О внесении изменений в постановление Правительства Амурской области от 14.02.2011 №64



ПРАВИТЕЛЬСТВО АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 04 июля 2016 года №292

О внесении изменений в постановление Правительства Амурской области от 14.02.2011 №64

В целях уточнения механизма предоставления адресной социальной помощи, а также в целях обеспечения соблюдения принципов адресности и нуждаемости Правительство Амурской области

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

Внести в постановление Правительства Амурской области от 14.02.2011 №64 «Об утверждении Порядков назначения, периодичности предоставления и размера адресной социальной помощи» (в редакции постановления Правительства Амурской области от 29.08.2014 №524) изменения согласно приложению к настоящему постановлению.

Исполняющий обязанности

губернатора Амурской области

М.В. Дедюшко

Приложение

к постановлению Правительства

Амурской области

от 04.07.2016 №292

Изменения, вносимые в постановление Правительства Амурской области от 14.02.2011 №64 «Об утверждении Порядков назначения, периодичности предоставления и размера адресной социальной помощи»

1. В тексте постановления:

1) в пункте 2 слова «Н.П. Санникова» заменить словами «Ю.Н. Рябинина»;

2) в абзаце третьем пункта 3 слово «бюджетным» заменить словом «казенным»;

3) в пункте 5 слова «- министра здравоохранения области Н.Л. Тезикова» заменить словами «Г.А. Бурмистрову».

2. В Порядке назначения, периодичности предоставления и размере адресной социальной помощи:

1) пункт 4 изложить в следующей редакции:

«4. Адресная социальная помощь предоставляется получателям, указанным в статье 3 Закона (далее - получатели).

Малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам (далее - малоимущие граждане) адресная социальная помощь предоставляется в виде денежных выплат, предусмотренных пунктами 1, 2 приложения №1 к настоящему Порядку, и натуральной помощи.

Семьям и одиноко проживающим гражданам, которые по не зависящим от них причинам лишились единственного жилого помещения, иного жизненно необходимого имущества в результате стихийного бедствия, пожара, затопления, наводнения (далее - пострадавшие граждане), адресная социальная помощь предоставляется в виде денежных выплат, предусмотренных пунктом 3 приложения №1 к настоящему Порядку, и натуральной помощи.»;

2) в пункте 6:

а) в абзаце первом слова «подпунктами 2.1 - 2.4» заменить словами «подпунктами 2.1 - 2.3»;

б) абзац третий изложить в следующей редакции:

«справка о количестве граждан, зарегистрированных в жилом помещении совместно с заявителем, если данные сведения не находятся в распоряжении органа местного самоуправления, органа, уполномоченного на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции. В случае отсутствия у малоимущего гражданина регистрации по месту жительства или в случае если адрес регистрации не совпадает с местом фактического проживания малоимущего гражданина, состав семьи подтверждается актом обследования материально-бытовых условий проживания, составленным по форме согласно приложению №3 к настоящему Порядку специалистами комплексного центра социального обслуживания населения (далее - КЦСОН), в должностные обязанности которых входит обследование жилищно-бытовых условий семьи, а в случаях их отсутствия - комиссией ГКУ УСЗН либо комиссией, созданной при органах местного самоуправления на основании заключенного ГКУ УСЗН с органами местного самоуправления соглашения о сотрудничестве. О необходимости обследования материально-бытовых условий проживания гражданина ГКУ УСЗН уведомляет КЦСОН в течение 3 рабочих дней со дня регистрации заявления. Специалисты КЦСОН осуществляют обследование материально-бытовых условий проживания гражданина и представляют акт обследования его материально-бытовых условий проживания в ГКУ УСЗН в течение 10 рабочих дней со дня получения уведомления от ГКУ УСЗН. Обследование материально-бытовых условий проживания гражданина специалистами ГКУ УСЗН производится в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления;»;

в) в абзаце четвертом:

слова «, ставшие безработными,» заменить словами «в случае прекращения трудовых отношений (за исключением малоимущих граждан, достигших 80 лет)»;

