О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА



ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ

УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 1 ноября 2007 г. № 374-п

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

{УТРАТИЛ СИЛУ:

Указ Губернатора Иркутской области от 18.07.2011г. № 184-уг}

В целях усовершенствования медико-экономического контроля лекарственной помощи, предоставляемой отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", руководствуясь пунктом 4 статьи 30 Устава Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, постановляю:

1. Утвердить прилагаемые изменения в Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, утвержденное постановлением главы администрации округа от 15.05.2006 г. № 149-п.

2. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию в газете "Панорама округа".

А.Тишанин

Утверждены

постановлением главы

администрации округа

от 01.11.2007 г. № 374-п

Изменения

в Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, утвержденное постановлением главы администрации округа от 15.05.2006 г. № 149-п

Внести в Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, утвержденное постановлением главы администрации округа от 15.05.2006г. № 149-п (далее по тексту - Положение), следующие изменения:

1. Абзац 2 "Вневедомственный контроль объемов и КМП по ОМС" раздела 4 "Система вневедомственного ККМП" Положения дополнить дефисом 2 следующего содержания:

- медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в МО и фармацевтической организации.

2. Приложение № 8 к Положению "Перечень дефектов при оказании медицинской помощи и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг" изложить в следующей редакции:

Приложение № 8

к Положению

ПЕРЕЧЕНЬ

ДЕФЕКТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РАЗМЕРЫ УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

№ п/п

Перечень дефектов, нарушений

Размер недоплаты

1.

Ограничение доступности медицинской помощи:

1.1.

Необоснованный отказ пациенту в предоставлении бесплатных медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения

В размере 5 МРОТ (*) за каждый случай

1.2.

Взимание платы с пациента за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС

Возврат денежных средств пациенту из средств медицинского учреждения

1.3.

Приобретение пациентом лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения (ИМН) в период пребывания в стационаре по рекомендации врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и предусмотренных стандартом лечения

Возврат пациенту денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных препаратов и ИМН, из средств медицинского учреждения

1.4.

Нарушения условий предоставления пациентам медицинских услуг, определенных Территориальной программой и договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС, кроме случаев, не зависящихот медицинского учреждения

В размере 3 МРОТ за каждое нарушение

1.5.

То же, повлекшее ухудшение состояния больного

В размере 5 МРОТ за каждое нарушение

2.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи:

2.1.

Несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента) или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента

Оплата по УКЛ

2.2.

То же, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения

Стационар: неоплата 50% стоимости медицинских услуг. Поликлиника: в размере 2 МРОТ за каждое нарушение

2.3.

Невыполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и(или) лечебных мероприятий, неблагоприятно повлиявших на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения

Стационар: 100%стоимости медицинских услуг. Поликлиника: в размере 5 МРОТ за каждое нарушение

2.4.

То же, привлекшее инвалидизацию пациента

100% стоимости медицинских услуг, а такжевозмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС, по выбору страховщика по тарифам ОМС

2.5.

То же, повлекшее летальный исход

100% стоимости медицинских услуг

2.6.

Преждевременное прекращение лечения (преждевременная выписка) при недостижении клинического эффекта и (или) утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента)

Стационар: 50% стоимости медицинских услуг. Поликлиника: в размере 2 МРОТ за каждое нарушение

2.7.

Действия медицинского персонала, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента (развитие ятрогенной патологии)

Стационар: 100% стоимости медицинскихуслуг (лечение ятрогенной патологии). Поликлиника: в размере 2 МРОТ

2.8.

Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводутогоже заболевания в течение 10 днейсодня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения встационаре вследствие недостижения результата предыдущего случая лечения

Стационар: 50% стоимости медицинских услуг предыдущего лечения(послепроведения ЭКМП)

Поликлиника: в размере 2 МРОТ (после проведения ЭКМП)

3.

Нанесение экономического ущерба страховщику:

3.1.

Госпитализация пациента без медицинских показаний

100% стоимость медицинских услуг

3.2.

Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях

100% стоимостьмедицинских услуг

3.3.

Госпитализация пациента на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим и иным обоснованным показаниям (необоснованная госпитализация на койку круглосуточного пребывания, но обоснованная на койку дневного пребывания)

Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, установленным для дневных стационаров в стационарах по соответствующему профилю

3.4.

Госпитализация пациента в отделение,не соответствующее профилю заболевания пациента (непрофильная госпитализация)

Сумма, равная разнице между примерным тарифом и тарифом соответствующегопрофильного отделения

3.5.

