О внесении изменений в распоряжение Департамента здравоохранения Тюменской области от 06.07.2016 №13/36 «Об утверждении административного регламента предоставления медицинскими организациями госуда...



Департамент здравоохранения Тюменской области

Распоряжение

От 24.07.2017 № 3/33

О внесении изменений в распоряжение Департамента здравоохранения Тюменской области от 06.07.2016 №13/36 «Об утверждении административного регламента предоставления медицинскими организациями государственной услуги «Предоставление гражданину документов из электронной медицинской карты»

Внести следующие изменения в распоряжение Департамента здравоохранения Тюменской области от 06.07.2016 №13/36 «Об утверждении административного регламента предоставления медицинскими организациями государственной услуги «Предоставление гражданину документов из электронной медицинской карты»:

1. В наименовании и пункте 1 распоряжения слово «гражданину» исключить.

2. Приложение к распоряжению изложить в редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.

Директор,

                                                                                                                                                И. Б. Куликова

Приложение к распоряжению

Департамента здравоохранения

Тюменской области

от 24.07.2017 № 3/33

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

предоставления медицинскими организациями государственной услуги

«Предоставление документов из электронной медицинской карты»

I. Общие положения

1.1. Предмет регулирования регламента

Административный регламент предоставления медицинскими организациями государственной услуги «Предоставление  документов из электронной медицинской карты» (далее – административный регламент) разработан в целях повышения качества предоставления государственной услуги и определяет сроки и последовательность действий (административных процедур) по предоставлению государственной услуги, порядок и формы контроля предоставления государственной услуги, порядок и формы обжалования решений и действий (бездействия) медицинских организаций государственной системы здравоохранения Тюменской области (далее - медицинская организация), предоставляющих государственную услугу, а также должностных лиц, участвующих в предоставлении государственной услуги.

В целях настоящего административного регламента используются следующие сокращения:

– РС ЕГИСЗ – Региональный сегмент Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

– СНИЛС – страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования.

– ЕСИА – Единая система идентификации и аутентификации.

– ЭМК – электронная медицинская карта амбулаторного больного – совокупность электронных персональных медицинских записей, относящихся к одному пациенту, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации.

1.2. Круг заявителей

В качестве заявителей могут выступать граждане, имеющие полис ОМС, а так же иностранные граждане и лица без гражданства (законные представители, либо иные лица, действующие по доверенности) (далее - заявители), обратившиеся в медицинскую организацию с заявлением о предоставлении государственной услуги, выраженным в письменной или электронной форме.

II. Стандарт предоставления государственной услуги

2.1. Наименование государственной услуги

Наименование государственной услуги – «Предоставление документов из электронной медицинской карты».

2.2. Наименование организаций, предоставляющих государственную услугу

Предоставление государственной услуги осуществляют медицинские организации государственной системы здравоохранения Тюменской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную врачебную, специализированную и паллиативную медицинскую помощь, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области.

2.3. Описание результата предоставления государственной услуги

              Результатом предоставления государственной услуги является уведомление о возможности получения документов из ЭМК.

2.4.Срок предоставления государственной услуги

              Государственная услуга предоставляется в срок не более 5 рабочих дней со дня подачи заявления и документов, указанных в пункте 2.6. настоящего административного регламента.

2.5. Перечень нормативных правовых актов, регулирующих отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги

Нормативные правовые акты, регулирующие предоставление государственной услуги:

- Конституция Российской Федерации (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 01.08.2014, в «Собрании законодательства РФ», 04.08.2014, № 31, ст. 4398.);

- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» («Российская газета», № 263, 23.11.2011);

- Федеральный закон от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» («Российская газета» № 168, 30.07.2010, «Собрание законодательства РФ», 02.08.2010, № 31, ст. 4179);

- распоряжение Правительства Российской Федерации от 29.12.2014 № 2769-р «Об утверждении Концепции региональной информатизации» (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 08.01.2015, «Собрание законодательства РФ», № 2, 12.01.2015, ст. 544).

2.6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, подлежащих представлению заявителем

1. Для получения государственной услуги заявитель лично представляет в медицинскую организацию либо направляет в адрес медицинской организации по почте письмом с уведомлением о вручении следующие документы:

              заявление о предоставлении документов из электронной медицинской карты, заполненное по форме, установленной в соответствии с приложением № 2 либо приложением №3 (в случае подтверждения права получения информации законным представителем) к настоящему административному регламенту;

документ, удостоверяющий личность;

свидетельство о рождении (в случае обращения законного представителя, для представление интересов граждан, не достигших совершеннолетия);

свидетельство об опеке (в случае если законным представителем является опекун).

