О внесении изменений в постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 110



Бланк Главы администрации

1

ГУБЕРНАТОР ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Постановление от 07.07.2016 г. № 58

Постановление признано утратившим силу в соответствии с постановлением Губернатора Томской области от 15.01.2018 г. № 2

О внесении изменений в постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 110

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 110 «Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) на территории Томской области» («Томские новости», № 41 от 17.10.2013), следующие изменения:

1) в наименовании слова «, государственным академиям наук» исключить;

2) в пункте 1 слова «, государственным академиям наук» исключить;

3) пункт 4 изложить в следующей редакции:

«4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Томской области по экономике Антонова А.А.»;

4) в Административном регламенте предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) на территории Томской области, утвержденном указанным постановлением (далее – регламент):

а) в наименовании слова «, государственным академиям наук» исключить;

б) в пункте 1 слова «, государственным академиям наук» исключить;

в) в пунктах 10, 12 слова «на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) или» исключить;

г) в пунктах 13, 15, 16, в абзаце третьем подпункта 6) пункта 27 слова «Портал государственных и муниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) или» исключить;

д) в пункте 20 слова «, государственным академиям наук» исключить;

е) в абзаце втором пункта 24 слова «, государственным академиям наук» исключить;

ж) в пункте 27:

в подпункте 1):

абзац третий признать утратившим силу;

абзац четвертый дополнить словами «(за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)»;

в подпункте 2):

абзац второй изложить в следующей редакции:

«заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы могут быть направлены в Комитет по лицензированию в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью лицензиата, его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лица;»;

абзац третий после слова «лицензии» дополнить словами «на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью»;

в подпункте 6):

в абзацах четвертом, восьмом слова «Портале государственных и муниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal),» исключить;

абзац четвертый дополнить предложением следующего содержания:

«Предоставление документов через областное государственное казенное учреждение «Томский областной многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг» не осуществляется.»;

з) пункт 31 изложить в следующей редакции:

«31. За предоставление государственной услуги уплачивается государственная пошлина в размере и порядке, установленными в соответствии с подпунктом 92) пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.»;

и) в пунктах 36, 37 слова «Портала государственных и муниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal),» исключить;

к) абзац третий пункта 43 изложить в следующей редакции:

«Помещения Комитета по лицензированию должны соответствовать Санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы. СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03», обеспечивать возможность беспрепятственного доступа граждан с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с требованиями статьи 15 Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».»;

л) абзац третий пункта 46 изложить в следующей редакции:

«фамилии, имени, отчества (последнее – при наличии) и должности специалиста, осуществляющего административные процедуры предоставления государственной услуги;»;

м) в пункте 53 слова «на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal),» исключить;

н) в пунктах 55, 56 слова «на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) и» исключить;

о) в пунктах 57, 61, 62 слова «Портала государственных и муниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) и» исключить;             

п) в пункте 59:

в подпункте 1) слова «Портала государственных и муниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) или» исключить;

в подпункте 10) слова «Портале государственных и муниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) или» исключить;

р) абзац первый пункта 77 изложить в следующей редакции:

«77. Специалист, проводя проверку достоверности сведений о заявителе, содержащихся в заявлении о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документах, сопоставляет такие сведения со сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц, Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, информационных ресурсов Управления Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Томской области, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Управления Федерального казначейства по Томской области.»;

с) пункт 80 дополнить абзацем следующего содержания:

«Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (запрос о предоставлении сведений из реестра лицензий о действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности (для заявителя – медицинской организации).»;

т) раздел 4 изложить в следующей редакции:

«4. Формы контроля за исполнением Административного регламента

Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением специалистами положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятия ими решений

106. Текущий контроль соблюдения и исполнения специалистами положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятия ими решений осуществляется начальником отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по лицензированию, ответственным за организацию работы по предоставлению государственной услуги (далее – начальник отдела).

107. Текущий контроль осуществляется путем проведения начальником отдела проверок соблюдения и исполнения специалистами положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги.

Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги

108. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги:

1) периодичность плановых проверок устанавливается председателем Комитета по лицензированию не реже двух раз в год;

2) в ходе планового контроля проводятся комплексные и тематические проверки; при проведении комплексной проверки рассматривается предоставление государственной услуги в целом, при проведении тематической проверки рассматриваются вопросы, связанные с исполнением определенной административной процедуры;

3) внеплановая проверка проводится непосредственно при поступлении в Комитет по лицензированию обращения заинтересованного лица (в устной или письменной форме);

4) результаты проверки оформляются в виде справки, в которой указываются выявленные нарушения или недостатки (либо их отсутствие), а также предложения по их устранению.

