О конкурсе на замещение должности главы Казанской сельской администрации Сернурского района Республики Марий Эл



Решение от 27.09.2018 № 169

СОБРАНИЕ ДЕПУТАТОВ КАЗАНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ СЕРНУРСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙНА РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

РЕШЕНИЕ

от 17 сентября 2020 года № 64

О конкурсе на замещение должности главы Казанской сельской администрации Сернурского района Республики Марий Эл

На основании статьи 37 Федерального закона от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», ст. 34 Устава Казанского сельского поселения

Собрание депутатов Казанского сельского поселения решило:

1. Объявить конкурс на замещение вакантной должности главы Казанской сельской администрации.

2. Назначить членов конкурсной комиссии на замещение должности главы Казанской сельской администрации согласно приложению № 1.

3. Утвердить:

- Порядок проведения конкурса на замещение должности главы Казанской сельской администрации согласно приложения № 2;

- проект контракта на замещение должности главы Казанской сельской администрации согласно приложению № 3.

4. Документы на замещение должности главы Казанской сельской администрации принимаются с даты опубликования настоящего решения в районной газете «Край Сернурский» 25 сентября 2020 года и до 17.00 часов 15 октября 2020 года по адресу: Республика Марий Эл, Сернурский район, с. Казанское, ул. Коммунальная, д. 5А с 8.00 до 17.00 часов с перерывом на обед с 12.00 до 13.00 часов, кроме субботы и воскресенья, контактный номер телефона: 8(83633) 9-42-73.

5. Назначить ответственной за приём и сохранность материалов конкурсной комиссии главного специалиста Казанской сельской администрации Капитонову Наталию Алексеевну.

6. Назначить предварительную дату проведения конкурса 05 ноября 2020 года; время проведения конкурса: 15.00 часов; место проведения конкурса: Республика Марий Эл, Сернурский район, с. Казанское, ул. Коммунальная, д. 5А.

7. Опубликовать настоящее решение в районной газете «Край Сернурский» и разместить в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на официальном сайте администрации.

8. Настоящее решение вступает в силу после его официального опубликования.

9. Контроль за исполнением настоящего решения оставляю за собой.

Глава

Казанского сельского поселения

А.Л.Марьин

Приложение № 1

к решению Собрания депутатов Казанского

сельского поселения

от 17.09.2020 г. № 64

Состав конкурной комиссии для проведения конкурса на замещение должности главы Казанской сельской администрации

1. Марьин Александр Леонидович - глава Казанского сельского поселения;

2. Рыбакова Ирина Аркадьевна – заместитель председателя Собрания депутатов Казанского сельского поселения;

3. Пушкарева Марина Сергеевна – депутат Собрания депутатов Казанского сельского поселения;

4. Романова Римма Владимировна – председатель Совета ветеранов при Казанской сельской администрации, выдвинута в состав конкурсной комиссии собранием жителей с. Казанское;

5. Должностные лица, назначенные согласно распоряжению Главы администрации Сернурского муниципального района от 17 сентября 2020 года № 150 «О назначении членов конкурсной комиссии по проведению конкурса на замещение должности главы городского и сельских поселений Сернурского муниципального района»:

- Кугергин Александр Викторович – глава администрации Сернурского муниципального района

-Вознесенская Марина Семеновна – заместитель главы администрации Сернурского муниципального района, руководитель аппарата;

-Кочакова Светлана Яковлевна – консультант Собрания депутатов Сернурского муниципального района.

Приложение № 2

к решению Собрания депутатов Казанского сельского поселения

от 17.09.2020 г.№64

Порядок

проведения конкурса на замещение должности главы Казанской сельской администрации

1. Общие положения

1.1. Порядок проведения конкурса на замещение должности главы Казанской сельской администрации (далее – Порядок) определяет порядок проведения конкурса на замещение должности главы Казанской сельской администрации (далее – местная администрация) и условия участия в нем.

1.2. Конкурс проводится с целью отбора наиболее подготовленных лиц, способных по своим личным и деловым качествам к службе на должности главы местной администрации.

