Об утверждении Порядка предоставления услуги в электронном виде



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРЕНЕНИЯ И ФАРМАЦИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

1

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРЕНЕНИЯ И ФАРМАЦИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 31.08.2012 № 17

г. Ярославль

Об утверждении Порядка предоставления услуги

в электронном виде

В соответствии с федеральными законами от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», постановлениями Правительства области от 15.08.2011 № 599-п «Об утверждении перечня услуг, оказываемых в Ярославской области государственными и муниципальными учреждениями и иными организациями и предоставляемых в электронной форме», от 11.05.2012 № 421-п «Об утверждении Плана перехода на предоставление в электронном виде государственных, муниципальных и иных услуг и признании утратившим силу постановления Правительства области от 18.04.2011 № 268-п»

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФАРМАЦИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗЫВАЕТ:

1. Утвердить прилагаемый порядок предоставления в электронном виде услуги «Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации» учреждениями здравоохранения Ярославской области, находящимися в функциональном подчинении департамента здравоохранения и фармации Ярославской области.

2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора департамента Луганского С.В.

3. Приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования,  за исключением положений абзаца второго пункта 1.4 раздела 1, подпункта 1.5.8 пункта 1.5 раздела 1, пункта 2.1 раздела 2,  абзаца четвёртого пункта 2.2 раздела 2 Порядка, указанного в пункте 1, в части предоставления информации о ходе предоставления в электронном виде услуги «Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации» и подачи заявления в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», вступающих в силу с 01 июля 2013 года.

Директор департамента                                                                            С.Л.  Вундервальд

УТВЕРЖДЁН

приказом департамента

здравоохранения и фармации

Ярославской области

от ___________  № _______

ПОРЯДОК

предоставления в электронном виде услуги

«Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации»

1. Общие положения

1.1. Порядок предоставления в электронном виде услуги «Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации» (далее – Порядок) разработан в целях повышения качества исполнения и доступности результатов предоставления в электронном виде услуги «Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации» (далее – услуга), создания комфортных условий для получателей услуги и определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных процедур) государственных учреждений здравоохранения области по месту наблюдения и (или) месту лечения гражданина при предоставлении услуги.

1.2. В предоставлении услуги участвуют: государственные учреждения здравоохранения области по месту наблюдения и (или) месту лечения гражданина (далее – учреждения) согласно приложению 1 к Порядку и департамент здравоохранения и фармации Ярославской области (далее – департамент). 

1.3. Перечень нормативных правовых актов, непосредственно регулирующих предоставление услуги и защиту персональных данных:

- Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 28 ноября, № 48, ст. 6724);

- Федеральный закон от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, 02 августа, № 31, ст. 4179);

- Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» (Российская газета, 2006, 29 июля, № 4131);

- Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» Российская газета, 2006, 27 июля, № 4131);

- постановление Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2011 г. № 1062 «О предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, 02 января, № 1, ст.107);

- приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

от 5 октября 2005 г. № 617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний» (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2005, 07 ноября, № 45);

от 28 декабря 2011г. № 1689н «Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы» (Российская газета, 2012, 17 февраля, № 35);

от 28 декабря 2011 г. № 1690н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» и в целях реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в части обеспечения населения Ярославской области необходимой высокотехнологичной медицинской помощью в федеральных медицинских организациях, оказывающих ВМП» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

- постановления Правительства области:

от 20.03.2008 № 52 «Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и фармации Ярославской области и признании утратившими силу и частично утратившими силу отдельных постановлений Администрации области» (Губернские вести, 2008, 26 марта);

от 26.12.2011 № 1097-п «О финансовом обеспечении оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Ярославской области за счёт средств областного бюджета и признании утратившим силу постановления Правительства области от 14.03.2011 № 156-п» (Документ-Регион, 2011, 29 декабря, № 111).

1.4. Заявителями при предоставлении услуги являются жители Ярославской области, постоянно или преимущественно проживающие на территории Ярославской области, нуждающиеся в оказании высокотехнологичной и иной специализированной медицинской помощи  (далее - ВМП) в федеральных медицинских учреждениях и медицинских учреждениях иных субъектов Российской Федерации, при наличии медицинских показаний и невозможности оказания данных видов медицинской помощи в соответствии со статьей 80 Федерального закона от 21 ноября      2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – заявители).

Заявитель вправе с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее – Единый портал государственных и муниципальных услуг) обратиться за получением услуги лично, либо через своего представителя, имеющего право в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо в силу наделения его заявителем в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, полномочиями выступать от его имени.

1.5. Порядок информирования об услуге:

1.5.1. Информацию о порядке предоставления услуги можно получить:

- по месту нахождения учреждений;

- по адресам официальных сайтов и электронной почты учреждений согласно приложению 2 к Порядку.

- по месту нахождения департамента по адресу: 150000, г. Ярославль,    ул. Максимова, д. 17/27.

График работы департамента: понедельник-четверг с 8.30 до 17.30, пятница с 8.30 до 16.30. Перерыв на обед с 12.00 до 13.00. Телефон для справок: (4852) 30-37-58.

- с использованием телефонной связи. Телефоны для справок:

(4852) 40-11-58, 40-11-59, 40-11-60.

- с использованием электронного информирования. Адрес электронной почты: dzf@region.adm.yar.ru;

- на странице департамента на официальном портале органов государственной власти Ярославской области: http://www.yarregion.ru/depts/zdrav/default.aspx;

- на Едином портале государственных и муниципальных услуг: www.gosuslugi.ru . 

1.5.2. Консультации по процедуре предоставления услуги могут предоставляться:

- сотрудниками отдела организации специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и отдела организации медицинской помощи женщинам и детям комитета организации специализированной медицинской помощи департамента при личном обращении граждан, по телефонам,  по почте и электронной почте;

- лечащим врачом и (или) ответственным должностным лицом учреждений при личном обращении гражданина, по телефонам, по почте и электронной почте.