Ответственность специалистов за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) ими в ходе предоставления государственной услуги

109. По результатам проведенных проверок в случае выявления фактов нарушений прав заявителя виновные специалисты подлежат привлечению к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

110. Специалисты несут персональную ответственность за соблюдение сроков и установленного порядка предоставления государственной услуги, соблюдение прав заявителя.

110-1. Персональная ответственность специалистов закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями статей 57, 58 Федерального закона от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», Закона Томской области от 9 декабря 2005 года № 231-ОЗ «О государственной гражданской службе Томской области».

110-2. При выявлении в ходе текущего контроля факта нарушения специалистом Административного регламента, иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, начальник отдела в течение одного рабочего дня со дня обнаружения нарушения принимает меры по устранению нарушения и представляет служебную записку на имя председателя Комитета по лицензированию. В служебной записке содержится указание на установленный в ходе текущего контроля факт нарушения специалистом Административного регламента, иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги. 

110-3. Председатель Комитета по лицензированию в течение трех рабочих дней со дня получения служебной записки начальника отдела об установленном в ходе текущего контроля факте нарушения специалистом Административного регламента, иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, в зависимости от характера нарушения решает вопрос о применении мер дисциплинарной ответственности к специалисту, нарушившему Административный регламент, иные нормативные правовые акты, устанавливающие требования к предоставлению государственной услуги.»;

у) приложения №№ 1 – 3 к регламенту изложить в новой редакции согласно приложениям №№ 1 – 3 к настоящему постановлению;

ф) в приложениях №№ 4, 5 к регламенту:

аббревиатуру «Ф.И.О.» заменить словами «Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)»;

аббревиатуру «М.П.» дополнить словами «(при наличии)»;

х) в приложении № 6 к регламенту:

аббревиатуру «Ф.И.О.» заменить словами «Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)»;

дополнить абзацем следующего содержания:

«М.П. (при наличии)».

2. Департаменту информационной политики Администрации Томской области (Севостьянов) обеспечить опубликование настоящего постановления.

3. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

И.о. Губернатора Томской области                                                                  

А.М.Рожков

Приложение № 1

к постановлению Губернатора

Томской области

от 07.07.2016 № 58

Форма

Регистрационный номер _______________________________ от ___________________

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск,

ул. Белинского, 19

Заявление

(Для юридического лица)

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

Заявитель

1.

Организационно-правовая форма

и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

3.

Место нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)

4.

Адреса мест осуществления деятельности

(с указанием почтового индекса)

1.

2.

3.

5.

Основной государственный регистрационный номер

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ______________________________                            

       (Орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия __________ № _________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ______________________________                            

       (Орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия __________ № _________

9.

Контактный телефон, факс

10.

Сведения о наличии лицензии
на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Выдан ______________________________                            

       (Орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия __________ № _________

11.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

№ документа _____________________

Дата выдачи ______________________

Сумма ___________________________

12.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае,
если заявителю необходимо направить
в электронной форме информацию
по вопросам лицензирования)

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице ____________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ___________________________________, просит
                                                                    (Документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ.

Руководитель
организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

                                             (Подпись)               (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Перечень заявляемых работ (услуг) на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

_____________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

по адресам мест осуществления деятельности

№

п/п

Адрес территориально обособленного объекта

Работы (услуги)

Руководитель
организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

                                             (Подпись)               (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Сведения о наличии помещений, права которых зарегистрированы

в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

по адресам мест осуществления деятельности

№

п/п

Адрес территориально обособленного объекта

Данные свидетельства

(№ документа, дата выдачи, вид права)

Руководитель
организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

                                             (Подпись)               (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Сведения

о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных

с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

___________________________________________________

(№ и дата заключения)

№

п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее –
при наличии)

Должность

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес осуществления деятельности

Руководитель
организации-заявителя ______________ / ___________________________________________________________________

                                                           (Подпись)                                              (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 4

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Сведения

о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

_______________________________________________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№, дата выдачи заключения

Адрес осуществления деятельности

Наименование помещения,
где осуществляется деятельность

Категория помещения

Руководитель
организации-заявителя ______________ / ___________________________________________________________________

                                                           (Подпись)                                              (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к постановлению Губернатора

Томской области

от 07.07.2016 № 58

Форма

Регистрационный номер _______________________________ от ___________________

                                                          (Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск,

ул. Белинского, 19

Заявление

(Для юридического лица)

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

Регистрационный № _______________ от ___________, выданной ___________________________________________________________________________________________

(Наименование лицензирующего органа)

на срок с __________________ до _______________, в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением адресов мест осуществления деятельности юридическим лицом;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
при осуществлении деятельности юридическим лицом.

