О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 06.08.2015 № 217-Р



ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 13 марта 2017 г. № 108-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ

ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 06.08.2015 № 217-Р

1. Внести в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 № 217-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 650" следующие изменения:

1.1. Дополнить распоряжение пунктом 1.6 следующего содержания:

"1.6. Форму заявления о предоставлении денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении технического средства реабилитации в виде слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующего аппарата, специальных средств при нарушениях функции выделения за свой счет, согласно приложению № 6".

1.2. Пункт 4 распоряжения изложить в следующей редакции:

"4. Определить Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Городской информационно-расчетный центр" учреждением, обеспечивающим:

4.1. Внесение в автоматизированную информационную систему "Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга" сведений о лицах с ограниченными возможностями здоровья, которым предоставлена дополнительная мера социальной поддержки в виде:

технических средств реабилитации в виде протезов после мастэктомии, специализированного белья после мастэктомии, сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления;

денежных компенсаций расходов, фактически понесенных при приобретении технических средств реабилитации в виде протезов после мастэктомии, специализированного белья после мастэктомии, сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления, слуховых аппаратов, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующих аппаратов, специальных средств при нарушениях функции выделения за свой счет.

4.2. Перечисление:

денежных компенсаций расходов лицам с ограниченными возможностями здоровья, фактически понесенных при приобретении технических средств реабилитации в виде протезов после мастэктомии, специализированного белья после мастэктомии, сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления, слуховых аппаратов, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующих аппаратов, специальных средств при нарушениях функции выделения за свой счет;

денежных средств организациям, прошедшим квалификационный отбор на право предоставления лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде протезов после мастэктомии, специализированного белья после мастэктомии, сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления".

1.3. Приложения № 1, № 2, № 3 к распоряжению изложить в редакции согласно приложениям № 1, № 2, № 3 к настоящему распоряжению.

1.4. Дополнить распоряжение приложением № 6, изложив его в редакции согласно приложению № 4 к настоящему распоряжению.

2. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.

Председатель Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

А.Н.Ржаненков

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к распоряжению Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

от 13.03.2017 № 108-р

┌───────────────────────────┐

│    ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО:     │      В администрацию ________________________

│"__" _________________ 20__│      района Санкт-Петербурга

│___ час. ___ мин.          │      от _____________________________________

│зарегистрировано под       │      ________________________________________

│№ ___________________      │        (фамилия, имя, отчество гражданина)

│Специалист:                │      ________________________________________

│___________________________│        (документ, удостоверяющий личность)

│___________________________│      серия _____________ № __________________

│   (расшифровка подписи)   │      кем выдан ______________________________

└───────────────────────────┘      дата выдачи "__" _________________ года,

                                   дата рождения заявителя ________________

                                   адрес места жительства: _______ (индекс)

                                   Санкт-Петербург, _______________________

                                   ________________________________________

                                   адрес фактического проживания:

                                   ______________________________ (индекс),

                                   Санкт-Петербург, ______________________,

                                   ________________________________________

                                   телефон: _______________________________

                                   адрес электронной почты заявителя

                                   (при наличии) __________________________

                                 Заявление

          о предоставлении технического средства реабилитации <1>

    Прошу   предоставить   мне  в  соответствии  со  статьей  107-1  Закона

Санкт-Петербурга     от     09.11.2011     №     728-132 "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга"    и    постановлением   Правительства   Санкт-Петербурга

от  21.07.2015  № 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка

лиц   с   ограниченными  возможностями  здоровья"  Закона  Санкт-Петербурга

"Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"  техническое  средство  реабилитации

(далее - ТСР) _____________________________________________________________

                               (наименование ТСР) <2>

    Перечень  документов,  прилагаемых  заявителем  либо его представителем

<3>, необходимых для предоставления ТСР:

    1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями

здоровья (далее - гражданин):

    паспорт  гражданина  Российской  Федерации  или временное удостоверение

личности,  выданное  на  период  его  замены  (для  гражданина,  достигшего

возраста 14 лет);

    свидетельство  о  рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14

лет).

    2.  Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт

гражданина  Российской  Федерации  или  временное  удостоверение  личности,

выданное  на  период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия

(в случае представления документов через представителя гражданина).