1.5.3. График приема заявителей в учреждениях утверждается приказом главного врача учреждения.

1.5.4. График приема взрослого населения, нуждающегося в оказании ВМП, в отделе организации специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи департамента:

среда, пятница - с 9.00 до 12.00;

понедельник, четверг - с 13.00 до 16.00.

График приема законных представителей (родителей, усыновителей, попечителей) несовершеннолетних граждан, нуждающихся в оказании ВМП, в отделе организации медицинской помощи женщинам и детям департамента:

среда, пятница - с 9.00 до 12.00;

понедельник, четверг - с 13.00 до 16.00.

1.5.5. Консультации по процедуре предоставления услуги могут предоставляться:

- по письменным и устным обращениям гражданина;

- по телефону;

- по электронной почте.

При осуществлении консультирования гражданину предоставляется информация о порядке получения услуги, в том числе о перечне необходимых для получения услуги документов.

1.5.6. В помещении учреждений устанавливаются информационные стенды. На информационных стендах размещается следующая информация:

- о местонахождении и почтовом адресе учреждения;

- о телефонах и графике приема граждан по вопросу оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- о порядке предоставления услуги;

- перечень документов, необходимых для получения услуги;

- адреса страницы департамента на официальном портале органов государственной власти Ярославской области и электронной почты, Единого портала государственных и муниципальных услуг.

1.5.7. В помещении департамента устанавливаются информационные стенды. На информационных стендах размещается следующая информация:

- о местонахождении и почтовом адресе департамента;

- о телефонах и графике приема граждан сотрудниками отдела организации специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и отдела организации медицинской помощи женщинам и детям департамента;

- о порядке предоставления услуги;

- перечень документов, необходимых для получения услуги;

- адреса страницы департамента на официальном портале органов государственной власти Ярославской области и электронной почты, Единого портала государственных и муниципальных услуг, Портала государственных и муниципальных услуг Ярославской области.

1.5.8. Заявитель имеет возможность осуществлять мониторинг хода предоставления услуги с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг. 

1.6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с законодательными или иными нормативными правовыми актами для предоставления услуги:

- письменное обращение заявителя (его законного представителя, доверенного лица) в департамент о направлении на оказание ВМП, содержащее следующие сведения о заявителе по форме согласно приложению 3 к Порядку:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

данные о месте жительства;

реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

номер контактного телефона (при наличии);

электронный адрес (при наличии).

На Едином портале государственных и муниципальных услуг (http://www.gosuslugi.ru) размещается форма обращения, необходимая для получения услуги, доступная для копирования и заполнения в электронном виде.

- письменное заявление гражданина (его законного представителя, доверенного лица) о согласии на обработку персональных данных по форме согласно приложению 4 к Порядку.

-  копии следующих документов:

паспорт гражданина Российской Федерации;

свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);

полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).

- выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя учреждения, содержащая диагноз заболевания (состояния), сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз;

- выписка из протокола решения врачебной комиссии учреждения (далее - Врачебная комиссия) согласно приложению 5 к Порядку.

Заявитель вправе по собственному желанию представить иные документы, которые, по его мнению, имеют значение для предоставления услуги.

В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица):

- в письменном обращении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице);

- дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:

- копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

- копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.

Не допускается требовать нотариального удостоверения копий документов, представляемых в департамент, указанных в пункте 1.6 данного раздела Порядка, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

1.6.1. Возможные формы подачи документов: 

- комплект документов в департамент представляет учреждение, оформившее документы, в течение 3 рабочих дней с момента принятия Врачебной комиссией решения о наличии показаний для оказания ВМП; 

- комплект документов в департамент вправе представить заявитель (его законный представитель, доверенное лицо) по собственной инициативе. В этом случае учреждение выдает заявителю (его законному представителю, доверенному лицу) документы в течение 3 рабочих дней с момента принятия Врачебной комиссией решения о наличии показаний для оказания ВМП.

1.6.2. Максимальный срок регистрации запроса заявителя о предоставлении услуги составляет 1 рабочий день.

1.7. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления услуги:   

- неполный комплект документов;

- несоответствие представленных документов требованиям пункта 1.6 данного раздела Порядка.

1.8. Основания для отказа в предоставлении услуги отсутствуют.

1.9. Конечным результатом предоставления услуги является внесение данных заявителя в лист ожидания оказания ВМП для рассмотрения Комиссией департамента здравоохранения и фармации Ярославской области по отбору пациентов для оказания ВМП (далее – Комиссия департамента) либо обоснованный отказ о внесении данных заявителя в лист ожидания оказания ВМП в случае наличия противопоказаний для оказания ВМП и (или) отсутствия показаний для оказания ВМП.   

1.10. Срок предоставления услуги  составляет не более 33 рабочих дней.

1.11. Предоставление услуги осуществляется бесплатно.

2. Состав, последовательность и сроки выполнения процедур информационно-телекоммуникационного взаимодействия, требования к порядку их выполнения в электронном виде

2.1. Основанием для начала процедуры является подача электронной заявки в учреждение согласно приложению 6 Порядка. Лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента и направляет на Врачебную комиссию. Срок оформления выписки из медицинской документации пациента складывается из срока проведения необходимых диагностических мероприятий для выявления данных, подтверждающих наличие показаний для оказания ВМП. Выписка из медицинской документации пациента, оформленная лечащим врачом, должна содержать диагноз заболевания (состояния), сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП. В выписку из медицинской документации пациента должны быть включены результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз. Ответственным лицом за оформление выписки из медицинской документации пациента и направление на Врачебную комиссию является лечащий врач. Максимальный срок исполнения процедуры составляет 30 рабочих дней. Критерием принятия решения о необходимости оформления выписки из медицинской документации пациента и направления на Врачебную комиссию является диагноз заявителя, подтвержденный результатами лабораторных, инструментальных и других видов исследований. Результатом процедуры является направление выписки из медицинской документации пациента на Врачебную комиссию с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг.

