Об утверждении Порядка предоставления реабилитационных услуг в государственных учреждениях социального обслуживания Амурской области - реабилитационных центрах для детей и подростков с ограниченным...



Утратил силу постановлением Правительства Амурской области от 29.01.2019 №35

ПРАВИТЕЛЬСТВО АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 03 сентября 2012 года №478

Об утверждении Порядка предоставления реабилитационных услуг в

государственных учреждениях социального обслуживания Амурской области -

реабилитационных центрах для детей и подростков с ограниченными

возможностями

В соответствии с пунктом 1 статьи 3, частью 1 статьи 5 Закона Амурской области от 05.02.2009 №170-ОЗ «О социальном обслуживании населения в Амурской области» Правительство Амурской области

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления реабилитационных услуг в государственных учреждениях социального обслуживания Амурской области - реабилитационных центрах для детей и подростков с ограниченными возможностями.

2. Министерству социальной защиты населения Амурской области (Н.П.Санникова) обеспечить выполнение указанного Порядка.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя Правительства области министра здравоохранения области Н.Л.Тезикова.

Губернатор

Амурской области

О.Н. Кожемяко

УТВЕРЖДЕН

постановлением Правительства Амурской области

от 03.09.2012 №478

Порядок

предоставления реабилитационных услуг в государственных учреждениях

социального обслуживания Амурской области - реабилитационных центрах

для детей и подростков с ограниченными возможностями

1. Настоящий Порядок устанавливает механизм предоставления реабилитационных услуг (далее - реабилитация) в государственных учреждениях социального обслуживания Амурской области - реабилитационных центрах для детей и подростков с ограниченными возможностями (далее - Центр).

2. Реабилитация в Центре осуществляется в отношении проживающих на территории Амурской области:

а) детей-инвалидов;

б) детей с отклонениями в умственном и физическом развитии.

3. Реабилитация детей, указанных в пункте 2 настоящего Порядка (далее также - дети, ребенок), включает в себя полный комплекс мероприятий в соответствии с государственным стандартом социального обслуживания населения в Амурской области, утвержденным постановлением Правительства области от 20.11.2009 №535.

4. Реабилитация детей в Центре осуществляется бесплатно.

5. Для прохождения реабилитации детей в Центре предоставляются путевки.

Форма путевки утверждается министерством социальной защиты населения области (далее - министерство).

6. Предоставление детям путевок в Центр осуществляется один раз в год. Детям-инвалидам в течение текущего года предоставляются

дополнительные путевки в Центр, если их индивидуальной программой реабилитации предусмотрено прохождение реабилитации более одного раза в год.

7. Дети, не достигшие десятилетнего возраста, а также дети, частично или полностью утратившие способность к самообслуживанию, нуждающиеся в постоянном постороннем уходе, направляются в Центр в сопровождении законных представителей либо доверенных лиц в возрасте от 21 до 60 лет, которые оформляются в Центр для осуществления ухода за детьми (далее -сопровождающие лица).

8. При направлении в Центр организованной группы детей, состоящей из воспитанников специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, интернатных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, сопровождающим лицом оформляется один воспитатель на 7 детей.

9. Сопровождающим лицам питание и проживание в Центре предоставляется бесплатно (за счет бюджетных средств области, выделяемых Центру на эти цели).

10. Стоимость питания и проживания в Центре ежегодно утверждается министерством на следующий год не позднее 01 декабря текущего года, исходя из норматива финансовых затрат, характеризующих объем и стоимость оказываемых услуг.

11. Для получения путевки в Центр законные (уполномоченные) представители детей (далее - заявители) обращаются в государственное бюджетное учреждение Амурской области - комплексный центр социального обслуживания населения по месту жительства, а в случае его отсутствия на территории муниципального образования - в государственное казенное учреждение Амурской области - управление социальной защиты населения по месту жительства (далее - Учреждение) с заявлением о предоставлении путевки в Центр (далее - заявление) по форме согласно приложению №1 к настоящему Порядку.

