Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь



В0700134Р0905309

В200700134

В201803177

ОПУБЛИКОВАНО:

РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 22.03.2007, N 58, СТР. 17

БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, N 5, СТР. 189, 2007г.

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 12.03.2007 ПОД N 9089

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

31.01.2007 N 77

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ

НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

<Утратил силу: приказ Министерства труда и социальной защиты РФ, Министерства здравоохранения РФ от 06.09.2018 N 578н/606н >

<Изменение:

приказ Министерства образования РФ от 28 октября 2009 г. N 853н; НГР:В0905309 (изменения вступают в силу с 1 января 2010 г.)>

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95; НГР:Р0600338 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:

Утвердить форму N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" согласно приложению.

Министр

М.Ю. Зурабов

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 31 января 2007 г. N 77

                                          Медицинская документация

                                          Форма N 088/у-06

       Министерство здравоохранения и социального развития

                       Российской Федерации

__________________________________________________________________

          (наименование и адрес организации, оказывающей

                 лечебно-профилактическую помощь)

    НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

           ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>

1.   Фамилия,    имя,   отчество  гражданина,   направляемого   на

медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________

4.  Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя   гражданина

(заполняется при наличии законного представителя): _______________

5.  Адрес   места   жительства   гражданина  (при отсутствии места

жительства  указывается  адрес пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации): _____________________________

__________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей  группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. <Исключен: приказ Министерства образования РФ от 28 октября 2009 г. N 853н; НГР:В0905309 >

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах:

__________________________________________________________________

             (заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10.  Кем  работает  на  момент  направления   на медико-социальную

экспертизу _______________________________________________________

                (указать должность, профессию, специальность,

__________________________________________________________________

   квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

       специальности, квалификации; в отношении неработающих

              граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и    адрес  организации,   в   которой   работает

гражданин: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________

__________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): __________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,  категория,

звание): _________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________

17. Профессия (специальность), для  получения  которой  проводится

обучение: ________________________________________________________

18.      Наблюдается      в       организациях,        оказывающих

лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

19.  История  заболевания  (начало,  развитие,  течение, частота и

длительность  обострений,  проведенные  лечебно-оздоровительные  и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (подробно описывается при первичном направлении; при повторном

         направлении отражается динамика за период между

  освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

       период новые случаи заболеваний, приведших к стойким

                  нарушениям функций организма)

20.   Анамнез  жизни  (перечисляются   перенесенные   в    прошлом

заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым

отягощена  наследственность,  дополнительно  в  отношении  ребенка

указывается,  как  протекали  беременность  и роды у матери, сроки

формирования      психомоторных     навыков,     самообслуживания,

познавательно-игровой  деятельности, навыков опрятности и ухода за

собой,  как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,

с опережением)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (заполняется при первичном направлении)

21.   Частота   и   длительность   временной    нетрудоспособности

(сведения за последние 12 месяцев):

N

Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности

Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности

Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности

Диагноз

22.   Результаты   проведенных     мероприятий     по  медицинской

реабилитации    в   соответствии   с   индивидуальной   программой

реабилитации  инвалида  (заполняется  при  повторном  направлении,

указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии,

реконструктивной     хирургии,    санаторно-курортного    лечения,

технических   средств   медицинской   реабилитации,  в  том  числе

протезирования  и ортезирования, а также сроки, в которые они были

предоставлены;  перечисляются  функции  организма, которые удалось

компенсировать  или  восстановить  полностью  или  частично,  либо

делается   отметка,  что  положительные  результаты  отсутствуют):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23.  Состояние  гражданина  при  направлении  на медико-социальную

экспертизу

(указываются  жалобы,  данные осмотра лечащим   врачом  и  врачами

других специальностей):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24.     Результаты    дополнительных     методов      исследования

(указываются       результаты       проведенных      лабораторных,

рентгенологических,        эндоскопических,        ультразвуковых,

психологических, функциональных и других видов исследований):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

26.   Оценка   физического   развития:   нормальное,    отклонение

(дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела, низкий рост, высокий

рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической  выносливости:  норма,  отклонение

(нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма,  отклонение  (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

г) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

<В ред. приказа Министерства образования РФ от 28 октября 2009 г. N 853н; НГР:В0905309 >

30.    Клинический      прогноз:    благоприятный,    относительно

благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

31.  Реабилитационный   потенциал:  высокий,   удовлетворительный,

низкий (нужное подчеркнуть).

32.   Реабилитационный   прогноз:   благоприятный,    относительно

благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

33.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное

подчеркнуть):  для  установления инвалидности,    степени    утраты

профессиональной  трудоспособности  в  процентах,  для  разработки

(коррекции)   индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида

(ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в

результате несчастного случая на производстве и профессионального

заболевания,  для другого (указать): __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

<В ред. приказа Министерства образования РФ от 28 октября 2009 г. N 853н; НГР:В0905309 >

34.  Рекомендуемые  мероприятия  по  медицинской  реабилитации для

формирования  или  коррекции индивидуальной программы реабилитации

инвалида (ребенка-инвалида),   программы   реабилитации 

пострадавшего  в  результате несчастного    случая    на  

производстве   и   профессионального заболевания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии

(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,

ставшего   причиной   инвалидности),   реконструктивной   хирургии

(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,

ставшего  причиной  инвалидности), технических средств медицинской

реабилитации,   в   том   числе  протезирования  и  ортезирования,

заключение  о  санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,

кратности,  срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в

специальном  медицинском  уходе  лиц,  пострадавших  в  результате

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

о  нуждаемости  в  лекарственных средствах для лечения последствий

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

другие виды медицинской реабилитации)

<В ред. приказа Министерства образования РФ от 28 октября 2009 г. N 853н; НГР:В0905309 >

Председатель врачебной комиссии: ___________  ____________________

                                  (подпись)       (расшифровка

                                                    подписи)

Члены врачебной комиссии: ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

                          ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

                          ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

------------------------------------------------------------------

                              Подлежит  возврату  в   организацию,

                              оказывающую лечебно-профилактическую

                              помощь,   выдавшую  направление   на

                              медико-социальную экспертизу

                          Обратный талон

__________________________________________________________________

      (наименование федерального государственного учреждения

            медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

2. Дата освидетельствования: __________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4.    Диагноз    федерального     государственного      учреждения

медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5.  Виды  нарушений  функций  организма  и степень их выраженности

(согласно        классификациям,       утвержденным       Приказом

Минздравсоцразвития   России   от   22  августа  2005  г.   N  535

(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6.  Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и степень

их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным

Приказом  Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.    Решение    федерального     государственного      учреждения

медико-социальной  экспертизы:

установлена   инвалидность  первой,  второй,  третьей  группы,  по

категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ____________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____

дата переосвидетельствования: ____________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

рекомендации       по        профессиональной,         социальной,

психолого-педагогической реабилитации: ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

<В ред. приказа Министерства образования РФ от 28 октября 2009 г. N 853н; НГР:В0905309 >

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________

__________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________  ________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи  настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.