Основная информация
| Дата опубликования: | 07 июля 2009г. |
| Номер документа: | ru11000200900344 |
| Текущая редакция: | 2 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Республика Коми |
| Принявший орган: | Правительство Республики Коми |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Постановления |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 7 июля 2009 г. N 193
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ, РАЗМЕРАХ И УСЛОВИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДА ЛИЦАМ, НАХОДЯЩИМСЯ ПОД ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ В СВЯЗИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ, И ЛИЦАМ, БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, К МЕСТУ КОНСУЛЬТАЦИИ, ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ) В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ И ОБРАТНО
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
Документ утратил силу в связи с изданием Постановления Правительства РК от 17.12.2010 N 448
Во исполнение статьи 3 Закона Республики Коми "О мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих" Правительство Республики Коми постановляет:
1. Утвердить Положение о порядке, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом, к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно (далее - Положение) согласно приложению.
2. Определить Агентство Республики Коми по социальному развитию и Министерство здравоохранения Республики Коми уполномоченными органами исполнительной власти Республики Коми по реализации Положения, указанного в пункте 1 настоящего постановления.
3. Поручить Агентству Республики Коми по социальному развитию давать разъяснения, связанные с реализацией настоящего постановления.
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Республики Коми Ромаданова К.Ю.
5. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.
Глава Республики Коми
В.ТОРЛОПОВ
Утверждено
Постановлением
Правительства Республики Коми
от 7 июля 2009 г. N 193
(приложение)
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ, РАЗМЕРАХ И УСЛОВИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДА
ЛИЦАМ, НАХОДЯЩИМСЯ ПОД ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ В СВЯЗИ
С ТУБЕРКУЛЕЗОМ, И ЛИЦАМ, БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, К МЕСТУ
КОНСУЛЬТАЦИИ, ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ К МЕСТУ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ) В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КОМИ И ОБРАТНО
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
1. Настоящее Положение определяет порядок, размеры и условия предоставления лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом, проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно.
2. В соответствии с настоящим Положением проезд на пассажирском автомобильном (кроме такси), речном и железнодорожном транспорте предоставляется лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом (далее - граждане), путем выдачи талона (талонов) на проезд к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно (далее - талоны на проезд) по форме согласно приложению 1 к настоящему Положению.
3. Выдача талонов на проезд производится по месту жительства или месту пребывания гражданина государственными учреждениями здравоохранения Республики Коми и муниципальными учреждениями здравоохранения на территории Республики Коми, заключившими с государственными учреждениями Республики Коми - центрами по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения (далее - центры по предоставлению государственных услуг) соглашения о взаимодействии в сфере медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом (далее - учреждение здравоохранения), при направлении гражданина на консультацию, обследование и лечение (в том числе на санаторно-курортное лечение) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми.
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
На каждый вид транспорта по пути следования выдается отдельный талон на проезд. Выдача талонов на проезд производится исходя из прямого беспересадочного сообщения, а при отсутствии беспересадочного сообщения - исходя из маршрута, предусматривающего наименьшее количество пересадок.
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
Для получения талонов на проезд гражданин представляет в учреждение здравоохранения следующие документы:
1) заявление о выдаче талонов на проезд по форме согласно приложению 2 к настоящему Положению;
2) документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении ребенка (для детей в возрасте до 14 лет);
3) сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования.
4. Решение о выдаче талонов на проезд или об отказе в их выдаче принимается учреждением здравоохранения в день поступления заявления и документов, предусмотренных пунктом 3 настоящего Положения.
5. Основаниями для принятия решения об отказе в выдаче талонов на проезд являются:
1) непредставление или представление не в полном объеме документов, указанных в пункте 3 настоящего Положения;
2) исключен. - Постановление Правительства РК от 01.06.2010 N 171;
3) несоответствие гражданина требованиям, указанным в пункте 1 настоящего Положения (гражданин не является лицом, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, или лицом, больным туберкулезом).
