ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА НА ПЕРЕОБУЧЕНИЕ И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ ЖЕНЩИН, НАХОДЯЩИХСЯ В ОТПУСКЕ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ, А ТАКЖЕ ЖЕНЩИН...



ПРАВИТЕЛЬСТВО  СЕВАСТОПОЛЯ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

от 10.03.2020  № 61-ПП

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА НА ПЕРЕОБУЧЕНИЕ И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ ЖЕНЩИН, НАХОДЯЩИХСЯ В ОТПУСКЕ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ, А ТАКЖЕ ЖЕНЩИН, ИМЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, НЕ СОСТОЯЩИХ В ТРУДОВЫХ ОТНОШЕНИЯХ И ОБРАТИВШИХСЯ В ОРГАНЫ СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 № 298 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Содействие занятости населения», приказом Министерства труда и социальной защиты населения Российской Федерации от 09.01.2020 № 3 «Об утверждении методических рекомендаций по реализации мероприятий по организации переобучения и повышения квалификации женщин, находящихся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет, а также женщин, имеющих детей дошкольного возраста, не состоящих в трудовых отношениях и обратившихся в органы службы занятости», Уставом города Севастополя, законами города Севастополя от 30.04.2014 № 5-ЗС «О Правительстве Севастополя», от 29.09.2015 № 185-ЗС «О правовых актах города Севастополя», постановлением Правительства Севастополя от 03.11.2016 № 1027-ПП «Об утверждении государственной программы города Севастополя «Социальная защита, охрана труда и содействие занятости населения в городе Севастополе» с целью приобретения или развития имеющихся знаний, компетенций и навыков, обеспечивающих конкурентноспособность и профессиональную мобильность на рынке труда, Правительство Севастополя постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления образовательного сертификата на переобучение и повышение квалификации женщин, находящихся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет, а также женщин, имеющих детей дошкольного возраста, не состоящих в трудовых отношениях и обратившихся в органы службы занятости.

2. Настоящее постановление вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора – Председателя Правительства Севастополя, координирующего работу по вопросам обеспечения предоставления мер государственной социальной поддержки населению.

Временно исполняющий обязанности

Губернатора города Севастополя

М.В. Развожаев

УТВЕРЖДЕН

постановлением Правительства Севастополя

от 10.03.2020 № 61-ПП

ПОРЯДОК

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА НА ПЕРЕОБУЧЕНИЕ И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ ЖЕНЩИН, НАХОДЯЩИХСЯ В ОТПУСКЕ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ, А ТАКЖЕ ЖЕНЩИН, ИМЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, НЕ СОСТОЯЩИХ В ТРУДОВЫХ ОТНОШЕНИЯХ И ОБРАТИВШИХСЯ В ОРГАНЫ СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет механизм предоставления образовательного сертификата на переобучение и повышение квалификации женщин, находящихся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет, а также женщин, имеющих детей дошкольного возраста, не состоящих в трудовых отношениях и обратившихся в органы службы занятости (далее соответственно – образовательный сертификат, профобучение, женщины (-а)), в соответствии с мероприятием по переобучению и повышению квалификации женщин государственной программы города Севастополя «Социальная защита, охрана труда и содействие занятости населения в городе Севастополе», утвержденной постановлением Правительства Севастополя от 03.11.2017 № 1027-ПП, в рамках реализации федерального проекта «Содействие занятости женщин – создание условий дошкольного образования для детей в возрасте до трех лет» национального проекта «Демография».

1.2. Для целей настоящего Порядка используются следующие понятия:

- образовательный сертификат – именной документ, предоставляемый женщине с целью обеспечения ее права на прохождение профобучения, гарантированного национальным проектом «Демография», с оплатой полученных ею образовательных услуг за счет бюджетных средств в порядке и на условиях, определенных настоящим Порядком;

- образовательные организации – образовательные организации, осуществляющие профессиональное обучение, реализующие дополнительные профессиональные программы (программы повышения квалификации, программы профессиональной переподготовки) и (или) основные программы профессионального обучения (программы переподготовки рабочих, служащих, программы повышения квалификации рабочих, служащих) (далее – программы профобучения) и имеющие лицензию на право осуществления образовательной деятельности;

- реестр образовательных сертификатов – информационная база, содержащая сведения об образовательных сертификатах, выданных женщинам.