слова «, справку о постановке на учет в центре занятости населения и размере получаемых ими социальных выплат» исключить;

г) после абзаца четвертого дополнить абзацем следующего содержания:

«справка из организации, осуществляющей образовательную деятельность, о том, что ребенок (дети) является обучающимся данной организации (для получения адресной социальной помощи в виде денежной выплаты, предусмотренной подпунктом 2.2 пункта 2 приложения №1 к настоящему Порядку);

3) в пункте 7:

а) в абзаце первом слова «в подпунктах 2.5 - 2.10 пункта 2, подпункте 3.3 пункта 3» заменить словами «в подпунктах 2.4 - 2.9 пункта 2»;

б) подпункты 5 и 6 изложить в следующей редакции:

«5) на оплату жилого помещения и коммунальных услуг - платежный документ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг за месяц обращения либо за Месяц, предшествующий месяцу обращения в ГКУ УСЗН (за исключением штрафов и пеней за просрочку платежа);

6) на приобретение твердого топлива:

документ, содержащий сведения о размере занимаемой общей площади жилого помещения, в случае отсутствия регистрации права на жилое помещение в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

документ, подтверждающий наличие в занимаемом жилом помещении печного отопления.»;

4) в пункте 8:

а) абзац четвертый дополнить словами «или органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции»;

б) абзацы пятый и шестой признать утратившими силу;

в) дополнить абзацами следующего содержания:

«справку о постановке на учет в органе службы занятости населения, подтверждающую отсутствие выплаты или размер получаемых всех видов пособий по безработице и (или) других выплат безработным; договор найма жилого помещения;

свидетельство о государственной регистрации права собственности на жилое помещение либо выписку из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.»;

5) пункты 9 и 10 изложить в следующей редакции:

«9. Для получения адресной социальной помощи в виде денежных выплат, предусмотренных пунктом 3 приложения №1 к настоящему Порядку, и натуральной помощи пострадавшие граждане подают в ГКУ УСЗН по месту жительства либо по месту пребывания заявление по форме согласно приложению №2 к настоящему Порядку. Заявление подается от имени пострадавшего гражданина (для одиноко проживающих) или от имени всех членов его семьи в течение 6 месяцев со дня наступления стихийного бедствия, пожара, затопления, наводнения, повлекших утрату единственного жилого помещения, иного жизненно необходимого имущества.

К заявлению прилагаются документы, подтверждающие указанные в заявлении сведения, в том числе:

документ, удостоверяющий личность пострадавшего гражданина (в случае подачи заявления представителем пострадавшего гражданина - дополнительно предоставляется документ, удостоверяющий личность представителя, и документ, подтверждающий его полномочия (доверенность или решение органа опеки и попечительства);

справка о количестве граждан, зарегистрированных в жилом помещении совместно с заявителем, если данные сведения не находятся в распоряжении органа местного самоуправления, органа, уполномоченного на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции;

документ, подтверждающий право собственности (если права на жилое помещение не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) либо право пользования жилым помещением (договор найма, аренды или иной договор).

10. По собственной инициативе, пострадавшие граждане при подаче заявления в ГКУ УСЗН вправе представить:

один из следующих документов, подтверждающих право владения и пользования жилым помещением: свидетельство о государственной регистрации права собственности на жилое помещение либо выписку из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, договор социального найма;

документ о признании жилого помещения непригодным для проживания (заключение об уничтожении жилого помещения в результате стихийного бедствия, пожара, затопления, наводнения) (в случае обращения за адресной социальной помощью в виде денежной выплаты, предусмотренной подпунктом 3.1 пункта 3 приложения №1 к настоящему Порядку);

документ, содержащий заключение об уничтожении жизненно необходимого имущества в результате стихийного бедствия, пожара, затопления, наводнения (в случае обращения за адресной социальной помощью в виде денежной выплаты, предусмотренной подпунктом 3.2 пункта 3 приложения №1 к настоящему Порядку);

документ, содержащий сведения о причине и виновнике пожара, затопления.»;

6) пункт 12 изложить в следующей редакции:

«12. В случае если получателем по собственной инициативе не представлены документы, указанные в пунктах 8, 10 настоящего Порядка, ГКУ УСЗН в течение 2 рабочих дней со дня регистрации заявления и документов запрашивает:

1) в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации либо в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 №4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей», по месту жительства (пребывания) малоимущего гражданина сведения о размере пенсии и иных выплат, осуществляемых указанными органами, за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения за адресной социальной помощью, в отношении малоимущего гражданина (членов его семьи);

2) в органах местного самоуправления по месту жительства (пребывания) получателя:

сведения о размере денежных средств на содержание подопечного ребенка, полученных малоимущим гражданином за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения за адресной социальной помощью, если за адресной социальной помощью обращается опекун несовершеннолетнего;

сведения о зарегистрированных гражданах в жилом помещении совместно с получателем, если данные сведения находятся в распоряжении органа местного самоуправления;

документ, подтверждающий право пользования, жилым помещением (договор найма жилого помещения);

документ, содержащий сведения об уничтожении жилого помещения (или) жизненно необходимого имущества пострадавшего гражданина в связи со стихийным бедствием, пожаром, затоплением, наводнением.

В случае отсутствия указанных сведений в распоряжении органа местного самоуправления специалисты КЦСОН, в должностные обязанности которых входит обследование жилищно-бытовых условий семьи, а в случае их отсутствия - комиссия ГКУ УСЗН либо комиссия, созданная при органах местного самоуправления на основании заключенного ГКУ УСЗН с органами местного самоуправления соглашения о сотрудничестве, в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления и документов составляют Акт обследования материально-бытовых условий проживания семьи (одиноко проживающего гражданина) по форме согласно приложению №3 к настоящему Порядку с указанием сведений об уничтожении жилого помещения (и/или) жизненно необходимого имущества;

3) в органе, уполномоченном на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции, сведения о зарегистрированных гражданах в жилом помещении совместно с получателем, если данные сведения находятся в распоряжении органа, уполномоченного на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции;

4) в территориальном органе службы занятости населения сведения о постановке получателя на учет в органе службы занятости населения, о размере получаемых всех видов пособий по безработице и других выплат безработным или об отсутствии таких выплат (в отношении малоимущих граждан);

5) в органе государственного пожарного надзора документ, содержащий сведения о пожаре с указанием причиненного ущерба, причин возгорания и лица, виновного в возникновении пожара (в отношении пострадавших граждан);

6) в территориальном органе Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии сведения из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о том, что уничтоженное в результате стихийного бедствия, пожара, затопления, наводнения жилое помещение являлось у пострадавшего гражданина и членов его семьи единственным.

Запросы, указанные в настоящем пункте, направляются в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия, а в случае отсутствия у ГКУ УСЗН доступа к единой системе межведомственного электронного взаимодействия - на бумажном носителе с соблюдением норм законодательства Российской Федерации о защите персональных данных.»;

7) в пункте 18:

а) в абзаце пятом слова «в подпунктах 2.1 - 2.10 пункта 2, подпункте 3.3 пункта 3» заменить словами «в пункте 2»;

б) в абзаце седьмом слова «по виду выплаты, предусмотренному подпунктом 3.3 пункта 3 приложения №1 к настоящему Порядку, и» исключить;

в) абзацы восьмой - одиннадцатый изложить в следующей редакции:

«Адресная социальная помощь в виде единовременной выплаты пострадавшим гражданам предоставляется независимо от получения адресной социальной помощи по иным основаниям в соответствии с пунктом 2 приложения №1 к настоящему Порядку.

Адресная социальная помощь в виде натуральной помощи предоставляется независимо от предоставления адресной социальной помощи по другим видам выплат, указанным в приложении №1 к настоящему Порядку:

малоимущим гражданам - не более одного раза в год в следующих размерах:

одиноко проживающему гражданину на сумму 1000 рублей»;

г) дополнить абзацами следующего содержания:

«семье из двух человек на сумму 2000 рублей;

семье с несовершеннолетними детьми на сумму 1000 рублей на человека, но не более 5000 рублей на семью;

для многодетных семей, имеющих 5 и более несовершеннолетних детей, на сумму 1000 рублей на человека, но не более 10000 рублей на семью;

пострадавшим гражданам - один раз в год на сумму 3000 рублей на человека, но не более 15 тысяч рублей на семью.

