О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 21.01.2010 N 11 "О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также ...



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

Постановление Правительства Самарской области

от 9 августа 2017 г. N 523

"О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 21.01.2010 N 11 "О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно"

В целях приведения нормативных правовых актов Правительства Самарской области в соответствие с действующим законодательством, повышения эффективности предоставления мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также оказания государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно Правительство Самарской области постановляет:

1. Внести в постановление Правительства Самарской области от 21.01.2010 N 11 "О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно" следующие изменения:

в пункте 1:

в абзацах шестом и седьмом слово "эндопротезов," исключить;

в абзаце четырнадцатом слова ",включая выплату" заменить словами "и выплаты";

пункт 1.5 признать утратившим силу;

в абзаце втором пункта 1.6 слова "государственных бюджетных учреждений Самарской области - центров социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственных казенных учреждений Самарской области комплексных центров социального обслуживания населения";

дополнить пунктом 1.7:

"1.7. Установить, что министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области организует работу по реализации мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) и индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка - инвалида), в части исполнения мероприятий по социальной реабилитации или абилитации, а также в части обеспечения техническими средствами реабилитации и услугами, входящими в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 N 2347-р, и по предоставлению сведений об их исполнении в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.";

в Порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме протезно-ортопедических изделий, протезов):

в пункте 1.2:

в абзаце втором слова "государственные бюджетные учреждения Самарской области - центры социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственные казенные учреждения Самарской области - комплексные центры социального обслуживания населения";

дополнить абзацем следующего содержания:

"Распределение TCP по ЦСО осуществляется Министерством пропорционально сформировавшейся потребности на дату заключения договора (государственного контракта) на поставку TCP.";

пункт 1.3 после слов "реабилитации инвалидов" дополнить словами "либо индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов";

абзац пятый пункта 2.1 изложить в следующей редакции:

"заключение врача-специалиста учреждения здравоохранения Самарской области (далее - ЛГТУ) с рекомендациями по виду TCP (предъявляется в случае несоответствия вида TCP, рекомендованного ИПР, Классификации при обеспечении инвалидов TCP при нарушениях функций выделения, абсорбирующим бельем, подгузниками, слуховыми аппаратами);";

пункт 2.2 дополнить абзацем следующего содержания:

"Одновременно с уведомлением о постановке на учет на получение TCP ЦСО выдает инвалиду TCP в случае, если заявка Министерства о предоставлении субвенции на осуществление части полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов на текущий год удовлетворена в полном объеме или объеме, позволяющем на дату обращения инвалида обеспечить возможность осуществления возложенных на Министерство полномочий, а также своевременного доведения лимитов бюджетных обязательств для осуществления полномочий, заключения уполномоченным учреждением договоров (государственных контрактов) на поставку TCP.";

наименование раздела 3 изложить в следующей редакции:

"Порядок выдачи инвалидам TCP (кроме слуховых аппаратов)";

пункт 3.1 дополнить абзацем следующего содержания:

"В случае если инвалид в течение тридцати календарных дней после извещения о необходимости получения TCP не обратился в ЦСО за его получением, данное TCP передается инвалиду, следующему по списку учета.";

пункт 3.15 изложить в следующей редакции:

"3.15. Оплата указанных расходов производится за фактическое число дней проживания, но не более чем за семь дней в одну поездку в размере, установленном для возмещения расходов, связанных со служебными командировками, работникам, заключившим трудовой договор о работе в федеральных государственных органах, работникам государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, федеральных государственных учреждений.";

абзац четвертый пункта 4.3 изложить в следующей редакции:

"заключение врача-специалиста ЛПУ с рекомендациями по виду TCP (предъявляется в случае несоответствия вида TCP, рекомендованного ИПР, Классификации);";

раздел 5 признать утратившим силу;

приложение 1 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящему постановлению;

приложение 2 изложить в редакции согласно приложению 2 к настоящему постановлению;

приложение 3 изложить в редакции согласно приложению 3 к настоящему постановлению;

приложение 4 изложить в редакции согласно приложению 4 к настоящему постановлению;

приложение 5 изложить в редакции согласно приложению 5 к настоящему постановлению;

приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 6 к настоящему постановлению;

в Порядке обеспечения инвалидов протезами (включая зубные протезы), протезно-ортопедическими изделиями и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями:

в пункте 1.2:

в абзаце втором слова "государственные бюджетные учреждения Самарской области - центры социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственные казенные учреждения Самарской области - комплексные центры социального обслуживания населения";

абзац пятый после слов "реабилитации инвалидов" дополнить словами "либо индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов";

в абзаце шестом пункта 2.1 слово "ежегодно" исключить;

пункт 2.2 дополнить абзацем следующего содержания:

"Одновременно с уведомлением о постановке на учет на получение ПОИ ЦСО выдает (направляет) инвалиду (ветерану) направление на получение либо изготовление ПОИ в отобранные организации в случае, если заявка Министерства о предоставлении субвенции на осуществление части полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов на текущий год удовлетворена в полном объеме или объеме, позволяющем на дату обращения инвалида обеспечить возможность осуществления возложенных на Министерство полномочий, а также своевременного доведения лимитов бюджетных обязательств для осуществления полномочий, заключения уполномоченным учреждением договоров (государственных контрактов) на изготовление ПОИ.";

пункт 3.1 дополнить абзацем следующего содержания:

"В случае если инвалид (ветеран) в течение тридцати календарных дней после извещения о необходимости получения ПОИ не обратился в ЦСО за его получением, направление на получение либо изготовление ПОИ выдается инвалиду (ветерану), следующему по списку учета.";

в абзаце пятом пункта 3.2 слово "ежегодно" исключить;

пункт 3.12 изложить в следующей редакции:

"3.12. Оплата указанных расходов производится за фактическое число дней проживания, но не более чем за семь дней в одну поездку в размере, установленном для возмещения расходов, связанных со служебными командировками, работникам, заключившим трудовой договор о работе в федеральных государственных органах, работникам государственных внебюджетных фондов Российской Федерации,

федеральных государственных учреждений.";

пункт 4.1 дополнить абзацем следующего содержания:

"В случае если инвалид (ветеран) в течение тридцати календарных дней после извещения о необходимости получения ПОИ (глазного протеза) не обратился в уполномоченное учреждение за его получением, направление на получение либо изготовление ПОИ (глазного протеза) выдается инвалиду (ветерану), следующему по списку учета.";

в абзаце четвертом пункта 4.3 слово "ежегодно" исключить;

приложение 1 изложить в редакции согласно приложению 7 к настоящему постановлению;

приложение 2 изложить в редакции согласно приложению 8 к настоящему постановлению;

приложение 3 изложить в редакции согласно приложению 9 к настоящему постановлению;

приложение 4 изложить в редакции согласно приложению 10 к настоящему постановлению;

приложение 5 изложить в редакции согласно приложению 11 к настоящему постановлению;

в Порядке организации назначения и выплаты компенсации инвалидам (ветеранам) за технические средства реабилитации, протезы, протезно-ортопедические изделия:

пункт 1.2 после слов "реабилитации инвалидов" дополнить словами "либо индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов";

в пункте 1.2.1 слова "государственное бюджетное учреждение Самарской области центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственное казенное учреждение Самарской области - комплексный центр социального обслуживания населения";

пункт 1.7 изложить в следующей редакции:

"1.7. Назначение компенсации стоимости TCP (ПОИ) осуществляется государственными казенными учреждениями Самарской области - главными управлениями социальной защиты населения (далее - ГУСЗН).";

в пункте 2.1:

абзац шестой дополнить словами следующего содержания:

", оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;";

абзац девятый изложить в следующей редакции:

"кассовый чек - если расчеты по приобретению TCP (ПОИ) производились наличными денежными средствами и (или) электронными средствами платежа;";