6. В случае принятия решения об отказе в выдаче талонов на проезд учреждение здравоохранения, принявшее такое решение, в течение 5 рабочих дней со дня принятия такого решения письменно сообщает об этом гражданину с указанием причин отказа.
Граждане имеют право повторно обратиться в учреждение здравоохранения для получения талонов на проезд после устранения оснований для отказа в выдаче талонов на проезд, установленных подпунктами 1 и 2 пункта 5 настоящего Положения.
7. В обмен на талоны на проезд, выданные учреждениями здравоохранения, транспортные организации, с которыми у Агентства Республики Коми по социальному развитию заключен договор о перевозке к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно, выдают гражданину при предъявлении документа, удостоверяющего личность, проездные документы (билеты).
8. В соответствии с настоящим Положением проезд предоставляется гражданам:
1) железнодорожным транспортом - в плацкартном вагоне пассажирского поезда;
2) речным транспортом - в каюте III категории речного судна всех линий сообщений;
3) автомобильным транспортом - в автобусе общего типа, а при их отсутствии - в автобусах с мягкими откидными сиденьями.
9. Талоны на проезд являются именными документами, выдаются лично гражданину (законному представителю или представителю, действующему по доверенности), выезжающему к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно, и действительны при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
Выдаваемые гражданам талоны на проезд не подлежат передаче другим лицам, не обмениваются.
10. Бланки заявлений и талоны на проезд изготавливаются центрами по предоставлению государственных услуг с помощью компьютерной и множительной техники.
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
11. Финансирование расходов, связанных с предоставлением проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно, осуществляется за счет средств республиканского бюджета Республики Коми на соответствующий финансовый год, предусмотренных по отрасли "Социальная политика".
12. Споры по вопросам предоставления проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно разрешаются в установленном законодательством порядке.
Приложение 1
к Положению
о порядке, размерах и условиях
предоставления проезда лицам,
находящимся под диспансерным
наблюдением в связи
с туберкулезом, и лицам,
больным туберкулезом,
к месту консультации,
обследования и лечения
(в том числе к месту
санаторно-курортного лечения)
в государственные
противотуберкулезные
медицинские учреждения
Республики Коми
и обратно
ФОРМА ТАЛОНА
НА ПРОЕЗД К МЕСТУ КОНСУЛЬТАЦИИ, ОБСЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ
(В ТОМ ЧИСЛЕ К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ)
И ОБРАТНО В СООТВЕТСТВИИ СО СТАТЬЕЙ 3 ЗАКОНА
РЕСПУБЛИКИ КОМИ ОТ 29 СЕНТЯБРЯ 2008 Г. N 92-РЗ
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Агентство Республики Коми по социальному развитию │
│ Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению │
│ государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________ │
│ (штамп государственного учреждения) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ТАЛОН N _____ │
│ на проезд к месту консультации, обследования, лечения │
│ (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) │
│ и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми │
│ от 29 сентября 2008 г. N 92-РЗ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ от _________________________ до ____________________________________ │
│ (населенный пункт, станция, пристань) │
│________________________________________________________________________ │
│ (вид транспорта) │
│перевезти ______________________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ паспорт (N, серия, дата выдачи) или │
│ _____________________________________________________________________ │
│ свидетельство о рождении (N, серия, дата выдачи, год рождения) │
│ │
│ │
│Стоимость проезда ______________________________________________________ │
│ (заполняется транспортной организацией) (в т.ч. сумма прописью) │
│________________________________________________________________________ │
│Выдано: _____________ _____________________________ │
│ подпись расшифровка подписи - Ф.И.О. │
│ ответственного специалиста │
│ учреждения здравоохранения, │
│ выдавшего талон │
│ │
│М.П. учреждения здравоохранения │
│ │
│Дата выдачи "____" _______ 20___ г. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение 2
к Положению
о порядке, размерах и условиях
предоставления проезда лицам,
находящимся под диспансерным
наблюдением в связи
с туберкулезом, и лицам,
больным туберкулезом,
к месту консультации,
обследования и лечения
(в том числе к месту
санаторно-курортного лечения)
в государственные
противотуберкулезные
медицинские учреждения
Республики Коми
и обратно
___________________________________________________________________________
наименование государственного/муниципального учреждения здравоохранения
наименование муниципального образования ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________
о получении талона(ов) на проезд к месту консультации,
обследования, лечения, санаторно-курортного лечения
в государственные противотуберкулезные медицинские
учреждения Республики Коми и обратно в
___________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Адрес регистрации/пребывания
Телефон
Наименование документа,
удостоверяющего личность
Дата выдачи
Номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
СНИЛС
Прошу выдать талон(ы) на проезд к месту консультации, обследования,
лечения, санаторно-курортного лечения и обратно (нужное подчеркнуть).
