ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВКЛАДЫШЕЙ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 12 мая 2010 года № 494

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВКЛАДЫШЕЙ

С целью унифицирования ведения медицинской документации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, руководствуясь статьей 13 Закона Иркутской области от 12 января 2010 года N 1-оз "О правовых актах Иркутской области и правотворческой деятельности в Иркутской области":

1. Утвердить:

а) вкладыш в медицинскую карту стационарного больного (форма N 003/у) "Первичный осмотр невролога" (Приложение 1);

б) вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-87) "Осмотр невролога кабинета профилактики инсульта (ангионеврологический кабинет)" (Приложение 2).

2. Руководителям органов управления здравоохранением, главным врачам медицинских учреждений, участвующих в реализации мероприятий приоритетного национального проекта "Здоровье", направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями:

а) обеспечить введение в практику вкладышей в медицинские карты стационарного и амбулаторного больного формы N 003/у и N 025/у-87 в учреждениях здравоохранения;

б) организовать тиражирование вкладышей в медицинские карты стационарного и амбулаторного больного формы N 003/у и N 025/у-87 в необходимом количестве;

в) осуществлять постоянный контроль за правильностью ведения вкладышей в медицинские карты стационарного и амбулаторного больного формы N 003/у и N 025/у-87.

3. Контроль за исполнением распоряжения возложить на временно замещающую должность начальника управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области Голенецкую Е.С.

Министр

Г.М.Гайдаров

Приложение 1 к распоряжению

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 12 мая 2010 года N 494

ВКЛАДЫШ

В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ФОРМА N 003/У)

Первичный осмотр невролога

Дата ___________________________ время осмотра ____________________________

Жалобы больного:___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Anamnesis morbi:

Точная  дата  и  время  появления  симптомов (если неизвестно,  дата/время,

когда пациента последний раз видели здоровым) _____________________________

___________________________________________________________________________

Артериальное давление в дебюте заболевания_________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Anamnesis  vitae:  Рос  и  развивался  соответственно возрасту (отставал от

сверстников) ______________________________________________________________

Окончил ____________________ классов, затем учился ________________________

образование среднее специальное, высшее ___________________________________

Работал(ет) (при наличии вредности на рабочем месте желательно указать)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы, операции ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Туберкулез, ЗППП, ВИЧ, вирусные гепатиты, онкологические заболевания

___________________________________________________________________________

Дотестовое консультирование на ВИЧ-инфекцию: проведено, не проведено

Факторы риска (подчеркнуть):

- артериальная гипертензия (контролируемая/неконтролируемая)

- сахарный диабет

- курение

- мерцательная  аритмия   (постоянная/пароксизмальная       форма/принимает

варфарин)

- ожирение

- аномалии развития

- заболевания крови

- заболевания соединительной ткани

- алкоголизм

- ИБС

- острый инфаркт миокарда в анамнезе, дата ________________________________

- ОНМК в анамнезе (какое, дата) ___________________________________________

- сердечная недостаточность

- варикозная болезнь

- заболевания артерий нижних конечностей

- аллергические реакции на  препараты (какие) _____________________________

- семейный анамнез ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оценка по шкале Рэнкина до заболевания ____________________________________

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общий осмотр больного

Масса тела _______ кг, рост _______ см, ИМТ _______ кг/кв.м

Общее   состояние:  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое,  очень

тяжелое.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (описать) ____________

___________________________________________________________________________

Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома).

Выражение   лица:  спокойное,  возбужденное,  безразличное,  маскообразное,

страдальческое, особые выражения лица.

Конституционный тип: нормостеник, астеник, гиперстеник

Кожные покровы ____________________________________________________________

Слизистые оболочки ________________________________________________________

Дыхательная  система.  ЧДД  ___/мин. Ритм дыхания: правильный, неправильный

(Чен-Стокса, Биота, Грокко)

Система кровообращения. ЧСС ___/мин. АД справа______ слева ______ мм рт.ст.

