ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ ИЛИ НАЛИЧИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДС...



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

АДМИНИСТРАЦИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

от 04.06.2008 № 163-па

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ ИЛИ НАЛИЧИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ И ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОТКАЗА В ВЫДАЧЕ ЛИБО АННУЛИРОВАНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ, ИЛИ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО, ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Утратило силу:

Постановление Правительства

Новосибирской области от 05.02.2015 № 47-п

В соответствии со статьями 7, 9, 18 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», принимая во внимание постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14.12.2007 № 86 «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства»,

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Утвердить прилагаемые:

Порядок медицинского обследования в Новосибирской области иностранных граждан и лиц без гражданства для получения медицинского заключения об отсутствии или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации (далее - Порядок);

форму журнала регистрации медицинского обследования иностранных граждан и лиц без гражданства;

форму сигнального извещения, представляемого медицинским учреждением в Управление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области.

2. Департаменту здравоохранения Новосибирской области (Степанов В.В.) организовать:

1) медицинское обследование иностранных граждан и лиц без гражданства в Новосибирской области в соответствии с Порядком;

3) ежемесячную передачу сведений о количестве иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское обследование, и результаты обследований в Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Новосибирской области.

3. Руководителям медицинских учреждений, осуществляющих проведение медицинского обследования иностранных граждан и лиц без гражданства:

1) организовать регистрацию и учёт обратившихся иностранных граждан и лиц без гражданства:

2) обеспечить представление сведений, отражающих численность прошедших медицинское обследование иностранных граждан и лиц без гражданства и результаты обследований, согласно утверждённому Порядку в:

а) Управление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области в виде сигнального извещения по форме, утверждённой постановлением;

б) федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области» в виде экстренных извещений, утверждённых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по мере выявления;

в) департамент здравоохранения Новосибирской области, областные государственные учреждения здравоохранения по формам, утверждённым департаментом здравоохранения Новосибирской области;

г) областное государственное учреждение здравоохранение «Медицинский информационно-аналитический центр» в виде утвержденных форм государственной статистической отчетности.

4) Департаменту здравоохранения Новосибирской области (Степанов В.В.) во взаимодействии с Управлением Федеральной миграционной службы по Новосибирской области. Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Новосибирской области, федеральным государственным учреждением здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области» организовать проверки медицинских учреждений по выполнению требований Порядка.

5) Определить заказчиком и получателем бланков справки о результатах медицинского обследования иностранных граждан в Новосибирской области и сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

6) Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Губернатора Новосибирской области Филичева А.Г.

Губернатор области

В.А. Толоконский

Утвержден

Постановлением администрации

Новосибирской области

от 04.06.2008 N 163-па

ПОРЯДОК

МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ ИЛИ НАЛИЧИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ И ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОТКАЗА В ВЫДАЧЕ ЛИБО АННУЛИРОВАНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ, ИЛИ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО, ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральными законами Российской Федерации от 30.03.95 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", от 15.08.96 N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию", от 30.03.99 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", Постановлений Правительства Российской Федерации от 25.11.95 N 1158 "Об утверждении требований к сертификату об отсутствии ВИЧ-инфекции, предъявляемому иностранными гражданами и лицами без гражданства при их обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше 3-х месяцев", от 01.11.2002 N 789 "Об утверждении Положения о выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание", от 02.04.2003 N 188 "О Перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".

2. Порядок регулирует организацию медицинского обследования иностранных граждан и лиц без гражданства (далее - иностранные граждане), зарегистрированных на территории Новосибирской области и состоящих на миграционном учете, обращающихся за разрешением на временное проживание, или видом на жительство, или разрешением на работу в Российской Федерации, взаимодействие органов и учреждений здравоохранения с Управлением Федеральной миграционной службы по Новосибирской области, Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Новосибирской области, федеральным государственным учреждением здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области".

3. Прошедшим медицинское обследование считается иностранный гражданин, имеющий, в соответствии с Порядком, оформленные всеми требуемыми врачами-специалистами справку о результатах медицинского обследования иностранных граждан в Новосибирской области и сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции.

4. Иностранные граждане, указанные в пункте 2 Порядка, подлежат медицинскому осмотру и обследованию на следующие заболевания: наркомания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис, хламидийная лимфогранулема (венерическая), шанкроид, лепра (болезнь Гансена).

