О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 27 АВГУСТА 2010 Г. N 765Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА СОСТАВЛЕНИЯ И УТВЕРЖДЕНИЯ ПЛАНА ФИНАНСОВО...



В201106210

В201106210В201300286

ОПУБЛИКОВАНО:

РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 30.12.2011, N 296, СТР. 2, (ДОКУМЕНТ ОПУБЛИКОВАН НЕПОЛНОСТЬЮ)

БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, 18.01.2012, N 1, СТР. 201, (ДОКУМЕНТ ОПУБЛИКОВАН НЕПОЛНОСТЬЮ)

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 21.12.2011 ПОД N 22740

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

30.11.2011 N 1436н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 27 АВГУСТА 2010 Г. N 765Н

"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА СОСТАВЛЕНИЯ И УТВЕРЖДЕНИЯ

ПЛАНА ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ,

ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

<Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения РФ, Министерства труда и социальной защиты РФ от 18.01.2013 N 16н/20н >

Приказываю:

Внести изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 августа 2010 г. N 765н "Об утверждении Порядка составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г. N 20139) согласно приложению.

Министр

Т.А. Голикова

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 30.11.2011 N 1436н

ИЗМЕНЕНИЯ,

КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 27 АВГУСТА

2010 Г. N 765Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА СОСТАВЛЕНИЯ

И УТВЕРЖДЕНИЯ ПЛАНА ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

1. Преамбулу приказа изложить в следующей редакции:

"В соответствии с подпунктом 6 пункта 3.3 статьи 32 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 3, ст. 145; 2011, N 45, ст. 6321) и пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 26 июля 2010 г. N 537 "О порядке осуществления федеральными органами исполнительной власти функций и полномочий учредителя федерального государственного учреждения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4236; 2011, N 20, ст. 2829) приказываю:".

2. В приложении N 1 к приказу:

а) пункт 5 изложить в следующей редакции:

"5. В текстовой (описательной) части Плана указываются:

- цели деятельности учреждения в соответствии с уставом учреждения;

- виды деятельности учреждения, относящиеся к его основным видам деятельности в соответствии с уставом учреждения;

- перечень услуг (работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения к основным видам его деятельности, предоставление (выполнение) которых для физических и юридических лиц осуществляется за плату;

- общая балансовая стоимость недвижимого государственного имущества на дату составления Плана (в разрезе стоимости имущества, закрепленного собственником имущества за учреждением на праве оперативного управления; приобретенного учреждением за счет выделенных собственником имущества учреждения средств; приобретенного учреждением за счет доходов, полученных от иной приносящей доход деятельности);

- общая балансовая стоимость движимого государственного имущества на дату составления Плана, в том числе балансовая стоимость особо ценного движимого имущества;

- сведения о наличии государственной регистрации права Российской Федерации и права оперативного управления учреждения на недвижимое имущество;

- сведения об имуществе учреждения, переданном в аренду сторонним организациям;

- сведения об имуществе, арендуемом учреждением или предоставленном учреждению по договору безвозмездного пользования.";

б) пункты 7 и 8 изложить в следующей редакции:

"7. Плановые показатели по поступлениям формируются учреждением в соответствии с бюджетной классификацией Российской Федерации в разрезе:

- субсидий на выполнение государственного задания;

- целевых субсидий;

- бюджетных инвестиций;

- поступлений от оказания учреждением услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения к основным видам его деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, а также от иной приносящей доход деятельности;

- социального обеспечения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

- прочих поступлений (сдача в аренду федерального недвижимого имущества и т.д.);

- поступлений от реализации ценных бумаг (в случаях, установленных федеральными законами).

8. Плановые показатели по выплатам формируются учреждением в разрезе выплат на:

- оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда с расшифровкой (заработная плата; прочие выплаты; начисления на выплаты по оплате труда);

- оплату работ, услуг с расшифровкой (расходы на коммунальные услуги; работы, услуги по содержанию имущества);

- социальное обеспечение;

- прочие расходы;

- поступления нефинансовых активов с расшифровкой (расходы на увеличение стоимости основных средств; увеличение стоимости материальных запасов);

- поступления финансовых активов.