1.3. Основными принципами проведения конкурса являются равный доступ к муниципальной службе, объективность оценки и единство требований ко всем кандидатам.

Конкурс является открытым по составу участников.

1.4. Решение о проведении конкурса, об установлении общего числа членов конкурсной комиссии (далее – Конкурсная комиссия) и назначении членов Конкурсной комиссии муниципального образования принимается Собранием депутатов Казанского сельского поселения (далее – Собрание депутатов).

2. Конкурсная комиссия

2.1. Конкурсная комиссия состоит из шести человек, из которых 3 члена назначаются Собранием депутатов, другие 3 члена назначаются распоряжением Главы администрации Сернурского муниципального района.

Членами Конкурсной комиссии не могут быть лица, находящиеся
в близких родственных отношениях с кандидатом, участвующим в конкурсе, а также находящиеся в непосредственном подчинении у него в целях исключения возможности возникновения конфликта интересов, который мог бы повлиять на принимаемые Конкурсной комиссией решения.

Конкурсная комиссия на первом заседании из своего состава избирает председателя комиссии, заместителя председателя и секретаря.

Члены Конкурсной комиссии участвуют в ее заседаниях лично
и не вправе передавать свои полномочия другому лицу.

2.2. Решение Конкурсной комиссии считается правомочным, если присутствует более 2/3 от общего числа ее членов.

2.3. Решение Конкурсной комиссии принимается большинством голосов от установленного числа ее членов открытым голосованием.

При равенстве голосов решающим является голос председателя Конкурсной комиссии.

Решения Конкурсной комиссии оформляются протоколами, которые подписываются председателем комиссии и присутствующими на заседании членами комиссии.

2.4. Обеспечение работы Конкурсной комиссии возлагается
на местную администрацию.

3. Допуск кандидатов к участию в конкурсе

3.1. Кандидатами на должность главы местной администрации могут быть граждане Российской Федерации, отвечающие следующим требованиям:

достижение восемнадцатилетнего возраста;

владение государственным языком Российской Федерации;

наличие высшего образования не ниже уровня специалиста, магистратуры;

наличие не менее четырех лет стажа муниципальной службы или стажа работы по специальности, направлению подготовки;

Граждане иностранных государств могут быть кандидатами на должность главы местной администрации при условии урегулирования данного вопроса международными договорами.

3.2. Для участия в конкурсе гражданин предоставляет в Конкурсную комиссию следующие документы:

заявление с просьбой о поступлении на муниципальную службу
и замещении должности муниципальной службы;

собственноручно заполненную и подписанную анкету по форме, установленной уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти;

паспорт;

трудовую книжку и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке, за исключением случаев, когда трудовой договор (контракт) заключается впервые;

документ об образовании;

документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, за исключением случаев, когда трудовой договор (контракт) заключается впервые;

свидетельство о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации;

документы воинского учета – для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу;

заключение медицинской организации об отсутствии заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу;

сведения о доходах за год, предшествующий году поступления
на муниципальную службу, об имуществе и обязательствах имущественного характера;

сведения об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на которых гражданин размещал общедоступную информацию, а также данные, позволяющие их идентифицировать, при поступлении на службу за три календарных года, предшествующих году поступления на муниципальную службу;

справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования.

3.3. Документы для участия в конкурсе принимаются в течение 20 дней со дня официального опубликования сообщения о проведении конкурса.

Несвоевременное представление документов, представление их
не в полном объеме является основанием для отказа гражданину в их приеме.

3.4. Сведения, представленные в соответствии с настоящим Порядком гражданином для участия в конкурсе на замещение должности главы местной администрации, могут подвергаться проверке в установленном федеральными законами порядке.

3.5. В случае установления в ходе проверки обстоятельств, препятствующих в соответствии с федеральными законами и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации участию гражданина в конкурсе, а равно установления недостоверности сведений или подложности документов, представленных гражданином, он информируется Конкурсной комиссией в письменной форме о причинах отказа в участии
в конкурсе в течение двух рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией соответствующего решения.