1.3. Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя (далее – ДТСЗН) является главным распорядителем средств бюджета города Севастополя, а Государственное казенное учреждение города Севастополя «Центр занятости населения Севастополя (далее – ГКУ ЦЗН) – распорядителем средств бюджета города Севастополя, предусмотренных на организацию профобучения женщин в рамках реализации настоящего Порядка.

1.4. ДТСЗН утверждает:

- перечень наиболее востребованных профессий на рынке труда города Севастополя для профобучения женщин;

- рекомендованный перечень образовательных программ и образовательных организаций для организации профобучения женщин (далее – Рекомендованный перечень);

- порядок формирования и ведения реестра образовательных сертификатов;

- форму договора между ГКУ ЦЗН и женщиной о предоставлении образовательного сертификата.

2. Организация профобучения женщин с использованием

образовательного сертификата

2.1. Профобучение женщин с использованием образовательного сертификата организуется ГКУ ЦЗН путем выдачи им образовательного сертификата.

2.2. Право на получение образовательного сертификата имеют женщины при условии их личного обращения в ГКУ ЦЗН за содействием в поиске подходящей работы, регистрации в ГКУ ЦЗН в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 07.09.2012 № 891 «О порядке регистрации граждан в целях поиска подходящей работы, регистрации безработных граждан и требованиях к подбору подходящей работы».

Женщины, зарегистрированные в ГКУ ЦЗН в качестве безработных, не могут являться получателями образовательного сертификата.

2.3. Профобучение женщин с использованием образовательного сертификата осуществляется в организациях, расположенных на территории города Севастополя, осуществляющих образовательную деятельность и имеющих лицензию на осуществление образовательной деятельности по соответствующим образовательным программам.

Профобучение осуществляется в очной, очно-заочной или заочной формах с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий.

Период профобучения составляет не более шести месяцев.

2.4. Женщины, желающие пройти профобучение, представляют в ГКУ ЦЗН следующие документы:

- заявление о получении образовательного сертификата (далее – Заявление) по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку;

- паспорт   гражданина    Российской     Федерации  или  документ,   его

заменяющий (для обозрения);

- документ об образовании и (или) квалификации (подлинник
(для обозрения) и копия);

- справку с места работы, подтверждающую нахождение женщины в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет;

- свидетельство о рождении ребенка (подлинник (для обозрения) и копия);

- для женщин, относящихся к категории инвалидов, – индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида;

- заключение о результатах медицинского освидетельствования при выборе профессии (специальности), требующей медицинского освидетельствования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2.5. Для обработки персональных данных женщина дает письменное согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

2.6. Документы, указанные в пункте 2.4 настоящего Порядка, представленные женщиной, регистрируются в ГКУ ЦЗН в день их представления.

2.7. ГКУ ЦЗН в рамках организации профобучения с использованием образовательного сертификата:

- консультирует женщин о профессиях, специальностях, востребованных на рынке труда, условиях и возможностях профобучения и трудоустройства после его завершения;

- по согласованию с женщиной определяет профессию (специальность), по которой будет организовано профобучение, и подбирает образовательную организацию для прохождения профобучения из Рекомендованного перечня;

- в течение 10 рабочих дней со дня представления документов, указанных в пункте 2.4 настоящего Порядка, принимает решение о выдаче (отказе в выдаче) образовательного сертификата и в течение трех рабочих дней со дня его принятия информирует женщину, подавшую Заявление, о принятом решении письменно;

- в течение 30 календарных дней со дня принятия решения о выдаче образовательного сертификата выдает женщине образовательный сертификат по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку и заключает с ней договор о предоставлении образовательного сертификата;

- осуществляет контроль посещаемости и успеваемости обучающихся
женщин;

- выплачивает стипендию женщинам, имеющим детей дошкольного возраста и не состоящим в трудовых отношениях, в период профобучения;

- осуществляет мониторинг занятости женщин после прохождения ими профобучения.

2.8. Основаниями для отказа женщине в выдаче образовательного сертификата являются:

- непредставление женщиной документов, указанных в пункте 2.4 настоящего Порядка, либо представление заведомо недостоверных сведений;

- обращение женщины, ранее получившей образовательный сертификат или прошедшей обучение (обучающейся) по международным профессиональным стандартам с использованием инфраструктуры Союза «Молодые профессионалы» (Ворлдскиллс Россия).

