О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 27.05.2008 № 151-А



АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Утратило силу – постановление администрации Костромской области от 05.06.2018 г. № 227-а

АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 07 июня 2011 года № 218-а

г. Кострома

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 27.05.2008 № 151-А

В целях реализации Федерального закона от 21 декабря 1994 года № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», в соответствии со статьей 81 Бюджетного кодекса Российской Федерации

администрация Костромской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в постановление администрации Костромской области от 27 мая 2008 года № 151-а «Об утверждении порядка использования бюджетных ассигнований резервного фонда администрации Костромской области» (в редакции постановлений администрации Костромской области от 02.09.2008 № 300-а, от 09.11.2009 № 374-а) следующие изменения:

утвердить Порядок использования бюджетных ассигнований резервного фонда администрации Костромской области (приложение) в новой редакции согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Губернатор области И. Слюняев

Приложение

Утвержден

постановлением администрации

Костромской области

от «07» июня 2011г. № 218-а

Порядок

использования бюджетных ассигнований

резервного фонда администрации Костромской области

1. Резервный фонд администрации Костромской области создается для финансового обеспечения непредвиденных расходов.

К непредвиденным расходам относятся расходы, носящие нерегулярный и неотложный характер, финансирование которых не могло быть предусмотрено при утверждении областного бюджета на текущий финансовый год и не может быть отложено до утверждения областного бюджета на очередной финансовый год.

2. В расходной части областного бюджета законом Костромской области об областном бюджете на очередной финансовый год предусматривается создание резервного фонда администрации Костромской области.

3. Размер резервного фонда администрации Костромской области устанавливается законом Костромской области об областном бюджете на текущий и очередной финансовый год и не может превышать 3 процента установленного законом Костромской области об областном бюджете общего объема расходов.

4. Бюджетные ассигнования резервного фонда администрации Костромской области направляются на финансовое обеспечение непредвиденных расходов, в том числе на проведение аварийно-восстановительных работ, иных мероприятий, связанных с ликвидацией последствий стихийных бедствий, чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, осуществление единовременных денежных выплат гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Костромской области, которым был причинен ущерб в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера (далее - единовременные денежные выплаты), предоставление единовременной материальной помощи гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Костромской области, которым был причинен ущерб в результате пожаров, не связанных с природными явлениями и техногенными авариями (катастрофами) (далее – единовременная материальная помощь).

5. Основанием для выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда администрации Костромской области является распоряжение администрации Костромской области, в котором указываются размер выделяемых бюджетных ассигнований, их целевое направление, распорядитель (получатель) бюджетных средств.

6. Проект распоряжения администрации Костромской области о выделении средств из резервного фонда администрации Костромской области готовит заинтересованный исполнительный орган государственной власти Костромской области. К проекту распоряжения администрации Костромской области прикладываются документы, подтверждающие необходимость выделения средств из резервного фонда администрации Костромской области, и обоснованная смета расходов (расчеты). Сумма ущерба в актах о повреждении (разрушении) объекта в результате чрезвычайной ситуации должна соответствовать сумме ущерба, указанной в акте и сметном расчете затрат по аварийно-восстановительным работам. Сумма ущерба не должна превышать остаточную стоимость объекта.

Основанием для подготовки проекта распоряжения администрации Костромской области о выделении средств из резервного фонда администрации Костромской области для предоставления единовременной материальной помощи и для предоставления единовременной денежной выплаты является решение комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности Костромской области.

7. Проект распоряжения администрации Костромской области о выделении средств из резервного фонда на ликвидацию стихийных бедствий, чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, предоставление единовременной материальной помощи и на предоставление единовременной выплаты подготавливается в срок, не превышающий одного месяца с момента возникновения чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера или пожара, не связанного с природными явлениями и техногенными авариями (катастрофами). К указанному в настоящем пункте проекту прилагаются следующие документы:

1) обращение органа местного самоуправления Костромской области в администрацию Костромской области о выделении денежных средств из резервного фонда, которое должно обязательно содержать:

информацию о чрезвычайной ситуации или пожаре, не связанном с природными явлениями и техногенными авариями (катастрофами);

данные о количестве пострадавших граждан и материальном ущербе;

данные о зоне чрезвычайной ситуации или пожаре, не связанном с природными явлениями и техногенными авариями (катастрофами);

