Основная информация
Дата опубликования: | 13 ноября 2020г. |
Номер документа: | RU26000202000997 |
Текущая редакция: | 1 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Ставропольский край |
Принявший орган: | Министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 13 ноября 2020 г. № 402
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ПРИЗНАНИЯ ГРАЖДАН
НУЖДАЮЩИМИСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И СОСТАВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
НАСЕЛЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ОТ 02 ИЮНЯ 2015 Г. № 179
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в Порядок признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальных программ предоставления социальных услуг, утвержденный приказом министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 02 июня 2015 г. № 179 «Об утверждении Порядка признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальных программ предоставления социальных услуг» (с изменениями, внесенными приказами министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 29 февраля 2016 № 53, от 01 августа 2016 № 233, от 29 мая 2018 № 238, от 09 июля 2019 № 231, от 21 августа 2020 № 267), следующие изменения:
1.1. В пункте 3 слова «муниципальных районов и городских округов» заменить словами «муниципальных и городских округов».
1.2. Подпункт 6.1 пункта 6 дополнить абзацем следующего содержания:
«Специалист организации в процессе признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в связи с полной или частичной утратой ими способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности составляет акт обследования условий жизнедеятельности гражданина по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку.».
1.3. В абзаце восемнадцатом подпункта 4.1 слова «федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы» заменить словами «федеральным учреждением медико-социальной экспертизы».
1.4. В абзаце пятом подпункта 4.8 слово «района» заменить словом «округа».
1.5. В абзаце шестом подпункта 5.5 слово «района» заменить словом «округа».
1.6. В абзаце одиннадцатом подпункта 5.6 слова «муниципального района или городского округа» заменить словами «муниципального или городского округа».
1.7. В абзаце шестом подпункта 6.3 слово «района» заменить словом «округа».
1.8. Дополнить приложением 4 в редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра труда и социальной защиты населения Ставропольского края Немцеву Е.В.
3. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования, за исключением подпунктов 1.1, 1.4 - 1.7 настоящего приказа, которые вступают в силу с 01 января 2021 года.
Министр
Е.В. Мамонтова
Приложение
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края
«Приложение 4
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальных программ предоставления
социальных услуг
Форма
УТВЕРЖДАЮ
______________________________
______________________________
(подпись, расшифровка подписи
руководителя организации
поставщика социальных услуг)
___ _________ 20__ г.
АКТ
обследования условий жизнедеятельности гражданина
Дата обследования __ __________ 20__ г.
Проведение обследования жилищно-бытовых и социальных условий проживания:
_______________________________________________________________________
(первичное, повторное)
РАЗДЕЛ 1. Общие сведения:
Фамилия, имя, отчество обследуемого гражданина:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения: _________________________________________________________
Адрес места жительства (регистрации): _____________________________________
_______________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией по месту жительства)
Адрес фактического проживания и проведения обследования: __________________
_______________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства, подтвержденного регистрацией по месту жительства)
Номер мобильного телефона: _____________________________________________
Номер домашнего телефона: _____________________________________________
Социальный статус обследуемого: _________________________________________
Основание проведения обследования: _____________________________________
_______________________________________________________________________
(указываются заявление обследуемого либо сведения, поступившие от должностных лиц организаций (медицинских и других) и иных граждан,
дата поступления заявления/сведений)
Если обследуемый самостоятельно не может рассказать о себе и показать свое
жилье, то укажите родственника/иного человека, который рассказал об
условиях проживания ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
либо отметьте, что есть сложности коммуникации с обследуемым: не говорит,
не слышит, не понимает, слабовидящий, слепой - акт составлен без его
участия (нужное подчеркнуть).