<*> Нужное подчеркнуть.

Заявитель

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения
о лицензиате

Изменившиеся сведения о лицензиате

1.

Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование**
(если имеется)

3.

Фирменное наименование**

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(с указанием почтового индекса)

Адрес: _____________

___________________

Вид обособленного объекта: ___________

___________________

Адрес: ______________

____________________

Вид обособленного объекта: ____________

___________________

6.

Основной государственный регистрационный номер

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _____________

___________________

(Орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

№ _________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан _____________

___________________

(Орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

№  ________________

10.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения
о юридическом лице, содержащиеся
в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан ___________________________________

_________________________________________

(Орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия ____ № ___________

11.

Контактный телефон, факс

12.

Адрес электронной почты
(при наличии)

13.

Сведения о наличии лицензии
на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Выдан ___________________________________

_________________________________________

(Орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия ____ № ___________

14.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
за переоформление лицензии

№ документа______________________________

Дата выдачи ______________________________

Сумма ___________________________________

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить
в электронной форме информацию
по вопросам лицензирования)

<**> Нужное указать.

в лице ______________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность
руководителя юридического лица)

действующего на основании _________________________________________________,

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ.

Оригинал действующей лицензии прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель
организации-заявителя __________ / _____________________________________________

                                             (Подпись)               (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

__________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№

п/п

Адреса новых мест осуществления деятельности

Работы (услуги)

Руководитель
организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

                                      (Подпись)               (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Перечень вновь заявляемых работ (услуг) при осуществлении деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

______________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№

п/п

Вновь заявляемые работы (услуги)

Адрес места осуществления деятельности

Руководитель
организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

                                  (Подпись)               (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Перечень прекращенных работ (услуг) при осуществлении деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

_______________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№

п/п

Прекращенные работы (услуги)

Дата прекращения

работ (услуг)

Адрес места осуществления

деятельности

Руководитель
организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

                                  (Подпись)               (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Перечень адресов, по которым прекращается осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

_______________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№ п/п

Адреса, по которым прекращается осуществление деятельности

Дата прекращения

осуществления деятельности

Руководитель
организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

                                  (Подпись)               (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Сведения о наличии помещений, права которых зарегистрированы

в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

по адресам мест осуществления деятельности

№

п/п

Адрес территориально обособленного объекта

Данные свидетельства

(№ документа, дата выдачи, вид права)

Руководитель
организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

                                  (Подпись)               (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 6

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку

руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

(Заполняется при изменении адреса осуществления деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)

_________________________________________________________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Должность

Данные сертификата специалиста

Адрес осуществления деятельности

Руководитель
организации-заявителя ______________ / ___________________________________________________________________

                                                           (Подпись)                                              (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 7

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ

Форма

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

________________________________________________________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№, дата выдачи заключения органа

Адрес осуществления деятельности

Наименование помещения,

где осуществляется деятельность

Категория помещения

Руководитель
организации-заявителя ______________ / ___________________________________________________________________

                                                           (Подпись)                                              (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                          

М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к постановлению Губернатора

Томской области

от 07.07.2016 № 58

Форма

Регистрационный номер _______________________________ от ___________________

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск,

ул. Белинского, 19

от ___________________________________________________________________

(Полное наименование лицензиата)

исх. № _______________

от ___ ________________

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

__________________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________________

(Место нахождения юридического лица)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Основной государственный регистрационный номер – для индивидуального

предпринимателя/государственный регистрационный номер – для юридического лица)

__________________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

(Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление

дубликата лицензии)

просит выдать дубликат лицензии №__________________ от _______________________

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ в связи с ее утратой (порчей) (нужное подчеркнуть).

Испорченный бланк лицензии прилагаю.

Руководитель
организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

                                  (Подпись)               (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                         

М.П. (при наличии)

Приложение:

Испорченный бланк лицензии № _____________ от _________________(при наличии).