абзац одиннадцатый признать утратившим силу;

в пунктах 2.3 и 2.4 слова "уполномоченный орган" в соответствующих падежах заменить словом "ГУСЗН";

приложение 1 изложить в редакции согласно приложению 12 к настоящему постановлению;

приложение 2 изложить в редакции согласно приложению 13 к настоящему постановлению;

приложение 3 изложить в редакции согласно приложению 14 к настоящему постановлению;

в Порядке предоставления инвалидам (ветеранам) услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезы, протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения (моче- и калоприемников), подгузников, абсорбирующего белья):

в наименовании и пункте 1.1 слово "эндопротезов," исключить;

в абзаце втором пункта 1.2 слова "государственные бюджетные учреждения Самарской области - центры социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственные казенные учреждения Самарской области - комплексные центры социального обслуживания населения";

абзац третий пункта 2.1 после слов "реабилитации инвалидов" дополнить словами "либо индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов";

пункт 2.5 дополнить абзацем следующего содержания:

"Отказ инвалида (ветерана) от получения услуг по ремонту TCP (ПОИ) не дает ему права на досрочную замену TCP (ПОИ) без соответствующего заключения медико-технической экспертизы.";

приложение 1 изложить в редакции согласно приложению 15 к настоящему постановлению;

приложение 2 изложить в редакции согласно приложению 16 к настоящему постановлению;

приложение 3 изложить в редакции согласно приложению 17 к настоящему постановлению;

приложение 4 изложить в редакции согласно приложению 18 к настоящему постановлению;

в Порядке организации назначения и выплаты компенсации инвалидам (ветеранам) за услуги по ремонту технических средств реабилитации, включая протезы, протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения (моче- и калоприемников), абсорбирующего белья, подгузников):

в наименовании и пункте 1.1 слово "эндопротезов," исключить;

в пункте 1.2.1 слова "государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственное казенное учреждение Самарской области - комплексный центр социального обслуживания населения";

пункт 1.5 изложить в следующей редакции:

"1.5. Проведение медико-технической экспертизы и прием документов для назначения компенсации за ремонт TCP (ПОИ) осуществляют ЦСО.";

пункт 1.7 изложить в следующей редакции:

"1.7. Назначение компенсации за ремонт TCP (ПОИ) осуществляется государственными казенными учреждениями Самарской области - главными управлениями социальной защиты населения (далее - ГУСЗН).";

в пункте 2.1:

абзац третий изложить в следующей редакции:

"индивидуальную программу реабилитации инвалида либо индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПР) (заключение об обеспечении ПОИ, выдаваемое врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь ветерану);";

абзац шестой дополнить словами ", проведенной ЦСО в установленном порядке";

абзац седьмой дополнить словами ", оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;";

абзац одиннадцатый изложить в следующей редакции:

"кассовый чек - если расчеты по приобретению TCP (ПОИ) производились наличными денежными средствами и (или) электронными средствами платежа;";

абзац тринадцатый признать утратившим силу;

пункт 2.2 дополнить словами "самостоятельно произведенный ремонт TCP (ПОИ) до разработки ИПР либо по окончании срока ее действия.";

в пунктах 2.3 и 2.4 слова "уполномоченный орган" в соответствующих падежах заменить словом "ГУСЗН";

приложение 1 изложить в редакции согласно приложению 19 к настоящему постановлению;

приложение 2 изложить в редакции согласно приложению 20 к настоящему постановлению;

приложение 3 изложить в редакции согласно приложению 14 к настоящему постановлению;

в Порядке предоставления бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (за исключением санаторно-курортного лечения) отдельным категориям граждан, проживающих на территории Самарской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, не отказавшихся от получения социальной услуги:

пункт 1.4 дополнить абзацем следующего содержания:

"При использовании воздушного транспорта для проезда граждан к месту лечения и (или) обратно проездные документы (билеты) оформляются (приобретаются) только на рейсы российских авиакомпаний или авиакомпаний других государств - членов Евразийского экономического союза, за исключением случаев, когда указанные авиакомпании не осуществляют пассажирских перевозок к месту лечения либо когда оформление (приобретение) проездных документов (билетов) на рейсы этих авиакомпаний невозможно ввиду их отсутствия на дату вылета к месту лечения и (или) обратно.";

в абзаце втором пункта 1.7 слова "государственным бюджетным учреждениям Самарской области - центрам социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственным казенным учреждениям Самарской области - комплексным центрам социального обслуживания населения";

пункт 1.9 изложить в следующей редакции:

"1.9. Назначение возмещения расходов на проезд осуществляется государственными казенными учреждениями Самарской области - главными управлениями социальной защиты населения" (далее - ГУСЗН).";

пункт 2.2 после абзаца восьмого дополнить абзацем следующего содержания:

"В случае утери билета предоставляется справка, подтверждающая поездку, выданная транспортной компанией.";

в пунктах 2.3 и 2.4.1 слова "уполномоченный орган" заменить словом "ГУСЗН";

приложение 2 изложить в редакции согласно приложению 21 к настоящему постановлению;

приложение 3 изложить в редакции согласно приложению 22 к настоящему постановлению;

приложение 4.1 изложить в редакции согласно приложению 14 к настоящему постановлению;

в Порядке организации назначения и выплаты компенсации инвалидам (ветеранам) стоимости проезда к месту изготовления технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий и обратно:

в пункте 1.5 слова "государственными бюджетными учреждениями Самарской области - центрами социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственными казенными учреждениями Самарской области - комплексными центрами социального обслуживания населения";

пункт 1.6 изложить в следующей редакции:

"1.6. Назначение компенсации стоимости проезда к месту изготовления TCP (ПОИ) и обратно осуществляют государственные казенные учреждения Самарской области - главные управления социальной защиты населения (далее - ГУСЗН).";

в пункте 2.1:

абзац первый после слов "программой реабилитации" дополнить словами "инвалида либо индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида";

после абзаца шестого дополнить абзацем следующего содержания:

"документы, подтверждающие изготовление TCP (ПОИ).";

после абзаца девятого дополнить абзацем следующего содержания:

"В случае утери билета предоставляется справка, подтверждающая поездку, выданная транспортной компанией.";

в пунктах 2.3 и 2.4 слова "уполномоченный орган" в соответствующих падежах заменить словом "ГУСЗН";

абзац пятый пункта 2.5 дополнить предложением следующего содержания:

"При использовании воздушного транспорта для проезда инвалида (ветерана, сопровождающего лица) к месту изготовления TCP (ПОИ) и (или) обратно проездные документы (билеты) оформляются (приобретаются) только на рейсы российских авиакомпаний или авиакомпаний других государств - членов Евразийского экономического союза, за исключением случаев, когда указанные авиакомпании не осуществляют пассажирских перевозок к месту лечения либо когда оформление (приобретение) проездных документов (билетов) на рейсы этих авиакомпаний невозможно ввиду их отсутствия на дату вылета к месту лечения и (или) обратно.";

приложение 1 изложить в редакции согласно приложению 23 к настоящему постановлению;

приложение 2 изложить в редакции согласно приложению 24 к настоящему постановлению;

приложение 3 изложить в редакции согласно приложению 14 к настоящему постановлению;

в Порядке предоставления бесплатного проезда инвалидам (ветеранам) к месту изготовления технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий и обратно:

в пункте 2.1 слова "государственным бюджетным учреждением Самарской области - центром социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственным казенным учреждением Самарской области - комплексным центром социального обслуживания населения";

абзац пятый пункта 2.2 дополнить предложением следующего содержания:

"При использовании воздушного транспорта для проезда инвалида (ветерана, сопровождающего лица) к месту нахождения организации, в которую выдано направление, и (или) обратно проездные документы (билеты) оформляются (приобретаются) только на рейсы российских авиакомпаний или авиакомпаний других государств - членов Евразийского экономического союза, за исключением случаев, когда указанные авиакомпании не осуществляют пассажирских перевозок к месту лечения либо когда оформление (приобретение) проездных документов (билетов) на рейсы этих авиакомпаний невозможно ввиду их отсутствия на дату вылета к месту лечения и (или) обратно.";

абзац второй пункта 2.3 после слов "реабилитации инвалидов" дополнить словами ", индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалидов";

в Порядке предоставления путевок на санаторно-курортное лечение отдельным категориям граждан, проживающих на территории Самарской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, не отказавшихся от получения социальной услуги:

в пункте 1.5:

слова "государственными бюджетными учреждениями Самарской области - центрами социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственными казенными учреждениями Самарской области - комплексными центрами социального обслуживания населения";

дополнить абзацем вторым следующего содержания:

"Распределение путевок на санаторно-курортное лечение по ЦСО осуществляется Министерством пропорционально сформировавшейся потребности на дату заключения договора (государственного контракта) на оказание услуг по санаторно-курортному лечению.";

абзац третий пункта 2.1 изложить в следующей редакции:

"справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме, установленной Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - справка для получения путевки), представляется повторно в случае истечения срока её действия.";

в абзаце первом пункта 3.2:

слова "по дате постановки их на учет" заменить словами "согласно списку учета, сформированному по дате подачи заявления";

слово "медицинской" исключить;

абзац третий пункта 3.3 изложить в следующей редакции:

"справка для получения путевки";

дополнить пунктом 3.3.1 следующего содержания:

"3.3.1. Основаниями для отказа в выдаче путевки на санаторно-курортное лечение гражданам являются:

отказ заявителя на текущий календарный год от социальной услуги по предоставлению путевки на санаторно-курортное лечение в рамках набора социальных услуг;

представление заявителем неправильно оформленных или недействительных документов, указанных в пункте 3.3 настоящего Порядка.";

пункт 3.5 изложить в следующей редакции:

"3.5. Граждане после получения санаторно-курортной путевки, но не ранее чем за два месяца до начала срока ее действия обязаны получить санаторно-курортную карту (санаторно-курортную карту для детей) по форме, установленной Министерством здравоохранения Российской Федерации, в лечебно-профилактическом учреждении, выдавшем справку для получения путевки.";

приложение 1 изложить в редакции согласно приложению 25 к настоящему постановлению;

приложение 2.1 изложить в редакции согласно приложению 26 к настоящему постановлению;

в Порядке предоставления бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно отдельным категориям граждан, проживающих на территории Самарской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, не отказавшихся от получения социальной услуги:

в пункте 1.4:

абзац первый изложить в следующей редакции:

"Для проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно по путевкам, предоставленным государственными казенными учреждениями Самарской области - комплексными центрами социального обслуживания населения по месту жительства (далее - ЦСО), государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер им. И.В. Постникова" (далее - Диспансер) и государственным казенным учреждением Самарской области "Самарафармация" (далее - Самарафармация), гражданину, а также лицу, сопровождающему инвалида, выдаются специальные талоны и (или) именные направления.";

пункт 1.5 дополнить абзацем следующего содержания:

"1.5. При использовании воздушного транспорта для проезда граждан к месту санаторно-курортного лечения и (или) обратно проездные документы (билеты) оформляются (приобретаются) только на рейсы российских авиакомпаний или авиакомпаний других государств - членов Евразийского экономического союза, за исключением случаев, когда указанные авиакомпании не осуществляют пассажирских перевозок к месту санаторно-курортного лечения либо когда оформление (приобретение) проездных документов (билетов) на рейсы этих авиакомпаний невозможно ввиду их отсутствия на дату вылета к месту санаторно-курортного лечения и (или) обратно.";

пункт 1.8 изложить в следующей редакции:

"1.8. Назначение возмещения расходов на проезд осуществляется государственными казенными учреждениями Самарской области - главными управлениями социальной защиты населения" (далее - ГУСЗН).";

в пункте 2.1 слово "Больницей" заменить словом "Самарафармацией";

в пункте 3.1:

в абзаце пятом слово "Больница" в соответствующих падежах заменить словом "Самарафармация";

абзац седьмой изложить в следующей редакции:

"В случае если билет приобретен с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, документами, подтверждающими произведенные расходы, являются:";

после абзаца седьмого дополнить абзацами следующего содержания:

"при приобретении железнодорожного билета - контрольный купон электронного проездного документа (билета) (выписка из автоматизированной системы управления пассажирскими перевозками на железнодорожном транспорте), полученный пассажиром в электронном виде с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет;

при приобретении авиабилета - маршрут/квитанция электронного документа (авиабилета) на бумажном носителе с указанием стоимости перелета, посадочный талон, подтверждающий перелет по указанному в электронном авиабилете маршруту.

В случае утери билета предоставляется справка, подтверждающая поездку, выданная транспортной компанией.";

в пунктах 3.3 и 3.4 слова "уполномоченный орган" в соответствующих падежах заменить словом "ГУСЗН";

приложение 3 изложить в редакции согласно приложению 27 к настоящему постановлению;

приложение 4 изложить в редакции согласно приложению 28 к настоящему постановлению;

приложение 5 изложить в редакции согласно приложению 14 к настоящему постановлению;

в Порядке обеспечения инвалидов собаками-проводниками, включая выплату ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников:

в наименовании и пункте 1.1 слова ", включая выплату" заменить словами "и выплаты";

в пункте 1.2 после слов "реабилитации инвалидов" дополнить словами "либо индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов";

в пункте 1.3 слова "здравоохранения и социального развития" заменить словами "социально-демографической и семейной политики";

в пункте 1.7 слова "государственными бюджетными учреждениями Самарской области - центрами социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственными казенными учреждениями Самарской области - комплексными центрами социального обслуживания населения";

пункт 1.8 изложить в следующей редакции:

"1.8. Назначение выплаты компенсации стоимости проезда для обеспечения собакой-проводником и ежегодной компенсации осуществляют государственные казенные учреждения Самарской области - главные управления социальной защиты населения" (далее - ГУСЗН).";

пункт 2.2 дополнить абзацем следующего содержания:

"Одновременно с уведомлением о постановке на учет на обеспечение собакой - проводником ЦСО выдает (направляет) инвалиду направление в отобранную организацию для получения собаки-проводника в случае, если заявка Министерства о предоставлении субвенции на осуществление части полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов на текущий год удовлетворена в полном объеме или объеме, позволяющем на дату обращения инвалида обеспечить возможность осуществления возложенных на Министерство полномочий, а также своевременного доведения лимитов бюджетных обязательств для осуществления полномочий и заключения уполномоченным учреждением договоров (государственных контрактов) на обеспечение собакой - проводником.";

пункт 3.3 дополнить абзацем следующего содержания:

"При использовании воздушного транспорта для проезда инвалида и сопровождающего его лица для получения собаки-проводника к месту нахождения отобранной организации и (или) обратно, в том числе для провоза собаки-проводника, проездные документы оформляются (приобретаются) только на рейсы российских авиакомпаний или авиакомпаний других государств - членов Евразийского экономического союза, за исключением случаев, когда указанные авиакомпании не осуществляют пассажирских перевозок к месту нахождения отобранной организации либо когда оформление (приобретение) проездных документов на рейсы этих авиакомпаний невозможно ввиду их отсутствия на дату вылета к месту нахождения отобранной организации и (или) обратно.";

пункт 3.4 изложить в следующей редакции:

"3.4. Оплата расходов, связанных с проживанием инвалида и сопровождающего его лица по местонахождению отобранной организации с целью обучения инвалида обращению с собакой-проводником, производится данной организацией в размерах, установленных для возмещения расходов, связанных со служебными командировками, работникам, заключившим трудовой договор о работе в федеральных государственных органах, работникам государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, федеральных государственных учреждений.";

в пункте 3.8 слова "индивидуальной программы реабилитации" заменить словами "ИПР";

в пункте 4.1:

абзац девятый изложить в следующей редакции:

"В случае если билет приобретен с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, документами, подтверждающими произведенные расходы, являются:";

после абзаца девятого дополнить абзацами следующего содержания:

"при приобретении железнодорожного билета - контрольный купон электронного проездного документа (выписка из автоматизированной системы управления пассажирскими перевозками на железнодорожном транспорте), полученный пассажиром в электронном виде с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет;

при приобретении авиабилета - маршрут/квитанция электронного документа (авиабилета) на бумажном носителе с указанием стоимости перелета, посадочный талон, подтверждающий перелет по указанному в электронном авиабилете маршруту.