РАЗДЕЛ 2. Состояние здоровья:
Инвалидность: есть/нет, в процессе оформления (нужное подчеркнуть)
Группа инвалидности: ____________________________________________________
На какой срок установлена инвалидность: ___________________________________
Причина инвалидности: (если указана) _____________________________________
Примечания: ___________________________________________________________
ИПРА (если есть) _____ № _____ дата ________ срок действия ________________
Другие документы, подтверждающие право на льготы: ________________________
_______________________________________________________________________
Медицинское обслуживание: ______________________________________________
(№ поликлиники (участка))
Примечание ____________________________________________________________
Основные заболевания __________________________________________________
(со слов, на основании медицинской документации)
Наличие заключения врача о рекомендациях и/или противопоказаниях при
организации ухода: есть/нет (указать при наличии рекомендации врача) ______
_______________________________________________________________________
Наличие инфекционных заболеваний в состоянии обострения (туберкулез,
гепатиты, ВИЧ и другие) подтверждает/отрицает _____________________________
РАЗДЕЛ 3. Дееспособность и материальная обеспеченность
Дееспособность: дееспособен/недееспособен/ограниченно дееспособен/по
состоянию здоровья требуется признание недееспособным, иные сведения ______
_______________________________________________________________________
Наличие опекуна/попечителя _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Ухаживающее лицо ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Среднедушевой доход: __________________________________________________
(в случае отсутствия документа, подтверждающего доход, указать доход и источник дохода со слов обследуемого)
РАЗДЕЛ 4. Жилищно-бытовые условия и имущественное положение:
Описание жилья:
Местоположение жилья от продовольственных магазинов (близкое - до 500 м,
среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) _____________________
_______________________________________________________________________
магазинов промышленных товаров для ведения домашнего хозяйства (близкое -
до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) ___________
_______________________________________________________________________
аптек, аптечных пунктов (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м,
далекое - более 1000 м) __________________________________________________
поликлиник, медицинских организаций (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м
до 1000 м, далекое - более 1000 м) ________________________________________
почты (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более
1000 м) ________________________________________________________________
организации социального обслуживания (близкое - до 500 м, среднее - от 500
м до 1000 м, далекое - более 1000 м) ______________________________________
иных часто посещаемых организаций (религиозных организаций, учреждений
культуры, библиотеки и т.д.) (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до
1000 м, далекое - более 1000 м) ___________________________________________
остановок общественного транспорта (удобное до 300 м, среднее от 300 м до
700 м, неудобное - более 700 м) и другие условия (редкий, нерегулярный) ___
_______________________________________________________________________
Характеристика/вид жилого помещения (нужное подчеркнуть): дом, часть дома,
отдельная квартира, комната(ы) в коммунальной квартире, комната(ы) в
общежитии, отсутствует жилье; количество комнат ___________________________
Правовые основания пользования жильем (нужное подчеркнуть): собственность,
договор социального найма, договор найма социального использования, договор
коммерческого найма, фактическое предоставление жилья ____________________
_______________________________________________________________________
Этаж ____, в доме _____ этажей, наличие лифта: имеется/не имеется (нужное
подчеркнуть)
Доступ к жилью (в квартиру), (лифт в рабочем/нерабочем состоянии) (нужное
подчеркнуть)
Доступ к жилью в частном секторе зимой затруднен/не затруднен (нужное
подчеркнуть)
Двор в частном секторе: __________________________________________________
Доступ в подъезд: дверь с ключом/кодовый замок/домофон (нужное подчеркнуть)
Пандус имеется/не имеется (нужное подчеркнуть)
Перила/поручни у лестниц, крыльца имеются/не имеются, безопасна для
использования (нужное подчеркнуть)
Скамейка для отдыха возле дома имеется/не имеется, безопасна для
использования (нужное подчеркнуть)
РАЗДЕЛ 5. Коммунально-бытовые удобства:
Помещение для купания (ванна, душ, баня, отсутствует) _____________________
_______________________________________________________________________
Помещение для стирки белья (ванна, душ, баня, отсутствует) ________________