    3.    Заключение   медицинской   организации,   оказывающей   первичную

медико-санитарную  помощь  и  входящей  в перечень медицинских организаций,

участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий

бесплатного  оказания  гражданам  медицинской  помощи  в  Санкт-Петербурге,

содержащее    информацию   о   медицинских   показаниях   для   обеспечения

соответствующим ТСР.

    4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка

о  регистрации  гражданина  по  месту жительства (форма 9), свидетельство о

регистрации  гражданина  по  месту жительства (форма 8) или решение суда об

установлении   места  жительства  (в  случае  если  в  паспорте  гражданина

Российской  Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту

жительства в Санкт-Петербурге).

    С порядком обеспечения ТСР ознакомлен(а).

    "__" ______________ 20__ года.

___________  _______________________  _____________  ______________________

(подпись     (расшифровка подписи)     (подпись      (расшифровка подписи)

гражданина)                           представителя

                                       гражданина)

    Сведения по документу, удостоверяющему личность  заявителя,  проверены,

заявление с приложением к нему документов в количестве ________ экземпляров

принято "__" _________ ____ года, зарегистрировано под № ___________

_________________  ________________________________________________________

(подпись, дата)        (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                          Расписка-уведомление                           │

│                                                                         │

│Заявление и документы                                                    │

│_________________________________________________________ приняты        │

│               (фамилия, имя, отчество)                                  │

│                                                                         │

│________________ "__" ____ 20__  ________________  _______  _____________│

│(должность лица,     (дата)      зарегистрировано  подпись   расшифровка │

│   принявшего                         под №                    подписи   │

│   документы)                                                            │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ТСР.

<2> Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в перечне модификаций ТСР в соответствии с Приложением № 1 к Порядку предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде протезов после мастэктомии, специализированного белья после мастэктомии и сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления, утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

<3> При подаче заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к распоряжению Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

от 13.03.2017 № 108-р

┌───────────────────────────┐

│    ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО:     │      В администрацию ________________________

│"__" _________________ 20__│      района Санкт-Петербурга

│___ час. ___ мин.          │      от _____________________________________

│зарегистрировано под       │      ________________________________________

│№ ___________________      │        (фамилия, имя, отчество гражданина)

│Специалист:                │      ________________________________________

│___________________________│        (документ, удостоверяющий личность)

│___________________________│      серия ____________ № ___________________

│   (расшифровка подписи)   │      кем выдан ______________________________

└───────────────────────────┘      дата выдачи "__" _________________ года,

                                   дата рождения заявителя ________________

                                   адрес места жительства: _______ (индекс)

                                   Санкт-Петербург, _______________________

                                   ________________________________________

                                   адрес фактического проживания:

                                   ______________________________ (индекс),

                                   Санкт-Петербург, ______________________,

                                   ________________________________________

                                   телефон: _______________________________

                                   адрес электронной почты заявителя

                                   (при наличии) __________________________

                                 Заявление

              о предоставлении денежной компенсации расходов,

            фактически понесенных при приобретении технического

                  средства реабилитации за свой счет <1>

    Прошу   предоставить   мне  в  соответствии  со  статьей  107-1  Закона

Санкт-Петербурга     от     09.11.2011     №     728-132 "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга"    и    постановлением   Правительства   Санкт-Петербурга

от  21.07.2015  № 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка

лиц   с   ограниченными  возможностями  здоровья"  Закона  Санкт-Петербурга

"Социальный   кодекс   Санкт-Петербурга"   денежную  компенсацию  расходов,

фактически  понесенных  при приобретении за свой счет технического средства

реабилитации (далее - ТСР):

___________________________________________________________________________

                          (наименование ТСР) <2>

и перечислить ее в кредитную организацию __________________________________

на лицевой счет № _________________________________________________________

Перечень  документов,  прилагаемых  заявителем либо его представителем <1>,

необходимых  для  предоставления  денежной компенсации расходов, фактически

понесенных при приобретении ТСР за свой счет:

    1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями

здоровья (далее - гражданин):

    паспорт  гражданина  Российской  Федерации  или временное удостоверение

личности,  выданное  на  период  его  замены  (для  гражданина,  достигшего

возраста 14 лет);

    свидетельство  о  рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14

лет).

    2.  Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт

гражданина  Российской  Федерации  или  временное  удостоверение  личности,

выданное  на  период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия

(в случае представления документов через представителя гражданина).

    3.    Заключение   медицинской   организации,   оказывающей   первичную

медико-санитарную  помощь  и  входящей  в перечень медицинских организаций,

участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий

бесплатного  оказания  гражданам  медицинской  помощи  в  Санкт-Петербурге,

содержащее    информацию   о   медицинских   показаниях   для   обеспечения

соответствующим ТСР.

    4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка

о  регистрации  гражданина  по  месту жительства (форма 9), свидетельство о

регистрации  гражданина  по  месту жительства (форма 8) или решение суда об

установлении   места  жительства  (в  случае  если  в  паспорте  гражданина

Российской  Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту

жительства в Санкт-Петербурге).

    5. Направление администрации района на обеспечение лица с ограниченными

возможностями   здоровья   ТСР   с   наличием  отметки  поставщика  ТСР  об

ознакомлении  лица  с  ограниченными  возможностями  здоровья  с  условиями

обеспечения ТСР.

    6.   Копия   регистрационного   удостоверения   на   ТСР,   сертификата

соответствия (декларации соответствия) на ТСР.

    7.  Кассовый  чек об оплате ТСР и(или) товарный чек с указанием полного

наименования приобретенного ТСР.

    8.  Договор  на изготовление ТСР (в случае индивидуального изготовления

ТСР).

    9.  Медицинский  заказ  на  изготовление  ТСР (в случае индивидуального

изготовления ТСР).

    10. Акт выполненных работ (в случае индивидуального изготовления ТСР).

    Предъявленные   к   заявлению  документы,  за  исключением  документов,

подтверждающих  приобретение  ТСР  самостоятельно  за  свой  счет  и размер

фактически понесенных расходов, возвращены.

    С  порядком  предоставления  денежной  компенсации расходов, фактически

понесенных при приобретении ТСР за свой счет, ознакомлен(а).

    "__" ______________ 20__ года.

___________ _____________________ или ______________ ______________________

(подпись   (расшифровка подписи)        (подпись     (расшифровка подписи)

гражданина)                           представителя

                                       гражданина)

    Сведения по документу, удостоверяющему личность  заявителя,  проверены,

заявление  с  приложением  к нему документов в количестве _____ экземпляров

принято "__" ____________ ____ года, зарегистрировано под № _____________

______________________  ___________________________________________________

    (подпись, дата)       (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                          Расписка-уведомление                           │

│                                                                         │

│Заявление и документы                                                    │

│_________________________________________________________ приняты        │

│               (фамилия, имя, отчество)                                  │

│                                                                         │

│________________ "__" ____ 20___ _________________ _________ ____________│

│(должность лица,     (дата)       зарегистрировано  подпись   расшифровка│

│   принявшего                         под №                     подписи  │

│   документы)                                                            │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ТСР.

<2> Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в перечне модификаций ТСР в соответствии с Приложением № 1 к Порядку предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде протезов после мастэктомии, специализированного белья после мастэктомии и сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления, утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

<1> При подаче заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к распоряжению Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

от 13.03.2017 № 108-р

Штамп

Отдела социальной защиты населения

администрации _____________ района

Санкт-Петербурга

                                Направление

              на получение технического средства реабилитации

                   от ____________________ № ___________

    Настоящее направление выдано _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,

на основании распоряжения администрации ____________________________ района

от ________________ № _________ в том, что он(она) в соответствии с Законом

Санкт-Петербурга   от   09.11.2011    №    728-132    "Социальный    кодекс

Санкт-Петербурга"  и  постановлением  Правительства   Санкт-Петербурга   от

21.07.2015 № 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка  лиц

с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга" имеет право  на  получение  технического  средства

реабилитации

___________________________________________________________________________

           (наименование технического средства реабилитации) <*>

на основании заключения медицинской организации,  осуществляющей  первичную

медико-санитарную помощь: _________________________________________________

                               (наименование организации, дата выдачи)

Для получения _____________________________________________________________

                    (наименование технического средства реабилитации)

    Срок  действия   направления  составляет  2  месяца  с  даты   принятия

распоряжения  администрации  района  Санкт-Петербурга  в   соответствии   с

постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 650  "О мерах

по  реализации  главы  29  "Социальная  поддержка   лиц   с   ограниченными

возможностями  здоровья"   Закона   Санкт-Петербурга   "Социальный   кодекс

Санкт-Петербурга".

    Приложение: Перечень организаций, прошедших квалификационный  отбор  на

право  предоставления  лицам   с   ограниченными   возможностями   здоровья

технического средства реабилитации в ________ году.

Уполномоченное должностное лицо

администрации района Санкт-Петербурга ___________ _________________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

            ____________________              _____________________________

            (подпись гражданина)                   (расшифровка подписи)

                                        или

    __________________________________           __________________________

    (подпись представителя гражданина)             (расшифровка подписи)

Исполнитель ____________________________________, телефон _________________

___________________________________________________________________________

    С   условиями   предоставления   технического   средства   реабилитации

___________________________________________________________________________

             (наименование технического средства реабилитации)

в __________________________________________________________ ознакомлен(а).

    (наименование организации (организаций), прошедшей(их)

                     квалификационный отбор)

Уполномоченное лицо

организации, прошедшей

квалификационный отбор _____________                  _____________________

                         (подпись)                    (расшифровка подписи)

М.П.

      ________________________                       ______________________

        (подпись гражданина)                          (расшифровка подписи)

                                        или

    __________________________________               ______________________

    (подпись представителя гражданина)                (расшифровка подписи)

    Визуальная информация о технических средствах реабилитации и информация

о    технических    характеристиках   технических   средств   реабилитации,

предоставляемых  каждой  организацией,  прошедшей квалификационный отбор на

право  обеспечения граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в

Санкт-Петербурге,   не   являющихся   инвалидами,  но  имеющих  ограничение

жизнедеятельности  и  нуждающихся  в  технических средствах реабилитации по

медицинским   показаниям  в  текущем  году,  размещена  на  интернет-сайте:

www.city4you.spb.ru.

--------------------------------

<*> Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в перечне модификаций ТСР в соответствии с Приложением № 1 к Порядку предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде протезов после мастэктомии, специализированного белья после мастэктомии и сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления, утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Приложение

к Направлению на получение

технического средства реабилитации

                                 Перечень

          организаций, прошедших квалификационный отбор на право

            предоставления лицам с ограниченными возможностями

          здоровья технического средства реабилитации в ____ году

Техническое средство реабилитации _________________________________________

                                    (наименование технического средства

                                                реабилитации)

можно получить в (на):

1. ________________________________________________________________________

     (наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес,

                              номер телефона)

___________________________________________________________________________

           (маршрут следования до места нахождения организации)

Прием граждан осуществляется: _____________________________________________

                                        (режим работы организации)

2.___________________________________________________________________________

    (наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес,

                              номер телефона)

___________________________________________________________________________

           (маршрут следования до места нахождения организации)

Прием граждан осуществляется:

___________________________________________________________________________

                        (режим работы организации)

3. _________________________________________________________________________

    (наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес,

                              номер телефона)

___________________________________________________________________________

           (маршрут следования до места нахождения организации)

___________________________________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к распоряжению Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

от 13.03.2017 № 108-р

┌───────────────────────────┐

│    ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО:     │      В администрацию ________________________

│"__" _________________ 20__│      района Санкт-Петербурга

│___ час. ___ мин.          │      от _____________________________________

│зарегистрировано под       │      ________________________________________

│№ ___________________      │        (фамилия, имя, отчество гражданина)

│Специалист:                │      ________________________________________

│___________________________│        (документ, удостоверяющий личность)

│___________________________│      серия ____________ № ___________________

│   (расшифровка подписи)   │      кем выдан ______________________________

└───────────────────────────┘      дата выдачи "__" _________________ года,

                                   дата рождения заявителя ________________

                                   адрес места жительства: _______ (индекс)

                                   Санкт-Петербург, _______________________

                                   ________________________________________

                                   адрес фактического проживания:

                                   ______________________________ (индекс),

                                   Санкт-Петербург, ______________________,

                                   ________________________________________

                                   телефон: _______________________________

                                   адрес электронной почты заявителя

                                   (при наличии) __________________________

                                 Заявление

   о предоставлении денежной компенсации расходов, фактически понесенных

   при приобретении технического средства реабилитации в виде слухового

         аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального

       изготовления, голосообразующего аппарата, специальных средств

             при нарушениях функции выделения за свой счет <1>

    Прошу   предоставить   мне  в  соответствии  со  статьей  107-1  Закона

Санкт-Петербурга     от     09.11.2011     №     728-132 "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга"    и    постановлением   Правительства   Санкт-Петербурга

от  21.07.2015  № 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка

лиц   с   ограниченными  возможностями  здоровья"  Закона  Санкт-Петербурга

"Социальный   кодекс   Санкт-Петербурга"   денежную  компенсацию  расходов,

фактически  понесенных  при приобретении за свой счет технического средства

реабилитации (далее - ТСР):

___________________________________________________________________________

                          (наименование ТСР) <2>

и перечислить ее в кредитную организацию __________________________________

на лицевой счет № _________________________________________________________

Перечень  документов,  прилагаемых  заявителем либо его представителем <1>,

необходимых  для  предоставления  денежной компенсации расходов, фактически

понесенных при приобретении ТСР за свой счет:

    1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями

здоровья (далее - гражданин):

    паспорт  гражданина  Российской  Федерации  или временное удостоверение

личности,  выданное  на  период  его  замены  (для  гражданина,  достигшего

возраста 14 лет);

    свидетельство  о  рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14

лет).

    2.  Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт

гражданина  Российской  Федерации  или  временное  удостоверение  личности,

выданное  на  период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия

(в случае представления документов через представителя гражданина).

    3.    Заключение   медицинской   организации,   оказывающей   первичную

медико-санитарную  помощь  и  входящей  в перечень медицинских организаций,

участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий

бесплатного  оказания  гражданам  медицинской  помощи  в  Санкт-Петербурге,

содержащее    информацию   о   медицинских   показаниях   для   обеспечения

соответствующим ТСР.

    4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка

о  регистрации  гражданина  по  месту жительства (форма 9), свидетельство о

регистрации  гражданина  по  месту жительства (форма 8) или решение суда об

установлении   места  жительства  (в  случае  если  в  паспорте  гражданина

Российской  Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту

жительства в Санкт-Петербурге).

    5.  Заключение врачебной комиссии медицинской организации, определенной

Комитетом   по  здравоохранению  для  обеспечения  предоставления  лицам  с

ограниченными   возможностями   здоровья   ТСР,   содержащее  информацию  о

нуждаемости   гражданина   в  ТСР,  по  форме,  утвержденной  Комитетом  по

здравоохранению.

    6.   Копия   регистрационного   удостоверения   на   ТСР,   сертификата

соответствия (декларации соответствия) на ТСР.

    7.  Кассовый  чек об оплате ТСР и(или) товарный чек с указанием полного

наименования приобретенного ТСР.

    Предъявленные   к   заявлению  документы,  за  исключением  документов,

подтверждающих  приобретение  ТСР  самостоятельно  за  свой  счет  и размер

фактически понесенных расходов, возвращены.

    С  порядком  предоставления  денежной  компенсации расходов, фактически

понесенных при приобретении ТСР за свой счет, ознакомлен(а).

    "__" ______________ 20__ года.

___________ _____________________ или ______________ ______________________

(подпись   (расшифровка подписи)        (подпись     (расшифровка подписи)

гражданина)                           представителя

                                       гражданина)

    Сведения по документу, удостоверяющему личность  заявителя,  проверены,

заявление  с  приложением  к нему документов в количестве _____ экземпляров

принято "__" ____________ ____ года, зарегистрировано под № _____________

______________________  ___________________________________________________

    (подпись, дата)       (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                          Расписка-уведомление                           │

│                                                                         │

│Заявление и документы                                                    │

│_________________________________________________________ приняты        │

│               (фамилия, имя, отчество)                                  │

│                                                                         │

│________________ "__" ____ 20___ _________________ _________ ____________│

│(должность лица,     (дата)       зарегистрировано  подпись   расшифровка│

│   принявшего                         под №                     подписи  │

│   документы)                                                            │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ТСР.

<2> Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в перечне модификаций ТСР в соответствии с Приложением № 1 к Порядку предоставления дополнительных мер социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде слуховых аппаратов, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующих аппаратов, а также специальных средств при нарушениях функции выделения, утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

<1> При подаче заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.