Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в медицинских организациях Свердловской области



ПРИКАЗ

ПРИКАЗ

Министерство здравоохранения Свердловской области

от 30.12.2015 г. № 2423-п

Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в медицинских организациях Свердловской области

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п (ru66000201600375)

В целях реализации Федерального закона от 13 июля 2015 года № 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», постановления Правительства Свердловской области от 15.09.2008 № 980-ПП «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.06.2015 № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний», постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 12.03.2015 № 4-п

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1) состав и положение о работе рабочей группы Министерства здравоохранения Свердловской области по контролю исполнения мероприятий по медицинскому освидетельствованию иностранных граждан и лиц без гражданства (приложение № 1);

2) Положение об организации процедуры осуществления медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области (приложение № 2);

3) формы документов для организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области (приложение № 3).

2. Определить медицинскими организациями, ответственными за организацию медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства на территории Свердловской области, медицинские организации, входящие в перечень медицинских организаций, уполномоченных на выдачу на территории Свердловской области документов, подтверждающих отсутствие у иностранного гражданина заболевания наркоманией и выданных по результатам медицинского осмотра, включающего в себя химико-токсикологические исследования наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, и инфекционных заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, предусмотренных Перечнем инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.06.2015 № 384н, а также сертификата об отсутствии у данного иностранного гражданина заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) при получении и переоформлении патента на временное осуществление трудовой деятельности на территории Свердловской области, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 15.09.2008 № 980-ПП «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области» (далее – ответственные медицинские организации).

3. Руководителям ответственных медицинских организаций обеспечить:

1) проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в соответствии с Положением об организации процедуры осуществления медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области и формами документов (приложения № 2 и № 3 к настоящему приказу);

2) проведение в соответствии с требованиями санитарного законодательства комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий в случае выявления в ходе медицинского освидетельствования у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний;

3) заполнение в оперативном режиме документов, необходимых для подготовки решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации в соответствии с приложением № 3 к настоящему приказу;

4) ввод данных о проведенном медицинском освидетельствовании мигрантов и лиц без гражданства в электронную медицинскую карту пациента в программный модуль в составе регионального фрагмента ЕГИСЗ в объеме полей, необходимых для формирования печатных протоколов осмотра, учетных и отчетных форм, начиная с 01 января 2016 года.

4. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А. А. Дорнбушу обеспечить организацию в ответственных медицинских организациях муниципального образования «город Екатеринбург»:

1) проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в соответствии с Положением об организации процедуры осуществления медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области и формами документов (приложения № 2 и № 3 к настоящему приказу);

2) проведение в соответствии с требованиями санитарного законодательства комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий в случае выявления в ходе медицинского освидетельствования у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний;

3) заполнение в оперативном режиме документов, необходимых для подготовки решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации в соответствии с приложением № 3 к настоящему приказу;

4) ввод данных о проведенном медицинском освидетельствовании мигрантов и лиц без гражданства в электронную медицинскую карту пациента в программный модуль в составе регионального фрагмента ЕГИСЗ в объеме полей, необходимых для формирования печатных протоколов осмотра, учетных и отчетных форм, начиная с 01 января 2016 года.

5. Рекомендовать директору ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий» В.Б. Гурвичу, начальнику ФБУЗ «Медико-санитарная часть № 32» ФМБА России И.А. Суконько, начальнику ФГБУЗ «Медико-санитарная часть № 31» ФМБА России А.Ю. Морозову, как ответственным медицинским организациям, обеспечить:

1) проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в соответствии с Положением об организации процедуры осуществления медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области и формами документов (приложения № 2 и № 3 к настоящему приказу);

2) проведение в соответствии с требованиями санитарного законодательства комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий в случае выявления в ходе медицинского освидетельствования у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний;

3) заполнение в оперативном режиме документов, необходимых для подготовки решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации в соответствии с приложением № 2 к настоящему приказу;

4) ввод данных о проведенном медицинском освидетельствовании мигрантов и лиц без гражданства в электронную медицинскую карту пациента в программный модуль в составе регионального фрагмента ЕГИСЗ в объеме полей, необходимых для формирования печатных протоколов осмотра, учетных и отчетных форм, начиная с 01 января 2016 года.

6. Начальнику отдела специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, Министерства здравоохранения Свердловской области Е. А. Малявиной обеспечить оказание организационно-методической помощи ответственным медицинским организациям, в проведении медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства.

7. Главному врачу ГБУЗ СО «Свердловский областной центр профилактики и борьбы со СПИД» А.С. Подымовой:

1) организовать и провести модернизацию программного модуля по учету медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в составе защищенной сети регионального фрагмента ЕГИСЗ с привлечением, при необходимости, специалистов ГБУЗ СО «Медицинский информационно-аналитический центр»;

2) в ежемесячном режиме проводить анализ работы по дообследованию и лечению иностранных граждан и лиц без гражданства, у которых в ходе медицинского освидетельствования в ответственных медицинских организациях выявлены инфекционные заболевания (ВИЧ-инфекция, лепра), и направление ежеквартально (до 5 числа следующего месяца) сводной информации по Свердловской области в рабочую группу Министерства здравоохранения Свердловской области по контролю исполнения мероприятий по медицинскому освидетельствованию иностранных граждан и лиц без гражданства.

8. Главным врачам ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер» А.И. Цветкову, ГБУЗ СО «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер» Н.Л. Струину:

1) обеспечить организацию дообследования и, в случае необходимости, проведение лечения с оформлением соответствующих документов на иностранных граждан и лиц без гражданства, у которых в ходе медицинского освидетельствования в ответственных медицинских организациях выявлено подозрение на инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис);

2) ежемесячное, к 5 числу, следующему за отчетным месяцем, представление в ответственные медицинские организации пофамильных списков иностранных граждан и лиц без гражданства, у которых при медицинском освидетельствовании выявлено инфекционное заболевание (подозрение), и сведения о дообследовании;

3) в ежемесячном режиме проводить анализ работы по дообследованию и лечению иностранных граждан и лиц без гражданства, у которых в ходе медицинского освидетельствования в ответственных медицинских организациях выявлены инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис), и направление ежеквартально (до 5 числа следующего месяца) сводной информации по Свердловской области в рабочую группу Министерства здравоохранения Свердловской области по контролю исполнения мероприятий по медицинскому освидетельствованию иностранных граждан и лиц без гражданства.

9. Главному врачу ГАУЗ СО «Областной наркологический диспансер» А.Ю. Ружникову:

1) обеспечить организацию дообследования и, в случае необходимости, проведение лечения с оформлением соответствующих документов на иностранных граждан и лиц без гражданства, у которых в ходе медицинского освидетельствования в медицинских учреждениях выявлено наркологическое заболевание (подозрение);

2) ежемесячное, к 5 числу, следующему за отчетным месяцем, представление в ответственную организацию пофамильных списков иностранных граждан и лиц без гражданства, у которых при дообследовании выявлено наркологическое заболевание (подозрение);

3) в ежемесячном режиме проводить анализ работы по дообследованию и лечению иностранных граждан и лиц без гражданства, у которых в ходе медицинского освидетельствования в медицинских организациях выявлено наркологическое заболевание (подозрение) и направление ежеквартально (до 5 числа следующего месяца) сводной информации по Свердловской области в рабочую группу Министерства здравоохранения Свердловской области по контролю исполнения мероприятий по медицинскому освидетельствованию иностранных граждан и лиц без гражданства.

10. Начальнику ГБУЗ СО «Медицинский информационно-аналитический центр» А.А. Григоряну:

1) обеспечить ежедневный прием и свод информации ответственных медицинских организаций об иностранных гражданах и лицах без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование в соответствии с приложением № 3;

2) к 10 числу месяца следующего за отчетным месяцем информировать рабочую группу Министерства здравоохранения Свердловской области по контролю исполнения мероприятий по медицинскому освидетельствованию иностранных граждан и лиц без гражданства в части информации об учреждениях, нет представивших в установленные сроки сведения об иностранных гражданах и лицах без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование и выданных медицинских ответственными организациями медицинских заключений (нарастающим итогом).

11. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 12.05.2012 № 527-п «О совершенствовании системы организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства и подготовки документов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации».

12. Настоящий приказ опубликовать на «Официальном интернет-портале правовой информации Свердловской области» (www.pravo.gov66.ru), копию настоящего приказа направить в 7-и дневный срок в Главное управление Министерства юстиции Российской Федерации по Свердловской области.

13. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Е.А. Чадову.

Министр

А.Р. Белявский

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Свердловской области

от 30.12.2015 № 2423-п

Состав

рабочей группы Министерства здравоохранения Свердловской области по контролю исполнения мероприятий по организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства

1. Чадова Е.А. – Заместитель Министра – председатель рабочей группы;

2. Малявина Е.А. – начальник отдела специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;

3. Ютяева Е.В. – главный специалист отдела специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи – секретарь рабочей группы;

4. Григорян А.А. – начальник ГБУЗ СО «Медицинский информационно-аналитический центр»;

5. Цветков А.И. – главный врач ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер», главный внештатный специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Свердловской области;

6. Подымова А.С. – главный врач ГБУЗ СО «Свердловский областной центр профилактики и борьбы со СПИД», главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Свердловской области;

7. Струин Н.Л. – главный врач ГБУЗ СО «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер»;

8. Забродин О.В. – главный врач ГБУЗ СО «Психиатрическая больница № 3», главный внештатный специалист психиатр-нарколог Министерства здравоохранения Свердловской области;

9. Прибавкин В.В. – начальник УФМС по Свердловской области (по согласованию)

Положение

о работе рабочей группы Министерства здравоохранения Свердловской области по контролю исполнения мероприятий по организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства

1. Деятельность рабочей группы Министерства здравоохранения Свердловской области по контролю исполнения мероприятий по организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства (далее  рабочая группа) осуществляется в соответствии с действующим законодательством и настоящим Положением.

2. Рабочая группа осуществляет:

1) организационно-методическое руководство по организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства на территории Свердловской области;

2) контроль за проведением медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в медицинских организациях, осуществляющих данную процедуру;

3) анализ представляемых в ГБУЗ СО «Медицинский информационно-аналитический центр» отчетов по результатам медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства (в ежемесячном, ежеквартальном режиме);

4) разбор спорных и сложных случаев, возникающих при проведении медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, рассмотрение жалоб, обращений, поступающих в Министерство здравоохранения Свердловской области.

3. Решения рабочей группы принимаются большинством голосов, оформляются протоколом, который подписывается ее председателем и секретарем.

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

4. Заседание рабочей группы считается правомочным, если на нем присутствует более половины членов рабочей группы.

5. Заседания рабочей группы проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в 3 месяца.

6. Деятельность рабочей группы прекращается по приказу Министерства здравоохранения Свердловской области.

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Свердловской области

от 30.12.2015 № 2423-п

Положение об организации процедуры осуществления медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области

1. Медицинское освидетельствование иностранных граждан и лиц без гражданства (далее – медицинское освидетельствование) осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Свердловской области, правовыми актами Министерства здравоохранения Свердловской области, при наличии лицензии на осуществление данной медицинской услуги в ответственных медицинских организациях.

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

2. Медицинское освидетельствование иностранных граждан и лиц без гражданства проводится за счет личных средств иностранных граждан и лиц без гражданства или за счет средств работодателя (по договору).

3. Приказом ответственной медицинской организации определяется состав врачей и средних медицинских работников, участвующих в проведении медицинского освидетельствования.

4. Все этапы прохождения медицинского освидетельствования, в том числе осмотр специалистов, забор крови и мочи для лабораторных исследований, флюорографическое обследование, должны осуществляться только при наличии у освидетельствуемого лица документа, удостоверяющего личность, переведенного на русской язык и заверенного нотариально.

5. Медицинское освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия иностранного гражданина и лица без гражданства (их законных представителей), данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и согласия на обработку персональных данных.

6. С учетом требований «дорожной карты» по внедрению электронных систем и для обеспечения оперативного обмена информацией между учреждениями, участвующими в процедуре медицинского освидетельствования, а также региональными управлениями Роспотребнадзора и Федеральной миграционной службы в ходе процедуры освидетельствования ответственные медицинские организации производят ввод данных в электронную медицинскую карту лица, проходящего освидетельствование, и осуществляют формирование печатных документов из программного модуля по учету медицинских освидетельствований иностранных граждан и лиц без гражданства.

7. Электронная медицинская карта (далее – ЭМК) пациента заполняется в программном модуле по учету медицинских освидетельствований иностранных граждан и лиц без гражданства, доступном в региональном сегменте ЕГИСЗ, в объеме сведений, необходимых для проведения процедуры медицинского освидетельствования, оформления справок, заключений и формирования пакета документов в случае выявления у лица, проходящего медицинское освидетельствование, инфекционного заболевания, которое может повлечь за собой принятие решения о нежелательности пребывания на территории Российской Федерации.

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

8. ГБУЗ СО «Свердловский областной центр профилактики и борьбы со СПИД» организует необходимые мероприятия по созданию и актуализации программного модуля по учету медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, соответствующего действующему законодательству, осуществляет необходимые мероприятия по организации бесперебойной работы программного модуля в подведомственном учреждении и в ответственных медицинских организациях  участниках процедуры медицинского освидетельствования.

9. ГБУЗ СО «Медицинский информационно-аналитический центр» осуществляет учет и выдачу диапазона номеров медицинских заключений.

10. Ответственные медицинские организации организуют процесс синхронизации сведений, содержащихся в программном модуле по учету медицинских освидетельствований (персональных данных освидетельствуемых, сведений о проведенных осмотрах, клинических и инструментальных исследованиях, сформированных справках и заключениях), со сведениями, отображаемыми в ЭМК пациента в ЕГИСЗ путем автоматического переноса данных с использованием интеграционных сервисов, входящих в состав регионального фрагмента ЕГИСЗ.

11. В случае отсутствия у ответственной медицинской организации, участвующей в процедуре медицинского освидетельствования, доступа к региональному сегменту ЕГИСЗ, ответственная медицинская организация приобретает и устанавливает оборудование, необходимое для подключения к инфраструктуре регионального сегмента ЕГИСЗ и используемое для доступа к программному модулю по учету медицинского освидетельствования.

12. Ответственные медицинские организации, участвующие в процедуре медицинского освидетельствования, самостоятельно несут все расходы, связанные с поддержанием в работоспособном состоянии оборудования, обеспечивающего доступ к региональному сегменту ЕГИСЗ и полнофункциональную работу с программным модулем по учету медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, включая затраты на телекоммуникационные услуги, расходные материалы и транспортные и накладные расходы.

13. Для прохождения медицинского освидетельствования иностранный гражданин или лицо без гражданства представляет в ответственную медицинскую организацию:

1) документы, удостоверяющие личность:

а) документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

б) документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства;

2) миграционную карту и ее копию (при наличии) для иностранных граждан и лиц без гражданства, прибывших в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы;

3) визу и ее копию (для иностранных граждан и лиц без гражданства, прибывших в Российскую Федерацию в порядке, требующем получения визы);

Для правильного оформления медицинских документов, содержащих персональные данные, необходимо использовать нотариально заверенный перевод на русский язык документа, удостоверяющего личность.

Для правильного указания адреса пребывания в Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства необходимо использовать отрывную часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания, или иной документ, выданный УФМС, в котором указан адрес пребывания.