2.9. Образовательный сертификат не является ценной бумагой и не подлежит передаче другому лицу.

2.10. Зачисление женщины на профобучение осуществляется образовательной организацией на основании образовательного сертификата в соответствии с локальными нормативными актами такой образовательной организации.

При заключении договора женщина вправе передать, а образовательная организация принять образовательный сертификат в качестве подтверждения оплаты образовательных услуг.

Договор о профобучении считается заключенным с момента подписания такого договора.

2.11. Договор на профобучение с использованием образовательного сертификата заключается между образовательной организацией и женщиной в течение 30 календарных дней со дня выдачи последней образовательного сертификата с датой завершения обязательств по такому договору до 23 декабря текущего года.

Копия договора на профобучение с использованием образовательного сертификата, заключенного между образовательной организацией
и женщиной, а также его оригинал в течение пяти рабочих дней со дня его подписания сторонами для обозрения предоставляются женщиной в ГКУ ЦЗН.

2.12. В случае незаключения (несвоевременного заключения) женщиной договора на профобучение в срок, установленный пунктом 2.11 настоящего Порядка, образовательный сертификат аннулируется, выплаты по образовательному сертификату не производятся, о чем ГКУ ЦЗН письменно в течение трех рабочих дней уведомляет женщину.

2.13. В случае порчи или утраты образовательного сертификата женщиной ей на основании ее заявления (в свободной форме) выдается дубликат образовательного сертификата не позднее семи рабочих дней со дня подачи соответствующего заявления. При этом женщина обязана вернуть в ГКУ ЦЗН образовательный сертификат, пришедший в негодность в связи с порчей.

2.14. Решение о выдаче дубликата образовательного сертификата принимается ГКУ ЦЗН в течение трех рабочих дней со дня подачи заявления.

Факт выдачи дубликата фиксируется соответствующей записью в реестре образовательных сертификатов. Повторная выдача дубликата образовательного сертификата не допускается.

3. Финансирование профобучения женщин с использованием образовательного сертификата

3.1. Финансирование затрат на профобучение женщин с использованием образовательного сертификата является расходным обязательством города Севастополя и осуществляется на условиях софинансирования из средств бюджета города Севастополя и субсидии, предоставленной бюджету города Севастополя из федерального бюджета на организацию мероприятия по профобучению женщин.

3.2. Для осуществления финансирования распорядитель бюджетных средств предоставляет главному распорядителю бюджетных средств, а главный распорядитель бюджетных средств в Департамент финансов города Севастополя (далее – финансовый орган) заявку на выделение предельных объемов финансирования.

3.3. Сумма образовательного сертификата определяется ГКУ ЦЗН в соответствии с Рекомендованным перечнем и рассчитывается в зависимости от направлений и видов программы профобучения.

Средняя стоимость профобучения – 46 300 рублей на одну женщину за полный курс обучения в 2020 и 2021 годах и 48 600 рублей в 2022 году.

3.4. Женщинам, имеющим детей дошкольного возраста и не состоящим в трудовых отношениях, в период профобучения производится выплата стипендии в размере, равном величине минимального размера оплаты труда, установленного Федеральным законом от 19.06.2000 № 82-ФЗ «О минимальном размере оплаты труда», в месяц за фактическое количество дней профобучения в календарном исчислении, включая периоды временной нетрудоспособности.

3.5. Для выплаты стипендии женщина, имеющая детей дошкольного возраста и не состоящая в трудовых отношениях, в течение 10 календарных дней со дня заключения договора на профобучение с образовательной организацией представляет в ГКУ ЦЗН сведения о счете, открытом в кредитной организации для получения стипендии.

3.6. Решение о назначении (отказе), размере и сроках выплаты стипендии женщине, имеющей детей дошкольного возраста и не состоящей в трудовых отношениях, принимается ГКУ ЦЗН в течение 10 календарных дней со дня представления ею документов, указанных в пункте 3.5 настоящего Порядка, и оформляется соответствующим приказом ГКУ ЦЗН.

В течение трех рабочих дней со дня принятия соответствующего решения ГКУ ЦЗН письменно информирует женщину, имеющую детей дошкольного возраста и не состоящую в трудовых отношениях, проходящую профобучение.