Система пищеварения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Система мочевыделения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Неврологический статус:

Черепно-мозговые нервы

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

11. _______________________________________________________________________

12. _______________________________________________________________________

Симптомы орального автоматизма ____________________________________________

Двигательная сфера

Объем движений ____________________________________________________________

Мышечный тонус ____________________________________________________________

Сухожильные рефлексы ______________________________________________________

Патологические рефлексы ___________________________________________________

Чувствительная сфера

Болевая ___________________________________________________________________

Тактильная ________________________________________________________________

Мышечно-суставное чувство _________________________________________________

Геминеглект _______________________________________________________________

Менингеальные симптомы_____________________________________________________

Координация движений

Пальценосовая  проба ______________________________________________________

Коленопяточная  проба _____________________________________________________

Поза Ромберга _____________________________________________________________

Походка ___________________________________________________________________

Вегетативная сфера

Дермографизм ______________________________________________________________

Высшие психические функции

___________________________________________________________________________

ШКАЛА РЭНКИНА

0

Нет симптомов                            

1

Отсутствие  существенных  нарушений  жизнедеятельности,  несмотря   на
наличие  некоторых   симптомов   болезни;   способен   выполнять   все
повседневные обычные обязанности                                     

2

Легкое нарушение жизнедеятельности; не  способен  выполнять  некоторые
обычные  обязанности,  но  справляется  с  собственными   делами   без
посторонней помощи                                                   

3

Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи,
но ходит без посторонней помощи                                      

4

Выраженные  нарушения  жизнедеятельности;  не  способен   ходить   без
посторонней  помощи,  не  способен  справляться  со  своими  телесными
(физическими) потребностями без посторонней помощи                   

5

Грубое нарушение жизнедеятельности;  прикован  к  постели,  недержание
кала и мочи, потребность в постоянной помощи медперсонала            

ШКАЛА ИНСУЛЬТА НАЦИОНАЛЬНОГО ИНСТИТУТА ЗДОРОВЬЯ NIHSS

Признак        

Определение значений баллов шкалы      

Сознание:         уровень
бодрствования           

0 - Ясное                                     
1  -  Оглушение     (заторможен,   сонлив,   но
реагирует  даже  на  незначительный  стимул   -
команду,   вопрос)                            
2 - Сопор     (требует    повторной,    сильной
или  болезненной  стимуляции  для  того,  чтобы
совершить   движение  или  стать   на     время
доступным контакту)                           
3  -  Кома   (речевому   контакту   недоступен,
отвечает  на  раздражения  лишь   рефлекторными
двигательными или вегетативными реакциями)    

Сознание:    ответы    на
вопросы                 
Просят  больного  назвать
месяц года и свой возраст

0 - Правильные ответы на оба вопроса          
1 - Правильный ответ на один вопрос           
2 - Неправильные ответы на оба вопроса        

Сознание:      выполнение
инструкций        (просят
больного    закрыть     и
открыть   глаза,    сжать
пальцы в кулак и разжать)

0 - Выполняет обе команды правильно           
1 - Выполняет одну команду правильно          
2 - Обе команды выполняет неправильно         

Движения  глазных   яблок
(слежение  за   движением
пальца)                 

0 - Норма                                     
1   -   Частичный   паралич   взора   (но   нет
фиксированной девиации глазных яблок)         
2 - Фиксированная девиация глазных яблок      

Поля зрения (исследуют с
помощью          движений
пальцами,         которые
исследователь   выполняет
одновременно   с    обеих
сторон)                 

0 - Нет нарушений                             
1 - Частичная гемианопсия                     
2 - Полная гемианопсия                        

Паралич           лицевой
мускулатуры             

0 - Нет                                       
1 - Легкий (асимметрия)                       
2  -  Умеренно  выраженный  (полный  или  почти
полный паралич нижней группы мимических мышц) 
3 - Полный   (отсутствие   движений  в  верхней
и нижней группах мимических мышц)             

Движения   в   руке    на
стороне пареза          
Руку  просят  удержать  в
течение 10 с в  положении
90° в  плечевом  суставе,
если больной            
сидит,  и   в   положении
сгибания    45°,     если
больной лежит           

0 - Рука не опускается                        
1 - Больной    вначале    удерживает    руку  в
заданном   положении,   затем   рука   начинает
опускаться                                    
2 - Рука начинает падать сразу, но больной  все
же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 - Рука сразу падает,  больной  совершенно  не
может преодолеть силу тяжести                 
4 - Нет активных движений                     

Движения   в   ноге    на
стороне пареза          
Лежащего     на     спине
больного просят  удержать
в течение 5 с согнутую  в
тазобедренном     суставе
ногу, поднятую под  углом
30°                     