Без предоставления вышеуказанных документов процедура медицинского освидетельствования не начинается, бланки медицинской документации не заполняются.

14. Ответственная медицинская организация осуществляет:

1) заполнение медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у);

2) информирование о перечне осмотров врачами-специалистами, лабораторных и рентгенологических исследований, которые необходимо пройти в рамках медицинского освидетельствования, и медицинских организациях (их структурных подразделениях), где указанные осмотры и исследования проводятся;

3) оформление информированного добровольного согласия и направлений на проведение медицинского освидетельствования в части взятия крови на ВИЧ-инфекцию, диагностики туберкулеза, осмотров инфекциониста, фтизиатра, дерматовенеролога, врача психиатра-нарколога (наркологическое освидетельствование), согласия на обработку персональных данных;

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

4) сканирование всех документов, указанных в п. 13 настоящего Положения, с целью создания их электронных копий;

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

5) оформление направлений на проведение лабораторных исследований и осмотров специалистами;

6) проводит распечатку из базы данных электронных документов:

а) сертификата о результатах тестирования на ВИЧ-инфекцию в одном экземпляре на специальном бланке сертификата;

каждый оформленный сертификат сканируется, сохраняется в базе данных, выдается иностранному гражданину или лицу без гражданства на руки ;

при положительном результате исследования либо в случае, если исследование не проводилось, сертификат не выдается;

б) медицинских заключений о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации в двух экземплярах на специальном бланке медицинского заключения;

7) внесение ответственным лицом на основании заключений, указанных в строках 8 - 10 медицинского заключения о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, соответствующего заключения в строку 11 медицинского заключения о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, заверяет подписью, печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

8) учет выданных сертификатов и медицинских заключений;

9) хранение полного пакета документов о результатах медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства (форма № 025/у, сканированные оригиналы сертификата о результатах тестирования на ВИЧ-инфекцию, медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, о наличии (об отсутствии) наркологического расстройства, являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации) в течение 5 лет;

10) распечатывание журнала учета иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование на текущую дату по законченному освидетельствованию.

15. Процедура медицинского освидетельствования включает в себя следующие этапы:

1) дотестовое консультирование при обследовании на ВИЧ-инфекцию;

2) взятие крови для исследования на ВИЧ-инфекцию и сифилис;

3) осмотр инфекциониста в целях установления наличия (отсутствия) ВИЧ-инфекции и лепры с заполнением соответствующего раздела формы № 025/у и медицинского заключения;

4) проведение лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию и сифилис:

проведение исследования крови: определение антител класса IgG к Treponema pallidum методом иммуноферментного анализа и определение антител к Treponema pallidum в реакции пассивной гемагглютинации; определение антител к Treponema pallidum нетрепонемным тестом (РМП);

суммарное определение антител классов М, G (IgM и IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 1/ HIV 2 и антигена р24 в сыворотке или плазме крови человека;

послетестовое консультирование по результатам обследования на ВИЧ-инфекцию;

5) проведение диагностики туберкулеза:

взрослым  флюорографическое обследование органов грудной клетки в прямой проекции, а лицам старше 40 лет в двух проекциях  прямой и левой боковой;

детям от 15 до 18 лет проводится флюорографическое обследование органов грудной клетки в прямой проекции.

Диагностика туберкулеза у детей 0-14 лет проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»:

детям с 12-месячного возраста до 7 лет включительно проводится проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, при отсутствии у ребенка вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М)  с 6-месячного возраста до 7 лет включительно;

детям с 8 лет до 17 лет включительно проводят пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (ДИАСКИН-ТЕСТ);

осмотр фтизиатра в целях установления наличия (отсутствия) туберкулеза с заполнением соответствующего раздела формы № 025/у и медицинского заключения;

6) осмотр дерматовенеролога в целях установления наличия (отсутствия) сифилиса, и с заполнением соответствующего раздела формы № 025/у и медицинского заключения;

7) осмотр врача психиатра-нарколога (наркологическое освидетельствование), в целях установления наличия (отсутствия) наркологического расстройства с использованием метода иммунохроматографического анализа 5-мульти в моче с послетестовым консультированием по результатам обследования и с заполнением соответствующего раздела формы № 025/у и медицинского заключения;

забор исследуемой биологической жидкости (мочи) должен осуществляться в условиях, исключающих ее подмену и разбавление;

8) ввод всех результатов лабораторных и инструментальных исследований и осмотров инфекциониста, дерматовенеролога, фтизиатра, психиатра-нарколога в электронную медицинскую карту пациента;

9) выдача медицинских заключений о наличии (об отсутствии) наркологического расстройства, являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации в 2-х экземплярах на специальном бланке медицинского заключения;

10) ежедневная выдача готовых результатов медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства (1 экземпляр сертификата о результатах тестирования на ВИЧ-инфекцию, 1 экземпляр медицинского заключения о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также о наличии (об отсутствии) наркологического расстройства, являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации) под подпись;

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

11) распечатку заполненной формы № 025/у в 2-х экземплярах, журнала учета иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование на текущую дату по законченному освидетельствованию;

12) комплектование пакета документов о результатах медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства (форма № 025/у, медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, о наличии (об отсутствии) наркологического расстройства, являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации.

16. Медицинское освидетельствование, включая выдачу сертификата и медицинского заключения, проводится в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня обращения для проведения медицинского освидетельствования иностранного гражданина или лица без гражданства в ответственную медицинскую организацию и начала процедуры медицинского освидетельствования.

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

17. Сертификат и медицинское заключение действительны в течение трех месяцев с даты их выдачи.

18. В случае отказа иностранного гражданина или лица без гражданства от проведения медицинского освидетельствования или от прохождения хотя бы одного из осмотров врачами-специалистами, лабораторных и рентгенологических исследований, предусмотренных настоящим Положением, сертификат и медицинское заключение не оформляются.

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

19. Все случаи инфекционных заболеваний, выявленные у иностранных граждан и лиц без гражданства, должны регистрироваться в журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 60-у) по месту выявления.

20. В случае выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний (либо подозрений на заболевание), представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, ответственная медицинская организация готовит пакет документов для предоставления в Управление Роспотребнадзора по Свердловской области.

Дообследование иностранных граждан и лиц без гражданства проводится вне временных рамок медицинского освидетельствования в специализированных медицинских организациях:

при подозрении на туберкулез – ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер»

при подозрении на сифилис, лепру – ГБУЗ СО «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер».

21. Действия ответственной медицинской организации при выявлении у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации:

1) Туберкулез:

При выявлении (подозрении) на туберкулёз необходимо заполнить:

- уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства о выявленных в ходе медицинского освидетельствования инфекционных заболеваниях, опасных для населения и необходимости дообследования;

- экстренное извещение о выявлении (подозрении) инфекционного заболевания (формы 089/у-туб и 058/у), основание: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.08.2003 № 410 «Об утверждении учетной формы № 089/у-туб «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза» и приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

- направление иностранного гражданина или лица без гражданства на дообследование;

- уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение), об ответственности за сокрытие контактных лиц;

- при сокрытии информации о контактных – уведомление в Управление Роспотребнадзора по Свердловской области о факте сокрытия контактных лиц иностранным гражданином или лицом без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение).

ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер» организует:

а) проведение дообследования иностранных граждан и лиц без гражданства на договорной основе с использованием следующих методов:

- флюорография легких либо рентгенологическое исследование легких;

- молекулярно-биологическое исследование мокроты на ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (при наличии медицинских показаний);

- бактериоскопическое исследование мокроты (окраска по Циль-Нильсону) (при наличии медицинских показаний), основание: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»;

б) подачу экстренных извещений о выявлении (подозрении) инфекционного заболевания (формы 089/у-туб и 058/у), основание: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.08.2003 № 410 «Об утверждении учетной формы № 089/у-туб «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза» и приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»;

в) проведение лечения иностранных граждан и лиц без гражданства с диагнозом туберкулез на договорной основе;

2) Сифилис, лепра:

При выявлении (подозрении) на сифилис, лепру необходимо заполнить:

(абз. в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

- уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства о выявленных в ходе медицинского освидетельствования инфекционных заболеваниях, опасных для населения и необходимости дообследования;

- экстренное извещение о выявлении (подозрении) инфекционного заболевания (форма № 058/у);

- направление иностранного гражданина или лица без гражданства на дообследование;

- уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение), об ответственности за сокрытие контактных лиц;

- при сокрытии информации о контактных – уведомление в Управление Роспотребнадзора по Свердловской области о факте сокрытия контактных лиц иностранным гражданином или лицом без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение).

ГБУЗ СО «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер» организует:

а) проведение дообследования иностранных граждан и лиц без гражданства на договорной основе, в том числе бактериоскопическое исследование соскоба слизистой оболочки носа (окраска по Циль-Нильсону) (при наличии медицинских показаний),

б) подачу экстренных извещений (форма 058/у) в случае подтверждения (снятия) диагноза;

в) проведение лечения иностранных граждан и лиц без гражданства с диагнозом сифилис, лепра на договорной основе;

3) ВИЧ-инфекция:

При выявлении ВИЧ-инфекции необходимо заполнить:

- уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства о выявленных в ходе медицинского освидетельствования инфекционных заболеваниях, опасных для населения;

- экстренное извещение о выявлении (подозрении) инфекционного заболевания (форма № 058/у);

- уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение), об ответственности за сокрытие контактных лиц;

- при сокрытии информации о контактных – уведомление в Управление Роспотребнадзора по Свердловской области о факте сокрытия контактных лиц иностранным гражданином или лицом без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение);

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

- карту эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции;

- уведомление от иностранного гражданина или лица без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлена ВИЧ-инфекция о наличии родственников в Российской Федерации.

22. Действия ответственной медицинской организации при выявлении у иностранного гражданина или лица без гражданства наркологического расстройства (либо подозрения на заболевание), являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации:

-              в случае выявления положительного результата при исследовании мочи методом иммунохроматографического анализа 5-мульти, либо в случае отрицательного теста, но при подозрении на наличие наркологического расстройства, а также в случае несогласия иностранного гражданина или лица без гражданства с положительным результатом обследования данный гражданин направляется на дообследование в ГАУЗ СО «Областной наркологический диспансер»;

-              в амбулаторную карту вклеивается уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства о выявленных в ходе медицинского освидетельствования наркологических расстройствах (подозрении), и направлении его на дообследование, затем при последующей явке  результат дообследования.

ГАУЗ СО «Областной наркологический диспансер» организует:

а)              проведение дообследования иностранного гражданина или лица без гражданства на договорной основе, с использованием подтверждающих методов химико-токсикологического исследования (спектральные, хроматографические: специализированные системы для обнаружения опиатов, каннабиноидов, бензодиазепинов на основе тонкослойной хроматографии, газожидкостная хроматография, высокоэффективная жидкостная хроматография, хроматомасс-спектрометрия). Дообследование иностранных граждан и лиц без гражданства проводится вне временных рамок медицинского освидетельствования;

б)              проведение лечения иностранного гражданина или лица без гражданства с диагнозом наркологического расстройства на договорной основе;

в)              выдачу иностранному гражданину или лицу без гражданства заключения о результате дообследования.

Приложение

к Положению об организации процедуры

осуществления медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области

Наименование ответственной медицинской организации

_________________________________________

Адрес____________________________________

Лицензия_________________________________

Код формы по ОКПДУ____________

Код учреждения по ОКПО________

Медицинская документация

Форма № 001-ИЗ

Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

«29» июня 2015 г. № 384н

Медицинское заключение №_______

о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

от "___"________________ 20___г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2. Дата рождения: число___месяц____год_____; место рождения______________

3. Пол (мужской/женский)_______ ___________________________

4. Документ, удостоверяющий личность_________________________

(N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)

______________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации__________район_________

город_______населенный пункт_________

улица_______дом______квартира________

6. Страна постоянного (преимущественного) проживания

______________________________________________________________________

7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

______________________________________________________________________

8.Заключение__________________________________________________________

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр________________________ _________________________

Подпись Ф.И.О.

"___"_________________________20___Г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации____________ _______________

Подпись Ф.И.О.

"___"_________________________20___Г.

(дата)

М.П.

9.Заключение__________________________________________________________

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-дерматовенеролог_________________ __________________________

Подпись Ф.И.О.

"___"_________________________20___г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации ____________ ______________

Подпись Ф.И.О.

"___"_________________________20___ г.

(дата)

М.П.

10.Заключение_________________________________________________________

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-инфекционист _________________ ___________________________

Подпись Ф.И.О.

"___"_________________________20___ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации________ __________

Подпись Ф.И.О.

"___"_________________________20___г.

(дата)

М.П.

11. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

____________________________________________________________________

                                                                          (Ф.И.О.)

_____________ «____» ___________________20____г.

      (подпись)                             (дата)

М.П.

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Свердловской области

от 30.12.2015 № 2423-п

Формы документов для организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области

Штамп учреждения

Код учреждения

Амбулаторная карта

медицинского освидетельствования иностранного гражданина и лица без гражданства

Фамилия _________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения _____________________________________________________

Пол: М/Ж

Паспорт (серия) ___________ (номер)________________

дата и место выдачи ________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

Страна постоянного (преимущественного) проживания _____________

Миграционная карта (серия) __________ (номер) ____________________

Дата прибытия в Российскую Федерацию ________________________________

Планируемый период пребывания в Российской Федерации: ________________

Адрес регистрации _________________________________________________

Адрес фактического проживания________________________________________

Телефон ______________________________________________________

Место работы ____________________ должность ____________________

Образование: начальное, среднее, среднее специальное, высшее, неизвестно

Социальный статус: рабочий, служащий, учащийся, безработный, другое_______________

Семейное положение: гражданский брак, женат, холост, разведен

Сведения о детях (до 18 лет) ______________________________________

Информированное добровольное согласие

иностранного гражданина или лица без гражданства на проведение медицинского освидетельствования для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу, в том числе с выдачей (переоформлением) патента на территории Свердловской области

Настоящим заявлением я, ________________________________ (Ф.И.О.), ________ лет, подтверждаю свое желание пройти обследование и даю согласие на проведение диагностических исследований, в том числе при выявлении подозрения на заболевание согласен (согласна) на дополнительные исследования, назначенные специалистом.

Я подтверждаю, что также получил(а) информацию о целях и процедуре обследования, о том, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата.

Я информирован(а), что в случае выявления заболеваний, представляющих угрозу для здоровья других людей, медицинская организация обязана подать сведения о моем здоровье уполномоченным организациям.

В случае если мне необходимо проведение дополнительного обследования, я обязуюсь в течение 10 дней предоставить результаты дополнительных исследований по месту требования

Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатами обследования, к учреждению, проводящему обследование, его персоналу или представителям, а также другим лицам, привлеченным для консультаций, включая привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

дата ____________ _______________________________________________

(подпись освидетельствуемого иностранного гражданина)

--------------------------

*Заполняется в 1 экземпляре и вклеивается в амбулаторную карту

Штамп медицинской организации

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных» № 152-Ф3 даю _______________________________________________

(название медицинской организации)

согласие на сбор, обработку, хранение, использование, обновление, систематизацию моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, место рождения, адрес проживания (фактического места пребывания), адрес регистрации в УФМС, данные о состоянии здоровья, заболеваниях в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медико-профилактической деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания мне медицинской помощи я предоставляю право в связи с моим заболеванием медицинским работникам передавать мои персональные данные другим медицинским должностным лицам в интересах моего обследования и лечения, а также проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий при условии, что работа с ними будет осуществляться должностным лицом, обязанным сохранять врачебную тайну.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия за исключением случаев, предусмотренных п. 4 ст. 13 ФЗ от ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ.

