Основная информация
| Дата опубликования: | 04 августа 2017г. |
| Номер документа: | RU78000201701022 |
| Текущая редакция: | 1 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Санкт-Петербург |
| Принявший орган: | Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Распоряжения |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 4 августа 2017 г. № 245-р
О ПОРЯДКЕ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ЛИЦ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
Во исполнение пункта 2.1 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 03.05.2017 № 318 «О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 № 563»:
1. Утвердить Порядок принятия решения о предоставлении отдельным категориям лиц мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями согласно приложению № 1.
2. Утвердить форму заявления гражданина о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями согласно приложению № 2.
3. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению Евдошенко Е.П.
Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.08.2017 № 245-р
ПОРЯДОК
ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ЛИЦ
МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ
ПОДДЕРЖКИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
И МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок (далее - Порядок) разработан в целях принятия решения Комитетом по здравоохранению о предоставлении отдельным категориям лиц мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, установленных в статье 78 и пунктах 1 и 2 статьи 79 Закона Санкт-Петербурга от 22.11.2011 № 728-132 «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» (далее - меры социальной поддержки).
1.2. Основные понятия, используемые в настоящем Порядке:
медицинские организации - организации, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на соответствующий финансовый год;
документы, необходимые для предоставления мер социальной поддержки, - документы, утвержденные разделом 3 приложения № 1 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 03.05.2017 № 318 «О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 № 563» (далее - документы);
рецепт на лекарственный препарат и(или) медицинское изделие - письменное назначение лекарственного препарата и медицинского изделия по установленной форме, выданное медицинским работником, имеющим на это право, в целях отпуска лекарственного препарата и(или) медицинского изделия;
СПб ГБУЗ «МИАЦ» - Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр».
2. Сроки и порядок направления медицинскими организациями
в Комитет по здравоохранению заявлений и документов,
полученных от граждан
2.1. Меры социальной поддержки предоставляются гражданам на основании заявления о предоставлении мер социальной поддержки (далее - заявление) по форме, утвержденной приложением № 2 к распоряжению, и документов, поданных гражданином в медицинскую организацию.
2.2. Медицинская организация, принявшая от гражданина заявление и документы, направляет их в СПб ГБУЗ «МИАЦ» в течение двух рабочих дней со дня принятия заявления.
2.3. СПб ГБУЗ «МИАЦ»:
2.3.1. принимает от медицинских организаций заявления и документы;
2.3.2. не позднее одного рабочего дня со дня приема заявлений и документов осуществляет их проверку на наличие регистрации гражданина по месту жительства и заболевания, установленного гражданину, в соответствии с которым гражданам предоставляются меры социальной поддержки;
2.3.3. в течение одного рабочего дня после проведения проверки направляет в Комитет по здравоохранению заявления и документы граждан.
3. Сроки и порядок принятия Комитетом по здравоохранению
решения о предоставлении мер социальной поддержки
или об отказе в их предоставлении
3.1. Комитет по здравоохранению в течение пяти рабочих дней после предоставления СПб ГБУЗ «МИАЦ» документов граждан принимает решение о предоставлении гражданам мер социальной поддержки или об отказе в их предоставлении.
3.2. В случае если Комитет по здравоохранению запрашивает документы и сведения, необходимые для принятия решения о предоставлении мер социальной поддержки, в порядке межведомственного запроса, решение о предоставлении мер социальной поддержки либо об отказе в предоставлении мер социальной поддержки принимается в течение десяти рабочих дней со дня поступления в Комитет по здравоохранению документов, необходимых для принятия решения.
3.3. Решение о предоставлении мер социальной поддержки оформляется распоряжением Комитета по здравоохранению.
3.4. Распоряжение Комитета по здравоохранению о предоставлении мер социальной поддержки в течение двух рабочих дней направляется в медицинскую организацию для оформления рецепта на лекарственный препарат и(или) медицинское изделие.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.08.2017 № 245-р
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
ПРЕПАРАТАМИ И МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
___________________________________________________________________________
В Комитет по здравоохранению
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер
социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами
и медицинскими изделиями
Прошу предоставить меры социальной поддержки по обеспечению
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями гражданину:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата/месяц/год рождения ___________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона ____________________________________________________________
e-mail ____________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. законного представителя гражданина _________________________________
Паспорт законного представителя гражданина (для граждан в возрасте до 18
лет) ______________________________________________________________________
Доверенность законного представителя гражданина (для граждан в возрасте
старше 18 лет) ____________________________________________________________
О принятом решении прошу уведомить (выбрать или подчеркнуть нужное):
По адресу фактического
места жительства; По электронной почте; По телефону.