Маршрут следования
от __________
до ____________
через _______
в обратном направлении
от __________
до ____________
через _______
┌───┬───┬────┬────────────────────────┐
│ │ │ │ │
├───┴───┴────┼────────────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└────────────┴────────────────────────┘
Представитель или законный представитель гражданина (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(полный адрес места жительства/пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)
Наименование документа,
удостоверяющего личность
представителя или законного
представителя гражданина
Дата выдачи
Номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Наименование документа,
подтверждающего полномочия
представителя гражданина
Номер документа
Дата выдачи
Кем выдан
┌───┬───┬────┬────────────────────────┐
│ │ │ │ │
├───┴───┴────┼────────────────────────┤
│ Дата │Подпись представителя│
│ │или законного│
│ │представителя │
│ │гражданина │
└────────────┴────────────────────────┘
Отметка учреждения здравоохранения о приеме заявления
___________________________________________________________________________
(заполняется ответственным лицом учреждения здравоохранения)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
Номера выданных талонов на
проезд
(туда)
(обратно)
Дата выдачи направления /
путевки на консультацию,
обследование, лечение (в
т.ч. на санаторно-курортное
лечение)
_______ ______________
Подпись лечащего врача
и расшифровка подписи
Дата приема заявления
М.П. учреждения
здравоохранения
ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 7 июля 2009 г. N 193
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ, РАЗМЕРАХ И УСЛОВИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДА ЛИЦАМ, НАХОДЯЩИМСЯ ПОД ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ В СВЯЗИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ, И ЛИЦАМ, БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, К МЕСТУ КОНСУЛЬТАЦИИ, ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ) В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ И ОБРАТНО
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
Документ утратил силу в связи с изданием Постановления Правительства РК от 17.12.2010 N 448
Во исполнение статьи 3 Закона Республики Коми "О мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих" Правительство Республики Коми постановляет:
1. Утвердить Положение о порядке, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом, к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно (далее - Положение) согласно приложению.
2. Определить Агентство Республики Коми по социальному развитию и Министерство здравоохранения Республики Коми уполномоченными органами исполнительной власти Республики Коми по реализации Положения, указанного в пункте 1 настоящего постановления.
3. Поручить Агентству Республики Коми по социальному развитию давать разъяснения, связанные с реализацией настоящего постановления.
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Республики Коми Ромаданова К.Ю.
5. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.
Глава Республики Коми
В.ТОРЛОПОВ
Утверждено
Постановлением
Правительства Республики Коми
от 7 июля 2009 г. N 193
(приложение)
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ, РАЗМЕРАХ И УСЛОВИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДА
ЛИЦАМ, НАХОДЯЩИМСЯ ПОД ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ В СВЯЗИ
С ТУБЕРКУЛЕЗОМ, И ЛИЦАМ, БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, К МЕСТУ
КОНСУЛЬТАЦИИ, ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ К МЕСТУ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ) В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КОМИ И ОБРАТНО
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
1. Настоящее Положение определяет порядок, размеры и условия предоставления лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом, проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно.
2. В соответствии с настоящим Положением проезд на пассажирском автомобильном (кроме такси), речном и железнодорожном транспорте предоставляется лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом (далее - граждане), путем выдачи талона (талонов) на проезд к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно (далее - талоны на проезд) по форме согласно приложению 1 к настоящему Положению.