Настоящее согласие, данное мной _______________ г, и действует бессрочно.

Дата рождения __________ Место рождения ______________________

(число, месяц, год) (на основании паспорта или документа его заменяющего)

Адрес регистрации ______________________________________________

_____________________________________________________________

Адрес фактического проживания ____________________________________

_____________________________________________________________

Контактный телефон _____________ Пол (м/ж) _______________

Подпись _______________

Штамп медицинской организации

Осмотр врача-инфекциониста

---------------------информация из общей части ЭМК начало---------------------------------

№ карты ______________

Информированное согласие на обследование (да, нет)_____ _________

Фамилия, имя, отчество больного ________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) __________________________

Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский

Документ, удостоверяющий личность больного _________ № документа ____________ серия ________ дата выдачи _________ кем выдан_____________

Прибыл из (указать откуда) ______________________________

Адрес фактического пребывания: область ________ город _______ район ___________ с/с _________ нас. пункт __________ улица __________ дом _________ корпус _____ квартира _________ телефон _________________________

----------------информация из общей части ЭМК окончание--------------------------------

---------начало протокола осмотра врача-инфекциониста общей части ЭМК --------

Жалобы: ________________________________________________

Температура тела: ___°C Место измерения: аксиллярно, ректално, во рту.

Анамнез заболевания: __________________________________________

Контакт с инфекционными больными за 21 день: да/нет ___________________

Анамнез жизни: ________________________________________

Аллергоанамнез: _____________________________________________

Перенесенные ранее инфекционные заболевания: ____________________

В анамнезе вирусный гепатит B (если да, уточнение), вирусный гепатит C (если да, уточнение). Туберкулез в анамнезе (если да, уточнение). Сифилис в анамнезе(если да, уточнение).ВИЧ-инфекция в анамнезе (если да, уточнение).

Общее состояние:              удовлетворительное/относительно удовлетворительное/средней степени тяжести.

Сознание: ясное/спутанное/ступор/сопор/умеренное оглушение/глубокое оглушение.

Поведение: Адекватное/неадекватное/конфликтное/заторможенное/эйфоричное.

Кожные покровы:              Чистые. Физиологической окраски/умеренно бледные/бледные/ серые/багровые/«мраморные»/«кофе с молоком»/бронзовые/гиперпигментация/ цианотичные/гиперемированные/иктеричные/субиктеричные/акроцианоз/диффузный (общий) цианоз. Патологические высыпания: отсутствуют/__________.

Видимые слизистые: Чистые. С очагами кровоизлияния. Экзантема. Без видимых высыпаний/высыпания ___________. Розовые/бледно-розовые/бледные/цианотичные/ иктеричные/субиктеричные.

Склеры: нормальные/субиктеричные/желтушные/инъецированные.

Периферические лимфоузлы: увеличены/не увеличены.

Тоны сердца: Ясные/приглушенные/глухие. Ритмичные/аритмичные. ЧСС _____ в мин.

Дыхание: Ритмичное/патологическое. Везикулярное / жесткое / бронхиальное / амфорическое. Нормальное / Усилено / Ослаблено / Умеренно ослаблено. ЧД _____ в мин. Хрипы: нет / сухие / влажные / рассеянные.

Пищеварительная система: не изменена/изменена ___________________.

Живот: мягкий/напряженный, вздут/не вздут, не увеличен/увеличен. При пальпации безболезненный/умеренно болезненный/резко болезненный.

Селезенка: не пальпируется/увеличена.

Стул: без особенностей/в норме/запоры/диарея.

Мочеиспускание: без особенностей/нормальное/учащенное/редкое/затрудненное.

Проведенные анализы и исследования: ___________________________

Диагноз основной: код по МКБ-10 , расшифровка________________

Диагноз сопутствующий: код по МКБ-10 , расшифровка_____________

Дата установления диагноза:              Дата; время

План обследования: ____________________________________________

Опасность для окружающих: Не представляет / Представляет

Диспансерному учету: не подлежит / подлежит

Нуждается в лечении: Да / Нет

Лечение: стационарное/амбулаторное _____________________________

Дополнение к осмотру инфекциониста: ____________________________

Врач – инфекционист__________подпись_______ ФИО врача___________

-------окончание протокола осмотра врача-инфекциониста общей части ЭМК -----

Печать врача

Печать медицинского учреждения

Штамп медицинской организации

Осмотр врача-дерматовенеролога

--------------------информация из общей части ЭМК начало---------------------------

№ карты ______________

Информированное согласие на обследование (да, нет)_______________

Фамилия, имя, отчество больного ______________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________

Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский

Документ, удостоверяющий личность больного _________ № документа ____________ серия ________ дата выдачи _______ кем выдан______________

Прибыл из (указать откуда) ________________________________

Адрес фактического пребывания: область ________ город _______ район _________ с/с _________ нас. пункт __________ улица __________ дом _________ корпус _____ квартира _________ телефон _________________________

---------------информация из общей части ЭМК окончание----------------------

------начало протокола осмотра врача-дерматовенеролога общей части ЭМК ------

Жалобы: _____________________________________________________

Анамнез заболевания: Сифилисом не болел. Перенёс сифилис в ____ году. Лечился от сифилиса в ____ году. На учёте у дерматовенеролога состоял/не состоял. Контакт с больным сифилисом отрицает/в _____году.

Анамнез жизни: Злоупотребление алкоголем отрицает./Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотических и психоактивных веществ отрицает./Наличествуют следы употребления наркотических и психоактивных веществ. В местах лишения свободы не находился./Находился в местах лишения свободы. ВИЧ-инфекция не выявлена./ВИЧ-инфицирован с ____ года.

Общее состояние:              удовлетворительное/относительно удовлетворительное/средней степени тяжести.

Кожные покровы:              Чистые. Физиологической окраски / Умеренно бледные / бледные / серые / багровые / «мраморные» / «кофе с молоком» / бронзовые / гиперпигментация / цианотичные / гиперемированные / иктеричные / субиктеричные / акроцианоз / диффузный (общий) цианоз. Патологические высыпания: отсутствуют/__________.

Характер кожного процесса: распространенный/ограниченный.

Область: шеи/лица/волосистой части головы/груди/спины/живота/лобка/нижних конечностей/верхних конечностей.

Папулы: крупные/мелкотечечные, не обильные/множественные.

Эрозии: единичные/множественные; везикулы; корочки; пятна; трещины; шелушения; чешуйки; бляшки; рубчики; язвочки; волдырь; атрофия; дермографизм; эритема; инфильтрация выраженная/умеренная.

Видимые слизистые: Чистые. С очагами кровоизлияния. Экзантема. Без видимых высыпаний/высыпания___________. Розовые / бледно-розовые / бледные / цианотичные / иктеричные / субиктеричные.

Периферические лимфоузлы: увеличены/не увеличены.

Мочеиспускание: без особенностей/нормальное/учащенное/редкое/затрудненное.

Стул: без особенностей/в норме/запоры/диарея.

Проведенные анализы и исследования: Результат обследования крови методом ИФА ___________

Результат обследования крови методом РМП ________________________

Результат обследования крови методом РПГА ____________________

Другие исследования: __________________________________

Предварительный диагноз:

Диагноз: код по МКБ-10 ____ расшифровка ________________________

Дата и время установления диагноза ___________________

Опасность для окружающих: представляет / не представляет

Подлежит / не подлежит диспансерному учету. Группа диспансерного учёта ______

Лечение: Не нуждается в лечении / Нуждается амбулаторном лечении, в т.ч. в дневном стационаре / Нуждается стационарном лечении.

