О внесении изменений в указ губернатора Воронежской области от 11.03.2016 № 70-у



У К А З

ГУБЕРНАТОРА ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

от  29 августа 2018 г.                                                                                 № 454-у

г. Воронеж

О внесении изменений в указ губернатора Воронежской области

от 11.03.2016 № 70-у

В соответствии с Лесным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», в целях приведения нормативных правовых актов Воронежской области в соответствие законодательству Российской Федерации

П О С Т А Н О В Л Я Ю:

1. Внести в указ  губернатора  Воронежской области  от 11.03.2016 № 70-у «Об утверждении Административного регламента управления лесного хозяйства Воронежской области по предоставлению государственной услуги «Утверждение схемы расположения лесного участка» (в редакции указов губернатора   Воронежской  области от 04.05.2016 № 160-у, от 23.12.2016 № 488-у, от 27.03.2017 № 123-у) следующие изменения:

1.1. Пункт 2 изложить в следующей редакции:

«2. Контроль за исполнением настоящего указа возложить на временно исполняющего обязанности заместителя губернатора Воронежской области Агибалова Ю.В.».

1.2. В Административном регламенте управления лесного хозяйства Воронежской области по предоставлению государственной услуги «Утверждение схемы расположения лесного участка»:

1.2.1. В разделе I:

1.2.1.1. Абзац шестнадцатый пункта 3 после слов «Федеральная служба государственной регистрации, кадастра и картографии» дополнить словами «(Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Воронежской области)».

1.2.1.2. Абзац семнадцатый пункта 3 изложить в следующей редакции:

«Информация о порядке предоставления государственной услуги, в том числе справочная информация, размещена непосредственно на информационном стенде в управлении, на официальном сайте управления в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее - Единый портал), в информационной системе «Портал Воронежской области в сети «Интернет» (далее - Региональный портал).».

1.2.2. В разделе II:

1.2.2.1. Абзац пятый пункта 2 после слов «Федеральная служба государственной регистрации, кадастра и картографии» дополнить словами «(Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Воронежской области)».

1.2.2.2. В абзаце четвертом пункта 4 слова «один день» заменить словами «один рабочий день».

1.2.2.3. Абзац девятый пункта 4 изложить в следующей редакции:

«В случае если на момент поступления в управление заявления об утверждении схемы расположения лесного участка на рассмотрении управления находится представленная ранее другим лицом схема расположения лесного участка и местоположение лесных участков, образование которых предусмотрено этими схемами, частично или полностью совпадает, управление принимает решение о приостановлении рассмотрения поданного позднее заявления об утверждении схемы расположения лесного участка и направляет такое решение заявителю. Рассмотрение поданного позднее заявления об утверждении схемы расположения лесного участка приостанавливается до принятия решения об утверждении ранее направленной схемы расположения лесного участка либо до принятия решения об отказе в утверждении ранее направленной схемы расположения лесного участка.».

1.2.2.4. Пункт 5 после абзаца шестого дополнить абзацем следующего содержания:

«- Федеральным законом от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» («Собрание законодательства РФ», 27.11.1995, № 48, ст. 4563);».

1.2.2.5. Пункт 5 после абзаца десятого дополнить абзацем следующего содержания:

«- постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1376 «Об утверждении Правил организации деятельности многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг» («Российская газета», № 303, 31.12.2012);».

1.2.2.6. Пункт 5 после абзаца пятнадцатого дополнить абзацем следующего содержания:

«-  постановлением  правительства Воронежской области от  29.12.2017 № 1099 «Об утверждении Стандарта обслуживания заявителей при организации предоставления государственных и муниципальных услуг в автономном учреждении Воронежской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (Региональный портал, http://www.govvrn.ru, 15.01.2018);».

1.2.2.7. Пункт 5 после абзаца шестнадцатого дополнить абзацем следующего содержания:

«Перечень нормативных правовых актов, регулирующих предоставление государственной услуги (с указанием их реквизитов и источников официального опубликования), размещен на официальном сайте управления в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на Региональном портале, Едином портале.».

1.2.2.8. Абзац первый пункта 8 изложить в следующей редакции:

«8. Исчерпывающий перечень основания для приостановления предоставления государственной слуги или отказа в предоставлении государственной услуги:».

1.2.2.9. Пункт 8 после абзаца седьмого дополнить абзацем следующего содержания:

«Основания для приостановления предоставления государственной услуги предусмотрены абзацем девятым пункта 4 раздела II настоящего Административного регламента.».