данные о выделенных и израсходованных средствах;

перечень мероприятий, на которые необходимо выделить бюджетные ассигнования из резервного фонда администрации Костромской области;

2) справки и акты расследования причины от соответствующих государственных надзорных органов, расположенных на территории Костромской области, подтверждающие факт произошедшей ситуации;

3) протокол заседания комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного самоуправления;

4) смета - заявка потребности финансовых и материальных ресурсов на ликвидацию чрезвычайных ситуаций или пожара, не связанного с природными явлениями и техногенными авариями (катастрофами) (приложение № 1 к настоящему Порядку);

5) акты обследования на каждый поврежденный объект (приложение № 2 к настоящему Порядку);

6) сметный расчет на аварийно-восстановительные работы (приложение № 3 к настоящему Порядку);

7) список граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера, на получение единовременных денежных выплат (приложение № 4 к настоящему Порядку);

8) список граждан, пострадавших в результате пожара, не связанного с природными явлениями и техногенными авариями (катастрофами), на получение единовременной материальной помощи (приложение № 5 к настоящему Порядку);

9) акты обследования частного жилого помещения и утраченного имущества граждан (приложение № 6 к настоящему Порядку);

10) заключение о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания с актом визуального обследования поврежденного объекта и заявление пострадавшего;

11) видео- или фотодокументы.

Проект распоряжения администрации Костромской области проходит процедуру согласования в установленном регламентом администрации Костромской области порядке.

8. Единовременные денежные выплаты предоставляются в соответствии с решением комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности Костромской области согласно представленным документам в размере, не превышающем сумму причиненного ущерба, с учетом выплат из других источников финансирования из расчета:

до 5 тыс. рублей на человека, но не более 25 тыс. руб. на семью;

за частично утраченное имущество первой необходимости - до 25 тыс. руб. на человека;

за полностью утраченное имущество первой необходимости - до 50 тыс. руб. на человека.

Предоставление единовременной материальной помощи пострадавшим в результате пожара осуществляется в соответствии с решением комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности Костромской области согласно представленным документам в размере, не превышающем сумму причиненного ущерба, из расчета до 5 тыс. руб. на человека, но не более 25 тыс. руб. на семью.

9. Распределители (получатели) бюджетных средств, в распоряжение которых выделяются бюджетные ассигнования из резервного фонда администрации Костромской области, в месячный срок после проведения соответствующих мероприятий представляют в администрацию Костромской области отчет об использовании выделенных бюджетных ассигнований, но не позднее даты представления ежеквартального и годового отчетов об исполнении областного бюджета.

10. Отчет об использовании бюджетных ассигнований резервного фонда администрации Костромской области, составленный администрацией Костромской области, прилагается к ежеквартальному и годовому отчетам об исполнении областного бюджета.

Приложение № 1

к Порядку использования бюджетных

ассигнований резервного фонда

администрации Костромской области

Утверждаю

Руководитель ______________________

(наименование исполнительного органа

государственной власти, муниципального образования)

___________________________________

(подпись, Фамилия, И.О.)

"____" ________________ 20___ г.

Смета - заявка

потребности финансовых и материальных ресурсов ______________________________________________________________________________________________________

(наименование и дата ЧС или пожара, не связанного с природными явлениями и техногенными авариями (катастрофами)

______________________________________________________________________________________________________

(исполнительный орган государственной власти Костромской области, муниципальное образование)

1. Состояние бюджета муниципального образования

Свободный остаток денежных средств бюджета муниципального образования по состоянию на ___________, в том числе в резервном фонде _________________________________________________________________________

2. Аварийно-спасательные работы

(тыс. рублей)

№

п/п

Наименование

затрат

Сумма затрат

Источники финансирования

Из бюджета субъекта Российской Федерации

Из бюджета муниципальных образований

За счет федеральных органов исполнительной власти

За счет предприятий, организаций, учреждений

Внебюджетные

источни

ки

Необходимые бюджетные ассигнования

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

Разведка в интересах проведения аварийно-спасательных работ

2.

Локализация и ликвидация различных очагов повышенной опасности (локализация и тушение пожаров, разбор завалов, ликвидация проранов, ликвидация разливов нефти и нефтепродуктов и другие)

3.

