О внесении изменений в постановление Губернатора области от 23.08.2007 № 778



ГУБЕРНАТОР ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГУБЕРНАТОР ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 02.04.2009 № 140

г. Ярославль

О внесении изменений в постановление Губернатора области от 23.08.2007 № 778

Документ утратил силу: указ Губернатора ЯО от 11.04.2011 № 134 ru 76000201100236

В целях совершенствования нормативных правовых актов Ярославской области по обязательному медицинскому страхованию

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление Губернатора области от 23.08.2007 № 778«Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области» следующие изменения:

1.1. В абзаце пятом пункта 1 слово «Типовой» заменить словом «Примерный».

1.2. В Порядке определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утверждённом постановлением:

- пункт 5 изложить в следующей редакции:

«5. Рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы финансирования Программы ОМС с использованием коэффициентов половозрастных затрат на медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию на одного застрахованного в год (далее - коэффициенты половозрастных затрат) по формуле:

Ндi = М х Кпвi х Нср,

где:

Ндi - дифференцированный подушевой норматив финансирования для i-ой страховой медицинской организации;

М - нормировочный коэффициент, близкое к единице число, единое для всех страховых медицинских организаций. Применяется с целью сбалансированности средств, направляемых на финансирование страховых медицинских организаций, с поступлениями средств на выполнение Программы ОМС.

Кпвi - средний коэффициент половозрастных затрат для i-ой страховой медицинской организации.

Средний коэффициент половозрастных затрат для каждой страховой медицинской организации рассчитывается исходя из коэффициентов, полученных для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе, по формуле:

Кпвi =

Кпв1 x Чз1 + Кпв2 x Чз2 + ... Кпвi x Чзi

-----------------------------------------------------

Чз

Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + . Кпвi x Чзi

Кпвi=----------------------------------------------------------------------

Чз

где:

Кпв1, 2...i - коэффициенты половозрастных затрат в данной половозрастной группе;

Чз1, 2...i - численность застрахованных в соответствующих половозрастных группах за предыдущий месяц i-ой страховой медицинской организации;

Чз - численность застрахованного населения за предыдущий месяц i-ой страховой медицинской организации»;

- пункт 6 изложить в следующей редакции:

«6. Среднедушевой норматив финансирования обязательного медицинского страхования может быть дифференцирован с учетом предыдущих затрат страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по следующей формуле:

Ндi = М х Кпвi x Кпзi x Нср,

где:

Кпзi - коэффициент предыдущих затрат на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию i-ой страховой медицинской организации. Определяется на основе анализа отчетов i-ой страховой медицинской организации по потреблению застрахованным населением медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения за период один год или иной срок менее одного года с момента заключения договора с Территориальным фондом».

1.3. Приложение к Порядку определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования исключить.

2. Типовой договор территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области со страховой медицинской организацией, утверждённый постановлением Губернатора области от 23.08.2007 № 778, изложить в новой редакции (прилагается).

3. Постановление вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Губернатор области С.А. Вахруков

УТВЕРЖДЁН

постановлением

Губернатора области

от 23.08.2007 № 778

(в редакции постановления Губернатора области от 02.04.2009 № 140)

г. Ярославль

«___»__________ 20__г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице исполнительного директора ___________, действующего на основании Закона Ярославской области от 22 июня 2007 г. № 39-з«Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ярославской области», именуемый в дальнейшем Фонд, и страховая медицинская организация _________________, действующая на основании лицензии от _________ № _____________, выданной Федеральной службой страхового надзора (регистрационный № _________ от ________), в лице директора ______________, действующего на основании Устава и/или доверенности № ___________, выданной ___________________, именуемая в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Правила) и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утверждёнными постановлением Губернатора области от 23.08.2007 № 778«Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области», заключили договор о нижеследующем.

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Предметом настоящего договора является взаимодействие Фонда и Страховщика по финансированию обязательного медицинского страхования и обеспечению прав застрахованных на получение медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Программа ОМС), являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, утверждённой постановлением Правительства Ярославской области на текущий год.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

II. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

1. Фонд обязуется:

1.1. Финансировать деятельность Страховщика в объёме, обеспечивающем выполнение им обязательств по договорам обязательного медицинского страхования населения:

- осуществлять финансирование Страховщика по дифференцированным подушевым нормативам и численности застрахованного населения, определяемой в соответствии с Положением о порядке контроля страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждённым исполнительным директором Фонда и Временным порядком разрешения спорных ситуаций между страховыми медицинскими организациями, возникающих по идентичным записям в реестрах застрахованных, утверждённым исполнительным директором Фонда, в пределах объёмов медицинской помощи, определённых Программой ОМС.