12. С заявлением представляются:

а) документ, удостоверяющий личность заявителя;

б) документ, подтверждающий полномочия заявителя (за исключением родителей);

в) документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (в случаях, указанных в пунктах 7, 8 настоящего Порядка);

г) документ, подтверждающий полномочия сопровождающего лица (в случаях, указанных в пунктах 7, 8 настоящего Порядка, за исключением родителей);

д) свидетельство о рождении ребенка либо паспорт ребенка (для ребенка 14 лети старше);

е) справки для получения путевки в Центр, выданные медицинской организацией по форме согласно приложению №2 к настоящему Порядку в отношении ребенка и сопровождающего лица (в случаях, указанных в пунктах 7, 8 настоящего Порядка) не ранее 2 недель до обращения с заявлением;

ж) справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности ребенка (в случае, если ребенок является инвалидом);

з) индивидуальная программа реабилитации ребенка, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае, если ребенок является инвалидом).

13. Заявление представляется в форме документа на бумажном носителе либо направляется в электронной форме через портал государственных и муниципальных услуг.

При направлении заявления в форме электронного документа документы, предусмотренные пунктом 12 настоящего Порядка, направляются заявителями в форме электронных документов через портал государственных и муниципальных услуг. Оригиналы документов представляются заявителями в Учреждение в течение 10 дней со дня регистрации Учреждением заявления, поданного в форме электронного документа.

Специалист Учреждения, в должностные обязанности которого входит прием заявлений, снимает копии с представленных заявителем документов, предусмотренных пунктом 12 настоящего Порядка, заверяет подлинность данных копий, приобщает к заявлению, возвращает оригиналы этих документов заявителю и выдает заявителю заполненную расписку-уведомление о принятии заявления.

Принятые документы регистрируются Учреждением в журнале регистрации в день их поступления.

14. Учреждение в течение 5 рабочих дней со дня поступления заявления рассматривает представленные заявителем документы, принимает решение о включении ребенка в реестр детей, претендующих на получение путевок в Центр (далее - реестр), либо об отказе в предоставлении путевки и направляет заявителю уведомление о принятом решении по форме согласно приложениям №3, №4 к настоящему Порядку.

Решение, предусмотренное настоящим пунктом, от имени Учреждения принимает руководитель (заместитель руководителя) Учреждения.

При принятии решения об отказе в предоставлении путевки в уведомлении указываются причины соответствующего отказа.

15. Основаниями для принятия решения об отказе в предоставлении путевки являются:

отсутствие у ребенка основания (медицинских показаний) для реабилитации в Центре, в том числе вследствие истечения срока действия индивидуальной программы реабилитации ребенка и (или) справки об инвалидности ребенка;

наличие у ребенка противопоказаний для прохождения реабилитации в Центре, указанных в справке для получения путевки в Центр;

наличие у сопровождающего лица противопоказаний для нахождения в Центре, указанных в справке для получения путевки в Центр;

предоставление ребенку в текущем году путевки в Центр, за исключением случая, когда его индивидуальной программой реабилитации предусмотрено прохождение курса реабилитации более одного раза в год;

представление не всех документов, предусмотренных пунктом 12 настоящего Порядка.

16. Учреждение не позднее 5 рабочих дней со дня принятия решения о включении ребенка в реестр формирует реестр по форме согласно приложению №5 к настоящему Порядку и направляет его в министерство.

17. Министерство ежемесячно до 5 числа на основании реестров, полученных от Учреждений, формирует очередь на получение путевки в Центр (далее - очередь) по категориям детей, указанным в пункте 2 настоящего Порядка, и в каждой категории детей по датам регистрации заявлений в Учреждения.

Если дата регистрации заявления совпадает у нескольких детей, очередь между ними формируется в алфавитном порядке по фамилиям, именам, отчествам детей.

18. Основаниями для исключения ребенка из очереди на получение путевки в центр являются:

выявление медицинских противопоказаний для реабилитации в Центре;

предоставление ребенку путевки в Центр в текущем году (за исключением случая, указанного в абзаце втором пункта 6 настоящего Порядка);

письменный отказ законных (уполномоченных) представителей ребенка от предоставления ему путевки в Центр;

выезд ребенка на постоянное место жительства за пределы Амурской области;

смерть ребенка.

19. Министерство не позднее 40 календарных дней до даты начала заезда детей в Центр для прохождения реабилитации в соответствии со сформированной очередью осуществляет распределение путевок между детьми в следующем порядке:

в первую очередь путевки в Центр распределяются между детьми-инвалидами;

во вторую очередь путевки в Центр распределяются между детьми с отклонениями в умственном и физическом развитии.