Направление пациента в плановом порядке в стационар без предварительного амбулаторного обследования

В размере 2 МРОТ

3.6.

Включение в счета фактически не выполненных услуг, посещений

100-процентная стоимость невыполненных медицинских услуг, посещений

3.7.

Повторное включение в счета одной и той же медицинской услуги

100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

3.8.

Включение в счета медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС и/или не предусмотренных действующей лицензией

100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

3.9.

Предъявление счета по завышенному тарифу, не соответствующему категории медицинского учреждения, объему выполненных медицинских услуг по соответствующему профилю,виду медицинских услуг

Сумма, соответствующая разнице между примернымтарифом и тарифом, который надлежит применить

3.10.

Необоснованное увеличение сроков лечения и
количества медицинских услуг

Стоимость превышениясроков лечения и количества медицинских услуг

3.11.

Включение счета медицинских услуг, оказанных гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории РФ

100-процентная стоимость медицинских услуг, подлежащих экспертизе

4.

Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы, нарушающие права пациентов:

4.1.

Отказ администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, а также в представлении финансовой и иной документации

100%стоимостимедицинских услуг, подлежащих экспертизе

4.2.

Отсутствие без уважительных причин первичной медицинскойдокументации,подтверждающей факт оказания медицинских услуг

100-процентнаястоимость неподтвержденныхмедицинских услуг

4.3.

Дефекты оформления первичноймедицинской документации, приведшиекневозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи

До 10% стоимости медицинских услуг, подтвержденных экспертизой

4.4.

Дефекты оформления счетов и реестров счета, затрудняющие проведение экспертизы (отсутствие признаков идентификации пациентов как в паспортной, так и в медицинской части; несоответствие медицинской помощи выставленному диагнозу и др.)

К оплате не принимается

4.5.

Несвоевременное представление реестров (счетов) за оказанные медицинские услуги

5% стоимости медицинских услуг, включенных в реестр

4.6.

Нарушение прав пациента, предусмотренных законодательством РФ (по результатам экспертного контроля, проверок)

В размере 1 МРОТ за каждое нарушение

5.

Дефекты в лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь в амбулаторно-поликлинических условиях:

5.1.

Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного:

5.1.1.

- записи о выписке льготных рецептов

20%стоимостимедицинских услуг, включенных в реестр

5.1.2.

- сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному обеспечению

20%стоимостимедицинских услуг, включенных в реестр

5.1.3.

- страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС

20%стоимостимедицинских услуг, включенных в реестр

5.2.

Обоснованияназначениялекарственного средства (ЛС) (отметки о дате приема, записи осмотра врача с указанием диагноза, разовой и курсовой дозы ЛС, отсутствие записей, подтверждающих контроль врача за лечением, и другие нарушения в назначении ЛС):

от 20% - 100%

5.2.1.

- отметки о дате приема

20%

5.2.2.

- записи осмотра врача с указанием диагноза

20%

5.2.3.

- записи осмотра врача с отметкой разовой, курсовой дозы ЛС

20%

5.2.4.

-отсутствиезаписей,подтверждающих контроль врача за лечением

20%

5.2.5.

- назначение ЛС без осмотра пациента или отсутствие записи, подтверждающейосмотр пациента

20%

6.

Наличие в медицинской карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибок (Ф.И.О. гражданина, дата рождения, код МКБ и др.)

20%

7.

Нарушение действующего порядка выписки ЛС:

7.1.

- выписка рецептовЛСбеззаключения врачебнойкомиссии (ВК) лечебно-профилактическогоучреждения (ЛПУ) (раздел перечня ЛС, подлежащих выписке по ВК ЛПУ)

100%

7.2.

- выписка рецептов ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи, без заключения ВК ЛПУ

100%

7.3.

- выписка лекарственных средств в количествах, превышающих разовые и курсовые дозы

100%

7.4.

- одновременноеназначение медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию

100%

7.5.

- выписка рецептов на ЛС, не входящих в перечень льготных ЛС

100%

7.6.

- выписка рецептов на специфическое ЛС, без записиконсультацииспециалистаузкого профиля, без заключения ВК ЛПУ

100%

7.7.

- отсутствие в ЛПУ копий рецептов

100%

7.8.

- выписка ЛС во время пребывания больного на стационарном лечении или для использования в стационарных условиях

100%

7.9.

- назначение 5 и более ЛС одномоментно или 10 и более ЛС в месяц без решения ВК ЛПУ

100%

Примечание:

(*) МРОТ для целей настоящего Положения определяется согласно статье 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда" от 19.06.2000 № 82-ФЗ.