2.2. Основанием для начала процедуры по проведению отбора пациентов и направлению их на Комиссию департамента по отбору пациентов для оказания ВМП является получение Врачебной комиссией выписки из медицинской документации пациента. Ответственным лицом за рассмотрение выписки из медицинской документации пациента и принятие решения о направлении или об отказе в направлении документов пациента на Комиссию департамента для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП является должностное лицо учреждения, ответственное за направление пациентов на оказание ВМП.     

Врачебная комиссия рассматривает выписку из медицинской документации пациента. Критерием принятия Врачебной комиссией решения является наличие медицинских показаний для оказания ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП, утвержденным приказом Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.12.2011 № 1690н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи».

Решение Врачебной комиссии оформляется протоколом.

В случае принятия решения о направлении документов пациента в Комиссию департамента Врачебная комиссия формирует и направляет на Комиссию департамента с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг комплект документов согласно пункту 1.6 раздела 1 Порядка.

В случае принятия решения об отказе в направлении документов пациента в Комиссию департамента для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП Врачебная комиссия направляет пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) выписку из медицинской документации пациента и выписку из протокола решения Врачебной комиссии с указанием причин отказа.

Максимальный срок исполнения процедуры составляет 3 рабочих дня с момента получения выписки из медицинской документации пациента от лечащего врача.  

Результатом процедуры является внесение данных заявителя в лист ожидания оказания ВМП для рассмотрения Комиссией департамента либо обоснованный отказ о внесении данных заявителя в лист ожидания оказания ВМП в случае наличия противопоказаний для оказания ВМП и (или) отсутствия показаний для оказания ВМП.   

Возможные формы подачи документов в департамент:

- комплект документов в департамент представляет учреждение по месту наблюдения и (или) по месту лечения заявителя, оформившее документы; 

- комплект документов в департамент представляет заявитель (его законный представитель, доверенное лицо) по собственной инициативе. В этом случае медицинская организация по месту наблюдения и (или) по месту лечения заявителя выдает ему (его законному представителю, доверенному лицу) документы в течение 3 рабочих дней с момента принятия Врачебной комиссией решения о наличии показаний для оказания ВМП.

2.3. Последовательность исполнения операций предоставления услуги в электронном виде приведена в приложении 7 к Порядку.

3. Формы контроля за исполнением Порядка

Текущий контроль за соблюдением и исполнением должностными лицами, ответственными за предоставление услуги, положений Порядка и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению услуги, а также за принятием ими решений осуществляется главными врачами учреждений (далее – текущий контроль).

В ходе текущего контроля проверяется:

- соблюдение сроков исполнения административных процедур;

- последовательность исполнения административных процедур;

- правильность принятых решений при предоставлении услуги.

По результатам текущего контроля в случае выявления нарушений главный врач дает указания по устранению выявленных нарушений и контролирует их устранение.

Текущий контроль осуществляется в соответствии с периодичностью, устанавливаемой главным врачом учреждения, но не реже 1 раза в год.

Контроль за полнотой и качеством предоставления услуги включает в себя проведение плановых и внеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение обращений заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц, участвующих в проведении данной процедуры, принятие по данным обращениям решений и подготовку ответов заявителям по результатам рассмотрения обращений.

Проведение проверки полноты и качества предоставления услуги возлагается на Врачебную комиссию учреждения.

Результаты деятельности Врачебной комиссии оформляются в виде акта, в котором отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

Акт подписывается председателем и членами комиссии.

Плановые проверки осуществляются на основании годовых планов работы учреждений.

Внеплановая проверка проводится по жалобе заявителя в департамент на решения, действия (бездействие) должностных лиц во время предоставления услуги либо в связи с истечением сроков, установленных для устранения ранее выявленных нарушений.

При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением услуги (комплексные проверки), или вопросы, связанные с исполнением той или иной административной процедуры (тематические проверки).

По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

О мерах, принятых в отношении виновных лиц, в течение 10 дней со дня принятия таких мер главный врач сообщает в письменной форме заявителю, права и (или) законные интересы которого нарушены.

Руководитель учреждения несет ответственность за неправомерные действия, принимаемые в ходе предоставления услуги, а также за нарушения специалистами, ответственными за предоставление услуги, сроков, последовательности, качества осуществления административных действий при предоставлении услуги.

Ответственность должностных лиц за решения, действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления услуги, закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Требования к порядку и формам контроля за предоставлением услуги включают в себя:

рассмотрение всех вопросов, связанных с предоставлением услуги, при проведении текущего контроля и плановых проверок полноты и качества предоставления услуги;

рассмотрение отдельных вопросов при проведении внеплановых проверок полноты и качества предоставления услуги;

выявление и устранение нарушений прав заявителей;

рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц учреждения.

Заявители:

вправе предоставлять дополнительные документы и материалы;

знакомиться с документами и материалами по вопросам предоставления услуги, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц;

обращаться с жалобой на принятое решение или на действие (бездействие) должностных лиц в ходе предоставления услуги в досудебном (внесудебном) порядке в соответствии с законодательством.

Должностные лица обязаны:

принять и в установленные законодательством сроки рассмотреть жалобы заявителей на действия (бездействие) специалистов, а также принимаемые ими решения при предоставлении услуги;

предоставлять дополнительные документы и материалы при обращении заявителя;

предоставить заявителю возможность ознакомиться с документами и материалами по вопросам предоставления услуги, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц.

Порядок и формы контроля за предоставлением услуги должны отвечать требованиям непрерывности и действенности (эффективности). Предоставление услуги должно подвергаться анализу. По результатам проверок, анализа должны быть осуществлены необходимые меры по устранению недостатков в предоставлении услуги.

Граждане, их объединения и организации могут контролировать предоставление услуги путем получения информации о ней по телефону, по письменным обращениям, по электронной почте, на странице департамента на официальном портале органов государственной власти Ярославской области.

Приложение 1

к Порядку

ПЕРЕЧЕНЬ

учреждений здравоохранения Ярославской области, участвующие в оказании услуги в электронном виде

«Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации»

№ п/п

Наименование учреждения здравоохранения

Юридический адрес

Телефон

1

2

3

4

1.

ГБКУЗ ЯО «Поликлиника № 2»,                г. Ярославль

150047, г. Ярославль,

ул. Угличская, д. 38

(4852) 75-77-10

(4852) 75-77-15

(4852) 75-77-17

2.

ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель»,                          г. Ярославль

150042, г. Ярославль,

Тутаевское шоссе, д. 31

(4852) 55-03-93

(4852) 55-04-16

3.

ГБКУЗ ЯО «Городская больница   им. Н.А. Семашко», г. Ярославль

150002, г. Ярославль,

ул. Семашко, д. 7

(4852) 21-31-31

(4852) 21-09-33

4.

ГБУЗ ЯО «Рыбинский наркологический диспансер»,                    г. Рыбинск

152912, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Зои Космодемьянской,

д. 17/25

(4855) 24-51-59

5.

ГБУЗ ЯО «Областная стоматологическая поликлиника»,            г. Ярославль

150040, г. Ярославль,

ул. Чайковского, д. 47

(4852) 30-41-11

6.

ГБУЗ ЯО «Клиническая больница             № 5», г. Ярославль

150003 г. Ярославль,

ул. Терешковой, д. 22

(4852) 30-36-31

7.

ГБУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая наркологическая больница», г. Ярославль

150054, г. Ярославль,

проспект Октября, д. 59

(4852) 73-50-87

8.

ГБУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая психиатрическая больница», г. Ярославль

150003, г. Ярославль,

ул. Загородный Сад, д. 6

(4852) 73-88-15

(4852) 73-85-23

9.

ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», г. Ярославль

150042, г. Ярославль,

Тутаевское шоссе, д. 27

(4852) 51-34-80

10.

ГБУЗ ЯО «Областной кожно-венерологический диспансер»,                 г. Ярославль

150033, г. Ярославль,

Тутаевское шоссе, д. 95а

(4852) 54-31-64

11.

ГБУЗ ЯО «ЯОКГВВ - МЦ «Здоровое долголетие», г. Ярославль

150054, г. Ярославль,

ул. Угличская, д. 40

(4852) 32-48-32

12.

ГБУЗ ЯО «Областной врачебно-физкультурный диспансер»,                    г. Ярославль

150054, г. Ярославль,

проспект Ленина, д. 55

(4852) 73-80-60

13.

ГБУЗ ЯО «Областная клиническая туберкулезная больница»,                           г. Ярославль

150000, г. Ярославль,

ул. Собинова, д. 43

(4852) 72-89-31

14.

ГБУЗ ЯО «Городская больница                 № 4», г. Ярославль

150018, г. Ярославль,

2-й Норский переулок, д. 9

(4852) 55-19-45

(4852)53-92-35

15.

ГБУЗ ЯО «Переславская ЦРБ»

152025, г. Переславль-Залесский,

ул. Свободы, д. 42а

(48535) 6-64-74

1

2

3

4

16.

ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ»

152170, Ярославская обл., Борисоглебский р-н,

пос. Борисоглебский,

ул. Красноармейская, д. 23а

(48539) 2-12-50

17.

ГБУЗ ЯО «Даниловская ЦРБ»

152070, Ярославская обл.,

г. Данилов, ул. Карла Маркса, д. 64

(48538) 5-19-48

18.

ГБУЗ ЯО «Любимская ЦРБ»

152470, Ярославская обл.,

Любимский р-н, дер. Останково,

ул. Нефтяников, д. 1а

(48543) 2-13-61

19.

ГБУЗ ЯО «Некрасовская ЦРБ»

152260, Ярославская обл., Некрасовский р-н, пос. Некрасовское,

ул. Набережная, д. 46

(48531) 4-12-64

20.

ГБУЗ ЯО «Тутаевская ЦРБ»

152303, Ярославская обл.,

г. Тутаев, ул. Комсомольская, д. 104

(48533) 7-36-97

(48533) 2-15-52

21.

ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница», г. Ярославль

150062, г. Ярославль,

ул. Яковлевская, д. 7

(4852) 58-93-13

(4852) 58-93-14

22.

ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница»,                  г. Ярославль

150054, г. Ярославль,

проспект Октября, д. 67

(4852) 73-27-09

23.

ГКУЗ ЯО «Рыбинский противотуберкулезный диспансер», г. Рыбинск

152900, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Горького, д. 58

(4855) 26-61-68

24.

ГКУЗ ЯО «Рыбинская психиатрическая больница»,                   г. Рыбинск

152900, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Ухтомского, д. 4

(4855) 26-52-76

25.

ГКУЗ ЯО МСЧ НЯ НПЗ,

г. Ярославль

150023, г. Ярославль,

ул. Гагарина, д. 12

(4852) 44-27-47

(4852) 44-26-86

26.

ГКУЗ ЯО «МСЧ ЯЗДА»,

г. Ярославль

150007, г. Ярославль,

ул. Маяковского, д. 61

(4852) 24-03-00

27.

ГУЗ ЯО «Гаврилов-Ямская ЦРБ»

152240, Ярославская область,

Гаврилов-Ямский р-н, г. Гаврилов-Ям, ул. Пирогова, д. 6

(48534) 2-06-03

(48534) 2-32-03

28.