3. Выдача талонов на проезд производится по месту жительства или месту пребывания гражданина государственными учреждениями здравоохранения Республики Коми и муниципальными учреждениями здравоохранения на территории Республики Коми, заключившими с государственными учреждениями Республики Коми - центрами по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения (далее - центры по предоставлению государственных услуг) соглашения о взаимодействии в сфере медико-социальной помощи лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лицам, больным туберкулезом (далее - учреждение здравоохранения), при направлении гражданина на консультацию, обследование и лечение (в том числе на санаторно-курортное лечение) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми.
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
На каждый вид транспорта по пути следования выдается отдельный талон на проезд. Выдача талонов на проезд производится исходя из прямого беспересадочного сообщения, а при отсутствии беспересадочного сообщения - исходя из маршрута, предусматривающего наименьшее количество пересадок.
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
Для получения талонов на проезд гражданин представляет в учреждение здравоохранения следующие документы:
1) заявление о выдаче талонов на проезд по форме согласно приложению 2 к настоящему Положению;
2) документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении ребенка (для детей в возрасте до 14 лет);
3) сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования.
4. Решение о выдаче талонов на проезд или об отказе в их выдаче принимается учреждением здравоохранения в день поступления заявления и документов, предусмотренных пунктом 3 настоящего Положения.
5. Основаниями для принятия решения об отказе в выдаче талонов на проезд являются:
1) непредставление или представление не в полном объеме документов, указанных в пункте 3 настоящего Положения;
2) исключен. - Постановление Правительства РК от 01.06.2010 N 171;
3) несоответствие гражданина требованиям, указанным в пункте 1 настоящего Положения (гражданин не является лицом, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, или лицом, больным туберкулезом).
6. В случае принятия решения об отказе в выдаче талонов на проезд учреждение здравоохранения, принявшее такое решение, в течение 5 рабочих дней со дня принятия такого решения письменно сообщает об этом гражданину с указанием причин отказа.
Граждане имеют право повторно обратиться в учреждение здравоохранения для получения талонов на проезд после устранения оснований для отказа в выдаче талонов на проезд, установленных подпунктами 1 и 2 пункта 5 настоящего Положения.
7. В обмен на талоны на проезд, выданные учреждениями здравоохранения, транспортные организации, с которыми у Агентства Республики Коми по социальному развитию заключен договор о перевозке к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно, выдают гражданину при предъявлении документа, удостоверяющего личность, проездные документы (билеты).
8. В соответствии с настоящим Положением проезд предоставляется гражданам:
1) железнодорожным транспортом - в плацкартном вагоне пассажирского поезда;
2) речным транспортом - в каюте III категории речного судна всех линий сообщений;
3) автомобильным транспортом - в автобусе общего типа, а при их отсутствии - в автобусах с мягкими откидными сиденьями.
9. Талоны на проезд являются именными документами, выдаются лично гражданину (законному представителю или представителю, действующему по доверенности), выезжающему к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно, и действительны при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
Выдаваемые гражданам талоны на проезд не подлежат передаче другим лицам, не обмениваются.
10. Бланки заявлений и талоны на проезд изготавливаются центрами по предоставлению государственных услуг с помощью компьютерной и множительной техники.
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
11. Финансирование расходов, связанных с предоставлением проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно, осуществляется за счет средств республиканского бюджета Республики Коми на соответствующий финансовый год, предусмотренных по отрасли "Социальная политика".
12. Споры по вопросам предоставления проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно разрешаются в установленном законодательством порядке.