Министерство в срок, установленный абзацем первым настоящего пункта, направляет распределенные путевки в Учреждения.

График заездов детей в Центр для прохождения реабилитации на очередной год утверждается министерством ежегодно не позднее 01 декабря текущего года.

20. Учреждение в течение 3 рабочих дней с момента получения путевок от министерства направляет законным (уполномоченным) представителям детей уведомления о предоставлении путевок в Центр (далее - уведомление) по форме согласно приложению №6 к настоящему Порядку.

21. Выдача путевок в Центр законным (уполномоченным) представителям детей осуществляется Учреждением не позднее 20 дней до даты начала заезда детей в Центр для прохождения реабилитации, если иное не установлено настоящим Порядком.

В случае, если законные (уполномоченные) представители детей в течение 5 рабочих дней со дня получения уведомления не обратились в Учреждение за путевкой в Центр, Учреждение в течение 1 рабочего дня со дня истечения указанного срока возвращает эту путевку в министерство.

Министерство в течение 2 рабочих дней с момента возврата путевки Учреждением направляет ее Учреждению, на обслуживаемой территории которого проживает ребенок, стоящий следующим в очереди. Учреждение, получив путевку от министерства, в течение 2 рабочих дней направляет законному (уполномоченному) представителю ребенка уведомление по форме согласно приложению №6 к настоящему Порядку. В этом случае выдача путевки законному (уполномоченному) представителю ребенка производится Учреждением не позднее 7 дней до даты начала заезда детей в Центр для прохождения реабилитации.

22. Дети принимаются в Центр со следующими документами:

а) путевка в Центр;

б) свидетельство о рождении ребенка либо паспорт ребенка (для ребенка 14 лет и старше);

в) полис обязательного медицинского страхования ребенка;

г) медицинская справка на ребенка для прохождения курса реабилитации в Центре, выданная медицинской организацией по форме согласно приложению №7 к настоящему Порядку не ранее 2 недель до приема ребенка в Центр;

д) карантинная справка, выданная не ранее 2 недель до приема ребенка в Центр;

е) справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности ребенка (в случае, если ребенок является инвалидом);

ж) индивидуальная программа реабилитации ребенка, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае, если ребенок является инвалидом).

23. Сопровождающие лица принимаются в Центр со следующими документами:

а) документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица;

б) документ, подтверждающий полномочия сопровождающего лица (за исключением родителей);

в) медицинская справка о состоянии здоровья сопровождающего лица, выданная медицинской организацией по форме согласно приложению №8 к настоящему Порядку не ранее 2 недель до поступления в Центр.

24. Центр принимает решение об отказе в приеме на реабилитацию при:

1) представлении не всех документов, предусмотренных пунктами 22-23 настоящего Порядка;

2) наличии следующих противопоказаний у ребенка:

а) заболевания в остром периоде;

б) хронические заболевания в фазе обострения или в стадии декомпенсации, требующие стационарного лечения;

в) перенесенные инфекционные заболевания до окончания сроков изоляции и на период карантина;

г) инфекционные (паразитарные) заболевания, в том числе все формы туберкулеза;

д) психопатия, патологические расстройства личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации, умственная отсталость в умеренной и тяжелой степени;

е) судорожный синдром, эпилепсия;

ж) беременность (срок более 26 недель);

3) наличии следующих противопоказаний у сопровождающего лица:

а) заболевания в остром периоде;

б) хронические заболевания в фазе обострения или в стадии декомпенсации, требующие стационарного лечения;

в) злокачественные образования, заболевания крови и кроветворных органов;

г) инфекционные и паразитарные заболевания, в том числе все формы и стадии туберкулеза любой локализации;

д) эпилепсия, все формы судорожных припадков и их эквивалентов;

е) двусторонняя нейросенсорная тугоухость III - IV ст. (в случае отсутствия слуховых аппаратов);

ж) инсулинзависимая форма сахарного диабета;

з) недостаточность дыхания, кровообращения выше I ст.; и) артериальная гипертензия выше II-А ст.;

к) психические заболевания, алкоголизм, наркомания, токсикомания; л) беременность (срок более 26 недель).

25. Решение об отказе в приеме на реабилитацию принимается в день прибытия ребенка в Центр.

26. В случае принятия решения об отказе в приеме на реабилитацию Центр в день прибытия делает отметку о наличии противопоказаний на отрывном талоне к путевке и направляет указанный талон в Учреждение, выдавшее путевку в Центр.

