О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 29.01.2013 № 193/28



ДОКУМЕНТ УТРАТИЛ СИЛУ:

Постановление Правительства Кировской области от 09.06.2017 № 296-П.

ПРАВИТЕЛЬСТВО КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 08.07.2014 № 270/453

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 29.01.2013 № 193/28

Во исполнение статей 7 и 27 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», статьи 5 Закона Кировской области от 20.12.2011 № 114-ЗО «Об организации предоставления государственных услуг в Кировской области» и приказа Министерства экономического развития Российской Федерации от 22.07.2011 № 363 «О перечне иных сведений, которые указываются в заявлении о выдаче универсальной электронной карты, и о типовой форме заявления о выдаче универсальной электронной карты» Правительство Кировской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

Внести изменение в Порядок выдачи дубликата универсальной электронной карты, утвержденный постановлением Правительства Кировской области от 29.01.2013 № 193/28 «Об утверждении Порядка выдачи дубликата универсальной электронной карты», изложив форму в новой редакции согласно приложению.

Врио Губернатора –

Председателя Правительства

Кировской области   Н.Ю. БЕЛЫХ

Приложение

Форма

Заявление

о выдаче дубликата универсальной электронной карты

В уполномоченную организацию Кировской области

место для фотографии*

1.Фамилия, имя, отчество (если имеется)

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Пол

4. Место рождения

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации)

(индекс, страна, республика/край/область, район)

(населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)

6. Адрес фактического пребывания

(индекс, страна, республика/край/область, район)

(населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)

7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

8. Документ, удостоверяющий личность

серия

№

выдан “

”

года

________________________________________________________________

Код подразделения

________________________________________________________________

(кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

10. Выбранный банк

________________________________________________________________

11. Код отделения выбранного банка

________________________________________________________________

12. Телефон домашний/мобильный/рабочий (при наличии)

________________________________________________________________

13. Адрес электронной почты заявителя

________________________________________________________________

14. Кодовое слово

15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации**

(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)

(основание предоставления соответствующей льготы)

16. Сведения о законном представителе заявителя

(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц – наименование, основной государственный регистрационный номер)

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)

(подпись законного представителя (для физических лиц)

17. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь

________________________________________________________________

(подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь

________________________________________________________________

(подпись заявителя либо его законного представителя)

Прошу выдать мне дубликат универсальной электронной карты гражданина, предусмотренной Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации представления государственных и муниципальных услуг».

На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона

согласен(а)/не согласен(а), на информирование

по электронной почте согласен (а) /не согласен(на)

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления мне государственных, муниципальных и иных услуг, учета данных в информационной системе федеральной уполномоченной организации и уполномоченной организации Кировской области, а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 25.04.2011 № 321 «Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты».

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, статья 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить в пункт выдачи универсальных электронных карт по следующему адресу:

(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)

личная подпись

Дата заполнения

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется)

Должность

Дата приема заявления

Код пункта приема заявления

М.П.

Серия заявления

Номер заявления

Штрих-код

(подпись лица, принявшего заявление)

_______________

* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.

** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».