О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 11 февраля 2014 года № 136 «Об утверждении форм документов при лицензировании медицинской деятельности (за исключени...



(ПРИЗНАНО УТРАТИВШИМ СИЛУ:

Приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 27.01.2017 г. № 86 :RU45000201701293)

Приказ

Департамента здравоохранения Курганской области

от 31 марта 2015 года № 346

О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 11 февраля 2014 года № 136 «Об утверждении форм документов при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»

г. Курган

В целях приведения нормативного правового акта исполнительного органа государственной власти Курганской области, осуществляющего государственное регулирование в сфере здравоохранения на территории Курганской области, в соответствии с действующим законодательством

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 11 февраля 2014 года № 136 «Об утверждении форм документов при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» следующие изменения:

1) приложение 1 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) приложение 2 изложить в редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;

3) приложение 4 изложить в редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу.

2. Опубликовать настоящий приказ в Курганской областной общественно-политической газете «Новый мир».

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Департамента здравоохранения Курганской области  Власова П.А

Директор Департамента здравоохранения

Курганской области                                                                                Л.И. Кокорина

Приложение 1

к приказу Департамента

здравоохранения Курганской области

от 31.03. 2015 года № 346

О внесении изменений в приказ Департамента

здравоохранения Курганской области от 11 февраля 2014 года № 136

«Об утверждении форм документов при лицензировании

медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра

«Сколково»), фармацевтической деятельности и деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»

«Приложение 1

к приказу Департамента

здравоохранения Курганской области

от __________2014 года №______

«Об утверждении форм документов при лицензировании

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра

«Сколково»), фармацевтической деятельности и деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения

Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица / индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан __________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______ № _____

Адрес_____________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______ № _____

Адрес_____________________

9.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата оплаты

№ платежного поручения (квитанции)

10.

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности.

(с указанием почтового индекса).

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности

<*> Аптека готовых лекарственных форм

<*> Аптечный пункт

<*> Индивидуальный предприниматель

___________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Аптека производственная

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Аптечный киоск

_____________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Обособленное подразделение медицинской организации

_____________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

11.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие                           у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Наименование объекта недвижимого имущества, кадастровый номер, адрес объекта;

Номер бланка ________________;

Дата_________________________

12.

<*> Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил выданного в установленном порядке

(за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Приложение 1 к заявлению о предоставлении

лицензии на фармацевтическую деятельность

(за исключением организаций оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения, аптек федеральных организаций здравоохранения, аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

13.

<*> Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

.

Регистрационный № _______________ лицензии от «__» ____________ 20__ года, предоставленной __________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

14.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

15.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

16.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)                                                                                                                   

_________________________

               (подпись)

                                                                                                                                                       М.П.

«____» _______ 20_____года                                                                                                                                            

Приложение 1

к заявлению о предоставлении лицензии

на фармацевтическую деятельность

СВЕДЕНИЯ

о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

____________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи

санитарно-эпидемиоло-гического заключения

№

санитарно-эпидемиологического

заключения

№

бланка санитарно-эпидемиоло-гического

заключения

Перечень

работ (услуг)

________________________________________________                                                                                                                             (подпись  руководителя учреждения  или  ИП)                   

«_____»________________________

                                                                                                                              (дата)

                      МП

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

____________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган 

Департамент здравоохранения Курганской области

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№
п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке.

5.

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6.

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций.

7.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

8.

Доверенность

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии /:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

Дата  _______________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий №_____________________

М.П.

Количество листов________________

М.П.

».

Приложение 2

к приказу Департамента

здравоохранения Курганской области

от 31.03. 2015 года № 346

О внесении изменений в приказ Департамента

здравоохранения Курганской области от 11 февраля 2014 года № 136

«Об утверждении форм документов при лицензировании

медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра

«Сколково»), фармацевтической деятельности и деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»

«Приложение 2

к приказу Департамента

здравоохранения Курганской области

от __________2014 года №______

«Об утверждении форм документов при лицензировании

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра

«Сколково»), фармацевтической деятельности и деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения   

                                                                                              Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный №____________________ лицензии от «____»_____________ 20___г.,