27. Прохождение повторного курса реабилитации в случае, если индивидуальной программой реабилитации ребенка-инвалида предусмотрено предоставление реабилитационных услуг более 1 раза в год, осуществляется в соответствии с требованиями настоящего Порядка.

28. Реабилитация в Центре прекращается досрочно в случаях:

возникновения ситуации, требующей экстренного стационарного лечения ребенка или сопровождающего лица (заболевание, травма);

нарушения сопровождающим лицом правил внутреннего распорядка Центра.

Приложение №1

к Порядку предоставления

реабилитационных услуг в

государственных учреждениях

социального обслуживания

Амурской области –

реабилитационных центрах для

детей и подростков с

ограниченными возможностями

Лицевая сторона

В _______________________________________________________________________

                          (полное наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении путевки в государственное учреждение социального обслуживания

Амурской области — реабилитационный центр для детей и подростков с

ограниченными возможностями

______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________ Документ, удостоверяющий личность __________________________

                              (число, месяц, год)                                                                                   (наименование)

Серия ___________ номер ________________________________________ кем и когда выдан документ

_______________________________________________________________________________________

Адрес регистрации            __________________________________________________________________

(почтовый индекс)                                                                                     (населенный пункт)

________________________________________________________________________________________

(улица, дом, квартира)

________________________________________________________________________________________

Адрес проживания          __________________________________________________________________

(почтовый индекс)                                                                                     (населенный пункт)

________________________________________________________________________________________

(улица, дом, квартира)

________________________________________________________________________________________

Прошу предоставить путевку (и) на прохождение реабилитации на заезд в период с ________

по _________ 20 ____ года.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Оборотная сторона

Сведения о детях, нуждающихся в реабилитации, и сопровождающем лице

№п/п

Фамилия, имя, отчество

Категория

(ребенок-инвалид, ребенок с ослабленным

здоровьем, сопровождающее лицо)

Число, месяц, год рождения

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку и передачу указанных в настоящем заявлении персональных данных.

_______   ___________________

  (дата)         (подпись заявителя)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заявление о предоставлении путевки и

документы зарегистрированы                   _________________________________

(ФИО заявителя)

_______________________                       _________________________________

(регистрационный номер                                           (дата приема заявления)

заявления)

_______________________                                                            ___________________________

    (подпись специалиста)                                                         (расшифровка подписи)

Приложение №2

к Порядку предоставления

реабилитационных услуг в

государственных учреждениях

социального обслуживания

Амурской области –

реабилитационных центрах для

детей и подростков с

ограниченными возможностями

СПРАВКА

для получения путевки в реабилитационный центр для детей и подростков с

ограниченными возможностями

от «___» __________ 20____года.

1. Выдана: _________________________________________________

                  (указать фамилию, имя, отчество ребенка (сопровождающего лица)

2. Пол:               М               Ж (нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения: «___» __________ _______

число    месяц             год

4. Адрес: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

5. Сопровождение: нуждается (не нуждается)

                                        (нужное подчеркнуть)

6. Справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ):

номер ________________ серия __________ дата выдачи ________________

7. Диагнозы: (по МКБ-10)

7.1. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности:

___________________________________________________________________

7.2. Сопутствующие заболевания:

___________________________________________________________________

7.3. В том числе психоневрологические: _______________________________

8. Мобильность: без ограничений, с опорой (ходунки, костыли, трости), колясочник

                                                 (нужное подчеркнуть)

9. Показана (противопоказана) реабилитация (нахождение) в Центре

                                                      (нужное подчеркнуть)

Врач _______________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

(подпись, расшифровка подписи)

МП

Приложение №3

к Порядку предоставления

реабилитационных услуг в

государственных учреждениях

социального обслуживания

Амурской области –

реабилитационных центрах для

детей и подростков с

ограниченными возможностями

УВЕДОМЛЕНИЕ

о включения в реестр детей, претендующих на получение путевки в государственное

учреждение социального обслуживания Амурской области - реабилитационный центр

для детей и подростков с ограниченными возможностями

гражданину          _______________________________________________________________

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________________

Рассмотрев Ваше заявление (указывается дата и входящий номер заявления), сообщаем, что Ваш ребенок (указывается фамилия, имя, отчество ребенка) включен в реестр детей, претендующих на получение путевки в государственное учреждение социального обслуживания области - реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями

______________________________________________________________________________

Руководитель (заместитель

руководителя) Учреждения      _________________   __________________________________

(подпись)                                           (расшифровка ФИО)

МП

ФИО, телефон специалиста, подготовившего уведомление.