Водоснабжение: в доме, колодец, колонка, расстояние ____ м, привозная _____
_______________________________________________________________________
Горячая вода (централизованная/газовая колонка/отсутствует, иные сведения)
_______________________________________________________________________
Автоматическая/полуавтоматическая стиральная машина
работает/неисправна/отсутствует __________________________________________
Ванная/душ (в рабочем/нерабочем состоянии) _______________________________
Отопление (центральное/автономное, иные сведения) ________________________
Печное отопление (вид топлива) ___________________________________________
Туалет (в доме/на улице) исправен/неисправен ______________________________
Наличие оборудования для приготовления горячей пищи (плита настольная,
напольная, от газового баллона, печь) исправна/неисправна, (посуда для
приготовления горячей пищи) имеется/не имеется ____________________________
Холодильное оборудование (имеется/не имеется, исправен/неисправен, иные
сведения) ______________________________________________________________
Общее санитарное состояние жилья (плохой запах, несвежий воздух,
захламленное, насекомые, влажность, наличие плесневого грибка, используется
не по назначению, иные сведения) _________________________________________
Общее техническое состояние жилья (пожароопасное, аварийное (документальное
подтверждение), неисправная сантехника, неисправная электропроводка,
неисправная печь, ветхие окна, иные сведения) _____________________________
_______________________________________________________________________
Наличие рисков падений (слабое освещение, неровный/аварийный пол, наличие
скользящих покрытий (ковров/половиков), высокие пороги, иные сведения) ____
_______________________________________________________________________
Наличие специальных средств для адаптации/реабилитации в квартире и их
техническое состояние (подчеркнуть и/или указать иные сведения): поручни,
трость, сиденье для ванной, кресло-коляска, ходунки, специализированная
кровать, противопролежневый матрас, санитарное кресло, вертикализатор,
адаптированные столовые приборы, иные сведения
_______________________________________________________________________
Наличие средств для поддержания коммуникаций и их техническое состояние
(слуховой аппарат, звуковые датчики, очки, лупа для слабовидящих, световые
датчики для слабослышащих/тревожная кнопка/адаптированный телефон) _______
_______________________________________________________________________
РАЗДЕЛ 6. Наличие бытовых предметов:
Наличие предметов первой необходимости для обследуемого гражданина
(подчеркнуть и (или) указать иные сведения): мебель (стулья, спальное
место, шкаф, стол), второй комплект постельного белья, посуда _____________
_______________________________________________________________________
Одежда в необходимом количестве по сезонам (весенне-летний, осенне-зимний)
(подчеркнуть и (или) указать иные сведения): имеется/не имеется, одежда
соответствует/не соответствует размеру обследуемого ____________________
имеющаяся одежда в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии
РАЗДЕЛ 7. Наличие домашних животных:
(какие, в каком количестве) _______________________________________________
Справляется ли с уходом за домашними животными (да, нет, нужна помощь) ____
_______________________________________________________________________
Наличие (агрессивной) собаки во дворе/квартире ____________________________
РАЗДЕЛ 8. Семейное положение
Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно проживающих
совместно с обследуемым гражданином/отдельно, указать населенный пункт и
контакты):
№ п/п
Степень родства с обследуемым
Ф.И.О.
год рождения
Место работы, учебы (указывается по желанию обследуемого гражданина)
Проживание
Состояние трудоспособности, наличие детей-инвалидов или иное
Примечание
совместно
раздельно (указать адрес проживания, телефон)
Причины, по которым уход за гражданином со стороны близких родственников,
проживающих совместно с обследуемым гражданином, осуществляться не может
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Как осуществляется контакт членов семьи с обследуемым гражданином (лично,
по телефону, через интернет, иные способы) ________________________________
Какие виды ухода и поддержки близкие родственники оказывают регулярно
(являются ли регулярным ресурсом на дату обследования)
_______________________________________________________________________
Иные значимые социальные связи (друзья, соседи, знакомые, дальние
родственники, бывшие коллеги по работе, волонтеры, общественные
организации, оказывающие помощь, иные)
№
п/п
Ф.И.О. <*>
Кем приходится
Где проживает
Телефон/электронная почта <*>
Примечание
--------------------------------
<*> Сведения о персональных данных предоставляются при согласии этих лиц.