1.2. Предоставлять Страховщику тарифное соглашение на оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области в срок не позднее трёх дней после его подписания.

1.3. Предоставлять Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал (нормативно-методическую документацию по обеспечению обязательного медицинского страхования, справочные и научно-исследовательские материалы по обеспечению обязательного медицинского страхования).

1.4. Предоставлять Страховщику:

- ежеквартально - информацию о финансовом положении Фонда на отчётную дату: объём полученных платежей, размер нормированного страхового запаса и его использования (по запросу);

- ежемесячно, до 10 числа, - электронный реестр страхователей, зарегистрированных Фондом.

1.5. Оказывать Страховщику необходимую методическую помощь по осуществлению им обязательного медицинского страхования.

1.6. Осуществлять контроль за целевым и рациональным использованием Страховщиком средств обязательного медицинского страхования.

1.7. Направлять в адрес Страховщика счета с реестрами за медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам за пределами территории страхования в объёме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации для возмещения средств, затраченных Фондом.

1.8. Фонд вправе проводить метаэкспертизу по персональным счетам, оплаченным Страховщиком.

2. Страховщик обязуется:

2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Ярославской области и других нормативных правовых документов, утверждённых в установленном порядке.

2.2. Использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и обязательствами настоящего договора.

2.3. Своевременно оплачивать учреждениям здравоохранения, в которых размещён государственный (муниципальный) заказ, медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, по тарифам, согласованным в установленном порядке.

2.4. Проводить ежемесячный мониторинг принятых к оплате объёмов медицинской помощи и формировать «лицевые счета» по каждому застрахованному.

2.5. Осуществлять защиту прав застрахованных, проводить контроль объёма, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с нормативными правовыми и методическими документами, утверждёнными на федеральном и территориальном уровнях в учреждениях здравоохранения, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее ___% случаев оказания медицинской помощи. Медико-экономический контроль объёмов проводится в ___% случаев.

Медико-экономическая экспертиза проводится не менее чем в ___% случаев при оказании стационарной и стационарозамещающей помощи и не менее чем в ___% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи (числа посещений).

Экспертизе качества оказанной стационарной и стационарозамещающей помощи должно быть подвергнуто ___% случаев госпитализаций неработающего населения и не менее ___% случаев госпитализаций работающего населения, а также амбулаторно-поликлинической - не менее ___% случаев (числа посещений), в том числе и контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан.

2.6. Обеспечить экспертам и ревизорам Фонда возможность осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи. Комплексные проверки страховых медицинских организаций проводятся Фондом один раз в год в соответствии с Программой проведения контрольных комплексных проверок страховых медицинских организаций, утверждаемой исполнительным директором Фонда.

2.7. Представлять Фонду:

- до 05 числа месяца, следующего за отчётным, полный регистр застрахованных по состоянию на последнее число отчётного месяца в соответствии с Положением о порядке контроля страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждаемым исполнительным директором Фонда;

- ежемесячную, ежеквартальную, полугодовую, годовую бухгалтерскую и статистическую отчётность по утверждённым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом формам № 8, № 10 с приложением копии выписки банка на отчётную дату, № ПГ, ТФ и другие формы в электронном виде и на бумажном носителе в установленные сроки;

- реестры принятых к оплате счетов за стационарную, стационарозамещающую и амбулаторно-поликлиническую помощь в электронном виде - ежемесячно, не позднее 12 числа каждого месяца, в соответствии с Положением о приёме сведений от страховых медицинских организаций об оказанных услугах в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждаемым исполнительным директором Фонда;

- реестры актов экспертного контроля с копиями актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи - ежемесячно до 05 числа;

- сведения о счетах, открытых во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего договора, а также о счетах, вновь открываемых в банках после заключения последнего - в течение 5 рабочих дней;

- результаты ежегодной аудиторской проверки;

- еженедельно - сведения о вновь выданных полисах обязательного медицинского страхования, а также полисах, утративших силу в порядке, установленном Фондом.

2.8. Проводить работу по возмещению затрат средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, а также по возмещению вреда (ущерба) застрахованным в случаях оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по Программе ОМС.