ГУЗ ЯО «Городская больница № 1»,                        г. Рыбинск

152907, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Солнечная, д. 57

(4855) 55-02-94

29.

ГУЗ ЯО «Городская больница № 3»,                       г. Рыбинск

152914, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Рокоссовского, д. 15

(4855) 27-25-98

30.

ГУЗ ЯО «Городская больница № 4»,                     г. Рыбинск

152916, Ярославская обл.,

г. Рыбинск,

проспект 50 лет Октября, д. 2а

(4855) 20-00-33

(4855) 20-00-37

31.

ГУЗ ЯО «Городская больница № 5», г. Рыбинск

152907, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Кулибина, д. 18

(4855) 55-11-46

32.

ГУЗ ЯО «Городская больница № 6», г. Рыбинск

152907, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Солнечная, д. 55

(4855) 28-24-65

(4855) 28-24-66

33.

ГУЗ ЯО «Городская детская больница», г. Рыбинск

152934, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Чкалова, д. 53

(4855) 22-21-29

34.

ГУЗ ЯО «Городская поликлиника          № 1», г. Рыбинск

152912, Ярославская обл.,

г. Рыбинск,
ул. Зои Космодемьянской, д. 2а

(4855) 21-58-76

35.

ГУЗ ЯО «Городская поликлиника         № 2», г. Рыбинск

152900, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Горького, д. 58

(4855) 26-43-68

(4855) 26-62-89

1

2

3

4

36.

ГУЗ ЯО «Городская поликлиника

№ 3 им. Н.А. Семашко», г. Рыбинск

152934, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Герцена, д. 13,

(ул. Гоголя, д. 24)

(4855) 22-22-21

(4855) 22-29-87

37.

ГУЗ ЯО «Рыбинская стоматологическая поликлиника»,   г. Рыбинск

152934, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Яна Гуса, д. 3

(4855) 21-02-43

(4855) 55-05-19

38.

ГУЗ ЯО «Больница № 7»,                  г. Ярославль

150034, г. Ярославль,

ул. Здоровья, д. 10

(4852) 38-32-05

(4852) 30-03-75

39.

ГУЗ ЯО «Детская клиническая больница № 1», г. Ярославль

150003, г. Ярославль,

проспект Ленина, д. 12/76

(4852) 73-61-91

(4852) 25-23-54

(4852) 51-91-20

(4852) 51-70-92

(4852) 21-66-85

(4852) 21-48-74

40.

ГУЗ ЯО «Детская поликлиника

№ 3», г. Ярославль

150042, г. Ярославль,

Тутаевское шоссе, д. 29

(4852) 55-84-44

(4852) 55-07-07

41.

ГУЗ ЯО «Детская поликлиника

№ 5», г. Ярославль

150062, г. Ярославль,

проспект Машиностроителей, д. 20

(4852) 35-64-87

(4852) 35-64-76

(4852) 35-57-83

42.

ГУЗ ЯО «Детская стоматологическая поликлиника № 2», г. Ярославль

150054, г. Ярославль,

проспект Ленина, д. 37/73

(4852) 73-70-66

(4852) 73-70-67

43.

ГУЗ ЯО «Клиническая больница            № 2», г. Ярославль

150010, г. Ярославль,

ул. Попова, д. 24

(4852) 46-11-15

(4852) 48-81-87

44.

ГУЗ ЯО «Клиническая больница            № 8», г. Ярославль

150030, г. Ярославль,

Суздальское шоссе, д. 39

(4852) 44-35-35

(4852) 30-54-56

(4852) 44-13-01

45.

ГУЗ ЯО «Клиническая больница

№ 9», г. Ярославль

150033, г. Ярославль,

Тутаевское шоссе, д. 95

(4852) 54-30-34

(4852) 56-11-22

46.

ГУЗ ЯО «Стоматологическая поликлиника № 3», г. Ярославль

150042, г. Ярославль,

ул. Урицкого, д. 2/55a

(4852) 55-20-64

47.

ГУЗ ЯО МСЧ ОАО «Ярославский шинный завод», г. Ярославль

150040, г. Ярославль,

проспект Октября, д. 52

(4852)25-75-33

(4852) 73-79-91

(4852) 72-79-29

(4852) 51-96-62

48.

ГУЗ ЯО «Брейтовская ЦРБ»

152760, Ярославская обл.,

Брейтовский р-н, с. Брейтово,

ул. Республиканская, д. 35

(48545) 2-17-64

49.

ГУЗ ЯО «ЦРБ им. Д.Л. Соколова»

152830, Ярославская обл.,

г. Мышкин, ул. Самкова, д. 1

(48544) 2-11-25

50.

ГУЗ ЯО «Бурмакинская районная больница № 1»

152290, Ярославская обл.,

Некрасовский р-н, пос. Бурмакино,

ул. Ленина, д. 21а

(48531) 5-43-42

51.

ГУЗ ЯО «Пречистенская ЦРБ»

152430, Ярославская обл.,

Первомайский р-н, пос. Пречистое,

ул. Некрасова, д. 15

(48549) 2-15-09

(48549) 2-17-09

52.

ГУЗ ЯО «Пошехонская ЦРБ»

152850, Ярославская обл.,

г. Пошехонье, ул. Красноармейская, д. 5

(48546) 2-15-69

53.

ГУЗ ЯО «Петровская районная больница»

152130, Ярославская обл.,

Ростовский р-н, пос. Петровское,

ул. Ростовская, д. 19

(48536) 4-04-42

(48536) 4-03-34

1

2

3

4

54.

ГУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ»

152155, Ярославская обл.,

г. Ростов, ул. Фрунзе, д. 31

(48536) 6-36-36

(48536) 6-14-96

(48536) 6-12-12

(48536) 6-35-52

(48536) 7-40-41

55.