В случае утери билета предоставляется справка, подтверждающая поездку, выданная транспортной компанией.";

в пунктах 4,3, 4.4, 5.3, 5.4 слова "уполномоченный орган" в соответствующих падежах заменить словом "ГУСЗН";

приложение 1 изложить в редакции согласно приложению 29 к настоящему постановлению;

приложение 2 изложить в редакции согласно приложению 30 к настоящему постановлению;

приложение 3 изложить в редакции согласно приложению 31 к настоящему постановлению;

приложение 4 изложить в редакции согласно приложению 32 к настоящему постановлению;

приложение 5 изложить в редакции согласно приложению 33 к настоящему постановлению;

приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 34 к настоящему постановлению;

приложение 7 изложить в редакции согласно приложению 14 к настоящему постановлению;

приложение 8 изложить в редакции согласно приложению 35 к настоящему постановлению;

приложение 9 изложить в редакции согласно приложению 36 к настоящему постановлению;

приложение 10 изложить в редакции согласно приложению 14 к настоящему постановлению;

в Порядке предоставления инвалидам услуг по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу):

в пункте 1.2:

в абзаце втором слова "государственные бюджетные учреждения Самарской области - центры социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" заменить словами "государственные казенные учреждения Самарской области - комплексные центры социального обслуживания населения";

абзац третий изложить в следующей редакции:

"Назначение компенсации расходов на услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу осуществляется государственными казенными учреждениями Самарской области - главными управлениями социальной защиты населения" (далее - ГУСЗН).";

в пункте 1.3 после слов "реабилитации инвалидов" дополнить словами "либо индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов";

пункт 2.2 дополнить абзацем следующего содержания:

"Одновременно с уведомлением о постановке на учет на обеспечение услугами по сурдопереводу, тифлосурдопереводу ЦСО выдает (направляет) инвалиду направление в отобранную организацию для получения услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу в случае, если заявка Министерства о предоставлении субвенции на осуществление части полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов на текущий год удовлетворена в полном объеме или объеме, позволяющем на дату обращения инвалида обеспечить возможность осуществления возложенных на Министерство полномочий, а также своевременного доведения лимитов бюджетных обязательств для осуществления полномочий и заключения уполномоченным учреждением договоров (государственных контрактов) на обеспечение услугами по сурдопереводу, тифлосурдопереводу.";

абзац шестой пункта 3.2 дополнить словами следующего содержания:

", оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.";

в пунктах 3.4, 3.5 слова "уполномоченный орган" в соответствующих падежах заменить словом "ГУСЗН";

приложение 1 изложить в редакции согласно приложению 37 к настоящему постановлению;

приложение 2 изложить в редакции согласно приложению 38 к настоящему постановлению;

приложение 4 изложить в редакции согласно приложению 39 к настоящему постановлению;

приложение 5 изложить в редакции согласно приложению 40 к настоящему постановлению;

приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 41 к настоящему постановлению;

приложение 7 изложить в редакции согласно приложению 14 к настоящему постановлению.

2. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области (Антимонову) и министерство здравоохранения Самарской области (Гридасова).

3. Опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.

4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

И.о. первого вице-губернатора -
председателя Правительства
Самарской области

С.С. Кандеев

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                              Руководителю

___________________________      ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)                    (наименование учреждения)

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

Заявление

Прошу  Вас  предоставить  мне  в безвозмездное пользование следующие

технические средства реабилитации (далее - TCP): ___________________

____________________________________________________________________

                           (наименование)

на   основании   индивидуальной   программы  реабилитации  инвалида/

индивидуальной   программы   реабилитации  или  абилитации  инвалида

N ______________ от "___" ____________ 20__ г.

Мне  разъяснено,  что в соответствии с действующим законодательством

TCP  передаются  мне  в  безвозмездное  пользование  и  не  подлежат

передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(в  случае  если  от  имени  инвалида  (ребенка-инвалида)  действует

представитель,  то  указывается  документ, подтверждающий полномочия

представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 2
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

                                           _________________________

                                           (Ф.И.О. льготополучателя)

                                           _________________________

                                                   (адрес)

Уведомление

о постановке на учет (снятии с учета) на получение технических средств реабилитации

N ____________ от "____" ________________ 20__ г.

Уважаемый(ая) ______________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

Вы поставлены на учет (сняты с учета) в ____________________________

                                         (наименование учреждения)

для обеспечения техническими средствами реабилитации (далее - TCP):

_________________________________________ в количестве __________ шт.

            (наименование)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы   реабилитации   или   абилитации  инвалида  (далее - ИПР)

N ____ от "___" ____________ 20__ г.;

отказа от получения TCP;

отсутствия  действующей  ИПР  в  течение  шести месяцев по окончании

срока действия предыдущей.

Ваш регистрационный номер в списке учета ___ от "__" ________ 20__ г.

Вы поставлены на учет до ___________________________________________.

                               (указывается срок окончания ИПР)

В  случае если в течение тридцати календарных дней после извещения о

необходимости получения TCP Вы не обратитесь в ЦСО за его получением,

данное    TCP    будет   передано   следующему   по   списку   учета

льготополучателю.

Справки по телефону ________________________________________________

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

на получение TCP N _________ от "___" ___________ 20__ г., выданному

____________________________________________________________________.

                    (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________.

                                 (Ф.И.О. льготополучателя)

"___" ___________ 20__ г. __________________________________________

                                 (подпись инвалида либо лица,

                                 представляющего его интересы)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Список

учета инвалидов на получение технических средств реабилитации

N п/п

Дата поступления заявления

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Ф.И.О., дата рождения

Адрес проживания, телефон

Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан

Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок-инвалид

Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, наименование выдавшего органа

Наименование технического средства реабилитации, количество (штук)

Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Дата выдачи технического средства реабилитации

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Ведомость

на получение технических средств реабилитации N ________

N п/п

Номер индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида

Ф.И.О.

Адрес проживания

Паспортные данные

Наименование технического средства реабилитации

Количество, штук

Дата выдачи технического средства реабилитации

Роспись получателя

Руководитель учреждения              Главный бухгалтер

_________ _____________________      _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)      (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.               "__" _________ 20__ г.

М.П

Приложение 5
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения                          В министерство социально-

                                          демографической и семейной

                                          политики Самарской области

Уведомление

о необходимости обеспечения инвалида техническими средствами реабилитации с другими техническими характеристиками

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                               (Ф.И.О. инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _________

серия _____________ номер _____________, дата выдачи _______________,

____________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего документ)

группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид") __________________,

дата рождения ___________, проживающий по адресу: __________________,

контактный телефон: ______________, обратился "__" __________ 20__ г.

в __________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

для получения ______________________________________________________

                 (наименование технического средства реабилитации)

на основании:

заявления инвалида от "___" ____________ 20__ г.,

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы   реабилитации   или   абилитации   инвалида  N __________

от "___" ____________ 20__ г. (копия прилагается).