Адресная социальная помощь в виде единовременной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива) предоставляется малоимущим гражданам, не получающим аналогичные меры социальной поддержки, предоставляемые в соответствии с законодательством.»;

8) в пункте 20:

а) дополнить подпунктами 7 и 8 следующего содержания:

«7) для малоимущих граждан отсутствие трудовой деятельности у членов семьи трудоспособного возраста без уважительных причин (к уважительным причинам относятся уход за ребенком до достижения 3-летнего возраста; уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом I группы, престарелыми, нуждающимися в постоянном постороннем уходе по заключению лечебно-профилактического учреждения, и лицам, достигшим 80 лет; регистрация в качестве безработного в службе занятости; очная форма обучения в образовательном учреждении, длительное стационарное лечение) либо непринятие иных самостоятельных мер для повышения уровня доходов, улучшения материально-бытового положения, по выходу из категории «малоимущие» (разведение личного подсобного хозяйства, выращивание сельскохозяйственной продукции на приусадебном участке, огороде, реализация прав на получение выплат, предусмотренных законодательством (пенсии, алиментов, стипендии и пр.), -после получения адресной социальной помощи в предыдущем году.

Факт принятия (непринятия) малоимущим гражданином самостоятельных мер для повышения уровня доходов, улучшения материально-бытового положения по выходу из категории «малоимущие» (разведение личного подсобного хозяйства, выращивание сельскохозяйственной продукции на приусадебном участке, огороде) подтверждается Актом обследования материально-бытовых условий проживания семьи (одиноко проживающего гражданина) по форме согласно приложению №3 к настоящему Порядку, который составляется специалистами КЦСОН, в должностные обязанности которых входит обследование жилищно-бытовых условий семьи, либо комиссией ГКУ УСЗН, либо комиссией, созданной при органах местного самоуправления на основании заключенного ГКУ УСЗН с органами местного самоуправления соглашения о сотрудничестве. Акт составляется в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления и документов.

8) отсутствие или недостаточность бюджетных средств, предусмотренных на предоставление адресной социальной помощи.»;

б) дополнить пунктом 20.1 следующего содержания:

«20.1. В случае увеличения объемов бюджетных средств, предусмотренных на предоставление адресной социальной помощи, адресная социальная помощь в виде денежных выплат, предусмотренных пунктами 1, 2 приложения №1 к настоящему Порядку, предоставляется получателю, которому ранее было отказано в предоставлении адресной социальной помощи по основанию, предусмотренному подпунктом 8 пункта 20 настоящего Порядка, при условии отсутствия иных оснований для отказа в предоставлении адресной социальной помощи, предусмотренных пунктом 20 настоящего Порядка, в порядке очередности по дате подачи заявления.»;

9) приложения №1, 2 к Порядку изложить в новой редакции согласно приложениям №1, 2 соответственно к настоящим изменениям.

3. В Порядке назначения, периодичности предоставления и размере адресной социальной помощи в рамках реализации технологии «Самообеспечение»:

1) в пункте 2:

а) в абзаце первом слова «(далее - семьи, получатели)» заменить словами «(далее - семьи)»;

б) абзацы третий и четвертый изложить в следующей редакции:

«имеющие условия для содержания подсобного хозяйства или осуществления индивидуальной трудовой деятельности (помещения, земельный участок, надворную постройку, пригодную для содержания домашнего скота (наличие полов, стен, кровли, электричества);

не имеющие автотранспорта в рабочем состоянии, с года выпуска которого прошло менее пяти лет до года обращения за адресной социальной помощью в рамках реализации технологии «Самообеспечение»;»;

в) дополнить абзацем следующего содержания:

«не состоящие на учете как семья, находящаяся в социально опасном положении.»;