3.6. Наличие ограничений, установленных Федеральным законом
от 02.03.2007 № 25-ФЗ «О муниципальной службе в Российской Федерации», является препятствием для участия в конкурсе.

4. Порядок проведения конкурса

4.1. Решение о дате, месте и времени проведения конкурса принимается Собранием депутатов.

4.2. Не позднее чем за 20 дней до дня проведения конкурса Собрание депутатов публикует в районной газете «Край Сернурский» сообщение
о проведении конкурса на замещение должности главы местной администрации, в котором указываются условия конкурса, дата, время и место его проведения, проект контракта, время и место приема документов, подлежащих представлению в соответствии с п. 3.2 настоящего Порядка, срок, до истечения которого принимаются указанные документы, контактный телефон или адрес для получения справочной информации.

4.3. При проведении конкурса лицам, претендующим на замещение должности главы местной администрации, гарантируется равенство прав
в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.4. Конкурс заключается в оценке профессионального уровня кандидатов на замещение должности главы местной администрации
на соответствие квалификационным требованиям к этой должности.
При проведении конкурса оценка кандидатов осуществляется на основании представленных ими документов об образовании, прохождении гражданской или иной государственной службы, прохождении муниципальной службы, осуществлении другой деятельности, а также на основе не противоречащих законодательству Российской Федерации методов оценки профессиональных и личностных качеств кандидатов, включая индивидуальное собеседование.

4.5. По результатам рассмотрения документов, представленных претендентами на замещение должности главы местной администрации, Конкурсная комиссия дает заключения по каждому претенденту и в течение одного рабочего дня направляет их в Собрание депутатов.

4.6. Конкурс признается несостоявшимся при отсутствии заявлений граждан на участие в конкурсе или подачи всеми кандидатами заявления
об отказе от участия в конкурсе.

Решение о признании конкурса несостоявшимся принимает Конкурсная комиссия и в течение одного рабочего дня направляет его в Собрание депутатов.

4.7. При признании конкурса несостоявшимся Собрание депутатов принимает решение о проведении Конкурсной комиссией повторного конкурса. Повторный конкурс проводится не ранее чем через 30 календарных дней с момента принятия Конкурсной комиссией решения о признании конкурса несостоявшимся.

5. Рассмотрение материалов, представленных Конкурсной комиссии

5.1. Заключения Конкурсной комиссии по претендентам на замещение должности главы местной администрации представляет Собранию депутатов председатель Конкурсной комиссии. Кандидаты на должность главы местной администрации выступают на заседании Собрания депутатов и отвечают
на вопросы депутатов.

5.2. Собрание депутатов своим решением назначает Главу местной администрации из числа двух и более кандидатов, представленных Конкурсной комиссией по результатам конкурса в порядке, определенным Уставом Казанского сельского поселения.

5.3. На основании принятого Собранием депутатов решения и Уставом Казанского сельского поселения с главой местной администрации заключается служебный контракт.

6. Заключительные положения

6.1. Документы претендентов на участие в конкурсе, не допущенных
к участию в конкурсе, и кандидатов, участвовавших в конкурсе, могут быть им возвращены по письменному заявлению в течение одного года со дня завершения конкурса. До истечения этого срока документы
передаются на хранение главному специалисту Казанской сельской администрации.

6.2. Расходы, связанные с участием в конкурсе (проезд к месту проведения конкурса и обратно, наем жилого помещения, проживание, пользование услугами средств связи и другие), осуществляются кандидатами за счет собственных средств.