Техническое  средство  реабилитации  (далее - TCP)  по техническим и

медицинским  характеристикам  инвалиду  не  подходит,  в связи с чем

прошу рассмотреть вопрос обеспечения инвалида ______________________

                                                 (Ф.И.О. инвалида)

TCP с другими техническими характеристиками на заседании комиссии по

решению вопросов обеспечения TCP (включая протезно-ортопедические

изделия).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Приложение 6
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Направление

на получение технического средства реабилитации

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                               (Ф.И.О. инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _________

серия _____________ номер _____________, дата выдачи _______________,

____________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего документ)

Направление выдано на основании:

заявления от "___" ___________ 20__ г.,

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы    реабилитации   или   абилитации   инвалида   N ________

от "___" ___________ 20__ г.

Направление  действительно  в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи   (при   наличии   оснований,  препятствующих  своевременному

обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте

в  учреждение,  выдавшее  направление,  и  решить вопрос о продлении

срока действия направления).

Примечание.  В   случае   поступления   настоящего   направления   в

организацию    после    выполнения    обязательств    по    договору

(государственному  контракту)  организация  в  обязательном  порядке

должна уведомить об этом учреждение, выдавшее направление.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N ________ от "___" ___________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________

                           (наименование учреждения)

гражданину _________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________.

М.П. учреждения

          Направление

     принято организацией

  "__" _____________ 20__ г.

________________________________

(должность ответственного лица

     организации, принявшего

         направление)

________________________________

          (подпись)

________________________________

     (расшифровка подписи)

            М.П.

   Направление сдано инвалидом

   (лицом, представляющим его

           интересы)

  "__" _____________ 20__ г.

________________________________

  (подпись инвалида либо лица,

  представляющего его интересы)

________________________________

     (расшифровка подписи)

________________________________

     (реквизиты документа,

   на основании которого лицо

представляет интересы инвалида)

Примечание.  Отрывной   талон   подлежит   возврату  организацией  в

учреждение, выдавшее направление.

Приложение 7
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                              Руководителю

___________________________      ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)                    (наименование учреждения)

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _____________

Заявление

Прошу  Вас  предоставить  мне  в безвозмездное пользование следующие

протезно-ортопедические изделия (далее - ПОИ): _____________________

____________________________________________________________________

                           (наименование)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы    реабилитации    или    абилитации   инвалида N ________

от "__" _________ 20__ г.,

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N _______ от "__" _________ 20__ г,

Мне  разъяснено,  что в соответствии с действующим законодательством

ПОИ  передаются   мне  в  безвозмездное  пользование  и  не подлежат

передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(в  случае  если  от  имени  инвалида  (ребенка-инвалида,  ветерана)

действует  представитель,  то  указывается  документ, подтверждающий

полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 8
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

                                           _________________________

                                           (Ф.И.О. льготополучателя)

                                           _________________________

                                                   (адрес)

Уведомление

о постановке на учет (снятии с учета) на получение протезов, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Уважаемый(ая) ______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

Вы постановлены на учет (сняты с учета) в __________________________

                                          (наименование учреждения)

для   обеспечения   протезами,   протезно-ортопедическими  изделиями

(далее - ПОИ): ______________________________ в количестве ______ шт.

                       (наименование)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПР) N _____

от "___" __________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь (далее - заключение) N _____________

от "___" __________ 20__ г.;

отказа от получения ПОИ;

отсутствия  действующей  ИПР  в  течение  шести месяцев по окончании

срока действия предыдущей.

Ваш регистрационный номер в списке учета ___ от "__" ________ 20__ г.

Вы поставлены на учет до ___________________________________________.

                        (указывается срок окончания ИПР, заключения)

В  случае если в течение тридцати календарных дней после извещения о

необходимости  получения  ПОИ Вы не обратитесь в ЦСО за направлением

на   получение  либо  изготовление  ПОИ,  направление  будет  выдано

следующему по списку учета льготополучателю.

Справки по телефону ________________________________________________.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

на получение ПОИ N ________________ от "___" ______________ 20___ г.,

выданному __________________________________________________________.

                         (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________.

                               (Ф.И.О. льготополучателя)

"___" ___________ 20__ г. __________________________________________

                            (подпись инвалида (ветерана) либо лица,

                                 представляющего его интересы)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.

Приложение 9
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Список

учета инвалидов (ветеранов) на получение протезов, протезно-ортопедических изделий

N п/п

Дата поступления заявления

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Ф.И.О., дата рождения

Адрес проживания, телефон

Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан

Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок-инвалид, ветеран

Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (заключения лечебно-профилактического учреждения), наименование выдавшего органа

Наименование протеза, протезно-ортопедического изделия, количество (штук)

Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Дата выдачи протеза, протезно-ортопедического изделия

Приложение 10
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Направление

на получение протезов, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                           (Ф.И.О. инвалида (ветерана)

страховой  номер  индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)

__________________, наименование документа, удостоверяющего личность

инвалида (ветерана): __________ серия __________ номер _____________,

дата выдачи ____________, __________________________________________,

                          (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в __________________________ по адресу ________________

               (наименование организации)

для получения ______________________________________________________.

            (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании (нужное подчеркнуть):

заявления инвалида от "__" __________ 20__ г.;

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы     реабилитации     или    абилитации    инвалида N _____

от "___" _________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N ________ от "__" __________ 20__ г.

Направление  действительно  в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи   (при   наличии   оснований,  препятствующих  своевременному

обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте

в  учреждение,  выдавшее  направление,  и  решить вопрос о продлении

срока действия направления).

Примечание. В    случае   поступления   настоящего   направления   в

организацию    после    выполнения    обязательств    по    договору

(государственному  контракту)  организация  в  обязательном  порядке

должна уведомить об этом учреждение, выдавшее направление.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N ________ от "___" ___________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

инвалиду (ветерану) ________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

страховой  номер  индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)

____________________________________________________________________.

М.П. учреждения

          Направление

     принято организацией

  "__" _____________ 20__ г.

________________________________

(должность ответственного лица

     организации, принявшего

         направление)

________________________________

          (подпись)

________________________________

     (расшифровка подписи)

       М.П. организации

   Направление сдано инвалидом

          (ветерана)

   (лицом, представляющим его

           интересы)

  "__" _____________ 20__ г.

________________________________

  (подпись инвалида (ветерана)

либо лица, представляющего его

           интересы)

________________________________

     (расшифровка подписи)

________________________________

     (реквизиты документа,

   на основании которого лицо

представляет интересы инвалида

          (ветерана)

Примечание. Отрывной   талон   подлежит   возврату   организацией  в

учреждение, выдавшее направление.

Приложение 11
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Ведомость

на получение протезов, протезно-ортопедических изделий N ______

N п/п

Номер индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (заключения лечебно-профилактического учреждения)

Ф.И.О.

Адрес проживания

Паспортные данные

Наименование протеза, протезно-ортопедического изделия

Количество, штук

Дата выдачи протеза, протезно-ортопедического изделия

Роспись получателя

Руководитель учреждения              Главный бухгалтер

_________ _____________________      _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)      (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.               "__" _________ 20__ г.

М.П

Приложение 12
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _____________

Заявление

Прошу   компенсировать   мне   расходы,  связанные  с  приобретением

"__" __________ 20__ г. за счет собственных средств технических(ого)

средств(а)      реабилитации      (ТСР)/протезно-ортопедических(ого)

изделий(я) (ПОИ) ___________________________________________________,

                        (наименование TCP (ПОИ), количество)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "___" ____________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N ________ от "__" _________ 20__ г.

Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N __________________

в отделении банка __________________________________________________

                                (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 13
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения компенсации инвалиду (ветерану) за технические средства реабилитации, протезы, протезно-ортопедические изделия

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном)

____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

дата рождения _______________, проживающим по адресу: ______________

_____________________________, контактный телефон: _________________,

для  назначения  компенсации  за  технические  средства реабилитации,

протезы,    протезно-ортопедические   изделия  (далее - компенсация),

которые он приобрел на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ____________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N _______ от "__" _________ 20__ г.,

учреждение _____________________ выносит решение о наличии оснований

         (наименование учреждения)

для назначения _________________ компенсации в размере _____________

                   (Ф.И.О.)

(_____________) руб.

Для назначения компенсации необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "__" __________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

_______________(___________________) руб.: _________________________;

                                            (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Приложение 14
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

           Бланк

главного управления социальной

      защиты населения

Решение

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. инвалида (ветерана)

дата рождения ______________________________________________________,

проживающий по адресу: _____________________________________________,

категория ________________,контактный телефон: _____________________,

дата обращения _______________________,

дата  поступления  заключения в главное управление социальной защиты

населения __________________________________________________________,

идентификационный номер ____________________________________________,

паспорт (свидетельство) серия __________ N _________________________

выдан (кем, когда) _________________________________________________,

представитель ______________________________________________________,

отделение почтовой связи N _________________________________________,

отделение банка ____________________________________________________,

                               (номер отделения банка)

номер счета ________________________________________________________,

вид компенсации ____________________________________________________,

сумма компенсации __________________(__________________________) руб.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Приложение 15
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                              Руководителю

___________________________      ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)                    (наименование учреждения)

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу  Вас  предоставить мне услуги по ремонту следующих технических

средств  реабилитации  (далее - TCP)/протезно-ортопедических изделий

(далее - ПОИ) ______________________________________________________

                              (наименование TCP, ПОИ)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N ______ от "__" _________ 20__ г.

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

Прошу пригласить меня на медико-техническую экспертизу либо провести

медико-техническую экспертизу без моего участия (нужное подчеркнуть).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 16
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Список

учета инвалидов (ветеранов) на получение услуг по ремонту технических средств реабилитации (протезно-ортопедических изделий)

N п/п

Дата поступления заявления

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Ф.И.О., дата рождения

Адрес проживания, телефон

Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан

Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок- инвалид, ветеран

Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (заключения лечебно-профилактического учреждения), наименование выдавшего органа

Наименование технического средства реабилитации (протезно-ортопедического изделия), подлежащего ремонту

Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Дата осуществления услуг по ремонту

Приложение 17
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Выдано _____________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

дата рождения ______________, адрес места жительства: ______________,

контактный телефон: _____________, техническое средство реабилитации

(далее - TCP),    протезно-ортопедическое    изделие   (далее - ПОИ),

представленное на медико-техническую экспертизу: ___________________

____________________________________________________________________.

                           (вид ТСР, ПОИ)

Документ,  на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен TCP,

ПОИ (нужное подчеркнуть):

индивидуальная    программа   реабилитации   инвалида/индивидуальная

программа реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ____________ 20__ г.;

заключение  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N _________ от "__" _________ 20__ г.

Заключение медико-технической экспертизы:

____________________________________________________________________.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Приложение 18
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Направление

на получение услуг по ремонту технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                         (Ф.И.О. инвалида (ветерана)

страховой  номер  индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)

(СНИЛС) ___________________, наименование документа, удостоверяющего

личность инвалида (ветерана): ________ серия ________ номер ________,

дата выдачи __________, ____________________________________________,

                         (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _____________________________________________________

                            (наименование организации)

по адресу: _________________________________________________________

для получения ______________________________________________________.

                (наименование технического средства реабилитации,

                         протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании (нужное подчеркнуть):

заявления инвалида (ветерана) от "__" ___________ 20__ г.;

заключения    медико-технической    экспертизы    по    установлению

необходимости  ремонта  или  досрочной  замены технического средства

реабилитации, протезно-ортопедического изделия N ___________________

от "___" _____________ 20__ г.

Направление  действительно  в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи   (при   наличии   оснований,  препятствующих  своевременному

обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте

в  учреждение,  выдавшее  направление,  и  решить вопрос о продлении

срока действия направления).

Примечание. В    случае   поступления   настоящего   направления   в

организацию    после    выполнения    обязательств    по    договору

(государственному  контракту)  организация  в  обязательном  порядке

должна уведомить об этом учреждение, выдавшее направление.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N __________ от "___" _________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________

                          (наименование учреждения)

инвалиду (ветерану) ________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

страховой  номер  индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)

(СНИЛС) _________________.

М.П. учреждения

          Направление

     принято организацией

  "__" _____________ 20__ г.

________________________________

(должность ответственного лица

     организации, принявшего

         направление)

________________________________

          (подпись)

________________________________

     (расшифровка подписи)

       М.П. организации

   Направление сдано инвалидом

          (ветерана)

   (лицом, представляющим его

           интересы)

  "__" _____________ 20__ г.

________________________________

  (подпись инвалида (ветерана)

либо лица, представляющего его

           интересы)

________________________________

     (расшифровка подписи)

________________________________

     (реквизиты документа,

   на основании которого лицо

представляет интересы инвалида

          (ветерана)

Примечание. Отрывной   талон   подлежит   возврату   организацией  в

учреждение, выдавшее направление.

Приложение 19
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________           (Ф.И.О. льготополучателя)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу    компенсировать    мне   расходы,   связанные   с   ремонтом

технических(ого)   средств(а)  реабилитации  (далее - TCP)/протезно-

ортопедических(ого) изделий(я) (далее - ПОИ): ______________________

                                             (наименование TCP (ПОИ),

                                                   количество)

произведенным за счет собственных средств в ________________________,

                                          (наименование организации)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N ________ от "__" _________ 20__ г.;

заключения медико-технической экспертизы N _________________________

от "__" _________ 20__ г.

Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N __________________

в отделении __________________________ банка или по месту жительства

             (номер отделения банка)

через отделение почтовой связи N ___________________________ (нужное

подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________.

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 20
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения компенсации инвалиду (ветерану) за услуги по ремонту технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном)

____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

дата рождения ______________, проживающим по адресу: _______________,

контактный телефон: _________________, для назначения компенсации за

услуги   по   ремонту  технических  средств  реабилитации,  протезов,

протезно-ортопедических  изделий  (далее - компенсация),  которые он

приобрел на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "___" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N _______ от "___" _________ 20__ г.,

учреждение _________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения _________________

                                                       (Ф.И.О.)

компенсации в размере ____________(_______) руб.

Для назначения компенсации необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "__" __________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

__________(___________________________) руб. _______________________;

                                            (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае,

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Приложение 21
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу  возместить  мне  расходы, связанные с приобретением проездных

документов за счет собственных средств на проезд с _________________

по ____________ по маршруту ________________________________________,

на основании:

справки,  выданной  министерством  здравоохранения Самарской области

N ____ от "__" _________ 20__ г.;

справки   об   инвалидности   (документа,   подтверждающего   статус

льготополучателя) N ____ от "__" _________ 20__ г.;

оригиналов документов, подтверждающих расходы.

Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N ___________________

в отделении __________ банка или по месту жительства через отделение

     (номер отделения банка)

почтовой связи N _____________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________.

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 22
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные гражданином

____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

дата рождения ______________, проживающим по адресу: _______________,

контактный телефон: _____________________, для назначения возмещения

расходов   за  самостоятельно  приобретенные  билеты  на  проезд  на

междугородном  транспорте  к  месту  лечения  и обратно на основании

справки,  выданной  министерством  здравоохранения Самарской области

N ___ от "__" _________ 20__ г., учреждение ________________________

                                           (наименование учреждения)

выносит  решение  о  наличии  оснований  для  назначения  возмещения

расходов в размере ____________(_______) руб.