2) абзац третий пункта 4 изложить в следующей редакции:

«справка о количестве граждан, зарегистрированных в жилом помещении совместно с заявителем, если данные сведения не находятся в распоряжении органа местного самоуправления, органа, уполномоченного на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции. В случае отсутствия у гражданина регистрации по месту жительства или в случае если адрес регистрации не совпадает с местом фактического проживания гражданина состав семьи подтверждается актом обследования материально-бытовых условий проживания, составленным по форме согласно приложению №2 к настоящему Порядку специалистами комплексного центра социального обслуживания населения (далее - КЦСОН), в должностные обязанности которых входит обследование жилищно-бытовых условий семьи, а в случае их отсутствия - комиссией ГКУ УСЗН либо комиссией, созданной при органах местного самоуправления. О необходимости обследования материально-бытовых условий проживания гражданина ГКУ УСЗН уведомляет КЦСОН в течение 3 рабочих дней со дня регистрации заявления. Специалисты КЦСОН осуществляют обследование материально-бытовых условий проживания гражданина и представляют акт обследования его материально-бытовых условий проживания в ГКУ УСЗН в течение 10 рабочих дней со дня получения уведомления от ГКУ УСЗН. Обследование материально-бытовых условий проживания гражданина специалистами ГКУ УСЗН производится в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления.»;

3) пункт 7 изложить в следующей редакции:

«7. В случае если заявителем по собственной инициативе не представлены документы, указанные в абзаце первом пункта 5 настоящего Порядка, ГКУ УСЗН в течение 2 (двух) рабочих дней со дня регистрации заявления и документов:

1) запрашивает в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации либо в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 №4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей», по месту жительства заявителя сведения о размере пенсии и иных выплат, осуществляемых указанными органами, за три месяца, предшествующие месяцу обращения за единовременным денежным пособием, в отношении заявителей и членов их семьи;

2) запрашивает в органах местного самоуправления по месту проживания заявителя:

сведения о размере денежных средств на содержание подопечного ребенка, полученных заявителями за три месяца, предшествующие месяцу обращения за пособием, если за ним обращается опекун несовершеннолетнего;

справку о количестве зарегистрированных гражданах в жилом помещении совместно с заявителем, если данные сведения находятся в распоряжении органа местного самоуправления;

сведения о том, что семья состоит (не состоит) на учете как семья, находящаяся в социально опасном положении, полученные от межведомственного консилиума в соответствии с постановлением Правительства области от 24.01.2013 №20 «Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия по выявлению и предотвращению семейного неблагополучия, социального сиротства, защите прав и законных интересов детей»;

3) запрашивает в органе, уполномоченном на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции сведения о количестве зарегистрированных гражданах в жилом помещении совместно с заявителем, если данные сведения находятся в распоряжении органа, уполномоченного на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции.

Запросы, указанные в настоящем пункте, направляются в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия, а в случае отсутствия у ГКУ УСЗН доступа к единой системе межведомственного электронного взаимодействия - на бумажном носителе с соблюдением норм законодательства Российской Федерации о защите персональных данных.»;

4) в пункте 11:

а) в абзаце втором слова «10 дней» заменить словами «10 рабочих дней»;

б) абзац третий изложить в следующей редакции:

«в течение 10 рабочих дней со дня поступления в ГКУ УСЗН запрашиваемых сведений, предусмотренных пунктом 7 настоящего Порядка (в случае если заявителем при подаче заявления не представлены документы, предусмотренные пунктом 5 настоящего Порядка).»;

5) пункт 13 дополнить подпунктами «ж» и «з» следующего содержания:

«ж) постановка семьи на учет как семьи, находящейся в социально опасном положении;

з) отсутствие или недостаточность бюджетных средств, предусмотренных на предоставление адресной социальной помощи»;

6) дополнить пунктом 13.1 следующего содержания:

«13.1. В случае увеличения объемов бюджетных средств, предусмотренных на предоставление адресной социальной помощи, адресная социальная помощь предоставляется гражданину, которому ранее было отказано в предоставлении адресной социальной помощи по основанию, предусмотренному подпунктом «з» пункта 13 настоящего Порядка, при условии отсутствия иных оснований для отказа в предоставлении адресной социальной помощи, предусмотренных пунктом 13 настоящего Порядка, в порядке очередности по дате подачи заявления.».