Справочно указываются суммы публичных обязательств перед физическим лицом, подлежащих исполнению в денежной форме, полномочия по исполнению которых от имени Министерства передаются в установленном порядке учреждению.";

в) раздел II дополнить новым пунктом 11 следующего содержания:

"Объемы планируемых выплат, источником финансового обеспечения которых являются поступления от оказания учреждениями (обособленными (структурными) подразделениями учреждений без права юридического лица, осуществляющими полномочия по ведению бухгалтерского учета (далее - подразделения) услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения (положением о подразделении) к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, формируются учреждением (подразделением) в соответствии с порядком определения платы, установленным Министерством.";

г) в пункте 11:

абзац третий изложить в следующей редакции:

"Рассмотрение Плана в Министерстве осуществляется в соответствии с Приказом Министерства об организации работы в Министерстве по рассмотрению и утверждению Плана.";

дополнить новым абзацем четвертым следующего содержания:

"После завершения процедуры согласования Плана с заинтересованными структурными подразделениями Министерства Финансовый департамент Министерства направляет План и Сведения на утверждение курирующему заместителю Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации.";

абзацы четвертый - шестой пункта 11 считать соответственно абзацами пятым - седьмым;

д) пункты 11 и 12 считать соответственно пунктами 12 и 13;

е) дополнить пунктом 14 следующего содержания:

"14. Утверждение Планов и Сведений подразделений осуществляют руководители учреждений в установленном ими порядке.".

3. Приложение N 2 к приказу изложить в следующей редакции:

"Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 27.08.2010 N 765н

Форма

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                     Заместитель Министра здравоохранения

                                              и социального развития

                                               Российской Федерации

                                      ______________  ___________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

                                          "___" ________________________

                                                    (дата утверждения)

ПЛАН

ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НА 20__ ГОД

От "__" _____________ 20__ г.

Наименование учреждения                   ___________

                                                                  ┌───────┐

                                                          по ОКПО │       │

                                                                  ├───────┤

Наименование органа, осуществляющего                              │       │

функции и полномочия учредителя           ___________ Глава по БК │       │

                                                                  ├───────┤

Адрес фактического местонахождения        ___________    по ОКАТО │       │

                                                                  ├───────┤

Идентификационный номер налогоплательщика                         │       │

(ИНН)                                     ___________     по ОКЕИ │       │

                                                                  ├───────┤

Код причины постановки на учет (КПП)      ___________      по ОКВ │  383  │

                                                                  └───────┘

Единица измерения: руб.

    1. Цели деятельности учреждения в соответствии с уставом учреждения.

    2. Виды   деятельности  учреждения,  относящиеся  к  его основным видам

деятельности в соответствии с уставом учреждения.

    3. Перечень   услуг  (работ),  относящихся  в  соответствии  с  уставом

учреждения  к  основным видам его деятельности, предоставление (выполнение)

которых для физических и юридических лиц осуществляется за плату.

    4. Общая балансовая стоимость недвижимого государственного имущества на

дату  составления  Плана  (в  разрезе  стоимости  имущества,  закрепленного

собственником  имущества  за  учреждением на праве оперативного управления,

приобретенного  учреждением  за  счет  выделенных  собственником  имущества

учреждения  средств; приобретенного учреждением за счет доходов, полученных

от иной приносящей доход деятельности).

    5. Общая   балансовая стоимость движимого государственного имущества на

дату  составления  Плана,  в  том  числе балансовая стоимость особо ценного

движимого имущества.

    6. Сведения   о  наличии  государственной  регистрации права Российской

Федерации   и   права  оперативного  управления  учреждения  на  недвижимое

имущество.

    7. Сведения   об  имуществе  учреждения,  переданном в аренду сторонним

организациям.

    8. Сведения   об  имуществе, арендуемом учреждением или предоставленном

учреждению по договору безвозмездного пользования.

