О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В НЕКОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ ГУБЕРНАТОРА САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ



УКАЗ

ГУБЕРНАТОР САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

от 29 мая 2013 года №27

г. Южно-Сахалинск

{Утратил силу: указ Губернатора Сахалинской области от 09.02.2017 №3}

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В НЕКОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ ГУБЕРНАТОРА САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

{Изменения:

постановление Правительства Сахалинской области от 26.01.2016 №1;

указ Губернатора Сахалинской области от 04.05.2016 №25;

указ Губернатора Сахалинской области от 20.05.2016 №27}

Постановляю:             

1. Внести в Административный регламент министерства здравоохранения Сахалинской области по исполнению государственной функции «Осуществление государственного контроля за соблюдением лицензиатами лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской, фармацевтической деятельности, а также деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», утвержденный указом Губернатора Сахалинской области от 20.06.2012 № 22, следующие изменения и дополнения:

1.1. в пункте 2.1.1:

- абзац 1 изложить в следующей редакции:

«2.1.1. Местонахождение Министерства и Отдела: 693020, Сахалинская область, г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, 24, каб. 402, 403, 406.»;

- абзацы 11, 12, 13 изложить в редакции:

«8(4242) 462134;

8(4242) 462135;

8(4242) 462136.»;

1.2. в наименовании подраздела 4.3 слова «предоставления государственной услуги» заменить словами «исполнения государственной функции»;

1.3. в наименовании подраздела 4.4 слова «предоставлением государственной услуги» заменить словами «исполнением государственной функции»;

1.4. раздел 5 дополнить пунктом 5.8 следующего содержания:

«5.8. По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений:

1) об удовлетворении жалобы, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате исполнения государственной функции документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Сахалинской области, а также в иных формах;

2) об отказе в удовлетворении жалобы.».

2. {пункт 2 утратил силу указом Губернатора Сахалинской области от 20.05.2016 №27}

3. {пункт 3 утратил силу постановлением Правительства Сахалинской области от 26.01.2016 №1}

{пункт 4 утратил силу указом Губернатора Сахалинской области от 04.05.2016 №25}

5. Опубликовать настоящий указ в газете «Губернские ведомости».

Губернатор Сахалинской области                                                         А.В. Хорошавин

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

к указу Губернатора

Сахалинской области

от 29 мая 2013 г. №27

«ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к Административному регламенту министерства

здравоохранения Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги

«Лицензирование медицинской

деятельности медицинских организаций,

подведомственных субъекту Российской

Федерации и находящихся по состоянию

на 01 января 2011 года в муниципальной

собственности, медицинских организаций

муниципальной и частной систем

здравоохранения, за исключением указанной

деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»,

и деятельности, предусматривающей

выполнение работ (услуг) по оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи»,

утвержденному указом Губернатора

Сахалинской области

от 28 декабря 2011 №53

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

с приложением о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Заявитель:

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес заявителя - соискателя лицензии/лицензиата, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

6.

Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер записи и государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе – в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан___________________

                          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи_______ 

Бланк: серия______________________

№_______________________

9.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Налоговая инспекция_______________

________________________________

Код подразделения_____

Адрес   _______________________

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан___________________

                           (орган, выдавший документ)

Дата выдачи______________________

Бланк: серия______________________

№_____________________

11.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Согласно приложения № 2 к заявлению (если не предоставлены копии документов)

12.

Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание на здания, строения, сооружения и (или) помещения, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре)

Согласно приложения № 3 к заявлению

(если не предоставлены копии документов)

13.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Согласно приложения № 4 к заявлению (если не предоставлены копии документов)

14.

Сведения о сертификатах на медицинскую технику

Согласно приложения № 5 к заявлению (если не предоставлены копии документов)

15.

Информация из документа на оплату госпошлины за предоставление лицензии на медицинскую деятельность

Дата платежа:

Сумма платежа:

Код бюджетной классификации:

ОКАТО:

КПП:

16.

Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)

17.

Контактный телефон, факс заявителя

18.

Адрес электронной почты

19.

Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

Направить почтой

Направить в форме электронного документооборота

20.

Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)

На бумажном носителе и выдать лично

В форме электронного документооборота

в лице _______________________________________________________________________,

         (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________,

                                                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 20__ года                                  Руководитель организации-заявителя/

                                                                     индивидуальный предприниматель____________

                                                                                                                                                          (Ф.И.О., подпись)

                                                                                      М.П.