Для назначения возмещения расходов необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление гражданина "__" _________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

__________(___________________________) руб.: ______________________;

                                            (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени гражданина действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Приложение 23
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу   компенсировать   мне   расходы,  связанные  с  приобретением

проездных   документов   за   счет  собственных  средств  на  проезд

с _________ по ______________ по маршруту __________________________,

с _________ по ______________ по маршруту __________________________

к месту  изготовления технических(ого) средств(а) реабилитации(TCP)/

протезно-ортопедических(ого) изделий(я) (ПОИ): _____________________,

                                             (наименование TCP (ПОИ),

                                                   количество)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N _______ от "__" __________ 20__ г.

Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N __________________

в __________________________ отделении банка или по месту жительства

   (номер отделения банка)

через отделение почтовой связи N _____________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 24
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения и выплаты компенсации инвалиду (ветерану) стоимости проезда к месту изготовления технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий и обратно

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном) _________

_______________________________ дата рождения ______________________,

          (Ф.И.О.)

проживающим по адресу: _________________________, контактный телефон:

____________________, для назначения компенсации стоимости проезда к

месту   изготовления   технических  средств  реабилитации,  протезов,

протезно-ортопедических   изделий  и  обратно  (далее - компенсация),

которые он приобрел на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N ______ от "__" ___________ 20__ г.,

учреждение _________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

выносит  решение  о  наличии  оснований для назначения компенсации в

размере ____________(_______) руб.

Для назначения компенсации необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "__" ___________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

__________(___________________________) руб.: ______________________;

                                            (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Приложение 25
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                              Руководителю

___________________________      ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)                    (наименование учреждения)

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу  Вас  выделить путевку на санаторно-курортное лечение, профиль

заболевания ________________________________________________________,

в  соответствии  со  справкой  N _________ от "___" _________ 20__ г.

лечебно-профилактического учреждения _______________________________,

                                        (наименование учреждения)

расположенного по адресу: __________________________________________.

Мне  разъяснено  о  недопустимости  заезда по одной путевке двух лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(в случае если от имени льготополучателя действует представитель, то

указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 26
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

                                           _________________________

                                           (Ф.И.О. льготополучателя)

                                           _________________________

                                                   (адрес)

Уведомление

о постановке на учет (снятии с учета) на получение путевки на санаторно-курортное лечение

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Уважаемый(ая) ______________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

Вы поставлены на учет (сняты с учета) в ____________________________

                                         (наименование учреждения)

для  обеспечения  путевкой  на  санаторно-курортное лечение, профиль

заболевания ________________________________________________________

на    основании    справки    лечебно-профилактического   учреждения

N ______ от "__" ____________ 20__ г.

Справки по телефону: _______________________________________________.

Директор учреждения _________  ____________________ "_" _____ 20__ г.

                    (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

на получение путевки на санаторно-курортное лечение N ______________

от "__" ___________ 20__ г., выданному _____________________________.

                                      (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________.

                                (Ф.И.О. льготополучателя)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.

Приложение 27
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу  возместить  мне  расходы, связанные с приобретением проездных

документов за счет собственных средств на проезд с _________________

по _________________ по маршруту _________________ с _______________

по _________________ по маршруту _________________, на основании:

санаторно-курортной путевки N _____________ серия ______________;

копии отрывного талона к санаторно-курортной путевке;

справки   об   инвалидности   (документа,   подтверждающего   статус

льготополучателя);

оригиналов документов, подтверждающих расходы.

Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N ___________________

в отделении банка __________________________________________________

                               (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 28
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения возмещения расходов за проезд на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные гражданином ___________________

____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

дата рождения _______________________________, проживающим по адресу:

____________________________, контактный телефон: __________________,

для  назначения  возмещения расходов за самостоятельно приобретенные

билеты  на  проезд  на  междугородном  транспорте к месту санаторно-

курортного   лечения  и  обратно  на  основании  санаторно-курортной

путевки N _______ серия _______, учреждение ________________________

                                           (наименование учреждения)

выносит  решение  о  наличии  оснований  для  назначения  возмещения

расходов в размере _________(___________) руб.

Для назначения возмещения расходов необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление гражданина от "__" ___________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на

сумму _________(_____________) руб.: _______________________________;

                                       (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени гражданина действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Приложение 29
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                              Руководителю

___________________________      ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)                    (наименование учреждения)

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

Заявление

Прошу   Вас   обеспечить   меня   собакой-проводником  на  основании

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ________________ от

"__" __________ 20__ г.

Мне  разъяснено,  что в соответствии с действующим законодательством

собака-проводник  передана  мне  в  безвозмездное  пользование  и не

подлежит передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю _______________________________________________.

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 30
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

                                           _________________________

                                           (Ф.И.О. льготополучателя)

                                           _________________________

                                                   (адрес)

Уведомление

о постановке на учет (снятии с учета) по обеспечению собакой-проводником

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Уважаемый(ая) ______________________________________________________,

                            (Ф.И.О. льготополучателя)

Вы поставлены на учет (сняты с учета) в ____________________________

                                          (наименование учреждения)

для    обеспечения    собакой-проводником   на   основании   (нужное

подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПР) N _____

от "__" ___________ 20__ г.;

отказа от получения собаки-проводника;

отсутствия  действующей  ИПР в течение шести месяцев после окончания

срока действия предыдущей.

Ваш регистрационный номер в списке учета ____ от "__" ______ 20__ г.

Вы поставлены на учет до ___________________________________________.

                              (указывается срок окончания ИПР)

При   возможности   получения  собаки-проводника  Вам  будет  выдано

направление в уполномоченную организацию.

Справки по телефону ________________________________________________.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

по обеспечению собакой-проводником N ____ от "__" __________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________.

                       (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________.

                              (Ф.И.О. льготополучателя)

"__" ___________ 20__ г. ___________________________________________

                                (подпись инвалида либо лица,

                                представляющего его интересы)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.

Приложение 31
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Список

учета инвалидов на обеспечение собаками-проводниками

N п/п

Дата поступления заявления

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Ф.И.О., дата рождения

Адрес проживания, телефон

Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан

Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок-инвалид

Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, наименование выдавшего органа

Цель (получение собаки-проводника или ежегодной компенсации)

Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Дата выдачи собаки-проводника

Приложение 32
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Направление

на получение собаки-проводника

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

страховой  номер  индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)

(СНИЛС) ____________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана):

__________________ серия __________________ номер __________________,

дата выдачи ______________, ________________________________________,

                           (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _____________________________________________________

                              (наименование организации)

по адресу: _________________________________________________________

для получения собаки-проводника.

Направление выдано на основании:

заявления инвалида от "__" ___________ 20__ г.;

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.

Направление  действительно  в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи   (при   наличии   оснований,  препятствующих  своевременному

обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте

в  учреждение,  выдавшее  направление,  и  решить вопрос о продлении

срока действия направления).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N _________ от "__" ___________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

инвалиду ___________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____.

М.П. учреждения

          Направление

     принято организацией

  "__" _____________ 20__ г.

________________________________

(должность ответственного лица

     организации, принявшего

         направление)

________________________________

          (подпись)

________________________________

     (расшифровка подписи)

       М.П. организации

   Направление сдано инвалидом

          (ветерана)

   (лицом, представляющим его

           интересы)

  "__" _____________ 20__ г.

________________________________

  (подпись инвалида (ветерана)

либо лица, представляющего его

           интересы)

________________________________

     (расшифровка подписи)

________________________________

     (реквизиты документа,

   на основании которого лицо

представляет интересы инвалида

          (ветерана)

Примечание. Отрывной   талон   подлежит   возврату   организацией  в

учреждение, выдавшее направление.