2.9. Проводить работу по изъятию из обращения недействующих полисов обязательного медицинского страхования.

2.10. Производить оплату счетов, представляемых Фондом за медицинские услуги, оказанные застрахованным за пределами территории страхования, - в течение 30 календарных дней от даты их получения Страховщиком.

3. Ежеквартально стороны оформляют акт сверки расчётов по оплате за лечение застрахованных за пределами Ярославской области.

4. Стороны обязуются не предоставлять третьим лицам, кроме органов, имеющих на то установленное действующим законодательством Российской Федерации право, информацию финансового и медицинского характера, полученную в связи с исполнением настоящего договора.

5. Стороны обязуются обеспечить защиту прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиту прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну в соответствии с требованием законодательства Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами, документами Федерального фонда ОМС.

6. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования.

7. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

III. ПОРЯДОК И СРОКИ ВЗАИМОРАСЧЁТОВ

1. На основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования и персональных сведений о численности застрахованных, внесённых в базу данных, Фонд перечисляет Страховщику денежные средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами.

Дифференцированные подушевые нормативы доводятся до Страховщика до 05 числа следующего месяца.

Авансовый платёж в текущем месяце составляет не менее ___% от расчётной суммы финансирования с учётом остатков средств предыдущего месяца.

Окончательный расчёт за текущий месяц производится до 10 числа следующего месяца.

Фонд может осуществлять дополнительное финансирование сверх сумм, рассчитанных исходя из численности застрахованного населения и утверждённого дифференцированного подушевого норматива с учётом принятых к оплате счетов за предыдущий месяц, с зачётом этих сумм в период действия настоящего договора.

Финансирование осуществляется в отношении застрахованных лиц, от страхователей которых получены страховые средства за предыдущий месяц. При неуплате страхователем страховых средств Фонд сообщает об этом Страховщику. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счёт собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объёме за счёт своих средств.

2. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС, Фонд предоставляет ему субвенцию в размере обоснованной потребности в дополнительных средствах. В обоснование недостатка средств у Страховщика принимаются: письмо-заявка на предоставление субвенции, расчёт субвенции по утверждённой форме на день заявки, выписка банка на дату заявки, реестр подлежащих оплате счетов учреждений здравоохранения, отчёт по форме ТФ на дату заявки. Обоснованность обращения Страховщика за субвенцией рассматривается Фондом в срок до 10 рабочих дней при условии представления Страховщиком всей необходимой финансовой документации. После её рассмотрения Фонд принимает решение о выделении субвенции или отклоняет заявку Страховщика. При получении субвенции Страховщик оплачивает счета учреждений здравоохранения в строгом соответствии с реестром неоплаченных счетов.

3. На основании утверждённых Фондом единых нормативов Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств:

3.1. Средства на оплату медицинской помощи.

3.2. Резерв оплаты медицинских услуг на финансирование Программы ОМС.

Страховщик по окончании действия договора обязан возвратить остаток средств резерва на оплату медицинских услуг по состоянию на 01 января 20__ года не позднее 15 дней после окончания действия договора.

3.3. Запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере до ___% от полученных средств.

Сумма средств запасного резерва на конец отчётного периода (месяца) не должна превышать полумесячного запаса средств на оплату медицинской помощи за предыдущий месяц.

Страховщик по окончании действия договора обязан возвратить остаток средств запасного резерва по состоянию на 01 января 20__ года не позднее 15 дней после окончания действия договора.

3.4. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС. Срок и норматив начисления резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются дополнительным соглашением сторон.

Сумма средств резерва финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать на конец отчётного периода (месяца) двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи за предыдущий месяц.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий расходуется Страховщиком в соответствии с Порядком использования резерва финансирования предупредительных мероприятий страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждаемым исполнительным директором Фонда по согласованию с Правлением Фонда и департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области.

3.5. Средства на ведение дела Страховщика в размере ___% от полученных по настоящему договору средств, за исключением сумм субвенций. Норматив средств на ведение дела Страховщика может быть изменён Фондом в одностороннем порядке на основании решения Правления Фонда.

Страховщик формирует и использует резервы и средства на ведение дела в соответствии с Порядком формирования и использования резервов и средств на ведение дела страховых медицинских организаций, утверждаемым исполнительным директором Фонда.

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 1 раздела III настоящего договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пеней в размере ___% от суммы невыплаченных средств. Уплата пеней не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

2. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере удвоенной суммы необоснованного перерасхода.