2. В заявлении заявитель указывает сведения:

фамилия, имя, отчество руководителя и наименование медицинской организации;

фамилия, имя, отчество заявителя, место жительства заявителя, контактный номер телефона и (или) адрес электронной почты заявителя.

наименование документов, необходимых для предоставления из электронной медицинской карты;

фамилия, имя, отчество пациента, в отношении которого необходимо предоставить документы из электронной медицинской карты;

период, за который предоставляются документы из электронной медицинской карты;

номер полиса ОМС пациента в отношении которого необходимы данные (в случае обращения законного представителя);

адрес регистрации и адрес проживания пациента (в случае обращения  законного представителя;

заявление подписывается лично заявителем.

При личном обращении заявителем представляются для обозрения оригиналы документа, удостоверяющего личность, и полиса обязательного медицинского страхования, а при направлении документов по почте представляются копии документов указанных в подпункте 1 пункта 2.6. настоящего административного регламента. Заявление по установленной форме предоставляется в оригинале.

Форму заявления, указанного в пункте 2.6. настоящего административного регламента, заявитель может получить:

- при личном обращении в медицинскую организацию;

- на портале услуг Тюменской области http://uslugi.admtyumen.ru/

При получение услуги через портал услуг Тюменской области необходима авторизация пациента в «Личном кабинете» через ЕСИА с использованием СНИЛС.

2.7. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных органов, участвующих в предоставлении государственной услуги и которые заявитель вправе представить

Не предусмотрено.

             

              2.8. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги

Основанием для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги являются:

- непредставление документов, указанных в подпункте 1 пункта 2.6. настоящего административного регламента;

- несоответствие заявления форме и требованиям, указанным в подпункте 2 пункта 2.6. настоящего административного регламента.

2.9 Исчерпывающий перечень оснований для приостановления или отказа в предоставлении государственной услуги

Основанием для отказа предоставления государственной услуги является:

- отсутствие сведений о заявителе в медицинской организации.

Основания для приостановления государственной услуги отсутствуют.

2.10. Перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги

Услуги, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, отсутствуют.

2.11. Способы, размер и основания взимания государственной пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление государственной услуги

Государственная услуга оказывается бесплатно.

2.12. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги и при получении результата предоставления услуги

Максимальный срок ожидания при подаче запроса о предоставлении государственной услуги и при получении результата предоставления государственной услуги не может превышать 15 минут.

2.13. Срок регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги и услуги, предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении государственной услуги, в том числе в электронной форме

Заявление, направленное по почте, подлежит регистрации в день его поступления.

При личном обращении заявителя с заявлением и документами регистрация заявления и документов производится в присутствии заявителя в срок не более 15 минут.

2.14. Требования к помещениям, в которых предоставляются государственная услуга, услуга, предоставляемая организацией, участвующей в предоставлении государственной услуги, к месту ожидания и приема заявителей, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления таких услуг, в том числе к обеспечению доступности для инвалидов указанных объектов в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов

Прием заявителей осуществляется в помещениях медицинских организаций.

Помещения, в которых предоставляется государственная услуга, находятся в пешеходной доступности (не более 10 минут пешком) от остановок общественного транспорта.

Помещения содержат места информирования, предназначенные для ознакомления заявителей с информационными материалами.

Медицинская организация обеспечивает инвалидам создание следующих условий доступности объектов, в которых предоставляется государственная услуга, в соответствии с требованиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами:

-возможность беспрепятственного входа в объекты и выхода из них;

-возможность самостоятельного передвижения по территории объекта в целях доступа к месту предоставления услуги, в том числе с помощью работников объекта, предоставляющих услуги, ассистивных и вспомогательных технологий, а также сменного кресла-коляски;

-возможность посадки в транспортное средство и высадки из него перед входом в объект, в том числе с использованием кресла-коляски и, при необходимости, с помощью работников объекта;

-сопровождение инвалидов, имеющих стойкие нарушения функции зрения и самостоятельного передвижения по территории объекта;

-содействие инвалиду при входе в объект и выходе из него, информирование инвалида о доступных маршрутах общественного транспорта;

-надлежащее размещение носителей информации, необходимой для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов к объектам и услугам, с учетом ограничений их жизнедеятельности, в том числе дублирование необходимой для получения услуги звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля и на контрастном фоне с учетом рекомендаций Всероссийского общества слепых.

Департаментом обеспечивается создание инвалидам следующих условий доступности услуг в соответствии с требованиями, установленными законодательными и иными нормативными актами:

-оказание инвалидам помощи, необходимой для получения в доступной для них форме информации о правилах предоставления услуги, в том числе об оформлении необходимых для получения услуги документов, о совершении ими других  необходимых для получения услуги действий;

-предоставление инвалидам по слуху, при необходимости, услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска на объект сурдопереводчика, тифлосурдопереводчика;

-оказанием работниками Департамента иной необходимой инвалидам помощи в преодолении барьеров, мешающих получению ими услуг наравне с другими лицами.

Кроме условий доступности, предусмотренных настоящим административным регламентом, Департаментом обеспечивается:

-размещение помещений, в которых предоставляется услуга, преимущественно на нижних этажах зданий;

-оборудование на прилегающих к объекту территориях мест для парковки автотранспортных средств инвалидов.

2.14.1 Требования к залу ожидания

Ожидание приема заявителем осуществляется в помещениях медицинских организаций, осуществляющих предоставление государственной услуги, оборудованных стульями, кресельными секциями.

В местах ожидания имеются средства для оказания первой помощи и доступные места общего пользования (туалет).

Места ожидания соответствуют комфортным условиям для заявителей.

Вход и выход из помещений оборудованы соответствующими указателями.

2.14.2. Требования к местам для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги

Места для заполнения заявлений (запросов) оборудованы визуальной, текстовой информацией, размещаемой на информационных стендах.

Места для заполнения заявлений (запросов) снабжены стульями, имеют место для написания и размещения документов, заявлений.

2.14.3. Требования к информационным стендам с образцами заполнения заявлений и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги

На информационных стендах в помещениях медицинских организаций размещается следующая информация:

- режим работы медицинской организации;

- графики приема граждан специалистами медицинской организации;

- фамилии, имена, отчества и должности лиц, осуществляющих прием заявителей и устное информирование;

- адрес Официального портала органов государственной власти Тюменской области;

- номера телефонов, факсов, адреса электронной почты медицинской организации;

- образец заполнения заявления;

- перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

- перечень оснований для отказа в предоставлении государственной услуги;

К информационным стендам, на которых размещается информация, обеспечена возможность свободного доступа граждан, в том числе инвалидов.

2.15. Показатели доступности и качества государственной услуги

Доступность и качество государственной услуги определяется по следующим показателям:

-информированность заявителя о порядке предоставления государственной услуги;

-возможность получения консультаций по порядку предоставления государственной услуги;

-возможность получения государственной услуги в электронном виде;

-оснащенность помещений (здания), в которых предоставляется государственная услуга, пандусами, специальными ограждениями, перилами и иными средствами, обеспечивающими возможность получения услуги лицами с ограниченными возможностями здоровья;

-удовлетворенность заявителя сроками и условиями ожидания в очереди при предоставлении государственной услуги.

2.16. Особенности предоставления государственной услуги в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг и особенности предоставления государственной услуги в электронной форме

Предоставление государственной услуги в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг не осуществляется.

Осуществление административных процедур возможно с использованием портала услуг Тюменской области.

Для получения государственной услуги заявителям предоставляется возможность подать заявление о предоставлении государственной услуги в форме электронного документа с помощью портала услуг Тюменской области, используя систему "Личный кабинет", путем заполнения специальной интерактивной формы. В системе "Личный кабинет" заявитель имеет возможность отслеживать статус заявления.

По результатам рассмотрения заявления и документов в системе "Личный кабинет" заявителю отображается информация в электронном виде о результатах лабораторных и диагностических исследованиях, выписанных рецептах.

В отдельных случаях дата создания документа может отличаться от даты посещения медицинского учреждения. При выборке документов используется дата создания документа.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме, а также особенности выполнения административных процедур в многофункциональных центрах

3.1. Исчерпывающий перечень административных действий (процедур)

При предоставлении государственной услуги выполняются следующие административные процедуры:

- Прием и регистрация заявления;

- Подготовка и выдача результата предоставления государственной услуги.

Структура и взаимосвязь административных процедур, выполняемых при предоставлении государственной услуги, приведены на схеме (приложение № 1 к Административному регламенту).

3.1.1. Прием и регистрация заявления

Основанием для начала исполнения административной процедуры является поступление заявления и необходимых документов, указанных в пункте 2.6. настоящего административного регламента, в медицинскую организацию.

При личном обращении заявителя специалист, ответственный за прием заявления и документов, регистрирует заявление в присутствии заявителя в журнале приема документов с присвоением порядкового регистрационного номера в срок не более 15 минут. Заявление, направленное по почте, подлежит регистрации в день его поступления.

При обращении законного представителя медицинский работник в течение 3 рабочих дней со дня регистрации заявления вносит информацию о законном представителе, осуществляет отметку в информационной программе медицинской организации.

В случае наличия оснований для отказа в приеме заявления специалист медицинской организации принимает решение об отказе в приеме заявления.

При личном обращении заявителю устно сообщается об отказе в приеме заявления. При направлении заявления и документов по почте специалист медицинской организации направляет уведомление об отказе в приеме и регистрации заявления по почте в течение 2 рабочих дней со дня поступления документов на адрес указанный в заявлении.

Ответственным за прием и регистрацию заявления и документов является специалист медицинской организации.

Критерии принятия решений — наличие или отсутствие оснований в приеме и регистрации заявления о предоставлении государственной услуги.

Результатом административной процедуры является прием, регистрация заявления о предоставлении государственной услуги или отказ в приеме заявления.

Фиксация результата выполнения административной процедуры: регистрация в журнале приема документов.

3.1.2. Подготовка и выдача результата предоставления государственной услуги

Основанием для начала административной процедуры является регистрация заявления о предоставлении государственной услуги.

Ответственный специалист медицинской организации рассматривает заявление о предоставлении государственной услуги в срок не более 2 рабочих дней со дня регистрации заявления.

В случае наличия оснований для отказа в предоставлении государственной услуги специалист медицинской организации принимает решение об отказе в предоставлении государственной услуги.

Ответственный специалист медицинской организации уведомляет заявителя в течение 1 рабочего дня со дня принятия решения о предоставлении документов из ЭМК или отказе в предоставлении государственной услуги посредством телефонного звонка или отправкой сообщения на указанный в заявлении электронный адрес.

В случае невозможности дозвониться заявителю или отправить сообщение по электронной почте уведомление направляется по почтовому адресу, указанному в заявлении.

Ответственным за предоставление результата является специалист медицинской организации.

Критерии принятия решений — наличие или отсутствие оснований отказа в предоставлении государственной услуги.

Результат административной процедуры - уведомление о возможности получения документов из ЭМК или отказе в предоставлении государственной услуги.

Фиксация результата выполнения административной процедуры — уведомление заявителя о возможности получения документов из ЭМК или об отказе в предоставлении государственной услуги.

IV. Формы контроля за исполнением регламента

4.1. Формы контроля и сроки его осуществления

В рамках предоставления государственной услуги осуществляются следующие виды контроля: текущий, внеплановый, общественный.

Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных административными процедурами по предоставлению государственной услуги, положений настоящего административного регламента, нормативных правовых актов, определяющих порядок выполнения административных процедур, осуществляет постоянно руководитель медицинской организации, заместитель руководителя медицинской организации, либо лицо его замещающее.

Внеплановый контроль осуществляется в форме рассмотрения обращений, заявлений и жалоб граждан в срок не более 15 рабочих дней с даты их регистрации (в случае обжалования отказа в приеме документов у заявителя,   исправления допущенных опечаток и ошибок, обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации), а также оперативного реагирования на обращения и жалобы граждан по вопросам, связанным с предоставлением государственной услуги. Результатом контроля является письменный ответ заявителю об осуществлении необходимых действий для устранения последствий, в случае выявления нарушений прав заявителя.

Общественный контроль осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2014 № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации». Граждане, общественные объединения и иные негосударственные некоммерческие организации вправе участвовать в осуществлении общественного контроля.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействий) медицинских организаций, а также их должностных лиц

5.1. Предмет жалобы

Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тюменской области для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тюменской области для предоставления государственной  услуги, у заявителя;

5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тюменской области;

6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тюменской области;

7) отказ органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

5.2. Сроки рассмотрения жалобы

Жалоба, поступившая в медицинскую организацию, предоставляющую государственную услугу, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа в приеме документов у заявителя, в исправлении допущенных опечаток и ошибок или обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

              5.3. Органы государственной власти и уполномоченные на рассмотрение жалобы должностные лица, которым может быть направлена жалоба

              Жалоба на действие (бездействие) работника медицинской организации подается главному врачу или заместителю главного врача медицинской организации, предоставляющей государственную услугу.

              Жалоба на действие (бездействие) главного врача и/или заместителя главного врача медицинской организации, предоставляющей государственную услугу, подается на имя директора Департамента здравоохранения Тюменской области.

              5.4. Порядок подачи и рассмотрения жалобы

Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является обращение заявителя с жалобой на решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги, действия или бездействие медицинской организации, предоставляющей государственную услугу, должностного лица медицинской организации, предоставляющей государственную услугу, осуществляемые (принятые) в рамках предоставления государственной услуги.

Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе или в электронной форме.

Жалоба может быть направлена по почте (в том числе по электронной почте), посредством Официального портала органов государственной власти Тюменской власти, единого портала государственных и муниципальных услуг, а также принята при личном приеме заявителя.

Жалоба заявителя должна содержать следующую информацию:

- наименование медицинской организации, предоставляющей государственную услугу, должностного лица медицинской организации, предоставляющей государственную услугу, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

- фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) или почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

- сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) медицинской организации, предоставляющей государственную услугу, должностного лица медицинской организации, предоставляющей государственную услугу, предоставляющего государственную услугу;

- доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) медицинской организации, предоставляющей государственную услугу, должностного лица медицинской организации, предоставляющей государственную услугу. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

Ответ по результатам рассмотрения жалобы подписывается уполномоченным на рассмотрение жалобы должностным лицом.

              5.5.Результат рассмотрения жалобы

По результатам рассмотрения жалобы медицинская организация, предоставляющая государственную услугу, принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тюменской области, а также в иных формах;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

При удовлетворении жалобы медицинская организация, предоставляющая государственную услугу, принимает исчерпывающие меры по устранению выявленных нарушений.

5.6. Порядок информирования заявителя о результатах рассмотрения жалобы

Не позднее дня, следующего за днем принятия одного из решения, указанных в  пункте 5.5 настоящего административного регламента, заявителю в письменной форме и (или) по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

Ответ на жалобу, поступившую в форме электронного документа, направляется в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в жалобе.

Приложение № 1 к

административному регламенту

Блок-схема

последовательности выполнения административных процедур

по предоставлению государственной услуги

Приложение № 2 к

административному регламенту

                                                                    Руководителю_______________________

                                                                     ___________________________________

                                                                   (наименование медицинской организации)

                                                                    от _________________________________

                                                                             (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                                               (законного представителя,

                                                                                отношение к заявителю))

                                                                    ____________________________________

                                                                                     (место жительства заявителя         

                                                                                        (законного представителя))   

                                                                    контактный телефон:_________________

                                                                    адрес электронной почты:_____________

Заявление

Прошу предоставить следующие документы из электронной медицинской карты (за период не ранее 01.12.2015):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ в отношении (ФИО, дата рождения, полис ОМС №)__________________________

_______________________________________________________________________

за период с «____»__________г.  по «___»___________г.

______________________                                                    _______________________

        (дата)                                                                                                (подпись)

Приложение № 3 к

административному регламенту

                                                                    Руководителю______________________________________________

                                                                    _________________________________________________________

                                                                         (наименование медицинской организации)

                                                                    от________________________________________________________

                                                                    _________________________________________________________

                                                                                  (фамилия, имя, отчество заявителя                                                                                                                             (законного представителя,  отношение к заявителю))

                                                                 _________________________________________________________

_________________________________________________________

                                                                                   (место жительства заявителя                                                                                         (законного представителя))   

                                                                    контактный телефон:_______________________________________

                                                                    адрес электронной почты:___________________________________

Заявление

Прошу предоставить доступ к документам из электронной медицинской карты (ФИО, дата рождения, полис ОМС №)              ______________________________________________________________________________________________________________________________________________зарегистрированного по адресу:___________________________________________

_______________________________________________________________________

проживающего по адресу:________________________________________________

_______________________________________________________________________

через портал услуг Тюменской области.

          Подтверждаю, что являюсь законным представителем.

______________________                                                    _______________________

        (дата)                                                                                               (подпись)