При подаче заявления представлены документы, подтверждающие право на
предоставление мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной
поддержки, и их копии:
┌─┐
│ │ Документ, удостоверяющий личность гражданина (выбрать или подчеркнуть
└─┘ нужное):
паспорт гражданина РФ;
временное удостоверение личности, выданное на период его замены;
свидетельство о рождении.
┌─┐
│ │ Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и лица без
└─┘ гражданства (выбрать или подчеркнуть нужное):
паспорт иностранного гражданина;
иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;
документ, удостоверяющий личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иной документ, удостоверяющий личность лица без гражданства.
┌─┐
│ │ Документ, содержащий сведения о месте жительства гражданина в
└─┘ Санкт-Петербурге (выбрать или подчеркнуть нужное):
отметка в паспорте гражданина РФ о регистрации по месту жительства;
справка о регистрации по месту жительства гражданина (форма 9);
свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8);
решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге;
справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном
казенном учреждении «Центр учета и социального обслуживания граждан РФ
без определенного места жительства».
┌─┐
│ │ Документ, содержащий сведения о месте жительства иностранного
└─┘ гражданина, лица без гражданства, лица без определенного места
жительства (для граждан, страдающих туберкулезом) (выбрать или
подчеркнуть нужное):
документы, подтверждающие право пользования жилым помещением;
справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном
казенном учреждении «Центр учета и социального обслуживания граждан
Российской Федерации без определенного места жительства».
┌─┐
│ │ Выписка из медицинской карты амбулаторного больного (форма № 027/у).
└─┘
┌─┐
│ │ Документы, подтверждающие, что ребенок является членом многодетной
└─┘ семьи (выбрать или подчеркнуть нужное):
свидетельство многодетной семьи в Санкт-Петербурге;
документы, подтверждающие, наличие в семье детей (в случае отсутствия
свидетельства многодетной семьи): Свидетельство о рождении ребенка
(детей); акт органов опеки и попечительства об установлении над
ребенком опеки или попечительства; свидетельство об усыновлении;
свидетельство о рождении ребенка, выданное консульским учреждением РФ
за пределами территории РФ; документ, подтверждающий факт рождения и
регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом «апостиль»
компетентным органом иностранного государства; документ, подтверждающий
факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом
иностранного государства; свидетельство об установлении отцовства;
свидетельство о регистрации (расторжении) брака.
┌─┐
│ │ Документ, содержащий сведения о лицах, проработавших в тылу в период с
└─┘ 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая
период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо
награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в
период Великой Отечественной войны (выбрать или подчеркнуть нужное):
удостоверение ветерана Великой Отечественной войны единого образца;
удостоверение о праве на льготы.
┌─┐
│ │ Документ, содержащий сведения о лицах, подвергшихся политическим
└─┘ репрессиям и впоследствии реабилитированных, и лицах, пострадавших от
политических репрессий (выбрать или подчеркнуть нужное):
свидетельство о праве на льготы единого образца;
документ, подтверждающий реабилитацию гражданина;
справка о признании гражданина пострадавшим от политических репрессий.
┌─┐
│ │ Документы, подтверждающие, что гражданин является получателем пенсии в
└─┘ соответствии с действующим законодательством (выбрать или подчеркнуть
нужное):
пенсионное удостоверение;
справка о получении пенсии, выдаваемая органами, назначившими пенсию;
справка о выплате ежемесячного пожизненного содержания судье.
┌─┐
│ │ Документ, содержащий сведения о награждении знаком «Почетный донор
└─┘ СССР», «Почетный донор России» (выбрать или подчеркнуть нужное):
удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор СССР»;
удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор России».
Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и
неполных сведений. Не возражаю против проверки сведений, содержащихся в
представленных мною документах.
Я согласен (согласна) на обработку персональных данных, содержащихся в
заявлении и приложениях к нему, с целью предоставления мер социальной
поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 22.11.2011 № 728-132
«Социальный кодекс Санкт-Петербурга».
«___» ____________ 20__ г. _______________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении мер социальной
поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество гражданина)
_____________________ _______________ _________________________
(должность лица, (подпись) (расшифровка подписи)
принявшего документы)
«___» ____________ 20__ г.
ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 4 августа 2017 г. № 245-р
О ПОРЯДКЕ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ЛИЦ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
Во исполнение пункта 2.1 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 03.05.2017 № 318 «О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 № 563»:
1. Утвердить Порядок принятия решения о предоставлении отдельным категориям лиц мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями согласно приложению № 1.
2. Утвердить форму заявления гражданина о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями согласно приложению № 2.
3. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению Евдошенко Е.П.
Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.08.2017 № 245-р
ПОРЯДОК
ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ЛИЦ
МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ
ПОДДЕРЖКИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
И МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок (далее - Порядок) разработан в целях принятия решения Комитетом по здравоохранению о предоставлении отдельным категориям лиц мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, установленных в статье 78 и пунктах 1 и 2 статьи 79 Закона Санкт-Петербурга от 22.11.2011 № 728-132 «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» (далее - меры социальной поддержки).
1.2. Основные понятия, используемые в настоящем Порядке:
медицинские организации - организации, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на соответствующий финансовый год;
документы, необходимые для предоставления мер социальной поддержки, - документы, утвержденные разделом 3 приложения № 1 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 03.05.2017 № 318 «О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 № 563» (далее - документы);
рецепт на лекарственный препарат и(или) медицинское изделие - письменное назначение лекарственного препарата и медицинского изделия по установленной форме, выданное медицинским работником, имеющим на это право, в целях отпуска лекарственного препарата и(или) медицинского изделия;
СПб ГБУЗ «МИАЦ» - Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр».
2. Сроки и порядок направления медицинскими организациями
в Комитет по здравоохранению заявлений и документов,
полученных от граждан
2.1. Меры социальной поддержки предоставляются гражданам на основании заявления о предоставлении мер социальной поддержки (далее - заявление) по форме, утвержденной приложением № 2 к распоряжению, и документов, поданных гражданином в медицинскую организацию.
2.2. Медицинская организация, принявшая от гражданина заявление и документы, направляет их в СПб ГБУЗ «МИАЦ» в течение двух рабочих дней со дня принятия заявления.
2.3. СПб ГБУЗ «МИАЦ»:
2.3.1. принимает от медицинских организаций заявления и документы;
2.3.2. не позднее одного рабочего дня со дня приема заявлений и документов осуществляет их проверку на наличие регистрации гражданина по месту жительства и заболевания, установленного гражданину, в соответствии с которым гражданам предоставляются меры социальной поддержки;
2.3.3. в течение одного рабочего дня после проведения проверки направляет в Комитет по здравоохранению заявления и документы граждан.
3. Сроки и порядок принятия Комитетом по здравоохранению
решения о предоставлении мер социальной поддержки
или об отказе в их предоставлении
3.1. Комитет по здравоохранению в течение пяти рабочих дней после предоставления СПб ГБУЗ «МИАЦ» документов граждан принимает решение о предоставлении гражданам мер социальной поддержки или об отказе в их предоставлении.
3.2. В случае если Комитет по здравоохранению запрашивает документы и сведения, необходимые для принятия решения о предоставлении мер социальной поддержки, в порядке межведомственного запроса, решение о предоставлении мер социальной поддержки либо об отказе в предоставлении мер социальной поддержки принимается в течение десяти рабочих дней со дня поступления в Комитет по здравоохранению документов, необходимых для принятия решения.
3.3. Решение о предоставлении мер социальной поддержки оформляется распоряжением Комитета по здравоохранению.
3.4. Распоряжение Комитета по здравоохранению о предоставлении мер социальной поддержки в течение двух рабочих дней направляется в медицинскую организацию для оформления рецепта на лекарственный препарат и(или) медицинское изделие.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.08.2017 № 245-р
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
ПРЕПАРАТАМИ И МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
___________________________________________________________________________
В Комитет по здравоохранению
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер
социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами
и медицинскими изделиями
Прошу предоставить меры социальной поддержки по обеспечению
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями гражданину:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата/месяц/год рождения ___________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона ____________________________________________________________
e-mail ____________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. законного представителя гражданина _________________________________
Паспорт законного представителя гражданина (для граждан в возрасте до 18
лет) ______________________________________________________________________
Доверенность законного представителя гражданина (для граждан в возрасте
старше 18 лет) ____________________________________________________________
О принятом решении прошу уведомить (выбрать или подчеркнуть нужное):
По адресу фактического
места жительства; По электронной почте; По телефону.