3. При установлении экспертами Фонда факта необоснованного получения субвенции или её нецелевого использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере полученной субвенции, а также доходы, полученные от её использования.

4. За превышение расходов на ведение дела по истечении отчётного периода (квартал, полугодие, 9 месяцев, год), предусмотренных подпунктом 3.5 пункта 3 раздела III настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ___% объёма перерасходованных средств и восстанавливает сумму перерасхода в резервы, за исключением случаев превышения за счёт собственных средств.

5. При нарушении порядка использования резерва финансирования предупредительных мероприятий Страховщик восстанавливает необоснованно перечисленные средства из средств на ведение дела и уплачивает штраф путём перечисления денежных средств на расчётный счёт Фонда из средств, предназначенных на ведение дела в размере:

- ___% суммы нарушения - за перечисление финансовых средств в учреждение здравоохранения, не работающее в системе обязательного медицинского страхования, а также иные организации;

- ___% суммы нарушения - за перечисление финансовых средств в учреждение здравоохранения, работающее в системе обязательного медицинского страхования, без решения Комиссии по рассмотрению заявок на финансирование конкретных предупредительных мероприятий из средств резерва финансирования предупредительных мероприятий страховых медицинских организаций (далее - Комиссия);

- ___% суммы нарушения - за несвоевременное, свыше 10-ти дней после получения от учреждения здравоохранения информации о заключённом контракте на поставку товаров, проведение работ и оказания услуг (при наличии финансовых средств на счёте Страховщика);

- ___% суммы нарушения - за неперечисление финансовых средств в учреждение здравоохранения по решению Комиссии (при наличии финансовых средств на счёте Страховщика).

6. За несвоевременное представление Фонду отчётных форм, предусмотренных подпунктом 2.7 пункта 2 раздела II настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в сумме минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки.

7. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесённые ею в связи с этим документально подтверждённые убытки.

8. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (подпункты 1.3, 1.4 пункта 1 раздела II и пункт 2 раздела III), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пеней в размере ___% минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

9. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение вызвано последствиями обстоятельств чрезвычайного характера, которые сторона не могла предвидеть и предотвратить. К таким обстоятельствам относятся: пожар, наводнение, землетрясение и иные явления природы, а также военные действия, решения органов государственной власти и другие обстоятельства, не зависящие от воли сторон.

V. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

1. Договор заключается на срок с «___»__________20__ года по «___»__________ 20__ года.

2. Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

3. Договор может быть прекращён (расторгнут) досрочно:

- по соглашению сторон, совершённому в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий договора.

В случае досрочного расторжения договора по инициативе одной из его сторон, последняя извещает об этом вторую сторону за 2 месяца до предполагаемого срока расторжения в письменной форме.

4. В случае прекращения (расторжения) настоящего договора, в том числе досрочного, Страховщик:

- расторгает с учреждениями здравоохранения договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2 месяца ранее предполагаемого срока расторжения договора с Фондом;

- в течение месяца производит окончательный расчёт с учреждениями здравоохранения по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и с Фондом по счетам за медицинские услуги, оказанные застрахованным за пределами территории страхования;

- за 10 дней до прекращения договора возвращает средства Фонду, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных финансовых резервов, оставшиеся после выполнения им в полном объёме обязательств перед учреждениями здравоохранения по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Фонд после получения письменного извещения Страховщика о досрочном расторжении настоящего договора и предоставлении сведений о полном выполнении обязательств перед учреждениями здравоохранения, но не позднее 10 дней до прекращения договора, осуществляет сверку взаиморасчётов.

VI. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА

1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области в случае выявления нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении её действия.

2. Договор может быть изменён и (или) дополнен по согласованию сторон. Изменения или дополнения условий договора оформляются дополнительным соглашением, которое является неотъемлемой частью настоящего договора с момента подписания его полномочными представителями сторон.

3. Фонд вправе в одностороннем порядке вносить изменения в настоящий договор в случаях изменения действующего законодательства, утверждения новых нормативных правовых документов.

4. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме и подписаны полномочными представителями сторон.

5. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путём переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

7. Во всём остальном, что не оговорено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

8. Приложение к договору:

- перечень учреждений здравоохранения, с которыми заключены договоры на оплату медицинских услуг.

VII. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

ФОНД:

СТРАХОВЩИК:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Директор страховой медицинской организации

_____________________________

(подпись)

_____________________________

(подпись)