6.3. Обжалование решений Конкурсной комиссии, рассмотрение спорных вопросов, связанных с проведением конкурса, осуществляется
в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение № 3

к решению Собрания депутатов

Казанского сельского поселения

от 17 сентября 2020 г. № 64

ПРОЕКТ КОНТРАКТА НА ЗАМЕЩЕНИЕ ДОЛЖНОСТИ ГЛАВЫ КАЗАНСКОЙ СЕЛЬСКОЙ АДМИНИСТРАЦИИ

Глава Казанского сельского поселения___________________

______________________________________________________________,

(Ф.И.О. лица, замещающего должность главы поселения)

действующий на основании Устава _____________, с одной стороны, и гражданин(ка) ____________________________________________, именуемый (ая) в дальнейшем «глава администрации», назначаемый на должность главы Казанской сельской администрации

(далее – местная администрация), с другой стороны, заключили настоящий служебный контракт о нижеследующем.

1. Общие положения

1.1. Настоящий служебный контракт (далее – контракт) заключен по результатам конкурса на замещение должности главы местной администрации и регулирует взаимные права, обязанности и ответственность сторон в период своего действия.

1.2. Контракт разработан в соответствии с Федеральным законом от 2 марта 2007 года № 25-ФЗ «О муниципальной службе в Российской Федерации» с учетом особенностей, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Республики Марий Эл о местном самоуправлении.

1.3. Настоящий контракт заключается на срок полномочий Собрания депутатов Казанского сельского поселения четвертого созыва.

1.4. Глава администрации обязуется приступить к исполнению полномочий с __________________ .

2. Предмет контракта

Настоящий контракт регулирует отношения, связанные с исполнением главой администрации полномочий по решению вопросов местного значения, установленных Уставом Казанского сельского поселения Сернурского муниципального района Республики Марий Эл и отнесенных к компетенции администрации и главы администрации, отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления федеральными законами и законами Республики Марий Эл, а также отношения между администрацией и главой администрации, связанные с исполнением последним обязанностей руководителя исполнительно-распорядительного органа муниципального образования.

3. Компетенция и права главы местной администрации

3.1. Глава администрации является руководителем администрации и действует на принципах единоначалия.

3.2. Глава администрации самостоятельно решает все вопросы деятельности администрации, за исключением вопросов, отнесенных законодательством Российской Федерации к ведению иных органов.

3.3. Глава администрации:

3.3.1. организует работу администрации;

3.3.2. распоряжается имуществом администрации в порядке и пределах, установленных законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами муниципального образования;

3.3.3. заключает договоры от имени администрации;

3.3.4. выдает доверенности, совершает иные юридические действия от имени администрации и в пределах компетенции главы администрации;

3.3.5. открывает счета в банках;

3.3.6. утверждает штатное расписание администрации, должностные инструкции муниципальных служащих и иных работников администрации;

3.3.7. заключает трудовые договоры с муниципальными служащими и иными работниками администрации;

3.3.8. применяет к муниципальным служащим и работникам администрации меры дисциплинарного взыскания и поощрения в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Республики Марий Эл;

3.3.9. делегирует свои права заместителям, распределяет обязанности между ними;

3.3.10. в пределах своих полномочий издает постановления и распоряжения местной администрации по вопросам местного значения и вопросам, связанным с осуществлением отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления федеральными законами и законами Республики Марий Эл, а также распоряжения по вопросам организации работы администрации;

3.3.11. при расторжении настоящего контракта осуществляет передачу дел вновь назначенному главе местной администрации;

3.3.12. решает иные вопросы, отнесенные федеральными законами , законами Республики Марий Эл, Уставом муниципального образования, решениями Собрания депутатов района к компетенции главы администрации.

3.4. Полномочия главы администрации, осуществляемые на основании настоящего контракта, прекращаются досрочно в случае:

3.4.1. смерти;

3.4.2. отставки по собственному желанию;

3.4.3. отрешения от должности Главой Республики Марий Эл в случаях, установленных законом Российской Федерации;

3.4.4. признания судом лица, замещающего должность главы администрации, недееспособным или ограниченно дееспособным;

3.4.5. признания судом лица, замещающего должность главы администрации, безвестно отсутствующим или объявления умершим;

3.4.6. вступления в законную силу в отношении лица, замещающего должность главы администрации, обвинительного приговора суда;