5. Медицинское учреждение, проводящее медицинский осмотр и обследование иностранных граждан, должно иметь лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по фтизиатрии, наркологии, дерматовенерологии, инфекционным болезням, клинической лабораторной диагностике. Врачи-специалисты должны иметь высшее профессиональное образование и сертификат специалиста.

6. Медицинский осмотр и обследование иностранных граждан на заболевания, указанные в пункте 4 Порядка, проводятся на платной основе по предъявлении документа, удостоверяющего личность, и отрывной части бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина в место пребывания с указанием адреса постановки иностранного гражданина на миграционный учет.

7. По результатам медицинского осмотра и обследования выдаются справка о результатах медицинского обследования иностранных граждан в Новосибирской области (далее - справка) и сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции (далее - сертификат) в соответствии с Постановлением администрации Новосибирской области от 02.07.2007 N 70-па "Об организации медицинской помощи и обследования иностранных граждан в Новосибирской области", действительные в течение 3 месяцев со дня выдачи.

8. Руководители медицинских учреждений, проводящие медицинский осмотр и обследование иностранных граждан:

1) определяют регламент работы учреждения в строгом соответствии с утвержденным Порядком;

2) назначают лиц, ответственных за проведение медицинского осмотра и обследования иностранных граждан, включая передачу оперативной информации в федеральное государственное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области", департамент здравоохранения Новосибирской области, областные государственные учреждения здравоохранения, ведение журнала учета инфекционных заболеваний;

3) направляют копии приказов по учреждению в департамент здравоохранения Новосибирской области;

4) организуют ведение утвержденных форм государственной статистической отчетности, медицинской документации в соответствии с существующими регламентирующими документами;

5) обеспечивают предоставление достоверной информации, качественное ведение медицинской документации.

9. Информация о регламенте работы и правилах проведения медицинского осмотра и обследования для иностранных граждан размещается в местах, доступных для ознакомления.

10. Порядок проведения медицинского обследования на наркоманию:

1) проверка по данным наркологического регистра (картотеке);

2) сбор анамнестических сведений, осмотр врачом психиатром-наркологом;

3) проведение необходимого стандарта лабораторных исследований (экспресс-диагностика) биологической жидкости (мочи) обследуемого на содержание наркотических веществ в организме;

4) по результатам осмотра и обследования заполняется соответствующий раздел справки с указанием даты, Ф.И.О., подписи и личной печати врача психиатра-нарколога, проставляется штамп и печать медицинского учреждения;

5) при подозрении на наркоманию, в том числе выявлении наркотических веществ при экспресс-диагностике в биологической жидкости или клинических признаков наркомании, проводится химико-токсикологическое исследование биологических сред;

6) диагноз "наркомания" устанавливается решением врачебной комиссии специализированного учреждения, состав которой утвержден департаментом здравоохранения Новосибирской области, в соответствии с существующими регламентирующими документами;

7) в случае выявления заболевания медицинские учреждения в течение трех суток направляют сигнальные извещения в:

а) Управление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области;

б) государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Новосибирский областной наркологический диспансер".

Соответствующая часть справки не заполняется, поле перечеркивается зигзагообразной линией.

11. Порядок проведения медицинского обследования на туберкулез (в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1295-03):

1) флюорографическое или рентгенологическое исследование легких;

2) сбор анамнестических сведений, осмотр врачом-фтизиатром;

3) по результатам осмотра и обследования, в случае исключения туберкулеза, в том числе внелегочной локализации, заполняется соответствующий раздел справки с указанием даты, Ф.И.О., подписи и личной печати врача-фтизиатра, проставляется штамп и печать медицинского учреждения;

4) в случае подозрения на туберкулез, в том числе внелегочной локализации, иностранным гражданам проводят полное клиническое обследование с обязательным проведением рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты и другого патологического материала) исследований и в течение трех суток направляют на углубленное обследование в специализированные государственные учреждения здравоохранения.

Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют направивший специалист и специалист учреждения противотуберкулезной службы;

5) при снятии подозрения на туберкулез, в соответствии с установленным Порядком, заполняется справка;

6) диагноз "туберкулез" устанавливает врачебная комиссия специализированного государственного противотуберкулезного учреждения в соответствии с существующими регламентирующими документами;

7) в случае установления диагноза активного туберкулеза всех форм локализации медицинские учреждения направляют:

а) экстренные извещения с обязательной пометкой "временное проживание", "вид на жительство", "трудоустройство" в течение трех суток в областное государственное учреждение здравоохранения "Новосибирский областной противотуберкулезный диспансер". В случае выявления бациллярной формы туберкулеза или подозрения на бациллярную форму туберкулеза экстренное извещение передается в течение 12 часов в федеральное государственное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии по Новосибирской области", областное государственное учреждение здравоохранения "Новосибирский областной противотуберкулезный диспансер";

б) сигнальные извещения в Управление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области.