                Показатели финансового состояния учреждения

┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│                Наименование показателя                 │  Сумма, руб.   │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ Нефинансовые активы, всего                             │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ из них:                                                │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ недвижимое имущество, всего                            │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│   в том числе:                                         │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│   остаточная стоимость                                 │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ особо ценное движимое имущество, всего                 │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│   в том числе:                                         │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│   остаточная стоимость                                 │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ Финансовые активы, всего                               │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ из них:                                                │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│   дебиторская задолженность по доходам                 │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│   дебиторская задолженность по расходам                │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ Обязательства, всего                                   │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ из них:                                                │                │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ просроченная кредиторская задолженность                │                │

└────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘

             Показатели по поступлениям и выплатам учреждения

┌────────────────┬──────┬─────────┬───────┬────────┬─────┬─────┬──────────────────────────────────────┐

│  Наименование  │Раздел│Подраздел│Целевая│   Вид  │КОСГУ│Всего│             В том числе:             │

│   показателя   │      │         │статья │расходов│     │     ├─────────────────────────┬────────────┤

│                │      │         │       │        │     │     │   по лицевым счетам,    │ по счетам, │

│                │      │         │       │        │     │     │   открытым в органах,   │ открытым в │

│                │      │         │       │        │     │     │ осуществляющих ведение  │ кредитных  │

│                │      │         │       │        │     │     │лицевых счетов учреждений│организациях│

│                │      │         │       │        │     │     ├────────────┬────────────┤            │

│                │      │         │       │        │     │     │  средства  │средства от │            │

│                │      │         │       │        │     │     │федерального│ приносящей │            │

│                │      │         │       │        │     │     │  бюджета   │   доход    │            │

│                │      │         │       │        │     │     │            │деятельности│            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Остаток средств │      │         │       │        │  X  │     │            │            │            │

│на начало       │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│планируемого    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│года            │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Поступления,    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│всего           │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│в том числе:    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│субсидии на     │      │         │       │        │     │     │            │     X      │            │

│выполнение      │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│государственного│      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│задания         │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│целевые субсидии│      │         │       │        │     │     │            │     X      │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│бюджетные       │      │         │       │        │     │     │            │     X      │            │

│инвестиции      │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│поступления от  │      │         │       │        │     │     │     X      │            │            │

│оказания        │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│учреждением     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│услуг           │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│(выполнения     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│работ),         │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│относящихся в   │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│соответствии с  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│уставом         │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│учреждения к его│      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│основным видам  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│деятельности,   │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│предоставление  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│которых для     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│физических и    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│юридических лиц │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│осуществляется  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│на платной      │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│основе, а также │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│поступления от  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│иной приносящей │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│доход           │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│деятельности    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│социальное      │      │         │       │        │     │     │            │     X      │            │

│обеспечение     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│детей-сирот и   │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│детей,          │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│оставшихся без  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│попечения       │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│родителей       │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│прочие          │      │         │       │        │     │     │            │     X      │            │

│поступления     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│(сдача в аренду │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│федерального    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│недвижимого     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│имущества и     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│т.д.)           │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│...             │      │         │       │        │     │     │            │     X      │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│поступления от  │      │         │       │        │     │     │      X     │            │            │

│реализации      │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│ценных бумаг    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Выплаты, всего  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│в том числе:    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Расходы         │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│оплата труда и  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│начисления на   │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│выплаты по      │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│оплате труда,   │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│всего           │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│из них:         │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│  заработная    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  плата         │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│  прочие выплаты│      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│  начисления на │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  выплаты по    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  оплате труда  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│оплата работ,   │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│услуг, всего    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│из них:         │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│  коммунальные  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  услуги        │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│  работы, услуги│      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  по содержанию │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  имущества     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│социальное      │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│обеспечение     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│прочие расходы  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Поступление     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│нефинансовых    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│активов, всего  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│из них:         │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│  увеличение    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  стоимости     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  основных      │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  средств       │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│  увеличение    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  стоимости     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  материальных  │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│  запасов       │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Поступление     │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│финансовых      │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│активов         │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

├────────────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Остаток средств │      │         │       │        │  X  │     │            │            │            │

│на конец        │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│планируемого    │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

│года            │      │         │       │        │     │     │            │            │            │

└────────────────┴──────┴─────────┴───────┴────────┴─────┴─────┴────────────┴────────────┴────────────┘

Справочно

Объем публичных обязательств, всего: 

Руководитель учреждения                     _________ _____________________

                                            (подпись) (расшифровка подписи)

                                              М.П.

Руководитель финансово-экономической службы _________ _____________________

                                            (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель ___________ _________ _________________ _________

                          (должность) (подпись)   (расшифровка    (телефон)

                                                    подписи)

"__" ________ 20__ г.".

      (дата)