При подаче заявления представлены документы, подтверждающие право на
предоставление мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной
поддержки, и их копии:
┌─┐
│ │ Документ, удостоверяющий личность гражданина (выбрать или подчеркнуть
└─┘ нужное):
паспорт гражданина РФ;
временное удостоверение личности, выданное на период его замены;
свидетельство о рождении.
┌─┐
│ │ Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и лица без
└─┘ гражданства (выбрать или подчеркнуть нужное):
паспорт иностранного гражданина;
иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;
документ, удостоверяющий личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иной документ, удостоверяющий личность лица без гражданства.
┌─┐
│ │ Документ, содержащий сведения о месте жительства гражданина в
└─┘ Санкт-Петербурге (выбрать или подчеркнуть нужное):
отметка в паспорте гражданина РФ о регистрации по месту жительства;
справка о регистрации по месту жительства гражданина (форма 9);
свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8);
решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге;
справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном
казенном учреждении «Центр учета и социального обслуживания граждан РФ
без определенного места жительства».
┌─┐
│ │ Документ, содержащий сведения о месте жительства иностранного
└─┘ гражданина, лица без гражданства, лица без определенного места
жительства (для граждан, страдающих туберкулезом) (выбрать или
подчеркнуть нужное):
документы, подтверждающие право пользования жилым помещением;
справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном
казенном учреждении «Центр учета и социального обслуживания граждан
Российской Федерации без определенного места жительства».
┌─┐
│ │ Выписка из медицинской карты амбулаторного больного (форма № 027/у).
└─┘
┌─┐
│ │ Документы, подтверждающие, что ребенок является членом многодетной
└─┘ семьи (выбрать или подчеркнуть нужное):
свидетельство многодетной семьи в Санкт-Петербурге;
документы, подтверждающие, наличие в семье детей (в случае отсутствия
свидетельства многодетной семьи): Свидетельство о рождении ребенка
(детей); акт органов опеки и попечительства об установлении над
ребенком опеки или попечительства; свидетельство об усыновлении;
свидетельство о рождении ребенка, выданное консульским учреждением РФ
за пределами территории РФ; документ, подтверждающий факт рождения и
регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом «апостиль»
компетентным органом иностранного государства; документ, подтверждающий
факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом
иностранного государства; свидетельство об установлении отцовства;
свидетельство о регистрации (расторжении) брака.
┌─┐
│ │ Документ, содержащий сведения о лицах, проработавших в тылу в период с
└─┘ 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая
период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо
награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в
период Великой Отечественной войны (выбрать или подчеркнуть нужное):
удостоверение ветерана Великой Отечественной войны единого образца;
удостоверение о праве на льготы.
┌─┐
│ │ Документ, содержащий сведения о лицах, подвергшихся политическим
└─┘ репрессиям и впоследствии реабилитированных, и лицах, пострадавших от
политических репрессий (выбрать или подчеркнуть нужное):
свидетельство о праве на льготы единого образца;
документ, подтверждающий реабилитацию гражданина;
справка о признании гражданина пострадавшим от политических репрессий.
┌─┐
│ │ Документы, подтверждающие, что гражданин является получателем пенсии в
└─┘ соответствии с действующим законодательством (выбрать или подчеркнуть
нужное):
пенсионное удостоверение;
справка о получении пенсии, выдаваемая органами, назначившими пенсию;
справка о выплате ежемесячного пожизненного содержания судье.
┌─┐
│ │ Документ, содержащий сведения о награждении знаком «Почетный донор
└─┘ СССР», «Почетный донор России» (выбрать или подчеркнуть нужное):
удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор СССР»;
удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор России».
Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и
неполных сведений. Не возражаю против проверки сведений, содержащихся в
представленных мною документах.
Я согласен (согласна) на обработку персональных данных, содержащихся в
заявлении и приложениях к нему, с целью предоставления мер социальной
поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 22.11.2011 № 728-132
«Социальный кодекс Санкт-Петербурга».
«___» ____________ 20__ г. _______________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении мер социальной
поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество гражданина)
_____________________ _______________ _________________________
(должность лица, (подпись) (расшифровка подписи)
принявшего документы)
«___» ____________ 20__ г.
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 31.05.2018 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.000.000 Основы государственного управления, 020.010.000 Органы исполнительной власти, 020.010.050 Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