Назначена дата госпитализации "__" ____ 20__ г. В учреждение __________________

Врач – фтизиатр _________подпись__________ ФИО врача_______________

----окончание протокола осмотра врача-дерматовенеролога общей части ЭМК ----

Печать врача

Печать медицинского учреждения

Штамп медицинской организации

Осмотр врача-фтизиатра

---------информация из общей части ЭМК начало-----------------------------

№ карты ______________

Информированное согласие на обследование (да, нет)________ __________

Фамилия, имя, отчество больного _______________________________

Дата рождения (число, месяц, год) ______ Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский

Документ, удостоверяющий личность больного __________ № документа ____________ серия ________ дата выдачи ________________ кем выдан______________

Прибыл из (указать откуда) _____________________________

Адрес фактического пребывания: область ______ город _____ район ______ с/с _____ нас. пункт _____ улица ______ дом ____ корпус ____ квартира ___ телефон ___________

---------------информация из общей части ЭМК окончание-----------------------------

-------------начало протокола осмотра врача-фтизиатра общей части ЭМК --------

Жалобы: ______________________________________

Туберкулезный анамнез: Туберкулезом не болел. Перенёс туберкулёз в ____ году. Лечился от туберкулёза в ____ году. На учёте у фтизиатра состоял/не состоял. Контакт с туберкулезным больным отрицает/в _____году.

Анамнез жизни: Злоупотребление алкоголем отрицает./Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотических и психоактивных веществ отрицает./Наличествуют следы употребления наркотических и психоактивных веществ. В местах лишения свободы не находился./Находился в местах лишения свободы. ВИЧ-инфекция не выявлена./ВИЧ-инфицирован с ____ года.

Общее состояние:              удовлетворительное/средней степени тяжести.

Кожные покровы:              Чистые. Физиологической окраски / Умеренно бледные / бледные / серые / багровые / «мраморные» / «кофе с молоком» / бронзовые / гиперпигментация / цианотичные / гиперемированные / иктеричные / субиктеричные / акроцианоз / диффузный (общий) цианоз. Патологические высыпания: отсутствуют/__________. Трофические язв нет / Трофические язвы: единичные / множественные. Длина ____ мм ширина ____ мм.

Видимые слизистые: Чистые/_____ Экзантема. Без видимых высыпаний/___________. Розовые / бледно-розовые / бледные / цианотичные / иктеричные / субиктеричные.

Периферические лимфоузлы: увеличены/не увеличены.

Тоны сердца: Ясные/приглушенные/глухие. Ритмичные/аритмичные. ЧСС _____ в мин.

Дыхание: Ритмичное/патологическое. Везикулярное / жесткое / бронхиальное / амфорическое. Нормальное / Усилено / Ослаблено / Умеренно ослаблено. ЧД _____ в мин. Хрипы: нет / сухие / влажные / рассеянные.

Перкуторно над легкими: ясный лёгочный звук/с коробочным оттенком.

Живот: мягкий/напряженный, вздут/не вздут, не увеличен/увеличен. При пальпации безболезненный/умеренно болезненный/резко болезненный.

Мочеиспускание: без особенностей/нормальное/учащенное/редкое/затрудненное.

Стул: без особенностей/в норме/запоры/диарея.

Проведенные анализы и исследования:

Результат флюорографического обследования _________________

Результат рентгенологического обследования ___________________

Результат компьютерной томографии___________________________

Результат бактериоскопии мокроты___________________________

Результат молекулярно-генетических методов исследования_________

Реакция Манту, ДИАСКИНТЕСТ_______________________________

Результат гистологического исследования (нужное подчеркнуть):

при пункции; при эндоскопическом исследовании;_________ __________

Предварительный диагноз:

Клиническая форма туберкулеза _______________________________

код по МКБ-10 ____ расшифровка __________________________________

Дата установления диагноза "__" __________________ 20__ г.

Опасность для окружающих: представляет / не представляет

Подлежит / не подлежит диспансерному учету. Группа диспансерного учёта ______

Не нуждается в лечении / Нуждается амбулаторном лечении, в т.ч. в дневном стационаре / Нуждается стационарном лечении.

Назначена дата госпитализации "__" ____ 20__ г. В учреждение __________________

Врач – фтизиатр ___________подпись__________ ФИО врача_______________

-----окончание протокола осмотра врача-фтизиатра общей части ЭМК ----------

Печать врача

Печать медицинского учреждения

Штамп медицинской организации

Осмотр врача психиатра-нарколога

-------------информация из общей части ЭМК начало--------------------------------

№ карты ______________

Информированное согласие на обследование (да, нет)_____ _________

Фамилия, имя, отчество больного ________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) ______ Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский

Документ, удостоверяющий личность больного ___________ № документа ____________ серия ________ дата выдачи ________________ кем выдан______________

Прибыл из (указать откуда) ______________________________

Адрес фактического пребывания: область ______ город _____ район ______ с/с _____ нас. пункт _____ улица ______ дом ____ корпус ____ квартира ___ телефон ___________

---------------информация из общей части ЭМК окончание------------------------

------начало протокола осмотра врача-психиатра нарколога общей части ЭМК ------

Жалобы: ______________________________________________________

Наркологический анамнез: Употребление наркотических и психоактивных веществ отрицает./Лечился от наркомании (другого наркологического расстройства) в ____ году.

На учёте у врача психиатра-нарколога состоял/не состоял.

Анамнез жизни: В местах лишения свободы не находился./Находился в местах лишения свободы. ВИЧ-инфекция не выявлена./ВИЧ-инфицирован с ____ года.

Общее состояние:              удовлетворительное/средней степени тяжести.

Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние

(на что именно) ____________________________________

Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации__________

Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом)_________________________

Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение).

Кожные покровы:              Чистые. Физиологической окраски / Умеренно бледные / бледные / серые / багровые / «мраморные» / «кофе с молоком» / бронзовые / гиперпигментация / цианотичные / гиперемированные / иктеричные / субиктеричные / акроцианоз / диффузный (общий) цианоз. Наличествуют следы употребления наркотических и психоактивных веществ. Патологические высыпания: отсутствуют/__________. Трофические язв нет / Трофические язвы: единичные / множественные. Длина ____ мм ширина ____ мм.

Видимые слизистые: Чистые/_____ Экзантема. Без видимых высыпаний/___________. Розовые / бледно-розовые / бледные / цианотичные / иктеричные / субиктеричные.

Дыхание (учащенное, замедленное) _______________________________

Пульс ___________; артериальное давление _____________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет)_________ _______________

Нистагм при взгляде в стороны _______________________________________

Двигательная сфера _______________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) _________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ______________________________________

Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________

Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _______________________

Дрожание век, языка, пальцев рук __________________________________

Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого)

Проведенные анализы и исследования:

Результат химико-токсикологических исследований _____________________

Предварительный диагноз:

код по МКБ-10 __________ расшифровка _____________________________

Дата установления диагноза "__" __________________ 20__ г.

Подлежит / не подлежит диспансерному учету. Группа диспансерного учёта ______

Не нуждается в лечении / Нуждается амбулаторном лечении, в т.ч. в дневном стационаре / Нуждается стационарном лечении.