Как осуществляется контакт (лично, посредством встреч, по телефону,
посредством переписки, через интернет, иные сведения) _____________________
_______________________________________________________________________
Какие виды ухода и поддержки оказывают регулярно (являются ли регулярным
ресурсом на дату обследования) __________________________________________
_______________________________________________________________________
РАЗДЕЛ 9. Исследование риска «социальной изоляции» (достаточно ли у него
контактов, как сам оценивает отношения, нуждается в регулярном общении,
иные сведения) ________________________________________________________
РАЗДЕЛ 10. Разъяснения о формах социального обслуживания и технологиях
социального обслуживания:
в форме социального обслуживания на дому;
в стационарной форме социального обслуживания;
в полустационарной форме социального обслуживания (группа дневного
пребывания);
на дому по технологии «Сопровождаемое проживание»;
на дому по технологии «Социальная передышка»;
комплексное обслуживание: группа дневного пребывания/обслуживание на дому;
школа родственного ухода.
Перечисляются все формы социального обслуживания, их сочетания, технологии,
реализуемые в учреждении _______________________________________________
_______________________________________________________________________
РАЗДЕЛ 11. Потребность в обучении родственников навыкам ухода: (нужное
подчеркнуть) имеется/не имеется
РАЗДЕЛ 12. Дополнительные сведения:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
С актом ознакомлен(а) ___________________/_______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«__» ___________ 20__ г.
Должность, Ф.И.О. специалиста(ов), проводившего(их) обследование:
_______________________________________________________________________
____________________/___________________________/(подпись) (расшифровка)
____________________/___________________________/(подпись) (расшифровка)»
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 13 ноября 2020 г. № 402
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ПРИЗНАНИЯ ГРАЖДАН
НУЖДАЮЩИМИСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И СОСТАВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
НАСЕЛЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ОТ 02 ИЮНЯ 2015 Г. № 179
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в Порядок признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальных программ предоставления социальных услуг, утвержденный приказом министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 02 июня 2015 г. № 179 «Об утверждении Порядка признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальных программ предоставления социальных услуг» (с изменениями, внесенными приказами министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 29 февраля 2016 № 53, от 01 августа 2016 № 233, от 29 мая 2018 № 238, от 09 июля 2019 № 231, от 21 августа 2020 № 267), следующие изменения:
1.1. В пункте 3 слова «муниципальных районов и городских округов» заменить словами «муниципальных и городских округов».
1.2. Подпункт 6.1 пункта 6 дополнить абзацем следующего содержания:
«Специалист организации в процессе признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в связи с полной или частичной утратой ими способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности составляет акт обследования условий жизнедеятельности гражданина по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку.».
1.3. В абзаце восемнадцатом подпункта 4.1 слова «федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы» заменить словами «федеральным учреждением медико-социальной экспертизы».
1.4. В абзаце пятом подпункта 4.8 слово «района» заменить словом «округа».
1.5. В абзаце шестом подпункта 5.5 слово «района» заменить словом «округа».
1.6. В абзаце одиннадцатом подпункта 5.6 слова «муниципального района или городского округа» заменить словами «муниципального или городского округа».
1.7. В абзаце шестом подпункта 6.3 слово «района» заменить словом «округа».
1.8. Дополнить приложением 4 в редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра труда и социальной защиты населения Ставропольского края Немцеву Е.В.
3. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования, за исключением подпунктов 1.1, 1.4 - 1.7 настоящего приказа, которые вступают в силу с 01 января 2021 года.