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую деятельность

ПЕРЕЧЕНЬ

заявляемых работ (услуг) для осуществления

медицинской деятельности

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

_______________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ пп.

Работы (услуги)

Примечание

             

                           

"__" _______ 20__ года                                 Руководитель организации-заявителя/

                                                                    индивидуальный предприниматель

                                                                                                                                                            (Ф.И.О., подпись)

                                                                          М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую деятельность

В МИНИСТЕРСТВО      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, помещений, необходимых для выполнения заявляемых работ и услуг

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: 

                                (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Информация

Сведения

1.

Типографический номер бланка

2.

Номер документа

3.

Часть названия фирмы

4.

Краткое название фирмы

5.

Полное название фирмы

6.

Наименование работ и услуг по заявляемым местам  осуществления деятельности

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

"____

"

20    года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую деятельность

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Сведения, подтверждающие право собственности на здания, строения, сооружения, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

№ п/п

Кадастровый номер объекта недвижимости

ОКАТО

Адрес (почтовый индекс, наименование региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, офис/помещение по плану БТИ)

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

"____

"

20    года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую деятельность

В МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: 

                                (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Общее наименование товара

Номер регистрационного удостоверения

Дата регистрации

Кому выдано

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

"____

"

20    года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую деятельность

В МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Сведения о сертификатах на медицинскую технику

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: 

                                (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Наименование медицинской техники

Номер  бланка

Номер сертификата

Дата выдачи сертификата

Кому выдан сертификат

Наименование организации

Наименование аккредитованной испытательной лаборатории

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

"____

"

20    года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный номер: ____________________________________________________

                                                                            (заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество  индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии ___________________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Сахалинской области - принял от соискателя лицензии  «___» _____________ _20    года
за  № ________

нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность:

№ пп.

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно

представлено

1

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)

2

Копии учредительных документов, нотариально заверенные

3

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей)

4

*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности

5

*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

6

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности

7

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности

8

*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику

9

*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности

10

Доверенность на лицо, представляющее документы

на лицензирование

*Копии документов, не  заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:

__________________________

(должность сотрудника Министерства)

__________________________

(Ф.И.О.)

__________________________

(подпись)

М.П.

лицензирующего органа

Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):

Руководитель соискателя лицензии (лицензиат) или индивидуальный предприниматель главный врач

Представитель соискателя лицензии (лицензиата)

от "         "                      2012 года____

По почте

__________________________________________

(подпись)

М.П.

заявителя

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

к указу Губернатора

Сахалинской области

от 29 мая 2013 г. №27

«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к Административному регламенту министерства

здравоохранения Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги

«Лицензирование медицинской

деятельности медицинских организаций,

подведомственных субъекту Российской

Федерации и находящихся по состоянию на

01 января 2011 года в муниципальной

собственности, медицинских организаций

муниципальной и частной систем

здравоохранения, за исключением указанной

деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», и

деятельности, предусматривающей

выполнение работ (услуг) по оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи»,

утвержденный указом Губернатора

Сахалинской области

от 28 декабря 2011 №53

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

с приложениями о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

№ 173

Регистрационный номер:

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

№

, выданной

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

        в связи с:

*изменением наименования лицензируемого вида деятельности

*изменением адреса места нахождения юридического лица

*изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (новые адреса)

*изменением имени, фамилии и/или отчества индивидуального предпринимателя

*изменением места жительства индивидуального предпринимателя

*изменением наименования юридического лица

*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии (новые работы и услуги)

*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

*прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

*реорганизацией юридического лица в форме слияния

  

№ пп.

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица;  место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) и виды работ и услуг из действующей лицензии

Согласно приложенной(ым) лицензии(ям)

5.1

Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии (с указанием заявляемых работ (услуг)

5.2

Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность (в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)

5.3

Адрес (адреса) с указанием новых работ (услуг) не указанных в лицензии (при намерении внести изменения в лицензию с добавлением в перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности)

6.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7.

Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер записи и государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе – в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан_______________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи_________

Бланк: серия_______________

№__________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Налоговая инспекция___________

____________________________________

Код подразделения________

Адрес ______________ ____________________

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан_______________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи_________

Бланк: серия_______________

№__________________

12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе – в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан______________________________

            (орган, выдавший документ)

Дата выдачи________________________

Бланк: серия________________________

№_________________________________

13.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Согласно приложению № 1 к заявлению (если не предоставлены копии документов)

14.

Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание на здания, строения, сооружения и (или) помещения, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре)

Согласно приложению № 2 к заявлению (если не предоставлены копии документов)

15.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Согласно приложению № 3 к заявлению (если не предоставлены копии документов)

16.

Сведения о сертификатах на медицинскую технику

Согласно приложению № 4 к заявлению (если не предоставлены копии документов)

17.

Информация из документа на оплату госпошлины за переоформление лицензии на медицинскую деятельность

Дата платежа:

Сумма платежа:

Код бюджетной классификации:

ОКАТО:

КПП:

18.

Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)

19.

Контактный телефон, факс заявителя

20.

Адрес электронной почты

в лице _______________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________,

                                                                                       (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Копию платежного поручения о принятии к исполнению платежа за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 20__ года                                  Руководитель организации-заявителя/

                                                                     индивидуальный предприниматель____________

                                                                                                                                (Ф.И.О., подпись)

   М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения  о соответствии санитарным правилам зданий, строений, помещений, необходимых для выполнения заявляемых работ и услуг

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: 

                                (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Информация

Сведения

1.

Типографический номер бланка

2.

Номер документа

3.

Часть названия фирмы

4.

Краткое название фирмы

5.

Полное название фирмы

6.

Наименование работ и услуг по заявляемым местам  осуществления деятельности

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

"____

"

20    года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Сведения, подтверждающие право собственности на здания, строения, сооружения, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права, которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

№ п/п

Кадастровый номер объекта недвижимости

ОКАТО

Адрес (почтовый индекс, наименование региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, офис/помещение по плану БТИ)

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

"____

"

20    года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности

В МИНИСТЕРСТВО      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: 

                                (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Общее наименование товара

Номер регистрационного удостоверения

Дата регистрации

Кому выдано

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

"____

"

20    года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности

В МИНИСТЕРСТВО      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Сведения о сертификатах на медицинскую технику

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: 

                                (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Наименование медицинской техники

Номер  бланка

Номер сертификата

Дата выдачи сертификата

Кому выдан сертификат

Наименование организации

Наименование аккредитованной испытательной лаборатории

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

"____

"

20    года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Регистрационный номер: ____________________________________________________

                                                                            (заполняет лицензирующий орган)

             

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество  индивидуального предпринимателя)

в лице представителя  лицензиата ___________________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Сахалинской области - принял от лицензиата «___» _____________ _20    годаза  № ________

нижеследующие документы для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть):

№ пп.

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно

представлено

1

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)

2

Копии учредительных документов, нотариально заверенные

3

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей – в связи с внесением дополнения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах (услугах) в составе лицензируемого вида деятельности; государственная пошлина в размере 200 рублей – переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии и (или) приложения к такому документу в других случаях)

4

*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности

5

*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

6

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности

7

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности

8

*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику

9

*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности

10

Доверенность на лицо, представляющее документы

на лицензирование

11

Оригинал действующей лицензии в случае переоформления

*Копии документов, не  заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:

___________________________________

(должность сотрудника Министерства)

___________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________

(подпись)

М.П.

лицензирующего органа

Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):

Руководитель соискателя лицензии (лицензиат) или индивидуальный предприниматель главный врач

Представитель соискателя лицензии (лицензиата)

от "         "                      20___ года____

По почте

__________________________________________

(подпись)

М.П.

заявителя

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

к указу Губернатора

Сахалинской области

от 29 мая 2013 г. №27

«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к Административному регламенту министерства

здравоохранения Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги «Лицензирование

фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой

организациями оптовой торговли лекарственными

средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным

органам исполнительной власти,

государственным академиям наук)»,

утвержденному указом Губернатора Сахалинской области от

от

28 декабря 2011 г.

№

52

Регистрационный номер: ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление

с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный №______________________ лицензии от «____»____________ 20___г.,

предоставленной_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №______________________ лицензии от «____»____________ 20___г.,

предоставленной_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о  лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер о создании юридического лица / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ______________________                                                                                     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия ________________

№ ________________________

Адрес______________

Выдан _________________________                  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ __________________________

Адрес________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ___________________________________________________ 

                     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________________

Бланк: серия _________________ № __________________________

Адрес____________________________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________                          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

№ _________________________

Адрес______________________

Выдан _____________________________                          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ ___________________________

Адрес_______________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

___________________________________________________ 

                                   (орган, принявший решение)

Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Вид обособленного объекта

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

_____________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

_____________________________

(вид обособленного объекта)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

12.