Создание минимально необходимых условий для жизнеобеспечения населения (доставка воды, восстановление транспортного сообщения, прокладка временных линий электропередачи, инженерных сетей и другие)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

4.

Поиск, спасение, оказание экстренной медицинской помощи и эвакуация пострадавших

5.

Проведение санитарно-эпидемиологических мероприятий

6.

Эвакуация населения

7.

Доставка продовольственных грузов и грузов первой необходимости

8.

Санитарная обработка (механическая обработка кожных покровов и слизистых оболочек людей и их одежды)

9.

Санитарная очистка территории (сбор, захоронение, обеззараживание)

10.

Охрана общественного порядка (организация и регулирование движения всех видов транспорта, охрана материальных ценностей любых форм собственности и личного имущества пострадавших, обеспечение порядка въезда и выезда граждан)

11.

Прочие необходимые работы и затраты

Итого

3. Предотвращение распространения и ликвидация очагов особо опасных болезней животных

(тыс. рублей)

№

п/п

Наименование

затрат

Сумма затрат

Источники финансирования

Из бюджета

субъекта Российской Федерации

Из бюджета муниципальных образований

За счет федеральных органов исполнительной власти

За счет предприятий, организаций, учреждений

Внебюд

жетные

источни

ки

Необходимые бюджет

ные ассигнования

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

Мероприятия по предотвращению распространения и ликвидации очагов особо опасных болезней животных, при которых допускается отчуждение животных и изъятие продуктов животноводства

4. Мероприятия по ликвидации медико-санитарных последствий

(тыс. рублей)

№

п/п

Наименование

затрат

Сумма затрат

Источники финансирования

Из бюджета субъекта Российской Федерации

Из бюджета муниципальных образований

За счет федеральных органов исполнительной власти

За счет предприятий, организаций, учреждений

Внебюд

жетные

источни

ки

Необходимые бюджет

ные ассигнования

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

Проведение федеральными государственными учреждениями судебно-медицинской экспертизы высокотехнологичных молекулярно-генетических исследований при проведении судебно-медицинской экспертизы биологических объектов

2.

Транспортировка биологического материала для проведения исследований

3.

Эвакуация и оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в федеральных государственных учреждениях пострадавшим гражданам

Прочие необходимые затраты

Итого

5. Неотложные аварийно-восстановительные работы на поврежденных объектах

(тыс. рублей)

№

п/п

Перечень

поврежденных

объектов

по видам

хозяйственной

деятельности

Количество

поврежден-ных объектов

Стоимость работ

Источники финансирования

Из бюджета субъекта Россий- ской Федерации

Из бюджета муниципальных образований

За счет федеральных органов исполнительной власти

За счет предприятий, организаций, учреждений

Внебюд

жетные

источни

ки

Необходимые бюджетные ассигнования

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1.

Объекты жилищного фонда

2.

Объекты коммунального

хозяйства

3.

Объекты

социальной сферы

4.

Объекты промышленности

5.

Объекты транспортной инфраструктуры

6.

Объекты связи

7.

Объекты сельского

хозяйства

8.

Объекты федеральной собственности

Итого

6. Развертывание и содержание временных пунктов проживания и питания,

аренда зданий (сооружений) для пострадавших граждан

(тыс. рублей)

№ п/п

Наименование расходов

Потребность

Источники финансирования

Единица измерения

Количество

Цена

Сумма

Из бюджета субъекта Российской Федерации, в том числе из резервного фонда

За счет федеральных органов исполнительной власти

За счет предприятий, организаций, учреждений

Необходимые бюджетные ассигнования

Всего

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1.

Аренда зданий (сооружений) для проживания и питания пострадавших

м.кв.

тыс. руб.

2.

Оборудование временных пунктов для проживания и питания пострадавших:

приобретение хозяйственного инвентаря

(указывается по предметам и видам);

приобретение строительных материалов (указывается каждый вид);

оплата работ по возведению пунктов (городков) для проживания и питания пострадавших

3.

Содержание пунктов (городков) для проживания и питания пострадавших:

расходы по коммунальным услугам;

хозяйственные расходы

(указывается каждый вид);

расходы на приобретение продуктов питания

(указывается каждый вид)

и приготовление пищи.