Назначена дата госпитализации "__" ____ 20__ г. В учреждение __________________

Врач психиатр-нарколог ______подпись_______ ФИО врача_______________

---окончание протокола осмотра врача психиатра-нарколога в общей части ЭМК ---

Печать медицинского учреждения Печать врача

Штамп учреждения

Код учреждения

СЕРТИФИКАТ № ____

ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АНТИТЕЛА К ВИРУСУ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)

CERTIFICATE

of test on antibodies to HIV

Я _________________________________ настоящим подтверждаю, что

(Name of doctor, фамилия врача)

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами)

___________________________________________________________

Дата (число, месяц, год) и место рождения

date of birth and birthplace)

___________________________________________________________________

Паспорт (№, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий

Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport

_______________________________________________________________

Адрес проживания (Residence address)

___________________________________________________________________

Страна постоянного (преимущественного) проживания

inhabitancy country

________________________________________________________________

Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ

Information about the planned residence time in the Russian Federation

was tested on __________________________________________________

был проверен (date) (дата)

_______________________________________________________

Наименование, срок годности, серия тест-системы, с помощь которой проводились исследования

For the presence in his/her blood of antibodies to the human

immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE

на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом

Печать SIGNATURE

дата Подпись врача Подпись обследованного

Сертификат действителен в течение трех месяцев со дня выдачи

Штамп лечебного учреждения

Код учреждения

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ № ________

О ПРОХОЖДЕНИИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРКОМАНИЕЙ

Я ________________________________ настоящим подтверждаю, что

(Name of doctor, фамилия врача)

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами)

_________________________________________________________________

Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)

_______________________________________________________________

Паспорт (№, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий

Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document

instead of the passport

__________________________________________________________________

Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya

oblast)

______________________________________________________________

Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)

was tested on __________________________

был проверен (date) (дата)

_____________________________________________________________

у него (нее) при медицинском обследовании выявлено / не выявлено наркомании

Подпись SIGNATURE Подпись

врача психиатра-нарколога ______ обследованного ____________

Дата: "___" ___________ 20____ г.

Печать медицинской организации

Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Штамп лечебного учреждения

Код учреждения

УВЕДОМЛЕНИЕ

ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА О ВЫЯВЛЕННЫХ В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ОПАСНЫХ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ, И НАПРАВЛЕНИИ ЕГО НА ДООБСЛЕДОВАНИЕ

Настоящим подтверждаю, что я _______________________________

(Ф.И.О. иностранного гражданина)

уведомлен, о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения.

___________________________________________________________

диагноз

Мне разъяснена необходимость прохождения дообследования в __________

(указать учреждение)

выдано направление на дообследование N ______________.

Я обязуюсь в течение 3 рабочих дней предоставить в Управление Роспотребнадзора по Свердловской области (г. Екатеринбург, пер. Отдельный, 3) документы, подтверждающие прохождение лечения (излечения) или заключение о снятии диагноза.

Я уведомлен о том, что в случае невыполнения мною вышеуказанных требований в установленные сроки, будет рассматриваться вопрос о нежелательности моего пребывания на территории РФ с последующей депортацией за ее пределы.

Дата __________ Подпись иностранного гражданина _______________

_________________________________________________________

--------------------------------

<*> заполняется в 2-х экземплярах, один экземпляр выдается на руки иностранному гражданину или лицу без гражданства, другой - вклеивается в амбулаторную карту.

Штамп лечебного учреждения

Код учреждения

УВЕДОМЛЕНИЕ

ОТ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, У КОТОРОГО В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНА ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ О НАЛИЧИИ РОДСТВЕННИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На основании Постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 12 марта 2015 года № 4-П, решение о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации выноситься не будет в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, у которых выявлена ВИЧ-инфекция при прохождении медицинского освидетельствования, при условии отсутствия нарушений законодательства Российской Федерации о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции и наличия родственников или членов семьи - граждан Российской Федерации или иностранных граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации.

В связи с чем сообщаю, что я имею родственников – граждан Российской Федерации, или иностранных граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации (имеют вид на жительство иностранного гражданина в Российской Федерации):

1) супруг (супруга) – да/нет

Ф.И.О. ___________________________________________________

2) дети, в том числе усыновленные, - да/нет

Ф.И.О. _______________________________________________

3) родители, в том числе приемные - да / нет

Ф.И.О. _____________________________________________________

Я, _________________________________________

Гражданин (ка) _____________________________, достоверность информации удостоверяю

Дата ___________ Подпись _____________

НАПРАВЛЕНИЕ

ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА НА ДООБСЛЕДОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ (СНЯТИЯ) ДИАГНОЗА

№ направления ______

На дообследование в ____________________________________

(наименование учреждения, адрес)

направляется гражданин ______________________________________

________________________________________________, у которого

(Ф.И.О. полностью печатными буквами)

в ходе медицинского освидетельствования _______ выявлено заболевание

(дата освидетельствования)

(подозрение) __________________________________________.

(указать диагноз)

Передано предварительное экстренное извещение (дата ______, № ________)

Дата выдачи направления ________________

Подпись иностранного гражданина ______________

Ф.И.О. врача ____________________, подпись _____________

М.П.

--------------------------------

<*> направление заполняется в 2-х экземплярах. Один экземпляр отдается на руки иностранному гражданину или лицу без гражданства, другой - вклеивается в амбулаторную карту.

Штамп лечебного учреждения

Код учреждения

УВЕДОМЛЕНИЕ

ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, У КОТОРОГО В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНО ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ПОДОЗРЕНИЕ), ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СОКРЫТИЕ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ

Настоящим подтверждаю, что я _________________________________

(Ф.И.О. иностранного гражданина)

Уведомлен(а), о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения _____________________.

Я уведомлен(а), что являюсь источником инфицирования других лиц, мне разъяснены вопросы о путях передачи указанного заболевания и в случае выявления фактов умышленного заражения мною других лиц, я буду привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я обязуюсь предоставить информацию о контактных лицах и уведомлен (а), что за сокрытие (умышленное искажение данной информации) буду привлечен к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ф.И.О. контактных лиц:

1.

2.

3.

Дата __________

Ф.И.О. врача __________________ подпись _________________________

Подпись иностранного гражданина _________________________________

--------------------------------

<*> заполняется в одном экземпляре, который вклеивается в амбулаторную карту.

Бланк учреждения

УВЕДОМЛЕНИЕ

В УПРАВЛЕНИЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

О ФАКТЕ СОКРЫТИЯ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ИЛИ ЛИЦОМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, У КОТОРОГО В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНО ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ПОДОЗРЕНИЕ)

Настоящим информирую, что

Ф.И.О. ______________________________________________

Пол ________ Дата рождения __________ Гражданство ____________

Серия, N паспорта ____________________________________

Место временной регистрации ____________________________

Место жительства ________________________________________

в ходе медицинского освидетельствования которого в

________________________________________________________

(название уполномоченного ЛПУ)

выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения

отказался предоставить информацию о контактных лицах (умышленно исказил

данную информацию)

Подпись руководителя ЛПУ _________________

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель медицинской организации,

уполномоченной на проведение

освидетельствования

мигрантов и лиц без гражданства

_______________ Ф.И.О.

М.П.

РЕШЕНИЕ

_________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

по случаю выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания, предусмотренного перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.06.2015 № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний»

(наименование в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

от «__» _________ 20__ г. № ___

Медицинская организация, ответственная за организацию медицинского освидетельствования мигрантов и лиц без гражданства на территории Свердловской области ____________________________________________________________

наименование

УСТАНОВИЛА:

Гражданин (страна) _____________________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________

Дата, месяц, год рождения ___________ пол: мужской / женский

имеющий диагноз инфекционного заболевания _________________________

____________________________________________________________

МКБ-10 ____________________, что создает реальная угроза здоровью окружающего его населения по причине выявленного заболевания.

Руководствуясь частью 3 статьи 25.10 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию»,

СЧИТАЕМ НЕОБХОДИМЫМ:

направить в адрес Управления Роспотребнадзора по Свердловской области пакет документов для подготовки решения о нежелательности пребывания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации.

Бланк медицинской организации

СПРАВКА

о неявке в специализированное учреждение для дообследования

Настоящим подтверждаю, что иностранный гражданин (лицо без гражданства) __________________________________________________,

(ФИО иностранного гражданина)

Дата рождения______________________________________________,

Паспорт: серия______________№____________________________________

у которого(ой) в ходе медицинского освидетельствования_________________

(дата медосвидетельствования)

выявлено подозрение на инфекционное заболевание ________________________________________________

(указать заболевание)

в _______________________________________________

(полное наименование специализированного учреждения)

в установленные сроки для дообследования не явился (ась).