Министр
Е.В. Мамонтова
Приложение
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края
«Приложение 4
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальных программ предоставления
социальных услуг
Форма
УТВЕРЖДАЮ
______________________________
______________________________
(подпись, расшифровка подписи
руководителя организации
поставщика социальных услуг)
___ _________ 20__ г.
АКТ
обследования условий жизнедеятельности гражданина
Дата обследования __ __________ 20__ г.
Проведение обследования жилищно-бытовых и социальных условий проживания:
_______________________________________________________________________
(первичное, повторное)
РАЗДЕЛ 1. Общие сведения:
Фамилия, имя, отчество обследуемого гражданина:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения: _________________________________________________________
Адрес места жительства (регистрации): _____________________________________
_______________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией по месту жительства)
Адрес фактического проживания и проведения обследования: __________________
_______________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства, подтвержденного регистрацией по месту жительства)
Номер мобильного телефона: _____________________________________________
Номер домашнего телефона: _____________________________________________
Социальный статус обследуемого: _________________________________________
Основание проведения обследования: _____________________________________
_______________________________________________________________________
(указываются заявление обследуемого либо сведения, поступившие от должностных лиц организаций (медицинских и других) и иных граждан,
дата поступления заявления/сведений)
Если обследуемый самостоятельно не может рассказать о себе и показать свое
жилье, то укажите родственника/иного человека, который рассказал об
условиях проживания ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
либо отметьте, что есть сложности коммуникации с обследуемым: не говорит,
не слышит, не понимает, слабовидящий, слепой - акт составлен без его
участия (нужное подчеркнуть).
РАЗДЕЛ 2. Состояние здоровья:
Инвалидность: есть/нет, в процессе оформления (нужное подчеркнуть)
Группа инвалидности: ____________________________________________________
На какой срок установлена инвалидность: ___________________________________
Причина инвалидности: (если указана) _____________________________________
Примечания: ___________________________________________________________
ИПРА (если есть) _____ № _____ дата ________ срок действия ________________
Другие документы, подтверждающие право на льготы: ________________________
_______________________________________________________________________
Медицинское обслуживание: ______________________________________________
(№ поликлиники (участка))
Примечание ____________________________________________________________
Основные заболевания __________________________________________________
(со слов, на основании медицинской документации)
Наличие заключения врача о рекомендациях и/или противопоказаниях при
организации ухода: есть/нет (указать при наличии рекомендации врача) ______
_______________________________________________________________________
Наличие инфекционных заболеваний в состоянии обострения (туберкулез,
гепатиты, ВИЧ и другие) подтверждает/отрицает _____________________________
РАЗДЕЛ 3. Дееспособность и материальная обеспеченность
Дееспособность: дееспособен/недееспособен/ограниченно дееспособен/по
состоянию здоровья требуется признание недееспособным, иные сведения ______
_______________________________________________________________________
Наличие опекуна/попечителя _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Ухаживающее лицо ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Среднедушевой доход: __________________________________________________
(в случае отсутствия документа, подтверждающего доход, указать доход и источник дохода со слов обследуемого)
РАЗДЕЛ 4. Жилищно-бытовые условия и имущественное положение:
Описание жилья:
Местоположение жилья от продовольственных магазинов (близкое - до 500 м,
среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) _____________________
_______________________________________________________________________
магазинов промышленных товаров для ведения домашнего хозяйства (близкое -
до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) ___________
_______________________________________________________________________
аптек, аптечных пунктов (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м,
далекое - более 1000 м) __________________________________________________
поликлиник, медицинских организаций (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м
до 1000 м, далекое - более 1000 м) ________________________________________
почты (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более
1000 м) ________________________________________________________________
организации социального обслуживания (близкое - до 500 м, среднее - от 500
м до 1000 м, далекое - более 1000 м) ______________________________________
иных часто посещаемых организаций (религиозных организаций, учреждений
культуры, библиотеки и т.д.) (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до
1000 м, далекое - более 1000 м) ___________________________________________