Номер телефона,                    (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

13.

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

8.

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о виде обособленного объекта

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

__________________________________________________

(вид обособленного объекта)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов:_________________________________

9.3.1

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:____________

_______________________________________________________

В соответствии с приложением №1 к заявлению

9.3.2

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности:__________________

_______________________________________________________

В соответствии с приложением №1 к заявлению

9.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

____________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

10.

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

Аптечная организация:

* Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

*Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

_________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный пункт
__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск
_________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

* Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

_________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

*Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный пункт
__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Амбулатория _____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Фельдшерский пункт __________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Фельдшерско-акушерский пункт
__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели:
__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств:
__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

*  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:____________

_______________________________________________________

В соответствии с приложением №1 к заявлению

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

____________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

11.

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

________________________________________________________

(вид обособленного объекта)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

________________________________________________________

(вид обособленного объекта)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает:

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

<*> Нужное указать.

в лице

_____________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________________

                                                                                                   (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

     Оригинал действующей лицензии и документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

              ,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

“

”

20

г.

М.П.

(подпись)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Сведения о дипломе, сертификате специалистов - для работников намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, при осуществлении фармацевтической деятельности.

(заполняется при изменении адреса осуществления деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Ф.И.О.

Должность

Данные диплома специалиста

(наименование учебного заведения, год окончания,  № документа)

Данные сертификата специалиста

(наименование учебного заведения, дата выдачи,  № документа)

Адрес осуществления деятельности

"___" _____________ 2012 г.                                            Руководитель учреждения:

                                            (Индивидуальный предприниматель)                

                                                             ________________________________

                         (ФИО)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             _______________________________________  

                                                                                                                 (подпись)

                                                                                                                МП

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии *

2

Оригинал действующей лицензии *

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **

4

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии *

2

Оригинал действующей лицензии *

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **

4

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности *

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

6

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

7

Доверенность

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал
лицензиат/представитель лицензиата:

Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата

(реквизиты доверенности)

Входящий №

Количество листов

ПРИЛОЖЕНИЕ №4

к указу Губернатора

Сахалинской области

от 29 мая 2013 г. №27

«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к Административному регламенту

министерства здравоохранения

Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги

«Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений (в части

деятельности по обороту наркотических

средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II и III перечня наркотических

средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в

Российской Федерации, за исключением

деятельности, осуществляемой организациями оптовой

торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями,

подведомственными федеральным

органам исполнительной власти, государственным академиям наук)», утвержденному указом Губернатора

Сахалинской области от

от

28 декабря 2011 г.

№

54

Регистрационный номер: __________________________

                                             (заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление

с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный №___________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,

предоставленной_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №______________________ лицензии от «____»____________ 20___г.,

предоставленной_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о  лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _____________________                                                                                     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия _______________

№ _________________________

Адрес______________________

Выдан ________________________                  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ ___________________________

Адрес_________________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ___________________________________________________ 

                     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________________

Бланк: серия _________________ № __________________________

Адрес____________________________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________                          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия _______________

№ _________________________

Адрес______________________

Выдан _____________________________                          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ ___________________________

Адрес______________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

___________________________________________________ 

                                   (орган, принявший решение)

Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

_______________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

12.

Номер телефона,                    (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

13.

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением выполнения работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

8.

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)

_____________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

____________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

9.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений,

права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:_________________________________

9.3

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:

________________________________________________

9.4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений

Реквизиты сертификата:

________________________________________________

10.

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

_____________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

_____________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

11.

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_____________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

____________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_____________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

_____________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

* Нужное указать.

в лице _______________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________________

                                                                                                   (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

     Оригинал действующей лицензии и документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

              ,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

“

”

20

г.

М.П.

(подпись)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Перечень

работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(полное наименование юридического лица)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

                           

(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ пп.

Работы и услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

____________________________        _____________     ________________

Руководитель постоянно действующего                                             (подпись)                                  (Ф.И.О.)

исполнительного органа юридического лица

или иное имеющее право действовать от имени

этого юридического лица лицо

М.П.                                                                                               "___"__________ ___ года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии *

2

Оригинал действующей лицензии *

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **

4

Доверенность

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии *

2

Оригинал действующей лицензии *

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования *

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним **

7

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны **

8

Копия сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений **

9

Доверенность

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал
лицензиат/представитель лицензиата:

Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата

(реквизиты доверенности)

Входящий №

Количество листов

М.П.