Приложение 33
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

Заявление

Прошу   компенсировать   мне   расходы,  связанные  с  приобретением

проездных   документов   за   счет  собственных  средств  за  проезд

с __________________________ по ________________________ по маршруту

____________________, с ___________________ по _____________________

по маршруту ________________________________________________ к месту

получения  собаки-проводника,  на основании индивидуальной программы

реабилитации   инвалида/индивидуальной  программы  реабилитации  или

абилитации инвалида N _______ от "__" ___________ 20__ г.

Сумму компенсацию прошу перечислить на мой счет N __________________

в отделении банка __________________________________________________

                                 (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 34
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Заключение

о наличии оснований для назначения инвалиду компенсации стоимости проезда

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом _____________________,

                                                    (Ф.И.О.)

дата рождения _______________________________, проживающим по адресу:

________________________________________________, контактный телефон:

________________________________________, для назначения компенсации

стоимости  проезда  к месту получения собаки-проводника на основании

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.,

учреждение _________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения _________________

                                                        (Ф.И.О.)

компенсации в размере ____________(___________) руб.

Для назначения компенсации необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "__" ___________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму ______________

(___________) руб.: ________________________________________________;

                               (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Приложение 35
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

Заявление

Прошу   компенсировать   мне  расходы,  связанные  с  содержанием  и

ветеринарным    обслуживанием   собаки-проводника,   полученной   на

основании    индивидуальной    программы    реабилитации   инвалида/

индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида N ____

от "__" ___________ 20__ г.

Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N __________________

в отделении банка __________________________________________________

                               (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 36
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения инвалиду ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом

____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

дата рождения __________________, проживающим по адресу:

____________________________________, контактный телефон: __________,

для назначения ежегодной денежной компенсации расходов на содержание

и   ветеринарное   обслуживание   собаки-проводника,  полученной  на

основании    индивидуальной    программы    реабилитации   инвалида/

индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида N ____

от "__" ___________ 20__ г.,

учреждение _________________________________________________________

                          (наименование учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения _________________

                                                       (Ф.И.О.)

компенсации в размере ___________(__________) руб.

Для назначения компенсации необходимо передать в

____________________________________________________________________

   (наименование главного управления социальной защиты населения)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "__" ___________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

____________(_____________) руб.: __________________________________;

                                       (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Приложение 37
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                              Руководителю

___________________________      ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)                    (наименование учреждения)

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

Заявление

Прошу   Вас   поставить   меня   на  учет  для  получения  услуг  по

сурдопереводу,   тифлосурдопереводу   на   основании  индивидуальной

программы     реабилитации     инвалида/индивидуальной     программы

реабилитации или абилитации инвалида N ___ от "__" __________ 20__ г.

(нужное подчеркнуть).

Обязуюсь сообщить о необходимости получения услуги не позднее чем за

14 дней до ее оказания.

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(в  случае  если  от  имени  инвалида  (ребенка-инвалида)  действует

представитель,  то  указывается  документ, подтверждающий полномочия

представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 38
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

                                           _________________________

                                           (Ф.И.О. льготополучателя)

                                           _________________________

                                                   (адрес)

Уведомление

о постановке на учет (снятии с учета) на получение услуг по сурдопереводу, тифлосурдопереводу

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Уважаемый(ая) ______________________________________________________,

                           (Ф.И.О. льготополучателя)

Вы поставлены на учет (сняты с учета) в ____________________________

                                         (наименование учреждения)

на получение услуг по сурдопереводу, тифлосурдопереводу на основании:

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПР) N _____

от "__" __________ 20__ г.;

отказа от получения услуг по сурдопереводу, тифлосурдопереводу;

отсутствия  действующей  ИПР  в  течение  шести месяцев по окончании

срока действия предыдущей (нужное подчеркнуть).

Ваш регистрационный номер в списке учета от "__" __________ 20__ г.

Вы поставлены на учет до ___________________________________________.

                               (указывается срок окончания ИПР)

В  случае  отсутствия  действующей  ИПР  в  течение шести месяцев по

окончании срока действия предыдущей Вы будете сняты с учета.

При  возможности  получения  услуг по сурдопереводу Вам будет выдано

направление  в  организацию, предоставляющую услуги по сурдопереводу,

тифлосурдопереводу.

Справки по телефону ________________________________________________.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

на получение услуг по сурдопереводу, тифлосурдопереводу N __________

от "__" __________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________.

                         (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________.

                               (Ф.И.О. льготополучателя)

от "__" __________ 20__ г. _________________________________________

                                  (подпись инвалида либо лица,

                                  представляющего его интересы)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.

Приложение 39
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Направление

на получение услуг по сурдопереводу, тифлосурдопереводу

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Гражданин(ка) ______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

страховой    номер    индивидуального    лицевого   счета   инвалида

(СНИЛС) ___________________, наименование документа, удостоверяющего

личность инвалида: ___________ серия ____________ номер ____________,

дата выдачи _____________, _________________________________________,

                           (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _____________________________________________________

                            (наименование организации)

по адресу: _________________________________________________________

для получения услуг по сурдопереводу, тифлосурдопереводу

____________________________________________________________________.

                   (место, время, количество часов)

Направление выдано на основании:

заявления инвалида (ветерана) от "__" __________ 20__ г.;

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" __________ 20__ г.

Направление  действительно  в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи   (при   наличии   оснований,  препятствующих  своевременному

обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте

в  учреждение,  выдавшее  направление,  и  решить вопрос о продлении

срока действия направления).

Примечание. В    случае   поступления   настоящего   направления   в

организацию    после    выполнения    обязательств    по    договору

(государственному  контракту)  организация  в  обязательном  порядке

должна уведомить об этом учреждение, выдавшее направление.

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N __________ от "__" __________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________

                          (наименование учреждения)

инвалиду ___________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____.

М.П. учреждения

          Направление

     принято организацией

  "__" _____________ 20__ г.

________________________________

(должность ответственного лица

     организации, принявшего

         направление)

________________________________

          (подпись)

________________________________

     (расшифровка подписи)

       М.П. организации

   Направление сдано инвалидом

   (лицом, представляющим его

           интересы)

  "__" _____________ 20__ г.

________________________________

  (подпись инвалида либо лица,

  представляющего его интересы)

________________________________

     (расшифровка подписи)

________________________________

   (реквизиты документа, на

           основании

________________________________

   которого лицо представляет

       интересы инвалида

Примечание. Отрывной   талон   подлежит   возврату   организацией  в

учреждение, выдавшее направление.

Приложение 40
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом ________________

Заявление

Прошу  компенсировать  мне  расходы,  связанные  с  оплатой услуг по

сурдопереводу, тифлосурдопереводу, приобретенных за счет собственных

средств в __________________________________________________________,

                        (наименование организации)

дата ____________________, время _____________________, на основании

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" __________ 20__ г. (нужное подчеркнуть).

Сумму компенсацию прошу перечислить на мой счет N __________________

в отделении банка ____________________ или по месту жительства через

                (номер отделения банка)

отделение почтовой связи N ____________________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)

Приложение 41
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

Заключение

о наличии оснований для назначения инвалиду компенсации расходов на услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу

N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом

____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

дата рождения ______________, проживающим по адресу: _______________,

контактный телефон: ________________________________, для назначения

компенсации  расходов на услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу

(далее - компенсация),    которые    он    приобрел   на   основании

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" __________ 20__ г. (нужное подчеркнуть),

учреждение _________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения _________________

                                                       (Ф.И.О.)

компенсации в размере ______________(_________) руб.

Для назначения компенсации в _______________________________________

(наименование главного управления социальной защиты населения)

переданы следующие документы:

заявление инвалида от "__" __________ 20__ г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

__________(______________) руб.: ___________________________________;

                                      (наименование документа)

копии  документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.