ГУЗ ЯО «Семибратовская районная больница»

152101, Ярославская обл.,

Ростовский р-н, раб. пос. Семибратово,

ул. Некрасова, д. 27

(48536) 5-32-24

56.

ГУЗ ЯО «Угличская ЦРБ»

152613, Ярославская обл.,

г. Углич, ул. Северная, д. 7

(48532) 5-08-57

(48532) 5-08-58

(48532) 5-49-28

(48532) 2-07-33

(48532) 5-17-76

57

ГУЗ ЯО «Ярославская ЦРБ»

150545, Ярославская обл.,

Ярославский р-н, дер. Карабиха, Больничный городок, д. 1а

(4852) 43-86-58

58

ГУЗ ЯО «Рыбинская ЦРП»

152907, Ярославская обл.,

г. Рыбинск, ул. Солнечная, д. 41

(4855) 55-27-66

(4855) 55-02-96

59.

ГУЗ ЯО «Некоузская ЦРБ»

152730, Ярославская обл.,

Некоузский р-н, с. Новый Некоуз, Больничный пер., д. 5

(48547) 2-12-88

60.

ГУЗ ЯО «Большесельская ЦРБ»

152360, Ярославская обл., Большесельский р-н, с. Большое Село, ул. Челюскинцев, д. 1В

(48542) 2-12-62

(48542) 2-19-38

61.

ГУЗ ЯО клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева,

г. Ярославль

150003, г. Ярославль, ул. Загородный Сад, д. 11

(48542)73-27-18

(48542)73-25-60

Список используемых сокращений

ГУЗ ЯО – государственное учреждение Ярославской области

ГБКУЗ ЯО – государственное бюджетное клиническое учреждение Ярославской области

ГБУЗ ЯО – государственное бюджетное учреждение Ярославской области

МСЧ – медико-санитарная часть

ЦРБ – центральная районная больница

ЦРП – центральная районная поликлиника

Приложение 2

к Порядку

АДРЕСА

официальных сайтов и электронной почты учреждений здравоохранения Ярославской области, предоставляющих в электронном виде услугу «Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации» в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

№ п/п

Наименование учреждения здравоохранения

Официальный сайт

Адрес электронной почты

1

2

3

4

1.

ГБКУЗ ЯО «Поликлиника № 2»,                г. Ярославль

http://mkuzpol2.zdrav.yar.ru/

mkuzpol2@mail.ru

2.

ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель», г. Ярославль

http://www.medyar.ru/

medymz@yandex.ru

3.

ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А.Семашко», г. Ярославль

http://ykbsemashko.h1.ru/

semashkoyar@mail.ru

4.

ГБУЗ ЯО «Рыбинский наркологический диспансер»,                    г. Рыбинск

rybnd@mail.ru

5.

ГБУЗ ЯО «Областная стоматологическая поликлиника»,            г. Ярославль

polycl@rambler.ru

6.

ГБУЗ ЯО «Клиническая больница             № 5», г. Ярославль

http://kb5.zdrav.yar.ru/

hospital5@rambler.ru

7.

ГБУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая наркологическая больница», г. Ярославль

http://yaoknb.ru/

yaoknb@yaroslavl.ru

8.

ГБУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая психиатрическая больница», г. Ярославль

jaokpb@rambler.ru

9.

ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница»,                  г. Ярославль

http://odkb.yaroslavl.ru/

odkb.adm@mail.ru

10.

ГБУЗ ЯО «Областной кожно-венерологический диспансер»,                 г. Ярославль

http://okvd.zdrav.yar.ru/

kozhven@mail.ru

11.

ГБУЗ ЯО «ЯОКГВВ - МЦ «Здоровое долголетие»,                         г. Ярославль

http://okgw-mc.ru/

yar_hospital@mail.ru

12.

ГБУЗ ЯО «Областной врачебно-физкультурный диспансер»,                    г. Ярославль

yvfd@mail.ru

13.

ГБУЗ ЯО «Областная клиническая туберкулезная больница», г. Ярославль

tubdisp@mail.ru

14.

ГБУЗ ЯО «Городская

Больница  № 4», г. Ярославль

http://www.crb-pereslavl.ru/

zrb@zrb.pereslavl.ru

15.

ГБУЗ ЯО «Переславская ЦРБ»

boln4@yandex.ru

1

2

3

4

16.

ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ»

http://bgcrb.zdrav.yar.ru/

crbborg@bk.ru

17.

ГБУЗ ЯО «Даниловская ЦРБ»

http://danilcrb.zdrav.yar.ru/

danazrb@mail.ru

18.

ГБУЗ ЯО «Любимская ЦРБ»

http://lubimcrb.zdrav.yar.ru/

lubzrb@yandex.ru

19.

ГБУЗ ЯО «Некрасовская ЦРБ»

http://www.nekrasovzdrav.ru/

nekrascrb@mail.ru

20.

ГБУЗ ЯО «Тутаевская ЦРБ»

http://tutaevcrb.zdrav.yar.ru/

crb.06@mail.ru

21.

ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница»,

г. Ярославль

http://www.yrh.yar.ru/

okb@okb.yar.ru

22.

ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница», г. Ярославль

yar_okob@mail.ru

23.

ГКУЗ ЯО «Рыбинский противотуберкулезный диспансер», г. Рыбинск

aso415@yandex.ru

24.

ГКУЗ ЯО «Рыбинская психиатрическая больница»,                   г. Рыбинск

rybpb@mail.ru

25.

ГКУЗ ЯО МСЧ НЯ НПЗ,

г. Ярославль

http://msh-ny-npz.ru/

msh-ny-npz@rambler.ru

26.

ГКУЗ ЯО «МСЧ ЯЗДА»,

г. Ярославль

mschda@mail.ru

27.