Приложение №4

к Порядку предоставления

реабилитационных услуг в

государственных учреждениях

социального обслуживания

Амурской области –

реабилитационных центрах для

детей и подростков с

ограниченными возможностями

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении путевки в государственное учреждение социального

обслуживания Амурской области - реабилитационный центр для детей и подростков

с ограниченными возможностями

гражданину        _________________________________________

проживающей(ему) по адресу:  ____________________________

Рассмотрев Ваше заявление (указывается дата и входящий номер заявления), сообщаем, что Вашему ребенку (указывается фамилия, имя, отчество ребенка) не может быть предоставлена путевка в государственное учреждение социального обслуживания Амурской области — реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями по следующим причинам:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Руководитель (заместитель

руководителя) Учреждения      _________________   __________________________________

(подпись)                                           (расшифровка ФИО)

МП

ФИО, телефон специалиста, подготовившего уведомление.

Приложение №5

к Порядку предоставления

реабилитационных услуг в

государственных учреждениях

социального обслуживания

Амурской области –

реабилитационных центрах для

детей и подростков с

ограниченными возможностями

РЕЕСТР

граждан, претендующих на получение путевок в государственное учреждение

социального обслуживания Амурской области - реабилитационный центр

для детей и подростков с ограниченными возможностями,

по ___________________________________________________

(наименование муниципального района, городского округа)

№п/п

Фамилия, имя,

отчество

Дата

рождения

ребенка

Категория ребенка

Фамилия, имя, отчество

сопровождающего лица

(степень родства)

Дата подачи

заявления на

получение

путевки

Руководитель (заместитель

руководителя) Учреждения    ___________________    ________________________

(подпись)                              (расшифровка подписи)

Исполнитель                               ___________________    ________________________

(подпись)                              (расшифровка подписи)

Приложение №6

к Порядку предоставления

реабилитационных услуг в

государственных учреждениях

социального обслуживания

Амурской области –

реабилитационных центрах для

детей и подростков с

ограниченными возможностями

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении путевки в государственное учреждение социального обслуживания

Амурской области - реабилитационный центр для детей и подростков с

ограниченными возможностями

Гражданину  __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающему по адресу: ______________________________________________________

Рассмотрев Ваше заявление ____________________________________________________

(указывается дата и регистрационный номер заявления)

сообщаю, что ребенку  __________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество ребенка)

и сопровождающему лицу  ______________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество сопровождающего)

выделена(ы) путевка(и) в государственное учреждение социального обслуживания Амурской области - реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями на заезд с __.__._____ по ___.___._____

Одновременно сообщаю, что реабилитационные услуги для сопровождающего лица предоставляются на платной основе.

Плата за предоставление реабилитационных услуг вносится в кассу Центра.

Путевку(и) Вы можете получить в _____________________________________________________

(полное наименование органа социальной защиты населения)

по адресу ____________________________________________________________________

в кабинете _________ в течение 3 рабочих дней со дня получения настоящего

уведомления.

В случае неполучения Вами путевки(ок) в обозначенный срок путевка(и) возвращается в министерство.

Руководитель (заместитель

руководителя) Учреждения      _________________   __________________________________

(подпись)                                           (расшифровка ФИО)

МП

ФИО, телефон специалиста, подготовившего уведомление.

Приложение №7

к Порядку предоставления

реабилитационных услуг в

государственных учреждениях

социального обслуживания

Амурской области –

реабилитационных центрах для

детей и подростков с

ограниченными возможностями

Медицинская справка на ребенка

для прохождения курса реабилитации в реабилитационном центре для детей и

подростков с ограниченными возможностями

от «____» _________ 20 ___ года

1. Выдана: _________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество ребенка)

2. Пол:                             М                             Ж      (нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения: «___» ________  _____________

число    месяц                 год

4. Адрес: __________________________________________________

5. Сопровождение;

5.1. Без сопровождения

5.2. С сопровождением ______________________________________

(указать ФИО сопровождающего лица)

6. Справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ):