Подпись руководителя ___________________

М.П.

Бланк медицинской организации

Отказ от проведения лечения

Я,_________ ___________________________________________

(ФИО)

_________________года рождения, паспорт серия___________№________ проживающий по адресу________________________________________  отказываюсь от проведения лечения_________________на договорной основе    Мне даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого), включая данные о результатах обследования и прогнозе, методах лечения, связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения; Мне разъяснены возможные последствия моего отказа от предлагаемого лечения.

Я осознаю, что отказ от лечения или проведения медицинского вмешательства может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и привести к неблагоприятному исходу.    «_____»__________________20___г. Подпись пациента / законного представителя: ___________

  Расписался в моем присутствии

Медицинский работник (ФИО, должность)__________(подпись) ___________

КАРТА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НА ВЫЯВЛЕННЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

Ф.И.О. ______________________________________________

Пол ________ Дата рождения _______ Гражданство __________________

Серия, N паспорта _______________________________________________

Место жительства ____________________________________________

Место регистрации _________________________________________

Образование __________________________________________

Род занятий, профессия, должность ___________________________

Семейное положение __________________________________

Дата взятия на учет ___________________________________________

Дата установления диагноза ________________________________

Диагноз полностью _____________________________________

Сопутствующие заболевания (ИППП, вирусные гепатиты, туберкулез,

наркомания) __________________________________________

Сведения о членах семьи и детях:

Ф.И.О.  (полностью)

Пол

Дата рождения

Адрес

Социальный статус

ВИЧ-статус  (если +,  с какого года)

Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование.

Дата

Место проведения обследования

Код обследования

Результат

ИФА

ИБ

ПЦР

Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие антител к ВИЧ.

Дата

Место проведения обследования

Код  обследования

ИФА

ИБ

Причина обследования

Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: да/нет.

Дата

Реципиентом чего являлся

Страна, город, учреждение,  где производилось переливание  крови, пересадка органов и т.д.

Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет.

Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет.

Дата

Наименование манипуляции

Страна, город, учреждение,  где проводились манипуляции

Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральным вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.д. в процессе оказания помощи пациенту: да/нет. Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника внести в список N 1.

Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: да/нет.

Из какой страны, области

Количество партнеров

Дата последнего контакта

Использовал ли презерватив

муж.

жен.

Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: да/нет.

Из какой страны, области

Количество партнеров

Дата последнего контакта

Использовал ли презерватив

муж.

жен.

Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: да/нет.

Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: да/нет.

Количество партнеров

За всю жизнь

За последние 5 лет

За последний год

После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ

Имелись ли половые связи с лицами своего пола: да/нет;

если да: половая роль: активная, пассивная, смешанная.

Количество партнеров

За всю жизнь

За последние 5 лет

За последний год

После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ

Употреблял ли наркотики внутривенно: да/нет.

В каком регионе

Количество партнеров по в/в введению

Вид препарата

Дата первой и  последней инъекции

Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: да/нет.

Как часто  (всегда, иногда, редко)

На какой территории

Дата первой и последней  инъекции

Покупал ли готовый раствор наркотика: да/нет.

Как часто  (всегда, иногда, редко)

На какой территории

Дата первой и последней  инъекции

Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: да/нет.

Как часто  (всегда, иногда, редко)

На какой территории

Дата первой и последней  инъекции

Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: да/нет.

Как часто  (всегда, иногда, редко)

На какой территории

Дата первой и последней  инъекции

Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: да/нет.

Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: да/нет.

Как часто  (всегда, иногда, редко)

Способ стерилизации

Дата первой и последней  стерилизации

Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, пирсинг, маникюр, педикюр, другие парентеральные контакты).

Какие факторы риска

Контактное лицо

Место проведения

Дата

Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению.

Ф.И.О. (полностью)

Адрес, тел.

Вид контакта

Дата контакта

Список N 2. Половые контакты.

Ф.И.О. (полностью)

Адрес, тел.

Тип контакта (вагинальный, анальный,  оральный)

Использование  презерватива  (всегда, иногда, никогда)

Продолжит. контакта

Список N 3. Контакты при употреблении наркотиков.

Ф.И.О.

Адрес, тел.

Вид наркотика

Обеззараживание инструментов

Продолжит. контакта

Список N 4. Данные о детях ВИЧ-инфицированных родителей.

Ф.И.О. ребенка

Пол

Дата рождения

Адрес регистрации

Адрес  по факту  проживания

Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским молоком) _____________________________________.

Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи: да/нет.

В период беременности (в какой срок, какими препаратами, непрерывно или нет) __________________________________________________________;

в родах (какими препаратами) _________________________________________;

новорожденному (чем, непрерывно или нет) _____________________________.

Заключение:

1. Установленный код по результатам эпидрасследования ____________.

2. Место заражения (область, город) ___________________.

3. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть).

Гомосексуальный контакт:

- с потребителем наркотиков.

Гетеросексуальный контакт:

- с потребителем наркотиков;

- с бисексуалом.

Контакт при внутривенном введении наркотиков.

Медицинский контакт:

- случай заражения при исполнении профессиональных обязанностей;

- реципиент инфицированной ВИЧ-крови, биологических жидкостей, пересадка органов, тканей.

Заражение детей от матерей во время беременности и родов.

Заражение детей от матерей при грудном вскармливании.

Заражение матерей от детей при грудном вскармливании.

Другой, указать ______________________________________________________.

Нет данных.

Журнал учета иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование

_______________________________________

наименование медицинской организации

№ п/п

дата обращения

Ф.И.О.

возраст

пол

гражданство

место жительства в РФ

Заключение врача-фтизиатра

Заключение врача-дерматовенеролога

Заключение врача-инфекциониста

Сертификат на ВИЧ

медицинское заключение

Заключение врача психиатра-нарколога

ФЛГ

р.Манту/Диаскин-тсет

заключение

лаб.исследования

заключение

лаб.исследвоания

заключение

дата

номер

дата

номер

лаб.исследования

заключение

1

2

3

…

Итого за отчетный период

Формы отчета о прохождении медицинского освидетельствования иностранными гражданами и лицами без гражданства

Отчет о результатах медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства (за день, неделю, месяц, год с нарастающим итогом)

____________________________________________

по медицинской организации, субъекту РФ

№ п/п

Название медицинской организации

Всего обследовано

в том числе выявлено

ВИЧ-инфекция

лепра

сифилис

туберкулез

наркомания

1

2

3

…

Итого

Список иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствования

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.04.2016 № 527-п)

Наименование МО:______________________________________________________________________________________

№ п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Страна гражданства

Национальный паспорт (серия)

Национальный паспорт (номер)

Национальный паспорт (дата выдачи)

Номер сертификата

об обследовании

на отсутствие

антител к ВИЧ

Дата выдачи сертификата

об обследовании

на отсутствие

антител к ВИЧ

Номер медицинского заключения

Дата выдачи

медицинского заключения

Выявлены инфекционные заболевания (код по МКБ-10)

Туберкулез

Сифилис

ВИЧ

Лепра

Заполняется ежедневно в автоматизированной системе сбора отчетности «Мониторинг деятельности медицинских учреждений» (http://monitoring.mis66.ru) в группе «Сбор информации», форма номер 611».

Количество иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование и количество выявленных инфекционных заболеваний

Наименование МО:_________________________________

Период с:______ по: _______

Прошло процедуру медицинского освидетельствования, (кол-во человек)

Выявлен туберкулез, (кол-во человек)

Выявлен сифилис, (кол-во человек)

Выявлена ВИЧ-инфекция, (кол-во человек)

Выявлена лепра, (кол-во человек)

Заполняется ежемесячно, в отчетную форму на monitoring.mis66.ru