ГУЗ ЯО «Гаврилов-Ямская ЦРБ»

http://gyacrb.zdrav.yar.ru/

crb_gavyam@mail.ru

28.

ГУЗ ЯО «Городская

больница № 1», г. Рыбинск

http://www.muzgb1.ru/

muzgb1@bk.ru

29.

ГУЗ ЯО «Городская

больница № 3», г. Рыбинск

rgb3.yar@gmail.com

30.

ГУЗ ЯО «Городская

больница № 4», г. Рыбинск

http://gb4-rybadm.ru/

gb41@yandex.ru

31.

ГУЗ ЯО «Городская

больница № 5», г. Рыбинск

http://rgb5.zdrav.yar.ru/

muz_gb5e@mail.ru

32.

ГУЗ ЯО «Городская

больница № 6», г. Рыбинск

http://rgb6.zdrav.yar.ru/

gb6@mail.ru

33.

ГУЗ ЯО «Городская детская больница», г. Рыбинск

http://gdbryb.ru/

gdb-ryb@yandex.ru

34.

ГУЗ ЯО «Городская поликлиника          № 1», г. Рыбинск

http://rgp1.zdrav.yar.ru/

muzpoliklinika1@yandex.ru

35.

ГУЗ ЯО «Городская поликлиника         № 2», г. Рыбинск

http://rgp2.zdrav.yar.ru/

poly2sekret@mail.ru

36.

ГУЗ ЯО «Городская поликлиника № 3 им. Н.А. Семашко»,

г. Рыбинск

semashko3ryb@rambler.ru

37.

ГУЗ ЯО «Рыбинская стоматологическая поликлиника»,   г. Рыбинск

http://rsp.zdrav.yar.ru/

stomatolrub@mail.ru

38.

ГУЗ ЯО «Больница № 7»,                  г. Ярославль

bol7yaroslavl@yandex.ru

39.

ГУЗ ЯО «Детская клиническая больница № 1», г. Ярославль

http://dkb1-yar.ru/

dkb_1yar@rambler.ru

40.

ГУЗ ЯО «Детская поликлиника

№ 3», г. Ярославль

muzdkb3@mail.ru

41.

ГУЗ ЯО «Детская поликлиника

№ 5», г. Ярославль

pol-ka5@mail.ru

1

2

3

4

42.

ГУЗ ЯО «Детская стоматологическая поликлиника № 2», г. Ярославль

deb-it@mail.ru

43.

ГУЗ ЯО «Клиническая больница            № 2», г. Ярославль

http://www.kb2.ru/

kbol2@yaroslavl.ru

44.

ГУЗ ЯО «Клиническая больница            № 8», г. Ярославль

http://www.muzkb8-ru.1gb.ru/

muzkb8@mail.ru

45.

ГУЗ ЯО «Клиническая больница № 9», г. Ярославль

http://www.kb9.ru/

kb9@mail.ru

46.

ГУЗ ЯО «Стоматологическая поликлиника № 3», г. Ярославль

dental21@yandex.ru

47.

ГУЗ ЯО МСЧ ОАО «Ярославский шинный завод», г. Ярославль

http://мсч-яшз.рф/

msch_yashz@inbox.ru

48.

ГУЗ ЯО «Брейтовская ЦРБ»

http://brtcrb.zdrav.yar.ru/

zdrav_brt@mail.ru

49.

ГУЗ ЯО «ЦРБ им. Д.Л. Соколова»

mishcrb@adm.yar.ru

50.

ГУЗ ЯО «Бурмакинская районная больница № 1»

http://burm.zdrav.yar.ru/

burmacrb@mail.ru

51.

ГУЗ ЯО «Пречистенская ЦРБ»

http://prechistcrb.zdrav.yar.ru/

muz_prechistoe@mail.ru

52.

ГУЗ ЯО «Пошехонская ЦРБ»

http://poshcrb.zdrav.yar.ru/

posh_b@mail.ru

53.

ГУЗ ЯО «Петровская районная больница»

http://petrovsk.zdrav.yar.ru/

petrbol@mail.ru

54.

ГУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ»

http://rostovcrb.zdrav.yar.ru/

rostovcrb@mail.ru

55.

ГУЗ ЯО «Семибратовская районная больница»

http://semibrat.zdrav.yar.ru/

marina_kvasova@mail.ru

56.

ГУЗ ЯО «Угличская ЦРБ»

http://uglich.zdrav.yar.ru/

http://crb-uglich.dyndns.org/webreg/

crb@uglich.adm.yar.ru

57

ГУЗ ЯО «Ярославская ЦРБ»

http://yarcrb.zdrav.yar.ru/

yar_crh@mail.ru

58

ГУЗ ЯО «Рыбинская ЦРП»

rybcrp@mail.ru

59.

ГУЗ ЯО «Некоузская ЦРБ»

http://nekouz.zdrav.yar.ru/

ncrb-sekretar@mail.ru

60.

ГУЗ ЯО «Большесельская ЦРБ»

http://bolshcrb.zdrav.yar.ru/

bslcrb@yaroslavl.ru

61.