0 - Нога в течение 5 секунд не опускается     
1 - Больной    вначале  удерживает  ногу    в 
заданном   положении,   затем   нога   начинает
опускаться                                    
2 - Нога начинает падать сразу, но больной  все
же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 - Нога сразу падает,  больной  совершенно  не
может преодолеть силу тяжести                 
4 - Нет активных движений                     

Атаксия в конечностях ПНП
и      ПКП       (атаксия
оценивается в баллах лишь
в том случае,  когда  она
непропорциональна степени
пареза;    при     полном
параличе       кодируется
буквой "Н")             

0 - Нет                                       
1  -  Имеется  или  в  верхней,  или  в  нижней
конечности                                    
2 - Имеется и в верхней, и в нижней конечности

Чувствительность        
Исследуется  при   помощи
булавки,      учитываются
только нарушения        

0 - Норма                                     
1 - Незначительно снижена                     
2 - Значительно снижена                       

Игнорирование   (neglect,
англ.)                  

0 - Не игнорирует                             
1 - Частично игнорирует зрительные,  тактильные
или слуховые раздражения                      
2  -  Полностью  игнорирует  раздражения  более
одной одальности                              

Дизартрия               

0 - Нормальная артикуляция                    
1 - Легкая или умеренная дизартрия  (произносит
невнятно некоторые слова)                     
2  -  Выраженная  дизартрия  (произносит  слова
почти невразумительно или хуже)               

Афазия                  

Сумма баллов: _________ 

0 - Нет                                       
1 - Легкая или умеренная  (ошибки  в  названии,
парафазии)                                    
2 - Грубая                                    
3 - Тотальная                                 

ИНДЕКС МОБИЛЬНОСТИ РИВЕРМИД

N   
вопроса,
балл 

Навык        

Вопрос                 

1      

Повороты в кровати   

Можете ли вы повернуться со спины на  бок
без посторонней помощи?                 

2      

Переход  из  положения
лежа в положение сидя

Можете   ли   вы   из   положения    лежа
самостоятельно сесть на край постели?   

3      

Удержание равновесия в
положении сидя       

Можете ли вы сидеть на краю  постели  без
поддержки в течение 10 секунд?          

4      

Переход  из  положения
сидя в положение стоя

Можете ли  вы  встать  (с  любого  стула)
менее чем за 15 секунд и  удерживаться  в
положении стоя около стула 15  секунд  (с
помощью  рук  или,  если   требуется,   с
помощью вспомогательных средств)?       

5      

Стояние без поддержки

Можете ли вы стоять без опоры 10 секунд?

6      

Перемещение          

Можете ли вы переместиться с  постели  на
стул и обратно без какой-либо помощи?   

7      

Ходьба по  комнате,  в
том  числе  с  помощью
вспомогательных      
средств,   если    это
необходимо           

Можете ли вы пройти 10 метров,  используя
при     необходимости     вспомогательные
средства,  но  без  помощи   постороннего
лица?                                   

8      

Подъем по лестнице   

Можете ли вы  подняться  по  лестнице  на
один пролет без посторонней помощи?     

9      

Ходьба  за   пределами
квартиры  (по   ровной
поверхности)         

Можете ли вы ходить за пределами квартиры
(по тротуару) без посторонней помощи?   

10     

Ходьба по комнате  без
применения           
вспомогательных      
средств              

Можете ли вы пройти 10 метров в пределах
квартиры без подручных средств  и  помощи
постороннего лица?                      

11     

Поднятие  предметов  с
пола                 

Если вы уронили что-то на пол, можете  ли
вы  пройти  5  метров,  поднять  предмет,
который вы уронили, и вернуться обратно?

12     

Ходьба  за   пределами
квартиры (по  неровной
поверхности)         

Можете ли вы ходить за пределами квартиры
без  посторонней   помощи   по   неровной
поверхности (трава, гравий, снег)?      

13     

Прием ванны          

Можете  ли  вы  войти  в  ванну  (душевую
кабину) и выйти  из  нее  без  присмотра,
вымыться самостоятельно?                

14     

Подъем и  спуск  на  4
ступени              

Можете ли вы подняться  на  4  ступени  и
спуститься  обратно,   не   опираясь   на
перила, но, при необходимости,  используя
вспомогательные средства?               

15     

Бег                  

Можете ли  вы  пробежать  10  метров,  не
прихрамывая, за  4  секунды  (допускается
быстрая ходьба)?                        

