О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 28.02.2012 № 172



ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 13.03.2012 г. № 50-р

О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 28.02.2012 № 172

в ред. Распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

от 13.04.2012 № 79-р (НГР RU78000201200501)

В целях реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 № 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге":

1. Утвердить форму заявления о выдаче сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" согласно приложению № 1.

2. Утвердить форму сведений о гражданах, получивших сертификат "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге", согласно приложению № 2.

3. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга С.П.Литвинова.

Председатель Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

А.Н.Ржаненков

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к распоряжению Комитета

по социальной политике

от 13.03.2012 № 50-р

(в ред. Распоряжения Комитета по социальной политике

Санкт-Петербурга от 13.04.2012 № 79-р)

Заявление принято:       В администрацию __________________________________

___________________      района Санкт-Петербурга

(дата)                   от Ф. ____________________________________________

и зарегистрировано       И. _______________________________________________

под № _____________      О. _______________________________________________

Специалист               Адрес места жительства:

___________________      индекс ______________

                         __________________________________________________

                         __________________________________________________

                         тел. дом. ____________ тел. раб. _________________

                         паспорт  серия _____________ № ___________________

                         кем выдан ________________________________________

                         дата выдачи ______________________________________

                         дата рождения заявителя __________________________

                         адрес фактического места проживания: _____________

                         __________________________________________________

                         номер телефона ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче сертификата "Материнский (семейный)

                        капитал в Санкт-Петербурге"

    Прошу    выдать    сертификат   "Материнский   (семейный)   капитал   в

Санкт-Петербурге"    в   соответствии   с   постановлением    Правительства

Санкт-Петербурга  от  28.02.2012  №  172  "О  мерах  по  реализации  Закона

Санкт-Петербурга "О материнском (семейном)  капитале  в  Санкт-Петербурге",

подтверждающий  право  на   дополнительную   меру   социальной   поддержки,

установленную  Законом  Санкт-Петербурга  от  30.11.2011   №   810-151   "О

материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге".

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                            по месту жительства)

При   подаче   заявления   представлены   документы   в   соответствии    с

Постановлением:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

    Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а)

об  ответственности  за  предоставление  недостоверных   сведений.   Против

проверки  представленных  сведений,  содержащихся  в  представленных   мною

документах, не возражаю.

    В случае если для выдачи сертификата "Материнский (семейный) капитал  в

Санкт-Петербурге" необходимо представление документов и информации об  ином

лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных  лиц  или

их законных представителей на обработку персональных данных  указанных  лиц

в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Дата "__" ________ 20__ г.  Подпись заявителя _______ /___________________/

                                                      (расшифровка подписи)

Приложение

к заявлению о выдаче сертификата

"Материнский (семейный) капитал

в Санкт-Петербурге"

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Санкт-Петербург                                       "__" ________ 20__ г.

Я, _______________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения ____________________________________________________________.

                                 (число, месяц, год)

Пол ______________________________________________________________________.

                     (женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность, _______________________________________.

                          (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

                  (почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

                          (почтовый индекс и адрес фактического проживания)

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному

учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна,  д.  20,

Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике

Санкт-Петербурга  (пер.  Антоненко,  д.  6,  Санкт-Петербург,  190000),  на

обработку персональных данных _____________________________________________

                              (своих / несовершеннолетних детей, указанных

                                      в заявлении, - выбрать нужное)

сроком на три месяца в целях  предоставления  мер  социальной  поддержки  и

государственных  услуг  в  соответствии  с  Законом   Санкт-Петербурга   от

30.11.2011   №   810-151   "О    материнском    (семейном)    капитале    в

Санкт-Петербурге".

    Подпись ______________ /______________________________________________/

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

      Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче сертификата

            "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге"

                           (выдается гражданину)

Заявление и документы _____________________________________________ приняты

                                (фамилия, имя, отчество)

____________________  _______  ________________  _________  _______________

  должность лица,      дата    зарегистрировано   подпись     расшифровка

принявшего документы                под №                       подписи

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к распоряжению Комитета

по социальной политике

от 13.03.2012 № 50-р

Сведения о гражданах,

получивших сертификат на получение материнского

(семейного) капитала в Санкт-Петербурге

№
п/п

Ф.И.О.

Дата 
рождения

Пол

Документ,
удостове-
ряющий  
личность,
серия   
и номер,
кем и   
когда   
выдан   

Адрес  
регистрации
по месту 
жительства

Адрес 
факти-
ческого
прожи-
вания 

Дата       
получения  
сертификата
на получение
материнского
(семейного)
капитала   
в Санкт-   
Петербурге 

Приме-
чание