Итого

7. Материально-технические ресурсы

№ п/п

Наименование материального ресурса

Единица измерения

Количество

Вид доставки

Примечание

Требуемое

Полученное

1

2

3

4

5

6

7

8. Выплаты единовременного пособия

(тыс. рублей)

Категория пострадавших граждан

Количество пострадавших семей

Количество пострадавших граждан

Сумма единовременного пособия

Необходимые бюджетные ассигнования

1

2

3

4

5

Семьям погибших граждан – пособие

Семьям погибших граждан – погребение

Граждане, получившие тяжкий вред и вред средней тяжести здоровью

Граждане, получившие легкий вред здоровью

Граждане из числа заложников

Итого

9. Оказание единовременной материальной помощи

  (тыс. рублей)

№

п/п

Количество

пострадавших

(чел.)

Сумма

затрат

Страховое

возмещение

Источники финансирования

Из бюджета субъекта Российс-кой Федерации

Из бюджета муниципальных образова-ний

За счет федераль-ных органов исполнительной власти

За счет предприятий, организаций, учреждений.

Внебюджетные

источ

ники

Необходимые бюджетные ассигнования

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

10. Оказание финансовой помощи в связи с утратой имущества

(тыс. рублей)

№

п/п

Категория пострадавших

Количество

семей/ юридических лиц

Сумма финансо

вой помощи

Страховое

возмеще

ние

Источники финансирования

Из бюджета субъекта Российс

кой Федерации

Из бюджета муниципальных образований

За счет федеральных органов исполнительной власти

За счет предприятий, организаций, учреждений.

Внебюд

жетные

источники

Необходимые бюджет

ные ассигнования

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1.

Граждане, частично утратившие имущество

2.

Граждане, полностью утратившие имущество

3.

Юридические лица, частично утратившие имущество

4.

Юридические лица, полностью утратившие имущество

Итого

11. Затраты, связанные с погашением государственных жилищных сертификатов

Категория затрат

Количество пострадавших

(чел.)

Количество семей / государственных жилищных сертификатов

Количество квадратных метров

Необходимые бюджетные ассигнования

1

2

3

4

5

III. Всего по смете - заявке _____________ тыс. руб.

в том числе: - за счет резервного фонда Правительства РФ _____________ тыс. руб.

- за счет резервного фонда администрации Костромской области ____________ тыс. руб.

Руководитель финансового органа Начальник отдела (управления) по делам ГОЧС

муниципального образования муниципального образования (ответственное лицо

(исполнительного органа

государственной власти исполнительного органа государственной власти области,

области) отвечающего за вопросы ГОЧС)

_______________________________ _____________________________

(подпись, Ф.И.О., дата) (подпись, Ф.И.О., дата)

М.П. М.П.

Приложение № 2

к Порядку использования

бюджетных ассигнований

резервного фонда

администрации Костромской области

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель управления (отдела) по делам ГОЧС органа местного самоуправления

________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа местного самоуправления

__________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

“______”__________________20__ г.

“______”_________________20__ г.

М.П.

М.П.

Акт обследования поврежденного объекта

в результате ______________________________________________________

(наименование, дата)

в _____________________________________________________________________

(адрес объекта)

Наименование объекта ___________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта

Год постройки объекта

Балансовая стоимость объекта

Остаточная стоимость объекта

Степень повреждения

Сумма ущерба

Страховое возмещение

Габариты объекта

Характеристика объекта по конструктивным элементам _____________________________

Характеристика повреждений по конструктивным элементам _________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________

________________________

_____________

___________

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

Члены комиссии:

Руководитель БТИ

________________________

_____________

___________

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

Руководитель страхового органа

________________________

_____________

___________

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

_____________________

________________________

_____________

___________

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

_____________________

________________________

_____________

___________

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

Приложение № 3

к Порядку использования бюджетных

ассигнований резервного фонда

администрации Костромской области

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель органа местного самоуправления

__________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

“______”_____________20__ г.

М.П.

Сметный расчёт № ____

на аварийно-восстановительные работы поврежденного объекта, расположенного по адресу ______________________

Основание: акт обследования объекта № __________ Составлена в ценах 2000 года с коэф. пересчета в текущие цены                                         

№ п/п

Шифр и номер позиции норма

тива

Наименование работ и затрат, единица измерения

Количество

Стоимость единицы

Общая стоимость

Затраты труда рабочих, не занятых обслуживанием машин

Всего

эксплуатация машин

Всего

оплата труда

эксплуатация машин

оплата труда

в т.ч. оплата труда

в т.ч оплата труда

на единицу

всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Итого

В том числе ФОТ (з. плата + з. плата машиниста)

Накладные расходы от ФОТ

Плановые накопления от ФОТ

Итого в ценах 2000 года

Итого с коэф. пересчета в текущие цены

Всего с НДС 18%

Составил: _____________________

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа местного самоуправления

___________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

“______” _____________20___ г.