Соответствующая часть справки не заполняется, поле перечеркивается зигзагообразной линией;

8) Медицинские учреждения совместно с федеральным государственным учреждением здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области" организуют и проводят противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза в соответствии с действующими нормативными документами.

12. Порядок проведения медицинского обследования на инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (сифилис, хламидийную лимфогранулему, шанкроид), лепру (болезнь Гансена):

1) сбор анамнестических сведений, осмотр врачом-дерматовенерологом кожных и волосяных покровов, слизистых оболочек, наружных половых органов, ногтевых пластинок, пальпация всех групп лимфатических узлов;

2) проведение необходимого стандарта лабораторных исследований:

профилактическое обследование на сифилис включает отборочные и диагностические тесты, бактериоскопическую идентификацию возбудителя сифилиса в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2001 N 87 "О совершенствовании серологической диагностики сифилиса", от 25.07.2003 N 327 "Об утверждении протокола ведения больных "Сифилис";

3) по результатам осмотра и обследования заполняется соответствующий раздел справки с указанием даты, Ф.И.О., подписи и личной печати врача-дерматовенеролога, заведующего отделением, проставляется штамп и печать медицинского учреждения;

4) при подозрении:

а) на хламидийную лимфогранулему (по клиническим показаниям) обследование проводится двумя методами (в любом сочетании) из нижеперечисленных:

ИФА - иммуноферментный анализ, ПИФ - прямая иммунофлюоресценция, ПЦР - полимерная цепная реакция;

б) на шанкроид проводится микробиологическое исследование отделяемого;

в) на лепру проводятся специфические кожные пробы.

В случае подозрения на лепру экстренные извещения с обязательной пометкой "временное проживание", "вид на жительство", "трудоустройство" в течение 12 часов направляют в федеральное государственное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области", областное государственное учреждение здравоохранения "Новосибирский областной кожно-венерологический диспансер";

5) в случае выявления заболеваний медицинские учреждения направляют:

а) при выявлении сифилиса экстренные извещения с пометкой "временное проживание", "вид на жительство", "трудоустройство" в течение трех суток в областное государственное учреждение здравоохранения "Новосибирский областной кожно-венерологический диспансер";

б) при выявлении других заболеваний экстренные извещения с пометкой "временное проживание", "вид на жительство", "трудоустройство" в течение трех суток в федеральное государственное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области", областное государственное учреждение здравоохранения "Новосибирский областной кожно-венерологический диспансер";

в) подают суммарные сведения о числе вновь выявленных больных сифилисом и другими заболеваниями, подлежащими статистическому учету, за прошедший месяц до 25 числа текущего месяца в федеральное государственное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области" на основании Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.08.2003 N 403 "Об утверждении и введении в действие учетной формы N 089/у-кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки";

г) сигнальные извещения в Управление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области;

6) при выявлении заболеваний иностранные граждане направляются на лечение в специализированные кожно-венерологические учреждения. Соответствующая часть справки не заполняется;

7) после проведенного курса лечения в соответствии с установленным Порядком, заполняется справка;

8) в случае отказа от лечения, соответствующая часть справки перечеркивается зигзагообразной линией;

9) медицинские учреждения обеспечивают проведение в очаге эпидемиологического расследования по выявлению и привлечению к обследованию половых и бытовых контактов, противоэпидемических мероприятий, профилактического обследования.

13. Порядок проведения медицинского обследования на наличие или отсутствие ВИЧ-инфекции:

1) сбор анамнестических сведений, осмотр врачом-инфекционистом, дотестовое консультирование;

2) назначение необходимого стандарта лабораторных исследований - тестирование сыворотки на наличие антител к ВИЧ;

3) проверка по данным регистра ВИЧ/СПИД;

4) по результатам клинического обследования и исследования крови выдается сертификат, содержащий информацию о проведенном исследовании крови на наличие ВИЧ-инфекции, с указанием даты, Ф.И.О., подписи и личной печати врача-инфекциониста, проставляется штамп медицинского учреждения.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 30.03.95 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" выдача официального документа о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной систем здравоохранения.