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GLASGOW)

Открывание глаз (E, Eye response):

- Произвольное - 4 балла;

- Как реакция на голос - 3 балла;

- Как реакция на боль - 2 балла;

- Отсутствует - 1 балл.

Речевая реакция (V, Verbal response):

- Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 баллов;

- Больной дезориентирован, спутанная речь - 4 балла;

- Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла;

- Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла.

Двигательная реакция (M, Motor response):

- Выполнение движений по команде - 6 баллов;

- Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов;

- Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла;

- Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение - 3 балла;

- Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение - 2 балла;

- Отсутствие движений - 1 балл.

Интерпретация полученных результатов:

- 15 баллов - сознание ясное;

- 10 - 14 баллов - умеренное и глубокое оглушение;

- 9 - 10 баллов - сопор;

- 7 - 8 баллов - кома-1;

- 5 - 6 баллов - кома-2;

- 3 - 4 балла - кома-3.

ШКАЛА HUNT - HESS

(ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ У БОЛЬНОГО СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ)

Степень
тяжести
в  
баллах

Симптомы                        

Glasgow

0     

неразорвавшаяся аневризма                               

1     

отсутствие симптомов  или  минимальная  головная  боль  и
менингеальная симптоматика                              

15    
баллов

2     

умеренная  или  сильная  головная   боль,   менингеальная
симптоматика, очагового  неврологического  дефицита  нет,
кроме парезов краниальных нервов                        

14 - 13
баллов

3     

умеренно   выраженный   очаговый   дефицит,    оглушение,
выраженная менингеальная симптоматика                   

4     

сопор, выраженная очаговая и менингеальная симптоматика 

12 - 7
баллов

5     

глубокая кома, децеребрационная ригидность              

6 - 3 
баллов

Примечание: если заболевание протекает на фоне артериальной гипертензии, диабета, тяжелого атеросклероза, хронического заболевания легких или сопровождается тяжелым, подтвержденным при ангиографии церебральным артериальным спазмом, тяжесть состояния оценивается на степень выше.

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ПАЦИЕНТА В ПРЕДЕЛАХ 3-Х ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ТЛТ)

Да

Нет

1. Возраст от 18 до 80 лет                                      

Данные анамнеза настоящего заболевания             

2. Известно ли время начала заболевания?                        

3. Укажите дату, время начала заболевания (дд/чч/мм)            

4. Инсульт развился во время сна?                               

5. Симптомы развились более 3-х часов назад?                    

6. Был ли судорожный припадок в дебюте инсульта?                

Данные анамнеза жизни                     

7. Переносил ли пациент инсульт в течение последних 3-х месяцев?

8. Сахарный диабет и инсульт в анамнезе                         

9. Известный геморрагический диатез, повышенная кровоточивость  

10. Недавнее или проявляющееся выраженное кровотечение          

11.  Опухоль  гол.  мозга,  аневризма,   АВМ,   состояние   после
оперативного вмешательства на головном или спинном мозге        

12. Геморрагическая ретинопатия  (особое  внимание  к  нарушениям
зрения!)                                                        

13. Перенесенный менее чем в  течение  10  дней  непрямой  массаж
сердца, пункция центральных вен                                 

14.  Страдает  ли   пациент   острым   панкреатитом,   гепатитом,
эндокардитом?                                                   

15.  Документально  подтвержденная  язвенная  болезнь  желудка  в
течение последних 3-х месяцев, эрозии пищевода                  

16. Страдает ли пациент опухолями с высоким риском кровотечения?

17. Страдает ли пациент почечной или печеночной недостаточностью?

18. Было ли серьезное  хирургическое  вмешательство  или  тяжелая
травма в течение последних 3-х месяцев?                         

19. Подозрение на расслоение аорты                              

20. Беременна ли пациентка?                                     

21. Выполнялся ли аборт?                                        

22. Имеется ли сейчас менструальное кровотечение у пациентки?   

23. Получал ли пациент до инсульта варфарин, гепарин, фенилин?  

Лабораторные данные                      

24. АПТВ > 28 - 40 сек.                                         

25. Тромбоциты менее 100000/куб.мм                              

26. САД > 185 мм рт.ст., ДАД > 105 мм рт.ст.                    

27. Гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л                   

Клинико-рентгенологические данные               

28. Гиподенсивная область размером более 1/3 бассейна СМА на КТ 

29.  Малый  неврологический  дефицит  (<  5  NIH),   значительное
клиническое улучшение перед началом лечения или  тяжелый  инсульт
(> 25 NIH)                                                      

30. Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния       

ЛЮБОЙ ОТМЕЧЕННЫЙ X - ТРОМБОЛИЗИС ПРОТИВОПОКАЗАН

Оценка состояния больного по шкалам, в том числе:

NIHSS =

ШКАЛА РЭНКИНА =

ИНДЕКС МОБИЛЬНОСТИ РИВЕРМИД =

Диагноз основной: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз сопутствующий: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План обследования:

1. Гематологическое исследование крови (ОАК с тромбоцитами)

2. АЧТВ

3. МНО

4. Глюкоза крови

5. Общий и прямой билирубин, амилаза, мочевина

6. Липидограмма: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, КА.

7. Электролиты сыворотки крови

8. Кислотно-щелочное равновесие

9. Общий анализ мочи

10. МСКТ (МРТ) головного мозга

11. Дуплексное сканирование БЦА, дуплексное сканирование транскраниальное

12. ЭКГ

13. Дополнительные лабораторные и функциональные методы исследования

14. Консультации

План лечения:

1. Режим __________________________________________________________________

2. Стол ___________________________________________________________________

3. Медикаментозная терапия ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача __________________ Расшифровка подписи (____________________)

Первичный осмотр анестезиолога-реаниматолога

Дата _______________ время осмотра ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача ____________________ Расшифровка подписи (__________________)

Первичный осмотр терапевта (кардиолога, эндокринолога, ангиохирурга)

Дата _______________ время осмотра ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача _______________Расшифровка подписи (_________________)

Первичный осмотр логопеда

Дата _______________________ время осмотра ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись_________________ Расшифровка подписи (____________________________)

Первичный осмотр врача лечебной физкультуры

Дата ________________________________ время осмотра _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись___________________ Расшифровка подписи (__________________________)

Первичный осмотр медицинского психолога

Дата ____________________ время осмотра ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись___________________Расшифровка подписи (________________)

Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания

1. Пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует на обращение?

- ДА

- НЕТ

2.  Может  ли  пациент быть посажен? Может ли сидя контролировать положение

головы?

- ДА

- НЕТ

Если вы ответили НЕТ хотя бы на один вопрос,  остановитесь и НЕ ПРИСТУПАЙТЕ

К ТЕСТИРОВАНИЮ!

Производите  повторные  оценки  каждые  24 часа. Обсудите вопросы питания и

гидратации с врачами.

3. Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом?

- ДА

- НЕТ

    4.  Может  ли  пациент  контролировать  слюну (вовремя проглатывать, не

допускать истечение слюны изо рта)?

- ДА

- НЕТ

5. Может ли пациент облизать губы?

- ДА

- НЕТ

6. Может ли пациент свободно дышать?

- ДА

- НЕТ

Если ответы на 3 - 6 вопросы ДА, переходите к тестированию.

Если  на  любой из вопросов вы ответили  НЕТ, обратитесь за консультацией к

специалисту по глотанию.

7. Голос пациента влажный или хриплый?

- ДА - обратитесь за консультацией к специалисту по глотанию.

- НЕТ - переходите к тестированию.

Результат тестирования: ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

Дата, время заполнения ____________ Специалист ____________________________

                                                  Подпись/________________/

{Разделы «Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания. Этап 2» и «Логопедический статус» имеются на бумажных носителях в архивном фонде федерального регистра}

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ

1     
обследование

2     
обследование

3     
обследование

Афазии                           

- Динамическая афазия            

- Эфферентная моторная афазия    

- Афферентная моторная афазия    

- Комплексная моторная афазия    

- Акустико-мнестическая афазия   

- Сенсорная афазия               

- Амнестическая афазия           

- Проводниковая афазия           

- Семантическая афазия           

-  Смешанная  сенсорно-эфферентная
моторная                         

-  Смешанная  сенсорно-афферентная
моторная                         

- Тотальная                      

-  Нарушения  речи  при  поражении
правого полуш.                   

Дизартрии                        

- Бульбарная                     

- Псевдобульбарная               

- Экстрапирамидная               

- Мозжечковая                    

-     Корковая     постцентральная
(апраксическая)                  

-       Корковая       премоторная
(апраксическая)                  

- Мезэнцефально-диэнцефальная    

Нарушения глотания               

Нарушения голоса                 

Оценка нарушений:

0 баллов - нарушения отсутствуют;

1 балл - нарушения легкой степени;

2 балла - нарушения умеренной степени;

3 балла - грубые (выраженные) нарушения.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Пациент правша/левша/амбидекстр/семейное левшество __________________

Дата                   

1 обследо-
вание     

2 обследо-
вание     

3 обследо-
вание    

пр.
р. 