МП

Список граждан,

пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, на получение единовременных денежных выплат

_______________________________________________________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

№ п/п

№ семьи

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Оказанная помощь тыс. рублей

Необходимые бюджетные ассигнования

Документ

Серия

Номер

Кем выдан

Когда выдан

Из бюджета субъекта Российской Федерации

Из бюджета муниципального образования

Страховое возмещение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

ВСЕГО

Начальник отдела (управления) по делам ГОЧС

___________________________

Подпись, Фамилия, И. О., Дата

Начальник паспортно-визовой службы

___________________________

Подпись, Фамилия, И. О., Дата

Приложение № 4

к Порядку использования бюджетных

ассигнований резервного фонда

администрации Костромской области

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа местного самоуправления

___________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

“______” _____________20___ г.

МП

Список граждан,

пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, на получение единовременных денежных выплат

_______________________________________________________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

№ семьи

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Оказанная помощь тыс. рублей

Необходимые бюджетные ассигнования

Документ

Серия

Номер

Кем выдан

Когда выдан

Из бюджета субъекта Российской Федерации

Из бюджета муниципального образования

Страховое возмещение

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

ВСЕГО

Начальник отдела (управления) по делам ГОЧС             

___________________________

Подпись, Фамилия, И. О., Дата

Начальник паспортно-визовой службы

___________________________

Подпись, Фамилия, И. О., Дата

                                                                                                                                                                                     

Приложение № 5

к Порядку использования бюджетных

ассигнований резервного фонда

администрации Костромской области

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа местного самоуправления

___________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

“______” _____________20___ г.

МП

Список

граждан, пострадавших в результате пожара, не связанного с природными явлениями и техногенными авариями (катастрофами), на получение единовременной материальной помощи

№ п/п

№ семьи

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Оказанная помощь тыс. рублей

Необходимые бюджетные ассигнования

Документ

Серия

Номер

Кем выдан

Когда выдан

Из бюджета субъекта Российской Федерации

Из бюджета муниципального образования

Страховое возмещение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

ВСЕГО

Начальник отдела (управления) по делам ГОЧС

___________________________

Подпись, Фамилия, И. О., Дата

Начальник паспортно-визовой службы

___________________________

Подпись, Фамилия, И. О., Дата

Приложение № 6

к Порядку использования бюджетных

ассигнований резервного фонда

администрации Костромской области

СОГЛАСОВАНО:

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель управления (отдела) по делам ГОЧС органа местного самоуправления

_____________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа местного самоуправления

___________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

“______”__________________20__ г.

“______”_______________20__ г

М.П.

М.П.

Акт

обследования частного жилого помещения, поврежденного в результате

__________________________________________________________________

Адрес местожительства ________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья)_______________________________

Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим __________

Жилое помещение (квартира, дом), площадью ________ кв.м, имеет следующие повреждения: _________________________________________________________

Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи пострадавшему составляет ____________ тысяч рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

__________________ _______________________ ________________ ____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

Члены комиссии:

__________________ _______________________ ________________ ____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

__________________ _______________________ ________________ ____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

С заключением комиссии и суммой единовременной материальной помощи согласен (согласна) собственник жилого помещения:

_____________________ _______________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

СОГЛАСОВАНО:

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель управления (отдела) по делам ГОЧС органа местного самоуправления

_____________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа местного самоуправления

___________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

“______”__________________20__ г.

“______”_______________20__ г.

М.П.

М.П.

Акт

обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате

_____________________________________________________________________

Адрес местожительства ________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего – главы семьи ____________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие)_____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение комиссии: имущество утрачено частично / полностью (ненужное зачеркнуть), сумма финансовой помощи пострадавшему составляет ____________ тысяч рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

__________________ _____________________ ________________ ____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

Члены комиссии:

__________________ _____________________ ________________ ____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

__________________ _____________________ ________________ ____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи согласен (согласна)

пострадавший _________________________ ________________ ____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)