ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАГРАДНОГО ЛИСТА К НАГРАДАМ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ФОРМЫ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ГРАЖДАНИНА, ПРЕДСТАВЛЯЕМОГО К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРАДОЙ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ



ГУБЕРНАТОР ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

УКАЗ

от 08.04.2015 N 63-уг

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАГРАДНОГО ЛИСТА К НАГРАДАМ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ФОРМЫ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ГРАЖДАНИНА, ПРЕДСТАВЛЯЕМОГО К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРАДОЙ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(в редакции Указа Губернатора Ивановской области от 15.01.2021 № 3-уг)

В соответствии с Законом Ивановской области от 02.12.2014 N 101-ОЗ "О наградах в Ивановской области" постановляю:

1. Утвердить форму наградного листа к наградам Ивановской области (приложение 1).

2. Утвердить форму согласия на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению наградой Ивановской области (приложение 2).

Губернатор Ивановской области

П.А.КОНЬКОВ

Приложение 1

к указу

Губернатора

Ивановской области

от 08.04.2015 N 63-уг

(в редакции Указа Губернатора Ивановской области от 15.01.2021 № 3-уг)

                                                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                          _________________________________

                                          _________________________________

                                           (вид награды Ивановской области)

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

                                (должность и наименование организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _______________________________

                                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

                  (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование ____________________________________________________________

                     (наименование учебного заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8.  Какими  государственными наградами Российской Федерации, ведомственными

наградами награжден(а), даты награждений:

___________________________________________________________________________

9. Какими наградами (поощрениями) органов государственной власти Ивановской

области,  государственных  органов  Ивановской  области,  органов  местного

самоуправления  муниципальных  образований Ивановской области награжден(а),

даты награждений:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации _____________________________________________________

11. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли___________________

Стаж работы в должности ___________________________________________________

12.  Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях

высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную

службу)

Месяц и год (мм. гг.)

Должность с указанием наименования организации *

Место нахождения организации

поступления

ухода

Сведения в пп. 1 - 12 соответствуют данным паспорта, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, а также данным документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета.

(в редакции Указа Губернатора Ивановской области от 15.01.2021 № 3-уг)

    --------------------------------

    *  В  случае  реорганизации  или переименования организации указывается

наименование  организации  в  соответствии  с распорядительным документом о

реорганизации  или  переименовании,  а также дата и номер распорядительного

документа.

____________________________________________ ______________________________

  (Руководитель (заместитель руководителя)    (подпись, фамилия, инициалы)

    организации или специалист кадрового

              подразделения)

                                          М.П.

13.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению или поощрению

___________________________________________ _______________________________

  (Руководитель (заместитель руководителя)    (подпись, фамилия, инициалы)

                организации)              М.П.

Приложение 2

к указу

Губернатора

Ивановской области

от 08.04.2015 N 63-уг

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных гражданина, представляемого

к награждению наградой Ивановской области

                                        В Правительство Ивановской области,

                                        г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9

Я, _______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________________,

адрес регистрации: _______________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ________________________________________,

серия _______ N ____________ когда, кем выдан _____________________________

__________________________________________________________________________,

ИНН __________________________________,

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

N _____________________________________,

даю согласие на обработку Правительством Ивановской области и аппаратом Правительства Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью:

- подготовки документов на награждение наградой Ивановской области и внесения информации в реестр лиц, награжденных наградами Ивановской области и иными наградами в Ивановской области;

- выплаты единовременного денежного вознаграждения к награде Ивановской области.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, должность, место работы;

- дата рождения, место рождения, адрес регистрации;

- сведения об образовании, ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах и поощрениях;

- паспортные данные;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Правительство Ивановской области до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Правительство Ивановской области.

"____" __________ ______ г. ________________ ______________________________

                                (подпись)           (фамилия, инициалы)