предоставленной____________________________________________________________

                                                                            (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №____________________ лицензии от «______»___________ 20___г.,

предоставленной____________________________________________________________                                                                             (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:_________________________________________________________________

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица (имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица (изменения места жительства индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

<*> изменением  адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном  месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о  лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется) юридического лица /  индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность                        

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/

адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя   

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию с указанием почтового индекса

Выдан

_______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи_____

Бланк: серия ___№

Адрес__________

Выдан ________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _____

Бланк: серия ___№

Адрес___________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан __________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _________

Бланк: серия ___№ __

Адрес_____________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи____

Бланк: серия ___№

Адрес___________

Выдан ________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи______

Бланк: серия ___№

Адрес___________

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата оплаты

№ платежного поручения (квитанции)

11.

Сведения о документе, на основании которого произошло изменение

_____________________________________

      (наименование органа, принявшего решение)

Реквизиты документа __________________________

12.

Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности

13.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

14.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

II В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности ранее не указанных в лицензии

<*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), ранее не указанных в лицензии

<*> изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется) юридического лица/  индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации индивидуального предпринимателя   

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата оплаты

№ платежного поручения (квитанции)

8.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

9.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

10.

<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности ранее не указанных в лицензии

<*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), ранее не указанных в лицензии

10.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

<*> Аптека готовых лекарственных форм

<*> Аптечный пункт

<*> Индивидуальный предприниматель

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Аптека производственная

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Аптечный киоск

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Обособленное подразделение медицинской организации

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

10.2.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие                           у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Наименование объекта недвижимого имущества, кадастровый номер, адрес объекта;

Номер бланка ___________________________;

Дата___________________________________

10.3.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификате специалиста - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, либо новые работы (услуги)

(за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:  _____________

______________________________________________________________________________

10.4.

Сведения о наличии необходимого оборудования,

соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

______________________________________________________________________________

10.5.

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

10.6.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу, либо помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг)

требованиям санитарных правил (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

11.1.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность.

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

<*> Аптека готовых лекарственных форм

<*> Аптечный пункт

<*> Индивидуальный предприниматель

_______________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Аптека производственная

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_______________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Аптечный киоск

_______________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Обособленное подразделение медицинской организации

_______________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

11.2.

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.

Дата фактического прекращения работ (услуг), которые  лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

Не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (пункт 14 статья 20 Федерального закона от 04.05.2011 года № 99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

12.

Контактный телефон,  факс лицензиата (в случае, если имеется)

13.

Адрес электронной почты                             лицензиата

<*> Нужное указать

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                                                                                                               ________________________________________________                                                                                                                            

       (подпись  руководителя учреждения  или  ИП) 

                    «_____»________________________

                                                                                            (дата)

                      МП

Опись документов

(для переоформления лицензии)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

Департамент здравоохранения Курганской области

(наименование лицензирующего органа)

принял нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица (имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица (изменения места жительства индивидуального предпринимателя)

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<*> изменением адреса места осуществления фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполнения работ (оказания услуг), составляющих фармацевтическую деятельность

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии

2.

Оригинал действующей лицензии

3.

Доверенность

II В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности    ранее не указанных в лицензии

<*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), ранее не указанных в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

*Заявление о переоформлении лицензии

2.

*Оригинал действующей лицензии

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4.

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

5.

Доверенность

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:

должностное лицо лицензирующего органа:

_______________________________

___________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________

Дата _______________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий №______________________

М.П.

Количество листов_________________

М.П.

».

Приложение 3

к приказу Департамента

здравоохранения Курганской области

от 31.03. 2015 года № 346

О внесении изменений в приказ Департамента

здравоохранения Курганской области от 11 февраля 2014 года № 136

«Об утверждении форм документов при лицензировании

медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра

«Сколково»), фармацевтической деятельности и деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»

«Приложение 4

к приказу Департамента

здравоохранения Курганской области

от __________2014 года №______

«Об утверждении форм документов при лицензировании

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра

«Сколково»), фармацевтической деятельности и деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»

Регистрационный номер_________________________ от______________________

                                       (заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № _____________________ лицензии от «__» ____________ 20_года,

предоставленной ____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № _____________________ лицензии от «__» ____________ 20_года,

предоставленной ____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица (имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица (изменения места жительства индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма  и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя 

2.