3.7. Основанием для отказа в выплате стипендии является непредставление женщиной, имеющей детей дошкольного возраста и не состоящей в трудовых отношениях, копии договора на профобучение, заключенного женщиной с образовательной организацией, а также документов, указанных в пункте 3.5 настоящего Порядка.

3.8. Выплата стипендии женщине, имеющей детей дошкольного возраста, производится ежемесячно за каждый месяц профобучения на основании справки о посещаемости, представляемой женщиной, имеющей детей дошкольного возраста и не состоящей в трудовых отношениях, в ГКУ ЦЗН до 15 числа месяца, следующего за отчетным.

3.9. Выплата стипендии прекращается на основании решения ГКУ ЦЗН в следующих случаях:

- истечения периода профобучения женщины, имеющей детей дошкольного возраста и не состоящей в трудовых отношениях;

- самовольного прекращения профобучения женщиной, имеющей детей дошкольного возраста и не состоящей в трудовых отношениях;

- отчисления женщины, имеющей детей дошкольного возраста и не состоящей в трудовых отношениях, с профобучения по инициативе образовательной организации;

- отнесения женщины, имеющей детей дошкольного возраста и не состоящей в трудовых отношениях, в период обучения к категории занятого населения в соответствии со статьей 2 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

3.10. Оплата за профобучение с использованием образовательного сертификата осуществляется женщиной по окончании профобучения и после получения ею документа об образовании в течение трех рабочих дней со дня поступления от ГКУ ЦЗН денежных средств на ее счет, открытый в кредитной организации.

3.11. Для получения выплат по образовательному сертификату женщина в течение пяти рабочих дней со дня завершения профобучения подает в ГКУ ЦЗН следующие документы:

- копию документа о полученном образовании, выданного образовательной организацией, заверенную последней в установленном порядке;

- сведения о счете, открытом в кредитной организации для оплаты стоимости профобучения.

3.12. Ответственность за достоверность информации о прохождении профобучения, представляемой в ГКУ ЦЗН, возлагается на женщину.

3.13. Документы, указанные в пункте 3.11 настоящего Порядка, регистрируются в ГКУ ЦЗН в день их подачи, и составляется акт об использовании образовательного сертификата (далее – Акт) по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку.

3.14. В течение пяти рабочих дней со дня подачи женщиной документов, указанных в пункте 3.11 настоящего Порядка, ГКУ ЦЗН принимает решение о перечислении денежных средств на расчетный счет женщины, открытый в кредитной организации для оплаты стоимости профобучения.

3.15. Перечисление средств по образовательному сертификату производится   ГКУ ЦЗН  в  течение  10 календарных   дней  со дня  принятия

соответствующего решения.

3.16. В случае заключения договора на профобучение с использованием образовательного сертификата позже срока, указанного в пункте 2.11 настоящего Порядка, выплата стоимости профобучения с использованием образовательного сертификата такой женщине не производится.

3.17. Ответственность за обеспечение целевого и эффективного расходования средств, выделенных на профобучение женщин с использованием образовательных сертификатов, возлагается на ГКУ ЦЗН.

3.18. Контроль за целевым использованием бюджетных средств, выделенных на финансирование образовательных сертификатов, осуществляется главным распорядителем бюджетных средств и органами государственного финансового контроля.

___________

Приложение № 1

к Порядку предоставления образовательного сертификата на переобучение и повышение квалификации женщин, находящихся
в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет, а также женщин, имеющих детей дошкольного возраста, не состоящих
в трудовых отношениях и обратившихся
в органы службы занятости

Директору Государственного казенного учреждения города Севастополя

«Центр занятости населения Севастополя»

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении образовательного сертификата на переобучение

(повышение квалификации)

Я,___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

СНИЛС___________________________________________________________,

прошу выдать образовательный сертификат на переобучение (повышение квалификации)

__________________________________________________________________

(наименование программы обучения и образовательной организации)

__________________________________________________________________.

С условиями предоставления образовательного сертификата на переобучение (повышение квалификации) ознакомлена.

Уведомлена об обработке Государственным казенным учреждением города Севастополя «Центр занятости населения Севастополя» моих персональных данных.

«___» _____________ 20___ г.