номер ____________ серия ___________ дата выдачи ___________________

7. Образовательное учреждение:

_________________________________________________________________

(указать вид образовательного учреждения, школу, класс)

8. Место работы законных представителей, контактный телефон: __________

_________________________________________________________________

9. Диагнозы: (по МКБ-10)

9.1. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности:

_________________________________________________________________________

9.2. Сопутствующие заболевания:

_________________________________________________________________________

9.3. В том числе психиатрические: __________________________________________

10. Мобильность: без ограничений, с опорой (ходунки, костыли, трости), колясочник

(нужное подчеркнуть)

11. Анамнез жизни: развитие по возрасту, с задержкой (нужное подчеркнуть)

12. Перенесенные заболевания:

_________________________________________________________________________

13. Травмы, операции:

_________________________________________________________________________

14. Аллергологический анамнез:

_________________________________________________________________________

15. Сведения о прививках:

15.1. V (RV)БЦЖ

_________________________________________________________________________

15.2. Манту (последние 2 года)

_________________________________________________________________________

15.3. RV АКДС (АДС)

_________________________________________________________________________

15.4. RV полиомиелита

_________________________________________________________________________

15.5. V(RV) кори, краснухи, паротита

_________________________________________________________________________

15.6. V(RV) клещевого энцефалита

_________________________________________________________________________

16. Анамнез заболевания:

16.2. Болен с ______________________, инвалидность с ________________________

16.3. Обострения ____________________ раз в год,

16.4. Стационарное лечение, обследование __________________________  раз в год.

17. Результаты обследования:

17.1. Клинический анализ крови:

_________________________________________________________________________

17.2. Общий анализ мочи:

_________________________________________________________________________

17.3. Анализ кала на яйцеглист и энтеробиоз:

_________________________________________________________________________

17.4. Флюорография (для детей 15 лет и старше)

_________________________________________________________________________

18. Заключение дерматолога (для всех):

_________________________________________________________________________

18.1. Диагноз: (МКБ-10)

_________________________________________________________________________

18.2. Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

МП врача

19. Заключение невролога (для детей с заболеванием нервной системы):

19.1. Диагноз: (МКБ-10)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19.2. Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

МП врача

20. Заключение психиатра (для детей с заболеванием психической сферы):

20.1. Диагноз: (МКБ-10)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20.2. Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

МП врача

21. Заключение педиатра (для всех):

21.1. Диагноз: (МКБ-10)

_________________________________________________________________________

21.2. Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

МП врача

Заведующий отделением или председатель врачебной комиссии

_____________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

МП

Приложение №8

к Порядку предоставления

реабилитационных услуг в

государственных учреждениях

социального обслуживания

Амурской области –

реабилитационных центрах для

детей и подростков с

ограниченными возможностями

Медицинская справка

о состоянии здоровья сопровождающего лица

(для представления в реабилитационный центр для детей и подростков с

ограниченными возможностями)

от «___» ________ 20 ____ года.

1. Выдана: _________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество сопровождающего лица)

2. Пол:                             М                             Ж      (нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения: «___» ________  _____________

число    месяц                 год

Адрес:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

5. Место работы, контактный телефон: ___________________________

___________________________________________________________

6. Диагнозы: (по МКБ -10)

6.1. Основное заболевание:

___________________________________________________________

6.2. Сопутствующие заболевания:

___________________________________________________________

7. Результаты обследования:

7.1. Клинический анализ крови:

___________________________________________________________

7.2. Общий анализ мочи:

___________________________________________________________

7.3. Анализ кала на яйцеглист и энтеробиоз:

___________________________________________________________

7.4. Флюорография: __________________________________________

7.5. Анализ крови: на RW ________________ВИЧ _________________

8. Заключение дерматовенеролога (для всех):

8.1. Диагноз: (МКБ-10)

___________________________________________________________

8.2. Рекомендации:

___________________________________________________________

Врач _______________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

МП врача

9. Заключение гинеколога (для женщин):

9.1. Диагноз: (МКБ-10)

___________________________________________________________

9.2. Рекомендации:

___________________________________________________________

Врач _______________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

МП врача

10. Заключение терапевта (для всех):

10.1. Диагноз: (МКБ-10)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

10.2. Рекомендации:

___________________________________________________________

Врач _______________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

МП врача

Заведующий отделением или председатель врачебной комиссии

_____________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

МП