5) в случае положительных или сомнительных скрининговых исследований иностранные граждане направляются в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" на повторную консультацию и дополнительное исследование для установления окончательного диагноза;

6) в случае выявления заболевания медицинское учреждение направляет:

а) экстренное извещение с обязательной пометкой "временное проживание", "вид на жительство", "трудоустройство" в течение трех суток в федеральное государственное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии по Новосибирской области";

б) сигнальное извещение в Управление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области.

Сертификат не заполняется, перечеркивается зигзагообразной линией.

14. В медицинских учреждениях ведутся отдельная регистрация и учет иностранных граждан, прошедших медицинское обследование для выдачи медицинского заключения об отсутствии или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

15. В случае выявления у иностранных граждан наркомании, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, хламидийной лимфогранулемы, шанкроида, лепры медицинское учреждение, в котором установлено данное заболевание, направляет сигнальные извещения в Управление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области, экстренные извещения в федеральное государственное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области", информацию в департамент здравоохранения Новосибирской области, областные государственные учреждения здравоохранения в соответствии с Порядком.

16. В случае подозрения на заболевания и неявки иностранного гражданина на дополнительное обследование в целях подтверждения или исключения диагноза заболевания, учреждение направляет информацию в Управление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области с пометкой "подозрение на заболевание, уклонение от дообследования".

17. В целях проведения мониторинга о количестве иностранных граждан, прошедших медицинское обследование, в том числе лиц, у которых выявлены заболевания, представляющие опасность для окружающих, медицинские учреждения:

1) ежедневно передают информацию в Управление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области;

2) ежемесячно передают информацию в областное государственное учреждение здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр".

18. Медицинская документация, заведенная на иностранного гражданина, хранится в медицинском учреждении не менее 5 лет, после чего уничтожается.

19. Заполненные корешки сигнального извещения хранятся в медицинском учреждении не менее 5 лет, после чего уничтожаются.

20. Ответственность за медицинское обследование иностранных граждан несут, в соответствии с действующим законодательством, врачи-специалисты, проводящие обследование, а также руководители учреждений здравоохранения, в которых проводится медицинское обследование иностранных граждан.

21. Ответственность за своевременность, достоверность и полноту информации о выявлении у иностранного гражданина заболевания, препятствующего выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации, несут руководители учреждений здравоохранения.

Утверждена

Постановлением администрации

Новосибирской области

от 04.06.2008 N 163-па

ФОРМА СИГНАЛЬНОГО ИЗВЕЩЕНИЯ

N ______ от "____" ______________ 200___ г.

Из ________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

в Управление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области.

Настоящим сообщаем, что при медицинском обследовании иностранного

гражданина ________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

__________________, ______________________________________________________,

(дата рождения) (название и номер документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

(страна по гражданству или проживанию)

___________________________________________________________________________

(адрес по регистрации)

выявлено заболевание ______________________________________________________

(вписать нужное: наркомания, ВИЧ-инфекция, туберкулез,

сифилис, хламидийная лимфогранулема, шанкроид, лепра)

В связи с тем, что данное заболевание представляет опасность для

окружающих, считаем необходимым принять решение о нежелательности

пребывания (проживания) в Российской Федерации гражданина

_____________________________________ Страна ______________________________

(Ф.И.О. полностью) (по гражданству или проживанию)

Главный врач ________________________ / _________________________________ /

(подпись) (фамилия, инициалы)

Печать учреждения

___________________________________________________________________________

Корешок сигнального извещения остается в медицинском учреждении

Сигнальное извещение N __________ от "_____" _____________________ 200__ г.

Из медицинского учреждения ________________________________________________

на иностранного гражданина

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес по регистрации)

о выявлении заболевания ________________________________________ передано в

Управление федеральной миграционной службы России по Новосибирской области

"_____" __________________ 200 ___г.

Получил ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Утверждена

Постановлением администрации

Новосибирской области

от 04.06.2008 N 163-па

ФОРМА

ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

N серти- фиката меди-   цинскойсправки

Ф.И.О. иностран- ного   гражданина,лица без гражданства(полностью)

Число,месяц и год рожде-ния  

Название и номер документа,удостове-   ряющего личность

Адрес по временной   (постоянной)регистрации

Страна по гражданствуили   преимуще- ственному проживанию

Лабораторно-диагностическое  
   исследование

Медицинское
   обследование

Фамилия,
   инициалы
   регист-
   ратора

Вид

Дата

N резуль-
   тата

Учреждение,
   проводящее
   лабораторное
   обследование

Дата

Резуль-
   тат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13