3.4.7. выезда главы администрации за пределы Российской Федерации на постоянное место жительства;

3.4.8. прекращения гражданства Российской Федерации, прекращения гражданства иностранного государства - участника международного договора Российской Федерации, в соответствии с которым иностранный гражданин имеет право быть избранным в органы местного самоуправления, приобретения им гражданства иностранного государства либо получения им вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не являющегося участником международного договора Российской Федерации, в соответствии с которым гражданин Российской Федерации, имеющий гражданство иностранного государства, имеет право быть избранным в органы местного самоуправления;

3.4.9. призыва на военную службу или направления на заменяющую ее альтернативную гражданскую службу;

3.4.10. преобразования муниципального образования, осуществляемого в соответствии с частями 3, 3.2, 4 - 6, 6.1, 6.2, 7, 7.1 статьи 13 Федерального закона от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", а также в случае упразднения муниципального образования;

3.4.11. утраты поселением статуса муниципального образования в связи с его объединением с городским округом;

3.4.12. увеличения численности избирателей муниципального образования более чем на 25 процентов, произошедшего вследствие изменения границ муниципального образования или объединения поселения с городским округом.

3.4.13. в случае расторжения контракта в соответствии с частью 11 статьи 37 Федерального закона от 06.10.2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации;

3.4.14. вступления в должность главы муниципального образования, исполняющего полномочия главы местной администрации.

4. Обязанности сторон

4.1. Глава администрации обязуется:

4.1.1. добросовестно и разумно руководить администрацией, обеспечивать эффективное решение вопросов, входящих в компетенцию администрации, и осуществлять иные полномочия, отнесенные федеральными законами, законами Республики Марий Эл, Уставом муниципального образования, решениями Собрания депутатов района к его компетенции;

4.1.2. при исполнении должностных обязанностей соблюдать законодательство Российской Федерации, Республики Марий Эл, Устав и иные нормативные правовые акты органов местного самоуправления, настоящий контракт;

4.1.3. соблюдать ограничения и запреты и исполнять обязанности, которые установлены Федеральным законом от 25 декабря 2008 года №273-ФЗ «О противодействии коррупции» и другими федеральными законами;

4.1.4. обеспечивать своевременное и качественное выполнение всех полномочий администрации;

4.1.5. обеспечивать содержание в надлежащем состоянии закрепленного за администрацией движимого и недвижимого государственного и муниципального имущества, своевременно проводить капитальный и текущий ремонт данного имущества;

4.1.6. обеспечивать надлежащее техническое оборудование всех рабочих мест и создавать на них условия работы, соответствующие единым правилам по охране труда, санитарным нормам, разрабатываемым и утверждаемым в порядке, установленном законодательством;

4.1.7. обеспечивать своевременную и в полном объеме выплату заработной платы, пособий и иных выплат работникам администрации;

4.1.8. не разглашать сведения, составляющие служебную или коммерческую тайну, ставшие известными ему в связи с исполнением своих должностных обязанностей;

4.1.9. обеспечивать использование имущества администрации, в том числе недвижимого, по целевому назначению в соответствии с полномочиями администрации, установленными Уставом муниципального образования, а также использование по целевому назначению выделенных администрации бюджетных средств;

4.1.10. представлять отчетность о работе администрации в порядке и сроки, установленные законодательством Российской Федерации и Республики Марий Эл, Уставом и иными нормативными правовыми актами муниципального образования;

4.1.11. обеспечивать всеми видами государственного социального страхования муниципальных служащих и работников администрации на период действия контракта, а также льготами и гарантиями, установленными действующим законодательством о муниципальной службе;

4.1.12. обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации муниципальных служащих и работников администрации.

4.1.13. соблюдать Кодекс этики и служебного поведения муниципальных служащих органов местного самоуправления Казанского сельского поселения;

4.1.14. представлять в установленном порядке предусмотренные законодательством Российской Федерации сведения о себе и членах своей семьи;

4.1.15. уведомлять в письменной форме Главу Казанского сельского поселения о личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая может привести к конфликту интересов, и принимать меры по предотвращению подобного конфликта.