подпись гражданина ________________/_________________/

___________

Приложение № 2

к Порядку предоставления образовательного сертификата на переобучение и повышение квалификации женщин, находящихся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет, а также женщин, имеющих детей дошкольного возраста, не состоящих в трудовых отношениях и обратившихся в органы службы занятости

ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

Государственное казенное учреждение города Севастополя

«Центр занятости населения Севастополя»

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ СЕРТИФИКАТ

на переобучение (повышение квалификации)

Регистрационный номер образовательного сертификата___________________

Дата выдачи: «___»_______________20___г.

Срок действия: с «___»____________20___г. по «___»_____________20__г.

Настоящий образовательный сертификат выдан  гражданке_______________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

документ, удостоверяющий личность:__________________________________

серия________ №_______________ выдан______________________________

                    (кем, когда выдан)

__________________________________________________________________

СНИЛС:___________________________________________________________

адрес места проживания: ____________________________________________

        (почтовый индекс, город, улица, номер дома, квартиры)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Настоящий образовательный сертификат является основанием для прохождения переобучения (повышения квалификации) по образовательной программе_________________________________________________________

                            (наименование образовательной программы)

__________________________________________________________________

в_________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

__________________________________________________________________

Работник ГКУ ЦЗН                         ____________                      _______________________

                   (подпись)                                              (расшифровка подписи)

Директор                                                        ____________                            _____________________

М.П.                  (подпись)                                                (расшифровка подписи)

Получатель сертификата               ____________                            _____________________

(подпись)                                                 (расшифровка подписи)

«___»___________20___г.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Гражданка _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

на основании договора о профобучении с использованием образовательного сертификата от «___»___________20__г. №_____________________ зачислена в ________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

__________________________________________________________________
для прохождения профобучения по программе __________________________

(наименование образовательной программы)

__________________________________________________________________

в количестве ________часов с «___»_____________20__г.
по «___»_____________20__г.

Стоимость профобучения ___________(________________________________

                                                            (прописью)

________________________________________________) рублей____ копеек.

Руководитель                                               ____________                            _____________________

М.П.                        (подпись)                            (расшифровка  подписи)

___________

Приложение № 3

к Порядку предоставления образовательного сертификата на переобучение и повышение квалификации женщин, находящихся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет, а также женщин, имеющих детей дошкольного возраста, не состоящих в трудовых отношениях и обратившихся в органы службы занятости

Акт

об использовании образовательного сертификата на переобучение (повышение квалификации)

_____________________                                             «__» ___________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Государственное казенное учреждение города Севастополя «Центр занятости населения Севастополя» в лице руководителя Государственного казенного учреждения города Севастополя «Центр занятости населения Севастополя» ______________________________________________________

                      (Ф.И.О. директора, заместителя директора)

2. Гражданин _________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

составили настоящий акт о том, что в соответствии с Договором
от «___» _________ 20___ г. № _______________:

1) использован образовательный сертификат на переобучение (повышение квалификации) от «___» __________ 20__ г. №_______________;

2) гражданином _______________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

заключен договор о переобучении (повышении квалификации) с _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

для прохождения переобучения (повышения квалификации) по ________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование программы обучения)

период обучения составляет _________ часов, с ___________ по __________;

3) общая стоимость переобучения (повышения квалификации) составляет _________________(_______________________________________

___________________________________________________________) руб.

Подтверждающие документы:

1. Копия Договора на профобучение, заключенного женщиной
с образовательной организацией, от «___» ___________ 20___ г.
№ ______________.

2. Копия документа, подтверждающего размер фактической стоимости профобучения гражданина ___________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

по образовательному сертификату ____________________________________

(указать реквизиты документа)

__________________________________________________________________.

3. Копия документа об образовании ______________________________

____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

4. Иные сведения: _____________________________________________

(при необходимости)

Заключение: гражданином ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

представлен полный пакет документов, определенных в пункте 3.11
раздела 3 Порядка предоставления образовательного сертификата
на переобучение и повышение квалификации женщин, находящихся
в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет, а также женщин, имеющих детей дошкольного возраста, не состоящих в трудовых отношениях и обратившихся в органы службы занятости, а также пройден полный курс обучения, утвержденного постановлением Правительства Севастополя от «___» ___________ 20___ г. № ______________.

Руководитель ГКУ ЦЗН                   ____________/____________________/

                                                                             подпись           (расшифровка подписи)

М.П.

Гражданин              __________/______________________/

                                          подпись              (расшифровка подписи)

___________