1.2.2.10. Пункт 14 изложить в следующей редакции:

«14. Иные требования, в том числе требования, учитывающие особенности предоставления услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг и особенности предоставления государственных услуг в электронной форме.

Предоставление государственной услуги в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг осуществляется в соответствии с соглашением о взаимодействии между автономным учреждением Воронежской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» и управлением. Прием заявителей в многофункциональном центре осуществляется в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1376 «Об утверждении Правил организации деятельности многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг» и постановлением правительства Воронежской области от 29.12.2017 № 1099 «Об утверждении Стандарта обслуживания заявителей при организации предоставления государственных и муниципальных услуг в автономном учреждении Воронежской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг».

Требования, в том числе требования, учитывающие особенности предоставления государственной услуги в электронной форме, описаны в подпунктах 1.1, 1.2 пункта 1 раздела III настоящего Административного регламента.

Подача заявителем заявления и иных документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в электронной форме предусмотрена на Едином портале (www.gosuslugi.ru) либо на Региональном портале (www.govvrn.ru) путем заполнения размещенной формы.

Для подачи запроса о предоставлении государственной услуги заявителю необходимо:

- зарегистрироваться на Едином портале или Региональном портале (в результате регистрации создается «Личный кабинет» пользователя);

- заполнить электронную форму заявления и прикрепить к нему необходимые документы в электронной форме.

Отправка запроса производится путем нажатия кнопки «Отправить».

При предоставлении услуги в электронной форме посредством Единого портала, Регионального портала заявителю обеспечивается возможность:

- предоставления доступа к информации о порядке предоставления государственной услуги, местах оказания услуги;

- подачи заявления и документов, предусмотренных настоящим Административным регламентом, для предоставления государственной услуги;

- получения информации о порядке и сроках предоставления государственной услуги;

- записи на прием в управление, многофункциональный центр для подачи запроса о предоставлении государственной услуги;

- приема и регистрации запроса и иных документов;

- формирования запроса о предоставлении государственной услуги;

- получения заявителем в личном кабинете сведений о ходе выполнения государственной услуги;

- получения заявителем в личном кабинете уведомления о предоставлении государственной услуги либо мотивированного уведомления об отказе в предоставлении государственной услуги, а также мотивированного отказа в приеме запроса и комплекта документов;

- получение результата предоставления государственной услуги;

- осуществления оценки качества предоставления услуги;

- досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) управления, должностного лица управления либо государственного служащего.

При организации записи на прием в управление, многофункциональный центр заявителю обеспечивается возможность:

- ознакомления с расписанием работы управления или многофункционального центра либо уполномоченного сотрудника управления или многофункционального центра, а также с доступными для записи на прием датами и интервалами времени приема;

- записи в любые свободные для приема дату и время в пределах установленного в управлении или многофункциональном центре графика приема заявителей.

При формировании запроса о предоставлении государственной услуги в электронном виде на Едином портале или Региональном портале заявителю предоставляется возможность:

- копирования и сохранения запроса и прилагаемых к нему документов;

- печати на бумажном носителе копии электронной формы запроса;

- сохранения ранее введенных в электронную форму запроса значений в любой момент по желанию пользователя, в том числе при возникновении ошибок ввода и возврате для повторного ввода значений в электронную форму запроса;

- заполнения полей электронной формы запроса до начала ввода сведений заявителем с использованием сведений, размещенных в федеральной государственной информационной системе «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме», и сведений, опубликованных на Едином портале, либо Региональном портале, либо официальном сайте управления в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в части, касающейся сведений, отсутствующих в единой системе идентификации и аутентификации;

- возврата на любой из этапов заполнения электронной формы запроса без потери ранее введенной информации;

- доступа заявителя на Едином портале, Региональном портале или официальном сайте управления в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» к ранее поданным им запросам в течение не менее одного года, а также к частично сформированным запросам - в течение не менее 3 месяцев.».

1.2.3. В разделе III:

1.2.3.1. В абзаце втором слово «дня» заменить словами «дня при личном обращении или почтовым отправлением, один рабочий день при получении заявления в электронной форме».

1.2.3.2. После абзаца шестого дополнить абзацем следующего содержания:

«Порядок выполнения административных процедур (действий) многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг осуществляется в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1376 «Об утверждении Правил организации деятельности многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг» и постановлением правительства Воронежской области от 29.12.2017 № 1099 «Об утверждении Стандарта обслуживания заявителей при организации предоставления государственных и муниципальных услуг в автономном учреждении Воронежской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг».».