4.2. Глава поселения обязан:

4.2.1. не вмешиваться в исполнительно-распорядительную деятельность главы администрации, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации, Уставом и иными нормативными правовыми актами муниципального образования;

4.2.2. обеспечить главе администрации условия труда, необходимые для эффективной работы.

5. Оплата труда и социальные гарантии главы администрации

5.1. Оплата труда главы администрации производится в виде денежного содержания, которое состоит из должностного оклада и _________________________________________________.

5.2. Должностной оклад главы администрации устанавливается решением Собрания депутатов Казанского сельского поселения. Индексация должностного оклада главы администрации производится принятием решения Собрания депутатов Казанского сельского поселения.

5.3. Денежное содержание главе администрации выплачивается одновременно с выплатой денежного содержания (заработной платы) всем служащим (работникам) администрации.

5.4. Главе администрации _____________________________

(Ф.И.О.)

устанавливается ежегодный оплачиваемый отпуск продолжительностью:

основной – 3__ календарных дней;

дополнительный _____ календарных дней.

5.5. При уходе главы администрации в очередной отпуск ему выплачивается материальная помощь в размере одного оклада месячного денежного содержания.

5.6. В случае расторжения настоящего контракта по основаниям, не связанным с ненадлежащим исполнением главой администрации его обязанностей, предусмотренных настоящим контрактом в соответствии с федеральными законами, Уставом, главе администрации выплачивается компенсация в размере двухмесячного денежного содержания (при условии замещения им должности главы администрации не менее двух лет).

6. Ответственность главы администрации

6.1. Глава администрации несет ответственность в порядке и на условиях, установленных законодательством Российской Федерации, Уставом и иными нормативными правовыми актами муниципального образования, настоящим контрактом.

6.2. Глава администрации несет полную материальную ответственность за прямой действительный ущерб, причиненный администрации, а также возмещает администрации убытки, причиненные его виновными действиями, в случаях и в соответствии с нормами действующего законодательства.

7. Изменение и расторжение контракта

7.1. Каждая из сторон настоящего контракта вправе ставить перед другой стороной вопрос о его изменении (уточнении) или дополнении, которые оформляются дополнительным соглашением, прилагаемым к контракту.

7.2. Контракт может быть расторгнут по соглашению сторон или в судебном порядке на основании заявления:

1) Собрания депутатов Казанского сельского поселения или председателя Собрания депутатов - в связи с нарушением условий контракта в части, касающейся решения вопросов местного значения, а также в связи с несоблюдением ограничений, установленных частью 9 статьи 37 Федерального закона от 06 октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;

2) Главы Республики Марий Эл — в связи с нарушением условий контракта в части, касающейся осуществления отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления федеральными законами и законами Республики Марий Эл, а также в связи с несоблюдением ограничений, установленных частью 9 статьи 37 Федерального закона от 06 октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;

3) главы администрации — в связи с нарушением условий контракта органами местного самоуправления и (или) органами государственной власти Республики Марий Эл.

8. Иные условия

8.1. Настоящий контракт, составленный в трех экземплярах, подписанный обеими сторонами, вступает в силу со дня его подписания.

Все экземпляры имеют одинаковую юридическую силу для обеих сторон.

По одному экземпляру контракта передается главе сельского поселения и главе администрации муниципального образования, и один экземпляр направляется в отдел кадров.

8.2. В части, не предусмотренной настоящим контрактом, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации и Республики Марий Эл.

Подписи сторон:

Глава Казанского сельского поселения  Глава администрации

______________________________ 

______________________________

  (Ф.И.О.)  (Ф.И.О.)

  Адрес места жительства:

  Паспорт:

(серия, номер, дата выдачи,

наименование выдавшего органа)

Подпись _______________________  Подпись ___________________

"___" ______________ ____ г.  "____" ______________ ____ г.

М.П.