остановок общественного транспорта (удобное до 300 м, среднее от 300 м до
700 м, неудобное - более 700 м) и другие условия (редкий, нерегулярный) ___
_______________________________________________________________________
Характеристика/вид жилого помещения (нужное подчеркнуть): дом, часть дома,
отдельная квартира, комната(ы) в коммунальной квартире, комната(ы) в
общежитии, отсутствует жилье; количество комнат ___________________________
Правовые основания пользования жильем (нужное подчеркнуть): собственность,
договор социального найма, договор найма социального использования, договор
коммерческого найма, фактическое предоставление жилья ____________________
_______________________________________________________________________
Этаж ____, в доме _____ этажей, наличие лифта: имеется/не имеется (нужное
подчеркнуть)
Доступ к жилью (в квартиру), (лифт в рабочем/нерабочем состоянии) (нужное
подчеркнуть)
Доступ к жилью в частном секторе зимой затруднен/не затруднен (нужное
подчеркнуть)
Двор в частном секторе: __________________________________________________
Доступ в подъезд: дверь с ключом/кодовый замок/домофон (нужное подчеркнуть)
Пандус имеется/не имеется (нужное подчеркнуть)
Перила/поручни у лестниц, крыльца имеются/не имеются, безопасна для
использования (нужное подчеркнуть)
Скамейка для отдыха возле дома имеется/не имеется, безопасна для
использования (нужное подчеркнуть)
РАЗДЕЛ 5. Коммунально-бытовые удобства:
Помещение для купания (ванна, душ, баня, отсутствует) _____________________
_______________________________________________________________________
Помещение для стирки белья (ванна, душ, баня, отсутствует) ________________
Водоснабжение: в доме, колодец, колонка, расстояние ____ м, привозная _____
_______________________________________________________________________
Горячая вода (централизованная/газовая колонка/отсутствует, иные сведения)
_______________________________________________________________________
Автоматическая/полуавтоматическая стиральная машина
работает/неисправна/отсутствует __________________________________________
Ванная/душ (в рабочем/нерабочем состоянии) _______________________________
Отопление (центральное/автономное, иные сведения) ________________________
Печное отопление (вид топлива) ___________________________________________
Туалет (в доме/на улице) исправен/неисправен ______________________________
Наличие оборудования для приготовления горячей пищи (плита настольная,
напольная, от газового баллона, печь) исправна/неисправна, (посуда для
приготовления горячей пищи) имеется/не имеется ____________________________
Холодильное оборудование (имеется/не имеется, исправен/неисправен, иные
сведения) ______________________________________________________________
Общее санитарное состояние жилья (плохой запах, несвежий воздух,
захламленное, насекомые, влажность, наличие плесневого грибка, используется
не по назначению, иные сведения) _________________________________________
Общее техническое состояние жилья (пожароопасное, аварийное (документальное
подтверждение), неисправная сантехника, неисправная электропроводка,
неисправная печь, ветхие окна, иные сведения) _____________________________
_______________________________________________________________________
Наличие рисков падений (слабое освещение, неровный/аварийный пол, наличие
скользящих покрытий (ковров/половиков), высокие пороги, иные сведения) ____
_______________________________________________________________________
Наличие специальных средств для адаптации/реабилитации в квартире и их
техническое состояние (подчеркнуть и/или указать иные сведения): поручни,
трость, сиденье для ванной, кресло-коляска, ходунки, специализированная
кровать, противопролежневый матрас, санитарное кресло, вертикализатор,
адаптированные столовые приборы, иные сведения
_______________________________________________________________________
Наличие средств для поддержания коммуникаций и их техническое состояние
(слуховой аппарат, звуковые датчики, очки, лупа для слабовидящих, световые
датчики для слабослышащих/тревожная кнопка/адаптированный телефон) _______
_______________________________________________________________________
РАЗДЕЛ 6. Наличие бытовых предметов:
Наличие предметов первой необходимости для обследуемого гражданина
(подчеркнуть и (или) указать иные сведения): мебель (стулья, спальное
место, шкаф, стол), второй комплект постельного белья, посуда _____________
_______________________________________________________________________
Одежда в необходимом количестве по сезонам (весенне-летний, осенне-зимний)
(подчеркнуть и (или) указать иные сведения): имеется/не имеется, одежда
соответствует/не соответствует размеру обследуемого ____________________
имеющаяся одежда в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии
РАЗДЕЛ 7. Наличие домашних животных:
(какие, в каком количестве) _______________________________________________
Справляется ли с уходом за домашними животными (да, нет, нужна помощь) ____
_______________________________________________________________________
Наличие (агрессивной) собаки во дворе/квартире ____________________________
РАЗДЕЛ 8. Семейное положение
Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно проживающих
совместно с обследуемым гражданином/отдельно, указать населенный пункт и
контакты):
№ п/п
Степень родства с обследуемым
Ф.И.О.