1.2.3.3. Подпункт 1.1 пункта 1 после абзаца семнадцатого дополнить абзацем следующего содержания:

«- в виде электронного документа в личном кабинете Единого портала или Регионального портала;».

1.2.3.4. В пункте 2:

1.2.3.4.1. В абзаце четырнадцатом после слов «Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии» дополнить словами «(Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Воронежской области)».

1.2.3.4.2. В абзаце двадцать восьмом слово «земельного» заменить словом «лесного», слово «земельный» заменить словом «лесной».

1.2.3.5. Пункт 3 после абзаца второго после дополнить абзацем следующего содержания:

«Результат предоставления государственной услуги направляется заявителю одним из способов, предусмотренных пунктом 1.1 раздела III настоящего Административного регламента, указанным в заявлении об утверждении схемы расположения лесного участка (приложение №1).».

1.2.4. Раздел V изложить в следующей редакции:

«V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) управления, многофункционального центра, организаций, указанных в части 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», а также их должностных лиц, государственных служащих, работников

1. Информация для заявителя о его праве на досудебное (внесудебное) обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принятых в ходе предоставления государственной услуги.

Заявитель имеет право на досудебное (внесудебное) обжалование решений и действий (бездействия) управления, многофункционального центра, организаций, указанных в части 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», а также их должностных лиц, государственных служащих, работников.

2. Предмет досудебного (внесудебного) обжалования.

Предметом досудебного (внесудебного) обжалования являются решения и действия (бездействия) управления, многофункционального центра, организаций, указанных в части 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», а также их должностных лиц, государственных служащих, работников.

Заявитель может обратиться с жалобой в том числе в следующих случаях:

- нарушение срока регистрации запроса о предоставлении государственной услуги, запроса, указанного в статье 15.1 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

- нарушение срока предоставления государственной услуги. В указанном случае досудебное (внесудебное) обжалование заявителем решений и действий (бездействия) многофункционального центра, работника многофункционального центра возможно в случае, если на многофункциональный центр, решения и действия (бездействие) которого обжалуются, возложена функция по предоставлению государственной услуги в полном объеме в порядке, определенном частью 1.3 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

- требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Воронежской области для предоставления государственной услуги;

- отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Воронежской области для предоставления государственной услуги, у заявителя;

- отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Воронежской области. В указанном случае досудебное (внесудебное) обжалование заявителем решений и действий (бездействия) многофункционального центра, работника многофункционального центра возможно в случае, если на многофункциональный центр, решения и действия (бездействие) которого обжалуются, возложена функция по предоставлению государственной услуги в полном объеме в порядке, определенном частью 1.3 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

- затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Воронежской области;

- отказ управления, должностного лица управления, многофункционального центра, работника многофункционального центра, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», или их работников в исправлении допущенных ими опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений. В указанном случае досудебное (внесудебное) обжалование заявителем решений и действий (бездействия) многофункционального центра, работника многофункционального центра возможно в случае, если на многофункциональный центр, решения и действия (бездействие) которого обжалуются, возложена функция по предоставлению государственной услуги в полном объеме в порядке, определенном   частью  1.3  статьи 16  Федерального закона   от  27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

- нарушение срока или порядка выдачи документов по результатам предоставления государственной услуги;

- приостановление предоставления государственной услуги, если основания приостановления не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Воронежской области. В указанном случае досудебное (внесудебное) обжалование заявителем решений и действий (бездействия) многофункционального центра, работника многофункционального центра возможно в случае, если на многофункциональный центр, решения и действия (бездействие) которого обжалуются, возложена функция по предоставлению государственной услуги в полном объеме в порядке, определенном  частью  1.3  статьи  16  Федерального закона   от  27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

3. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в рассмотрении жалобы.

Оснований для отказа в рассмотрении жалобы не предусмотрено.

4. Основания для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования.

Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является поступившая жалоба на решения и действия (бездействие) управления, должностных лиц и государственных служащих управления, многофункционального центра, его работников, организаций, указанных   в части   1.1 статьи  16     Федерального   закона от    27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», их работников.

5. Право заявителя на получение  информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

6. Исполнительные органы государственной власти Воронежской области, многофункциональный центр, организации и должностные лица, которым может быть адресована жалоба заявителя в досудебном (внесудебном) порядке.

Жалоба на решения и действия (бездействие) управления и  должностных лиц управления, государственных гражданских служащих управления рассматривается руководителем управления либо должностным лицом, уполномоченным на рассмотрение жалоб.