лев.
р. 

пр.
р. 

лев.
р. 

пр.
р. 

лев.
р.

1. Общий психический статус                

- Ориентировка                             

- в месте                                  

- времени                                  

- событиях жизни                           

- Критика                                  

- к своей болезни                          

- к ошибкам и дефектам в заданиях          

- Эмоциональная сфера                      

- эмоциональная стабильность               

- тревога (1 - слабая, 2 -  умеренная,  3  -
выражен., 0 - нет)                         

- депрессия (1 - слабая, 2 - умеренная, 3  -
выражен., 0 - нет)                         

- благодушие/эйфория (1 - слаб., 2 - ум.,  
3 - выр., 0 - нет)                         

- насильственный смех/плач (1  -  сл.,  2  -
ум., 3 - выр., 0 - нет)                    

- Психическая активность                   

- заторможенность (1 - слаб., 2 - ум.,  3  -
выр., 0 - нет)                             

- апатия (1 - слаб., 2 - ум., 3 - выр., 0 -
нет)                                       

- истощаемость (1 - слаб.,  2  -  ум.,  3  -
выр., 0 - нет)                             

- импульсивность (1 - слаб., 2 -  ум.,  3  -
выр., 0 - нет)                             

- Поведение                                

- без нарушений                            

- "полевое" (1 - слаб., 2 - ум., 3 -  выр.,
0 - нет)                                   

- агрессия, эксплозивн. (1 - слаб., 2 - ум.,
3 - выр., 0 - нет)                         

- мутизм (1 - слаб., 2 - ум., 3 - выр., 0  -
нет)                                       

2. Исследование движений и действий        

- выполнение символических жестов          

- динамический праксис                     

- реципрокная координация                  

-             пространственно-конструктивная
деятельность                               

3. Исследование гностических функций       

- зрительный гнозис                        

- узнавание реальных предметов             

- узнавание простых изображений            

- узнавание перечеркнутых изображений      

- узнавание наложенных изображений         

- проба "Полотенце"                        

- оптико-пространственный гнозис           

- называние пространственных признаков     

- узнавание геометрических форм            

- узнавание времени по "слепым" часам      

- буквенный гнозис                         

- цифровой гнозис                          

- неречевой гнозис                         

- узнавание мелодии                        

- узнавание неречевых звуков               

- воспроизведение ритмов                   

- цветовой гнозис                          

- восприятие сюжетных изображений          

- простого сюжета                          

- последовательных изображений             

- соматосенсорный гнозис                   

-    кожно-кинестетическое    чувство    (ч.
Ферстера)                                  

- пальцевой гнозис                         

- стереогноз                               

- локализация прикосновений                

- право-левая ориентировка                 

4. Исследование памяти                     

- непроизвольное запоминание               

- произвольное слухоречевое запоминание    

- произвольное зрительное запоминание      

- двигательная память                      

5. Исследование внимания                   

- непроизвольное внимание                  

- произвольное внимание                    

- устойчивость                             

- концентрация                             

- истощаемость                             

6. Исследование счета                      

- запись простых и многозначных чисел      

- операции сравнения (больше, меньше, равно)

- счетные операции                         

- сложение/вычитание                       

- серийный счет                            

- таблица умножения                        

- переход через десяток                    

7. Исследование письма                     

- произвольное письмо                      

8. Исследование рисунка                    

- самостоятельный                          

- копирование с образца                    

- копирование с поворотом                  

9. Исследование интеллектуальн. процессов  

- решение задач                            

- понимание смысла простых рассказов       

- понимание смысла пословиц, метафор       

- установление причинно-следственных связей

Оценка нарушений:

0 баллов - нарушения отсутствуют;

1 балл - нарушения легкой степени;

2 балла - нарушения умеренной степени;

3 балла - грубые (выраженные) нарушения.

ВЫЯВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ:

1     
обследование

2     
обследование

3     
обследование

Агнозии                          

- анозогнозия                    

- зрительная предметная          

- оптико-пространственная        

-                    символическая
(буквенно-цифровая)              

- цветовая                       

- слуховая                       

- тактильная (астереогноз)       

- аутотопагнозия                 

- пальцевая                      

Апраксии                         

-      кинетическая       апраксия
конечностей                      

- идеомоторная апраксия          

- идеаторная апраксия            

- апраксия символических жестов  

- конструктивная апраксия        

Аграфия                          

Акалькулия                       

Амузия                           

Примечания и рекомендации по нейропсихологической реабилитации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинский психолог: _____________________/_________________/

ФИЗИЧЕСКИЙ СТАТУС

Дата                     

1     
обследование

2     
обследование

1. Функциональные пробы                       

- Комфортная апноэ                            

- Комфортная гипервентиляция                  

- Полуортостаз                                

- Ортостаз                                    

2. Индекс произвольных движений               

- Правая рука                                 

- сжатие кисти                                

- сгибание локтя (исходное 90°)               

- абдукция плеча (от грудной клетки)          

- Левая рука                                  

- сжатие кисти                                

- сгибание локтя (исходное 90°)               

- абдукция плеча (от грудной клетки)          

- Правая нога                                 

-  тыльное   сгибание   стопы   (из   положения
подошвенного сгибания)                        

- разгибание колена (из положения сгибания 90°)

- сгибание бедра                              

- Левая нога                                  

-  тыльное   сгибание   стопы   (из   положения
подошвенного сгибания)                        

- разгибание колена (из положения сгибания 90°)

- сгибание бедра                              

3. Физический статус                          

- повороты в постели                          

- переход в положение сидя                    

- передвижения                                

- ходьба по ступеням                          

Оценка нарушений:

Адекватная реакция

Неадекватная реакция

Примечания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            Врач ЛФК __________________/__________/

                     Инструктор ЛФК __________________/__________/

Приложение 2 к распоряжению

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 12 мая 2010 года N 494

ВКЛАДЫШ

В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (ФОРМА 025/У-87)

Осмотр  невролога  кабинета  профилактики  инсульта   (ангионеврологический

кабинет)

Дата осмотра:

Жалобы больного:

Анамнез болезни:

Анамнез жизни:

- Аллергия на лекарственные препараты

Факторы риска (подчеркнуть):

- Артериальная гипертензия (контролируемая /неконтролируемая, лекарственная

терапия),   сахарный   диабет,   ИБС,   мерцательная  аритмия  (постоянная,

пароксизмальная         форма         -        лекарственная        терапия

_________________________________________________________________________),

аномалии    развития,    заболевания   крови,   заболевания  соединительной

ткани,  острый  инфаркт  миокарда  (в  анамнезе  дата ___________), ОНМК (в

анамнезе           дата           ________),          тип          инсульта

_______________________________________,  варикозная  болезнь,  заболевание

артерий  нижних конечностей, гиподинамия, ожирение, стресс, злоупотребление

алкоголем, курение, семейный анамнез

- Другое

Объективный статус:

- Масса тела __________ кг, рост ___________ см, ИМТ ______________ кг/кв.м

Общее состояние

- Сознание

- Тип конституции

- Кожные покровы

- Слизистые оболочки

- Система дыхания

Система кровообращения. ЧСС ______/ мин. АД справа _______ слева __________

Система пищеварения

Система мочевыделения

Неврологический статус:

- Черепно-мозговые нервы

- Двигательная сфера

- Чувствительная сфера

- Координация  движений

- Вегетативная сфера

- Высшие психические функции

Диагноз основной

Диагноз сопутствующий

План обследования:

- Гематологическое исследование крови (ОАК с тромбоцитами)

- МНО

- Глюкоза крови

- Общий  и прямой билирубин,  амилазы, мочевина

- Липидограмма: холестерин, триглоцериды, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, КА

- Общий анализ мочи

- МСКТ (МРТ) головного мозга

- Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов

- Дуплексное сканирование  транскраниальное

- Электроэнцефалография

- Реоэнцефалография

- ЭКГ

- Другие лабораторные и функциональные  методы исследования

- Консультации    специалистов     (терапевт,   кардиолог,    эндокринолог,

сердечно-сосудистый хирург, окулист, ревматолог, медицинский  (клинический)

психолог и др.)

План лечения (медикаментозная терапия,  рекомендации по коррекции  факторов

риска и др.)

План динамического наблюдения

Подпись врача______________ Расшифровка подписи ___________________