ГУЗ ЯО клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева,

г. Ярославль

http://bolnica-solovyeva-76.ru/chairs/

kbsmp@rambler.ru

Список используемых сокращений

ГУЗ ЯО – государственное учреждение Ярославской области

ГБКУЗ ЯО – государственное бюджетное клиническое учреждение Ярославской области

ГБУЗ ЯО – государственное бюджетное учреждение Ярославской области

МСЧ – медико-санитарная часть

ЦРБ – центральная районная больница

ЦРП – центральная районная поликлиника

Приложение 3

к Порядку

Форма

В департамент

здравоохранения и

фармации

Ярославской области

                                                                                         

ОБРАЩЕНИЕ

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Прошу направить меня в федеральное учреждение здравоохранения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________                    _                                       (наименование, серия, номер документа)

2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________________________________________

(почтовый адрес)

3. Адрес фактического проживания: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_                 (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

4. Сведения о законном представителе: _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

5. Документ, удостоверяющий личность законного  представителя:

__________________________________________________________________

                                       (наименование, номер и серия документа)

Дата    ___________________           ________________/__________________

                                                                (подпись пациента)    (расшифровка подписи)

Приложение 4

к Порядку

Форма

В департамент

здравоохранения и

фармации

Ярославской области

                                                                                         

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения:______________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол:_______________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность:____________________ ______

                                                                  (наименование, номер и

_________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________________________________

(почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания: _________________________________________________________________

                    (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса  страхового   медицинского   обязательного страхования  граждан

пациента (при наличии)  _________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета  (СНИЛС) (при

наличии) _______________________________________________________

8. Сведения о законном представителе: _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя:________________________ ____________________________________________    (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного  представителя:

_________________________________________________________________

                        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

_________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть).

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).

Срок действия заявления - один год с даты подписания.

                                                    ________________/_____________________

                                                    (подпись пациента)     (расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента _____________________________________

зарегистрированы __________________________________________________

                                        (№ талона на оказание ВМП)

Принял                                     ______________              ________________

                                                                 (дата приема                          (подпись

                                                                  заявления)                              специалиста)

------------------------------------------------------------------------------(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента ____________________________________________________________ 

(№ талона на оказание ВМП)

Принял                                                  ______________    _______________

                                                                (дата приема                       (подпись

                                                                             заявления)                       специалиста)

Приложение 5

к Порядку

Форма

ВЫПИСКА

из протокола врачебной комиссии для направления на комиссию департамента здравоохранения и фармации Ярославской области по отбору и направлению граждан на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в клиники федерального подчинения

М. Данные направившего медицинского учреждения

M. 1

Наименование медицинского учреждения

М. 2

ОКПО

М. 3

Почтовый индекс

М. 4

Почтовый адрес

М. 5

Адрес электронной почты

И. Идентификационные данные пациента

И. 1

Фамилия

И. 2

Имя

И. 3

Отчество

И. 4

СНИЛС

-

-

-

И. 8

Документ, удостоверяющий личность

Дата выдачи

И. 9

Серия и номер документа

И. 10

Адрес регистрации:

индекс

Город, село

Улица

дом

корпус

квартира

И. 11

Контактные реквизиты

У. Учетные сведения о пациенте

У. 1

Пол

1- муж. 2- жен.

У. 2

Дата рождения

/

/

У. 3

Житель «город/село»

1 - город; 2 - село

У. 4

Код категории льготы

У. 5

Социальный статус

1 – дошкольник - организован;

2 – дошкольник - неорганизован;

3 - учащийся; 4 - работающий; 5 - неработающий;

6 - пенсионер; 7 - военнослужащий; 8 - БОМЖ

У.6

Группа инвалидности

1, 2, 3

У. 7

ребенок-инвалид

У. 8

инвалид с детства

У. 9

Степень ограничения способности к трудовой деятельности

1, 2, 3

1.1

Диагноз (основной)

1.2

Код диагноза по МКБ-10

.

1.3

Обоснование направления на ВМП

1.4

Вид ВМП

1.5    Наименование федерального

         центра

Примечания:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Направление действительно при наличии подробной выписки из истории болезни (амбулаторной карты) со всеми результатами необходимых обследований (консультаций), предусмотренных стандартами медицинской помощи по соответствующему заболеванию, не более чем месячной давности.

Главный врач:__________________________________

Председатель ВК:_______________________________

Члены ВК:______________________________________

Заведующий отделением:_________________________

Лечащий врач:___________________________________

Дата:________________________

Приложение 6

к Порядку

ЭЛЕКТРОННАЯ ЗАЯВКА

на предоставление в электронном виде услуги «Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации»

№

п/п

Поле ввода данных

Тип ввода

Источник

1.

Наименование учреждения здравоохранения

вручную

2.

Ф.И.О. ответственного специалиста

вручную

3.

Дата

вручную

4.

Время

вручную

5.

Фамилия

автоматически

личный кабинет заявителя

6.

Имя

автоматически

личный кабинет заявителя

7.

Отчество

автоматически

личный кабинет заявителя

8.

Дата рождения

автоматически

личный кабинет заявителя

9.

PIN-код заявителя

вручную

10.

Код направления (при наличии направления)

вручную

Приложение 7

к Порядку

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

исполнения операций предоставления в электронном виде услуги «Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и внесение данных заявителя в лист ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи государственным учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации»

№

п/п

Операция

Исполнитель

Статус

Комментарий

1.

Обращение заявителя через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»  в выбранное учреждение здравоохранения

заявитель

принято от заявителя

принято от заявителя

2.

Направление заявки (выписки) на сайте выбранного учреждения здравоохранения на врачебную комиссию данного учреждения

лечащий врач

принято от

   лечащего врача

принято от

   лечащего врача

3.

Регистрация заявки врачебной комиссией учреждения здравоохранения

автоматически

принято учреждением здравоохранения

дата, время заявки, Ф.И.О. врача, Ф.И.О., дата рождения, PIN-код заявителя

4.

Обработка заявки врачебной комиссией учреждения здравоохранения

врачебная комиссия 

принятие решения

определяется возможность исполнения заявки

5.

Принятие решения врачебной комиссией учреждения здравоохранения

врачебная комиссия

5.1.

Положительное решение с направлением заявки на Комиссию департамента здравоохранения и фармации Ярославской области

врачебная комиссия 

исполнено

подтверждение приема заявки

5.2.

Отрицательное решение

врачебная комиссия

мотивированный отказ

отклонение заявки с указанием причины

6.

Мониторинг хода предоставления услуги заявителем

заявитель