ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 25 ноября 2013 г. № 2752-р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с подпунктом 3 пункта 2 статьи 5 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

1. Утвердить формы:

заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 1);

заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 2);

заявления о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 3);

заявления о выдаче дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 4).

2. Отделу лицензирования образовательной деятельности Управления по надзору и контролю за соблюдением законодательства в области образования Комитета по образованию обеспечить информирование юридических лиц, индивидуальных предпринимателей путем размещения на сайте Комитета по образованию информации об утверждении форм заявлений о предоставлении государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности.

3. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета - начальника Управления по надзору и контролю за соблюдением законодательства в области образования Искренко Т.Н.

Председатель Комитета                                                                                                                         Ж.В.Воробьева

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к распоряжению

Комитета по образованию

от 25.11.2013 № 2752-р

Форма

_________Комитет по образованию_________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности

    Прошу   предоставить   лицензию   на   осуществление    образовательной

деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

         (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: ________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии: _______________________________

                                        (указывается адрес места нахождения

                                                 соискателя лицензии)

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___

_______________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав

указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Код причины постановки на учет соискателя лицензии (КПП): _________________

Дата постановки на учет соискателя лицензии _______________________________

___________________________________________________________________________

          (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                           соискателя лицензии)

по следующим видам образования:

№

п/п

    Вид образования   

Уровень образования 

     Наименование    

образовательной услуги

1

           2          

          3          

          4          

1

2

№

п/п

    Вид образования   

        Подвид       

   дополнительного   

     образования     

     Наименование    

образовательной услуги

1

           2          

          3          

          4          

1

2

№

п/п

Вид обра-

зования 

Уровень 

образова-

ния     

Код

Направление

подготовки,

специаль- 

ность,    

профессия 

    Профессия,    

   квалификация   

(степень, разряды),

   присваиваемая  

   по завершении  

    образования   

Наименование

образователь-

ной услуги  

код 

наименование

1

    2   

    3   

4

     5    

  6  

     7     

      8     

1

2

№

п/п

    Вид   

образования

  Направление 

  подготовки  

Профессия, квалификация

   (степень, разряды),  

      присваиваемая     

по завершении образования

Наименование 

образовательной

    услуги    

    код    

наименование

1

     2    

       3      

     4     

     5     

       6      

1

2

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

Место нахождения филиала соискателя лицензии <*> __________________________

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

филиала соискателя лицензии _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав

указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

по следующим видам образования:

№

п/п

    Вид образования   

Уровень образования 

     Наименование    

образовательной услуги

1

           2          

          3          

          4          

1

2

№

п/п

    Вид образования   

        Подвид       

   дополнительного   

     образования     

     Наименование    

образовательной услуги

1

           2          

          3          

          4          

1

2

№

п/п

Вид обра-

зования 

Уровень 

образова-

ния     

Код

Направление

подготовки,

специаль- 

ность,    

профессия 

    Профессия,    

   квалификация   

(степень, разряды),

   присваиваемая  

   по завершении  

    образования   

Наименование

образователь-

ной услуги  

код 

наименование

1

    2   

    3   

4

     5    

  6  

     7     

      8     

1

2

№

п/п

    Вид   

образования

  Направление 

  подготовки  

Профессия, квалификация

   (степень, разряды),  

      присваиваемая     

по завершении образования

Наименование 

образовательной

    услуги    

    код    

наименование

1

     2    

       3      

     4     

     5     

       6      

1

2

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление  лицензии  на  осуществление  образовательной   деятельности

и(или) приложения(й) к  ней  и  сумма  оплаченной  государственной  пошлины

___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _______________________

Прошу направлять  уведомления  о  процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения «__» ____________ ____

_________________________  _____________________  _________________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)       организации)            (при наличии)

                                                  руководителя организации)

    М.П.

    --------------------------------

    <*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к распоряжению

Комитета по образованию

от 25.11.2013 № 2752-р

Форма

                                   _________Комитет по образованию_________

                                      наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление

образовательной деятельности

    Прошу  переоформить  лицензию(и)   на   осуществление   образовательной

деятельности (или приложение(я) № _____________ к лицензии на осуществление

образовательной деятельности)

    от «__» _________ 20__ г.