Приложение 1
к Положению
о порядке, размерах и условиях
предоставления проезда лицам,
находящимся под диспансерным
наблюдением в связи
с туберкулезом, и лицам,
больным туберкулезом,
к месту консультации,
обследования и лечения
(в том числе к месту
санаторно-курортного лечения)
в государственные
противотуберкулезные
медицинские учреждения
Республики Коми
и обратно
ФОРМА ТАЛОНА
НА ПРОЕЗД К МЕСТУ КОНСУЛЬТАЦИИ, ОБСЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ
(В ТОМ ЧИСЛЕ К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ)
И ОБРАТНО В СООТВЕТСТВИИ СО СТАТЬЕЙ 3 ЗАКОНА
РЕСПУБЛИКИ КОМИ ОТ 29 СЕНТЯБРЯ 2008 Г. N 92-РЗ
(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Агентство Республики Коми по социальному развитию │
│ Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению │
│ государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________ │
│ (штамп государственного учреждения) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ТАЛОН N _____ │
│ на проезд к месту консультации, обследования, лечения │
│ (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) │
│ и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми │
│ от 29 сентября 2008 г. N 92-РЗ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ от _________________________ до ____________________________________ │
│ (населенный пункт, станция, пристань) │
│________________________________________________________________________ │
│ (вид транспорта) │
│перевезти ______________________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ паспорт (N, серия, дата выдачи) или │
│ _____________________________________________________________________ │
│ свидетельство о рождении (N, серия, дата выдачи, год рождения) │
│ │
│ │
│Стоимость проезда ______________________________________________________ │
│ (заполняется транспортной организацией) (в т.ч. сумма прописью) │
│________________________________________________________________________ │
│Выдано: _____________ _____________________________ │
│ подпись расшифровка подписи - Ф.И.О. │
│ ответственного специалиста │
│ учреждения здравоохранения, │
│ выдавшего талон │
│ │
│М.П. учреждения здравоохранения │
│ │
│Дата выдачи "____" _______ 20___ г. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение 2
к Положению
о порядке, размерах и условиях
предоставления проезда лицам,
находящимся под диспансерным
наблюдением в связи
с туберкулезом, и лицам,
больным туберкулезом,
к месту консультации,
обследования и лечения
(в том числе к месту
санаторно-курортного лечения)
в государственные
противотуберкулезные
медицинские учреждения
Республики Коми
и обратно
___________________________________________________________________________
наименование государственного/муниципального учреждения здравоохранения
наименование муниципального образования ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________
о получении талона(ов) на проезд к месту консультации,
обследования, лечения, санаторно-курортного лечения
в государственные противотуберкулезные медицинские
учреждения Республики Коми и обратно в
___________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Адрес регистрации/пребывания
Телефон
Наименование документа,
удостоверяющего личность
Дата выдачи
Номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
СНИЛС
Прошу выдать талон(ы) на проезд к месту консультации, обследования,
лечения, санаторно-курортного лечения и обратно (нужное подчеркнуть).
Маршрут следования
от __________
до ____________
через _______
в обратном направлении
от __________
до ____________
через _______
┌───┬───┬────┬────────────────────────┐
│ │ │ │ │
├───┴───┴────┼────────────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└────────────┴────────────────────────┘
Представитель или законный представитель гражданина (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(полный адрес места жительства/пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)
Наименование документа,
удостоверяющего личность
представителя или законного
представителя гражданина
Дата выдачи
Номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Наименование документа,
подтверждающего полномочия
представителя гражданина
Номер документа
Дата выдачи
Кем выдан
┌───┬───┬────┬────────────────────────┐
│ │ │ │ │
├───┴───┴────┼────────────────────────┤
│ Дата │Подпись представителя│
│ │или законного│
│ │представителя │
│ │гражданина │
└────────────┴────────────────────────┘
Отметка учреждения здравоохранения о приеме заявления
___________________________________________________________________________
(заполняется ответственным лицом учреждения здравоохранения)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
Номера выданных талонов на
проезд
(туда)
(обратно)
Дата выдачи направления /
путевки на консультацию,
обследование, лечение (в
т.ч. на санаторно-курортное
лечение)
_______ ______________
Подпись лечащего врача
и расшифровка подписи
Дата приема заявления
М.П. учреждения
здравоохранения
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | "Ведомости нормативных актов органов государственной власти Республики Коми" № № 22, ст. 408 от 17.07.2009, "Республика" № 130 от 15.07.2009, "Коми му" № 105 от 14.07.2009 |
| Рубрики правового классификатора: | 070.070.020 Компенсационные и иные социальные выплаты |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
