О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ ОТ 19.04.2018 № 17-Р



ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 31.05.2019 №9-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ ОТ 19.04.2018 № 17-Р

В соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 30.01.2012 № 31-п «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций при осуществлении регионального государственного контроля (надзора), муниципальных функций при осуществлении муниципального контроля и административных регламентов предоставления государственных услуг»:

1. Внести в приложение к распоряжению Департамента социального развития Тюменской области от 19.04.2018 №17-р «Об утверждении административного регламента» следующие изменения:

1.1. в подпункте «а» пункта 13 слово «родителей» заменить словом «родителем»;

1.2. пункт 50 дополнить абзацем следующего содержания:

«Форма акта обследования утверждена приказом Приказ Минпросвещения России от 10.01.2019 N 4 «О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан».

1.3. приложение №1 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему распоряжению;

2. Настоящее распоряжение вступает в силу по истечении 10 календарных дней со дня, следующего за днем его официального опубликования.

Заместитель Губернатора

Тюменской области,

директор Департамента

О.А. Кузнечевских

Приложение к распоряжению Департамента

социального развития Тюменской области

от 31.05.2019 № 9-р

Приложение № 1

к Регламенту

В орган опеки и попечительства

от 

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах

Я, 

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства 

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае
его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания 

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания 

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона 

(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение
по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

№

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Родственное отношение к ребенку

С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или
патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения
о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

              .

Я,                ,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся
в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев

и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить),

взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме № 164/у

копия свидетельства о браке

письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного

самоуправления соответствующего муниципального района

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись заявителя:

_________________ __________________ ______________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ______________________________

(Ф.И.О. без сокращений)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

Заявление_____________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года

и зарегистрировано под N ______

____________________ _______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

принявшего заявление)

телефон для справок ___________