Приложение №1

к изменениям, вносимым в

постановление Правительства области

от 14.02.2011 №64 «Об утверждении

Порядков назначения, периодичности

предоставления и размера адресной

социальной помощи»

Размер адресной социальной помощи в виде денежных выплат

№

п/п

Виды денежных выплат и их назначение

Размер адресной социальной помощи, руб.

1.

Социальное пособие

1.1.

На оплату стоимости мероприятий, связанных с выполнением обязанностей по социальному контракту

1000, но не более 10000

2.

Единовременные выплаты

2.1.

На приобретение одежды, обуви

1500

2.2.

На приобретение школьной одежды и обуви (из расчета на одного ребенка)

1500

2.3.

На приобретение предметов домашней обстановки и обихода, ремонт жилого помещения

3000

2.4.

На приобретение лекарственных препаратов

50% стоимости, но не более 5000

2.5.

На приобретение медицинских изделий для проведения операции

50% стоимости, но не более 5000

2.6.

На лечение (за исключением санаторно-курортного лечения)

50% стоимости, но не более 25000

2.7.

На зубопротезирование

50% стоимости, но не более 5000

2.8.

На проезд к месту лечения и обратно (в том числе на проезд к месту получения медицинской консультации по направлению лечения и обратно) (за исключением санаторно-курортного лечения)

50% стоимости, но не более 25000

2.9.

На оплату жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива)

50% стоимости, но не более 5000

3.

Единовременные выплаты в связи со стихийным бедствием, пожаром, затоплением, наводнением (из расчета на одно жилое помещение), в том числе:

3.1.

При утрате единственного жилого помещения

30000

3.2.

При утрате жизненно необходимого имущества (части жилого помещения), в том числе продуктов питания, предметов обычной домашней обстановки и обихода, вещей индивидуального пользования (одежда, обувь), подсобного домашнего хозяйства, а также кормов, хозяйственных строений и сооружений, необходимых для его содержания

10000

Приложение №2

к изменениям, вносимым в

постановление Правительства области

от 14.02.2011 №64 «Об утверждении

Порядков назначения, периодичности

предоставления и размера адресной

социальной помощи»

Начальнику ГКУ УСЗН по __________________________________________________

                                                      (город, район)

от ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего (ей) _______________________________________________________

                              (указать адрес проживания, контактный телефон)

______________________________________ серия ___________ номер __________

                            (документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи____________________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________________

          (единовременной денежной выплаты, социального пособия,

                                   натуральной помощи)

на ______________________________________________________________________

                     (указать назначение адресной социальной помощи)

Выплату произвести ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты,

                                        номер счета)

Состав семьи ___________ чел.

Статус члена семьи

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Вид дохода *

Размер дохода, руб.

<*> Перечень имущества, ___________________________________________________

принадлежащего семье (одиноко _____________________________________________

проживающему гражданину) на праве _________________________________________

собственности, с указанием даты и ___________________________________________

номера правоустанавливающего _____________________________________________

документа (договоры купли-продажи, _________________________________________

мены, дарения). ___________________________________________________________

Доходы от использования указанного _________________________________________

имущества (руб.) __________________________________________________________

Об ответственности за

достоверность представленных

сведений предупрежден (а) _________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на

обработку указанных в настоящем

заявлении персональных данных ____________________________________________

К заявлению прилагаю документы

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Дата _____________________                    Подпись _______________________

Дата приема заявления                        Фамилия, имя, отчество специалиста,

_____________________                      принявшего.заявление______________

_________________________________________________________________________

                                  (Отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления ________________

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан

__________________________

Перечень документов, принятых с заявлением

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Отметка о наличии/отсутствии ____________________________________________

необходимых документов. ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество специалиста,

принявшего заявление __________________                  Подпись __________