№ _________ серия бланка __________________ номер бланка _________________,

     (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                               деятельности)

выданную _________________________________________________________________,

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________

        (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

                          образовательной деятельности)

Полное и (в случае если имеется)  сокращенное  наименование  (в  том  числе

фирменное наименование лицензиата) ________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата ________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)____

______________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав

указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП): __________________________

Дата постановки на учет лицензиата ________________________________________

___________________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим видам образования:

№

п/п

    Вид образования   

Уровень образования 

     Наименование    

образовательной услуги

1

           2          

          3          

          4          

1

2

№

п/п

    Вид образования   

        Подвид       

   дополнительного   

     образования     

     Наименование    

образовательной услуги

1

           2          

          3          

          4          

1

2

№

п/п

Вид обра-

зования 

Уровень 

образова-

ния     

Код

Направление

подготовки,

специаль- 

ность,    

профессия 

    Профессия,    

   квалификация   

(степень, разряды),

   присваиваемая  

   по завершении  

    образования   

Наименование

образователь-

ной услуги  

код 

наименование

1

    2   

    3   

4

     5    

  6  

     7     

      8     

1

2

№

п/п

    Вид   

образования

  Направление 

  подготовки  

Профессия, квалификация

   (степень, разряды),  

      присваиваемая     

по завершении образования

Наименование 

образовательной

    услуги    

    код    

наименование

1

     2    

       3      

     4     

     5     

       6      

1

2

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

Место нахождения филиала лицензиата <*> ___________________________________

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

филиала лицензиата ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав

указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

по следующим видам образования:

№

п/п

    Вид образования   

Уровень образования 

     Наименование    

образовательной услуги

1

           2          

          3          

          4          

1

2

№

п/п

    Вид образования   

        Подвид       

   дополнительного   

     образования     

     Наименование    

образовательной услуги

1

           2          

          3          

          4          

1

2

№

п/п

Вид обра-

зования 

Уровень 

образова-

ния     

Код

Направление

подготовки,

специаль- 

ность,    

профессия 

    Профессия,    

   квалификация   

(степень, разряды),

   присваиваемая  

   по завершении  

    образования   

Наименование

образователь-

ной услуги  

код 

наименование

1

    2   

    3   

4

     5    

  6  

     7     

      8     

1

2

№

п/п

    Вид   

образования

  Направление 

  подготовки  

Профессия, квалификация

   (степень, разряды),  

      присваиваемая     

по завершении образования

Наименование 

образовательной

    услуги    

    код    

наименование

1

     2    

       3      

     4     

     5     

       6      

1

2

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление  лицензии  на  осуществление  образовательной   деятельности

и(или) приложения(й) к  ней  и  сумма  оплаченной  государственной  пошлины

___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________________

Прошу направлять  уведомления  о  процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения «__» ____________ ____ г.

_________________________  _____________________  _________________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)       организации)            (при наличии)

                                                  руководителя организации)

    М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к распоряжению

Комитета по образованию

от 25.11.2013 № 2752-р

Форма

                                   _________Комитет по образованию_________

                                      наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии

на осуществление образовательной деятельности

    В соответствии с требованиями пункта 14 статьи 20  Федерального  закона

от 04.05.2011 №  99-ФЗ  «О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности»

уведомляю о прекращении образовательной деятельности с «__» _______ 2013 г.

    Прошу принять решение о прекращении действия лицензии на  осуществление

образовательной деятельности

от «__» ________ 20__ г. № _______ серия _________ номер бланка ___________

     (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                             деятельности <*>)

выданной _________________________________________________________________,

                        (наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае если имеется)  сокращенное  наименование  (в  том  числе

фирменное наименование лицензиата) ________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата ________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный  номер  юридического  лица  (ОГРН)

______________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав

указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП): __________________________

Дата постановки на учет лицензиата ________________________________________

___________________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Дата заполнения «__» __________ ____ г.

_________________________  _____________________  _________________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)       организации)            (при наличии)

                                                  руководителя организации)

    М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к распоряжению

Комитета по образованию

от 25.11.2013 № 2752-р

Форма

                                   _________Комитет по образованию_________

                                      наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии

на осуществление образовательной деятельности

    Прошу выдать дубликат лицензии  (и(или)  приложения)  на  осуществление

образовательной деятельности

от «__» ________ 20__ г. № _______ серия _________ номер бланка ___________

     (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                               деятельности)

выданной _________________________________________________________________,

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________

            (указывается основание для выдачи дубликата порча или утрата)

Полное и (в случае если имеется)  сокращенное  наименование  (в  том  числе

фирменное наименование лицензиата) ________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата ________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___

_____________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав

указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП): __________________________

Дата постановки на учет лицензиата ________________________________________

___________________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

выдачу дубликата лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности

и(или) приложения(й) к  ней  и  сумма  оплаченной  государственной  пошлины

___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Прошу направлять  уведомления  о  процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения «__» __________ ____

_________________________  _____________________  _________________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)       организации)            (при наличии)

                                                  руководителя организации)

    М.П.