год рождения
Место работы, учебы (указывается по желанию обследуемого гражданина)
Проживание
Состояние трудоспособности, наличие детей-инвалидов или иное
Примечание
совместно
раздельно (указать адрес проживания, телефон)
Причины, по которым уход за гражданином со стороны близких родственников,
проживающих совместно с обследуемым гражданином, осуществляться не может
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Как осуществляется контакт членов семьи с обследуемым гражданином (лично,
по телефону, через интернет, иные способы) ________________________________
Какие виды ухода и поддержки близкие родственники оказывают регулярно
(являются ли регулярным ресурсом на дату обследования)
_______________________________________________________________________
Иные значимые социальные связи (друзья, соседи, знакомые, дальние
родственники, бывшие коллеги по работе, волонтеры, общественные
организации, оказывающие помощь, иные)
№
п/п
Ф.И.О. <*>
Кем приходится
Где проживает
Телефон/электронная почта <*>
Примечание
--------------------------------
<*> Сведения о персональных данных предоставляются при согласии этих лиц.
Как осуществляется контакт (лично, посредством встреч, по телефону,
посредством переписки, через интернет, иные сведения) _____________________
_______________________________________________________________________
Какие виды ухода и поддержки оказывают регулярно (являются ли регулярным
ресурсом на дату обследования) __________________________________________
_______________________________________________________________________
РАЗДЕЛ 9. Исследование риска «социальной изоляции» (достаточно ли у него
контактов, как сам оценивает отношения, нуждается в регулярном общении,
иные сведения) ________________________________________________________
РАЗДЕЛ 10. Разъяснения о формах социального обслуживания и технологиях
социального обслуживания:
в форме социального обслуживания на дому;
в стационарной форме социального обслуживания;
в полустационарной форме социального обслуживания (группа дневного
пребывания);
на дому по технологии «Сопровождаемое проживание»;
на дому по технологии «Социальная передышка»;
комплексное обслуживание: группа дневного пребывания/обслуживание на дому;
школа родственного ухода.
Перечисляются все формы социального обслуживания, их сочетания, технологии,
реализуемые в учреждении _______________________________________________
_______________________________________________________________________
РАЗДЕЛ 11. Потребность в обучении родственников навыкам ухода: (нужное
подчеркнуть) имеется/не имеется
РАЗДЕЛ 12. Дополнительные сведения:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
С актом ознакомлен(а) ___________________/_______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«__» ___________ 20__ г.
Должность, Ф.И.О. специалиста(ов), проводившего(их) обследование:
_______________________________________________________________________
____________________/___________________________/(подпись) (расшифровка)
____________________/___________________________/(подпись) (расшифровка)»
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 19.11.2020 |
Рубрики правового классификатора: | 070.080.000 Социальное обслуживание (см. также 200.160.030) |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: