О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 08.10.2018 № 536-Р



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 15 октября 2018 г. № 552-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 08.10.2018 № 536-Р

1. Внести в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 08.10.2018 № 536-р «О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 № 697» изменение, изложив приложение № 1 к распоряжению в редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.

2. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.

Председатель Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

А.Н.Ржаненков

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к распоряжению Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

от 15.10.2018 № 552-р

Заявление принято:      В администрацию __________________________________

_________________       района Санкт-Петербурга

      (дата)            от

и зарегистрировано

под № ___________       Фамилия ___________________________________________

                               (указать в скобках фамилию, которая была при

Специалист ______                                рождении)

_________________       Имя _______________________________________________

                        Отчество <*> ______________________________________

                        дата рождения заявителя ___________________________

                        документ, удостоверяющий личность _________________

                        ___________________________________________________

                        серия и номер документа: __________ № _____________

                        кем выдан _________________________________________

                        ___________________________________________________

                        дата выдачи _______________________________________

                        страховой номер индивидуального лицевого счета

                        (СНИЛС) ___________________________________________

                                              (при наличии)

                        адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

                        почтовый индекс ___________________________________

                        ___________________________________________________

                        ___________________________________________________

                        адрес фактического места проживания:

                        почтовый индекс ___________________________________

                        ___________________________________________________

                        ___________________________________________________

                        контактный телефон: _______________________________

                        ___________________________________________________

                        адрес электронной почты: __________________________

                                                        (при наличии)

                        Для представителя заявителя:

                        Фамилия ___________________________________________

                        Имя _______________________________________________

                        Отчество <*> ______________________________________

                        документ, удостоверяющий личность _________________

                        ___________________________________________________

                        серия и номер документа: _________ № ______________

                        кем выдан _________________________________________

                        ___________________________________________________

                        дата выдачи _______________________________________

                        документ,  подтверждающий  полномочия представителя

                        заявителя _________________________________________

                                   (наименование, номер, кем и когда выдан)

                        ___________________________________________________

                        контактный телефон: _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении (возобновлении) ежемесячной выплаты в связи

        с рождением (усыновлением) первого ребенка со дня рождения

           ребенка до достижения ребенком возраста полутора лет

    Прошу  назначить (возобновить) мне в соответствии с Федеральным законом

от  28.12.2017  №  418-ФЗ  «О  ежемесячных  выплатах семьям, имеющим детей»

(далее  -  Федеральный  закон  №  418-ФЗ),  Приказом  Министерства  труда и

социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2017 № 889н «Об утверждении

Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением)

первого  ребенка и(или) второго ребенка, обращения за назначением указанных

выплат,  а  также перечня документов (сведений), необходимых для назначения

ежемесячных  выплат  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  первого и(или)

второго  ребенка»  (далее  -  Приказ  № 889н), постановлением Правительства

Санкт-Петербурга  от  06.09.2018  № 697 «О мерах по реализации Федерального

закона «О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей» ежемесячную выплату в

связи  с  рождением  (усыновлением)  первого  ребенка  (далее - ежемесячная

выплата) __________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество <*>, дата рождения ребенка)

___________________________________________________________________________

    Решение об усыновлении ребенка ________________________________________

                                           отменено (не отменено)

    Сведения  о  наличии  факта  лишения  (нелишения)  родительских  прав в

отношении ребенка (детей) _________________________________________________

                                          лишены (не лишены)

    Сведения  о  ребенке  в  случае  нахождения  на  полном государственном

обеспечении _______________________________________________________________

                            находится (не находится)

    Сведения о браке (расторжении брака) __________________________________

                                                 состою (не состою)

    Заявляю, что доход моей семьи за период с ____________ по _____________

составил:

№ п/п

Фамилия, имя, отчество <*>

Дата рождения

Степень родства

Сведения о получаемых доходах

(заработная плата; пенсия; пособия; стипендия и др. доходы, указанные в ст. 4 Федерального закона № 418-ФЗ)

Общий размер дохода (руб., коп.)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Итого:

    В случае отсутствия доходов (заполняются следующие графы):

    ┌─┐

    │ │ не работаю с ______________________________________________________

    └─┘                    (никогда не работала), учусь (не учусь)

    ┌─┐

    │ │ отец ребенка не работает с ________________________________________

    └─┘                            (никогда не работал), учится (не учится)

    ┌─┐

    │ │ на учете в Центре занятости _______________________________________

    └─┘                                      состою (не состою)

    ┌─┐

    │ │ отец ребенка на учете в Центре занятости __________________________

    └─┘                                             состоит (не состоит)

    ┌─┐

    │ │ индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом ___________,

    └─┘                                                являюсь (не являюсь)

иную    деятельность,   подлежащую   государственной   регистрации   и(или)

лицензированию, ____________________________.

                осуществляю (не осуществляю)

    ┌─┐

    │ │ отец ребенка индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом

    └─┘ ____________________, иную деятельность, подлежащую государственной

       является (не является)

регистрации и(или) лицензированию, ______________________________.

                                   осуществляет (не осуществляет)

    Прошу   исключить   из   общей   суммы  доходов  моей  семьи  алименты,

выплачиваемые

___________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество <*>)

на _______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество <*>)

сумму _______________ руб. _______ коп.

    Среднедушевой доход семьи за 12 месяцев составил ________ руб. ___ коп.

                                   (заполняется специалистом администрации)

Состав семьи:

№ п/п

Фамилия, имя, отчество <*>

Дата рождения

Степень родства

Адрес места жительства

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

    Ежемесячную выплату прошу перечислять _________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации)

    При  подаче  заявления представлены документы в соответствии с Приказом

№ 889н:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

    Представленные документы (кроме документов о доходах) после копирования

возвращены.

    Предупрежден(а)  об ответственности за предоставление ложной информации

и недостоверных документов.

    Против  проверки представленных сведений, содержащихся в представленных

мною документах, не возражаю.

    О    результатах    предоставления    государственной    услуги   прошу

проинформировать следующим способом (нужное отметить):

   ┌─┐

   │ │ направление результата по почте;

   └─┘

   ┌─┐

   │ │ направление результата на электронную почту;

   └─┘

   ┌─┐

   │ │ выдача результата в администрации района Санкт-Петербурга;

   └─┘

   ┌─┐

   │ │ выдача  результата в  Санкт-Петербургском  государственном  казенном

   └─┘ учреждении «Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг» (далее - МФЦ) (в случае подачи заявления в МФЦ);

   ┌─┐

   │ │ направление   результата   с    использованием    Единого    портала

   └─┘ государственных услуг.

    Дополнительные сведения: в случае изменения места жительства, изменения

обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной выплаты, обязуюсь сообщить в

администрацию района Санкт-Петербурга по месту назначения, либо в МФЦ, либо

Единый  портал  государственных  услуг  в  установленном  законодательством

порядке.

    За достоверность сведений несу персональную ответственность.

    В случае обнаружения переплаты обязуюсь возместить переполученную сумму

в полном объеме.

    Я, ____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

    уведомлен(а)  о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения

в связи с направлением межведомственного запроса.

    Даю  согласие  на  обработку  и   использование   персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                      _____________________

                                                         (подпись, дата)

Дата «__» ___________ 20__ г. Подпись заявителя _________ /_______________/

                                                            (расшифровка

                                                              подписи)

---------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы _____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество <*>)

приняты

____________________ _________ ________________ _______ ___________________

   должность лица,     дата    зарегистрировано подпись     расшифровка

принявшего документы                под №                     подписи

--------------------------------

<*> Указывается при наличии.