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется) юридического лица/ индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность 

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию с указанием почтового индекса

Выдан _________________ __________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

№ _________________

Адрес ______________

Выдан _______________ _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ____

Бланк: серия ____

№ _____________

Адрес __________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан_____________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _____________________________________

Бланк: серия ___________________№ ____

Адрес________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

№ _________________

Адрес______________

Выдан _________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ____

Бланк: серия ____

№ ____________ 

Адрес__________

10.

Сведения о документе, на основании которого произошло изменение

_____________________________________

                      (орган, принявший решение)

Реквизиты документа___________________

11.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

12.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата оплаты

№ платежного поручения (квитанции)

13.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии

<*> изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг)

1.

Организационно-правовая форма  и полное наименование юридического лица / фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя 

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица/ индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего личность 

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; 
адрес места жительства индивидуального     предпринимателя (указать  почтовый индекс) 

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата оплаты

№ платежного поручения (квитанции)

8.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

9.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

10.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии

10.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять  при осуществлении медицинской деятельности

Приложение 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

10.2.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

Реквизиты документов:

Наименование объекта недвижимого имущества, кадастровый номер,

адрес объекта;

Номер бланка _________________;

Дата__________________________

10.3.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

____________________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

Сведения о выполнении лицензиатом работ (услуг) в приложении 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

10.4.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением  выполняемых  работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

11.1.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)

11.2.

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.

Дата фактического прекращения работ (услуг), которые  лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

Не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (пункт 14 статья 20 Федерального закона от 04.05.2011 года № 99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

12.

Контактный телефон, факс лицензиата

(в случае, если имеется)

13.

Адрес электронной почты лицензиата

(в случае, если имеется)

<*> Нужное указать

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                                                                                                               ________________________________________________                                                                                                                            

           (подпись  руководителя учреждения  или  ИП)                  

«_____»  ________________________

                                                                                                                              (дата)

                      МП

Приложение 1

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями  и другими

организациями, входящими в частную  систему здравоохранения,

на территории  инновационного центра «Сколково»)

ПЕРЕЧЕНЬ

осуществляемых работ (услуг)

№ п/п

Адреса мест осуществления

медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг)

Перечень прекращаемых работ (услуг)

№ п/п

Адреса мест осуществления

медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг)

________________________________________________                                                                                                                            

           (подпись  руководителя учреждения  или  ИП)                   

«_____»  ________________________

                                                                                                                              (дата)

                      МП

Приложение 2

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями  и другими

организациями, входящими в частную  систему здравоохранения,

на территории  инновационного центра «Сколково»)

СВЕДЕНИЯ

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

____________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи

санитарно-эпидемиологи-ческого заключения

№

санитарно-эпидемиоло-гического

заключения

№

бланка санитарно-эпидемиологи-ческого

заключения

Перечень

работ (услуг)

________________________________________________                                                                                                                            

           (подпись  руководителя учреждения  или  ИП)                   

«_____»  ________________________

                                                                                                                              (дата)

                      МП

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение 3

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями  и другими

организациями, входящими в частную  систему здравоохранения,

на территории  инновационного центра «Сколково»)

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

___________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия

Реквизиты регистрационного удостоверения

(номер, дата регистрации, срок действия)

________________________________________________                                                                                                                            

                          (подпись  руководителя учреждения  или  ИП)                    «___» _______ 20__г.

                                                                                                                                    (дата)

                      МП

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

Департамент здравоохранения Курганской области

       (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица (имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица (изменения места жительства индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии

2.

Оригинал действующей лицензии

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за  переоформление лицензии

4.

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п

Наименование документов

Коли-

чество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии

2.

Оригинал действующей лицензии

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

8.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

9.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

10.

Доверенность

<*> Нужное указать

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:

должностное лицо лицензирующего органа:

_______________________________

____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

_______________________________

Дата _______________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий № ________________________

М.П.

Количество листов ___________________

М.П.

».