Жалобы на решения и действия (бездействие) руководителя управления подаются в правительство Воронежской области.

Жалобы на решения и действия (бездействие) работника многофункционального центра подаются руководителю многофункционального центра.

Жалобы на решения и действия (бездействие) многофункционального центра подаются в департамент связи и массовых коммуникаций Воронежской области или должностному лицу, уполномоченному нормативным правовым актом Воронежской области.

Жалобы на решения и действия (бездействие) работников организаций, предусмотренных частью  1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», подаются руководителям этих организаций.

Жалоба на решения и действия (бездействие) управления, должностного лица управления, государственного служащего, руководителя управления может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта управления в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», Единого портала и Регионального портала, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

Жалоба на решения и действия (бездействие) многофункционального центра, работника многофункционального центра может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта многофункционального центра, Единого портала и Регионального портала, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

Жалоба на решения и действия (бездействие) организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от  27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», а также их работников может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официальных сайтов этих организаций, Единого портала и Регионального портала, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

Жалоба должна содержать:

- наименование управления, должностного лица управления либо государственного служащего, многофункционального центра, его руководителя и (или) работника, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», их руководителей и (или) работников, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

- фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

- сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) управления, должностного лица управления либо государственного служащего, многофункционального центра, работника многофункционального центра, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», их работников;

- доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) управления, должностного лица управления либо государственного служащего, многофункционального центра, работника многофункционального центра, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», их работников. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

7. Сроки рассмотрения жалобы.

Жалоба, поступившая в управление, многофункциональный центр, департамент связи и массовых коммуникаций Воронежской области, в организации, предусмотренные частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», либо правительство Воронежской области, подлежит рассмотрению в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа управления, многофункционального центра, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

8. Результат досудебного (внесудебного) обжалования.

По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений:

- жалоба удовлетворяется, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Воронежской области;

- в удовлетворении жалобы отказывается.

В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, работник, наделенные полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляют имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Заявитель имеет право обжаловать решение по жалобе, действия или бездействие должностных лиц управления вышестоящему должностному лицу. Решение по жалобе может быть обжаловано заявителем в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

Информация, указанная в данном разделе, размещается на Едином портале и Региональном портале.».

1.2.5. Приложение № 1 изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему указу.

1.2.6. Приложение № 3 признать утратившим силу.

Контроль за исполнением настоящего указа возложить на временно исполняющего обязанности заместителя губернатора Воронежской области Агибалова Ю.В.

          Временно исполняющий обязанности

            губернатора Воронежской области                                             А.В. Гусев

Приложение

к указу губернатора

Воронежской области

                                                                        от 29 августа 2018 г. № 454-у

«Приложение № 1

к Административному регламенту

управления лесного хозяйства Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

«Утверждение схемы расположения лесного участка»

Руководителю управления

лесного хозяйства Воронежской области

__________________________________

Ф.И.О.

__________________________________

(- Ф.И.О. (отчество - при наличии), место жительства заявителя,

реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя (для гражданина);

- наименование и место нахождения заявителя

(для юридического лица), а также

государственный регистрационный номер

записи о государственной регистрации

юридического лица в Едином государственном

реестре юридических лиц, идентификационный номер

налогоплательщика, за исключением случаев,

если заявителем является иностранное юридическое лицо;

- почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи)

Заявление

об утверждении схемы расположения лесного участка

В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения лесного участка ___________________:

- площадь лесного участка - ______________________________________;

- адрес лесного участка (или при отсутствии адреса лесного участка иное описание местоположения лесного участка) - ___________________________;

- кадастровый номер лесного участка (или кадастровые номера лесных участков, из которых в соответствии со схемой расположения лесного участка предусмотрено образование лесного участка) - __________________________;

- территориальная зона, в границах которой образуется лесной участок (или вид разрешенного использования образуемого лесного участка) - ______;

- цель использования лесного участка - _____________________________.

Указать способ предоставления результатов рассмотрения заявления (при направлении заявления в форме электронного документа):

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который направляется управлением заявителю посредством почтового отправления

в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется управлением заявителю посредством электронной почты

в виде электронного документа в личном кабинете Единого портала или Регионального портала

в виде электронного документа, который направляется управлением заявителю посредством электронной почты

Приложение: документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя.

Ф.И.О. (отчество - при наличии)

физического лица,

Ф.И.О., должность руководителя

юридического лица                                                            ____________________

«____»_____________ 20____ г.                              (подпись/м.п. (при наличии)».