О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 19.03.2012 № 58-Р



ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 1 июня 2012 г. № 103-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ

ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 19.03.2012 № 58-Р

1. Внести в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19.03.2012 № 58-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 № 2085" следующие изменения:

1.1. Приложение № 2 к распоряжению Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19.03.2012 № 58-р изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.

1.2. В приложении 3 к распоряжению заменить "№ 589-49" на "№ 589-79".

2. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Колосову Г.В.

Председатель Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

А.Н.Ржаненков

ПРИЛОЖЕНИЕ

к распоряжению Комитета

по социальной политике

от 01.06.2012 № 103-р

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к распоряжению Комитета

по социальной политике

от 19.03.2012 № 58-р

  ┌──────────────────────────────┐    В администрацию _____________________

  │           ПОЛУЧЕНО           │                    (наименование района)

  │"__" _______________ 201_ года│           района Санкт-Петербурга

  │зарегистрировано под № _______│    от __________________________________

  │Специалист ___________________│    _____________________________________

  │______________________________│    (фамилия, имя, отчество гражданина)

  │     (расшифровка подписи)    │    адрес места жительства: ____________,

  └──────────────────────────────┘                              (индекс)

                                      Санкт-Петербург, ____________________

                                      _____________________________________

                                      номер телефона ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

    Прошу назначить мне ежемесячную  денежную  выплату  в  соответствии  со

статьей ____________________ Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 № 589-79

           (номер статьи)

"О    мерах    социальной   поддержки   отдельных   категорий   граждан   в

Санкт-Петербурге" и перечислять ее

__________________________________________________________________________.

       (наименование кредитной организации, № счета, номер отделения

                        федеральной почтовой связи)

     Перечень  документов,  прилагаемых  к  заявлению   (нужное   отметить,

дополнить):

     1. Паспорт или другой  документ,  удостоверяющий  личность  гражданина

(документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя) ___________

__________________________________________________________________________.

             (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

    2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге

__________________________________________________________________________.

                   (наименование и реквизиты документа)

    3.  Документ,  подтверждающий  принадлежность  гражданина  к  одной  из

категорий,  указанных  в  пунктах  1  -  3,  5  и  9  -  11 статьи 1 Закона

Санкт-Петербурга  от  17.11.2004  №  589-79  "О  мерах социальной поддержки

отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"

__________________________________________________________________________.

             (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

    4.  Документ,  подтверждающий   получение   пенсии   или   ежемесячного

пожизненного содержания __________________________________________________.

                            (наименование, номер, кем и когда выдано)

    5. ___________________________________________________________________.

    Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления  ежемесячной

денежной  выплаты  отдельным   категориям   граждан   в   Санкт-Петербурге,

утвержденным постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  29.12.2004

№ 2085, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение  предоставления

ежемесячной денежной выплаты, я обязан в письменном виде сообщить  об  этих

обстоятельствах  в  администрацию  района  Санкт-Петербурга  в  течение  10

рабочих дней.

    В случае выявления недостоверных сведений и  документов,  на  основании

которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная  денежная

выплата, а  также  в  случае  нарушения  указанного  выше  срока  извещения

администрации  района   Санкт-Петербурга   об   обстоятельствах,   влекущих

прекращение   предоставления   ежемесячной   денежной   выплаты,   обязуюсь

возвратить излишне выплаченные денежные суммы.

    Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

    О  принятом  решении  прошу  проинформировать  письменно/устно  (нужное

подчеркнуть)

   ┌─┐

   │ │ В администрации ____________________________ района Санкт-Петербурга

   └─┘

   ┌─┐

   │ │ В Многофункциональном центре _______________ района Санкт-Петербурга

   └─┘

    _______ ___________________________________________ ___________________

      Дата  Подпись заявителя (представителя заявителя) Расшифровка подписи

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Санкт-Петербург                                    "__" ___________ 201_ г.

Я, _______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения ____________________________________________________________,

                            (число, месяц, год)

Пол ______________________________________________________________________,

                    (женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________,

                          (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

                                            (почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

             (почтовый индекс и адрес фактического проживания)

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному

учреждению "Городской информационно-расчетный центр"  (пр. Шаумяна,  д. 20,

Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике

Санкт-Петербурга  (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000)  далее  -

Оператор, на обработку

    ┌─┐

    │ │ моих персональных данных,

    └─┘

    ┌─┐

    │ │ персональных  данных  лица,   законным  представителем  которого  я

    └─┘

являюсь (далее - представляемый):

__________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения ____________________________________________________________,

                                    (число, месяц, год)

Пол ______________________________________________________________________,

                        (женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________,

                          (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

__________________________________________________________________________,

(почтовый индекс и адрес)

Адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

             (почтовый индекс и адрес фактического проживания)

а именно, совершение действий, предусмотренных  п.  3  ст.  3  Федерального

закона от 27.07.2006 №  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  содержащихся  в

настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих  лиц,

с учетом требований действующего законодательства Российской  Федерации,  с

использованием средств автоматизации.

Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки.

Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - персональные данные).

В случае если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг.

В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства.

Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

    Подпись: _________________/____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)