ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ «ВЫДАЧА РАЗРЕШЕНИЙ (ОРДЕРОВ) НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ»



ГЛАВА КАЛИНОВСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 10 сентября 2020 года № 129

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ «ВЫДАЧА РАЗРЕШЕНИЙ (ОРДЕРОВ) НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ»

В целях исполнения подпунктов 4 и 5 пункта 3.2 раздела 3 Дорожной карты по внедрению в Свердловской области целевой модели «Подключение к системам теплоснабжения, подключения (технологическое присоединение) к центральным системам водоснабжения и водоотведения» на 2017 год от 15.02.2017 №01-01-59/2, разработанной в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.01.2017 № 147-р, руководствуясь Уставом Калиновского сельского поселения, п о с т а н о в л я ю:

1.              Утвердить прилагаемый административный регламент администрации Калиновского сельского поселения по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешений (ордеров) на проведение земляных работ».

2.              Специалистам администрации муниципального образования «Калиновское сельское поселение» руководствоваться в своей работе Административным регламентом, утвержденным настоящим Постановлением.

3.              Опубликовать настоящее Постановление на официальном сайте муниципального образования Калиновского сельского поселения в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

4.              Признать утратившим силу Постановление главы муниципального образования «Калиновское сельское поселение» от 02.02.2012 № 17 «Выдача разрешений (ордеров) на проведение земляных работ» на территории муниципального образования «Калиновское сельское поселение».

5. Контроль за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.

Глава                                                                                                          О.А. Зверева

УТВЕРЖДЕН

Постановлением Главы

Калиновского сельского поселения

                                                                          от 10.09.2020 № 129

Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешений (ордеров) на проведение земляных работ»

1. Общие положения

1.1. Административный регламент по осуществлению муниципальной услуги «Выдача разрешений (ордеров) на проведение земляных работ» (далее - Регламент) разработан в целях повышения качества исполнения и доступности результатов исполнения муниципальной услуги по выдаче разрешений на проведение земляных работ, определяет сроки и последовательность административных процедур и административных действий при предоставлении муниципальной услуги.

1.2. Муниципальная услуга осуществляется администрацией Калиновского сельского поселения.

1.3. Исполнение муниципальной услуги осуществляется в соответствии с:

- Конституцией Российской Федерации, принятой 12.12.1993;

- Земельным кодексом Российской Федерации;

- Гражданским кодексом Российской Федерации;

- Федеральным законом от 25.10.2001 № 137-ФЗ «О в ведении в действие Земельного кодекса Российской Федерации»;

- Федеральным законом от 24.07.2007 № 221-ФЗ «О государственном кадастре недвижимости»;

- Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

2. Порядок исполнения муниципальной услуги

2.1. Порядок информирования о правилах исполнения муниципальной услуги

Информация, предоставляемая о муниципальной услуге, является открытой и общедоступной.

2.1.1. Сведения о местонахождении и графике работы администрации Калиновского сельского поселения:

Адрес: 624854, Свердловская область, Камышловский район, село Калиновское, улица Гагарина, дом № 16.

График работы: понедельник-пятница с 8.00 ч. до 16.12 ч., перерыв с 12.00 ч. до 13.00 ч., выходные - суббота, воскресенье.

Прием заявлений и выдача разрешений (ордеров) осуществляется муниципальным служащим в рабочие дни.

Телефоны администрации Калиновского сельского поселения: (34375) 41-1-95, (34375) 41-1-37, факс (34375) 41-1-95.

Адрес электронной почты: mokalinowka@mail.ru;

Адрес официального сайта: kalinowka66.ru.

Информация о порядке исполнения муниципальной услуги предоставляется бесплатно. Информирование о порядке исполнения муниципальной услуги может осуществляться в устной и письменной формах.

2.1.2. Информирование заявителей в устной форме о порядке исполнения муниципальной услуги осуществляется:

- при личном обращении непосредственно в администрацию Калиновского сельского поселения;

-  при обращении с использованием средств телефонной связи;

- МФЦ.

2.1.3. Информация о порядке исполнения муниципальной услуги должна представляться заинтересованным лицам оперативно, быть четкой, достоверной, полной.

2.1.4. Информирование заявителей в письменной форме о порядке исполнения муниципальной услуги осуществляется при письменном обращении заинтересованных лиц. При индивидуальном письменном информировании ответ направляется заинтересованному лицу в течение 7 дней со дня поступления запроса.

2.1.5. В любое время с момента приема документов заявитель имеет право на получение сведений о ходе исполнения муниципальной услуги при помощи средств телефонной связи или посредством личного посещения, МФЦ.

Муниципальный служащий администрации Калиновского сельского поселения, осуществляющий прием и консультирование (посредством телефона или лично), должен корректно и внимательно относиться к заявителям, не унижая их чести и достоинства. Консультирование должно проводиться без больших пауз, лишних слов и эмоций.

2.1.6. При консультировании по телефону муниципальный служащий администрации Калиновского сельского поселения должен назвать свою фамилию, имя, отчество, должность, а затем в вежливой форме четко и подробно проинформировать обратившегося по интересующим его вопросам.

2.1.7. При непосредственном обращении заявителя муниципальный служащий администрации Калиновского сельского поселения, осуществляющий прием и информирование, самостоятельно дает заинтересованному лицу полный, точный и понятный ответ на поставленные вопросы. Если муниципальный служащий, к которому обратилось заинтересованное лицо, не может ответить на вопрос самостоятельно, то он может предложить заинтересованному лицу обратиться письменно либо назначить другое удобное для заинтересованного лица время для получения информации.

2.1.8. Продолжительность устного информирования каждого заинтересованного лица составляет не более 10 минут. В случае если подготовка ответа требует продолжительного времени либо если для предоставления ответа необходимо привлечение других муниципальных служащих администрации Калиновского сельского поселения, специалист, осуществляющий устное информирование, может предложить заинтересованным лицам обратиться в письменной форме либо назначить другое удобное для заинтересованных лиц время для устного информирования.

2.1.9. При консультировании по письменным обращениям заинтересованному лицу дается четкий и понятный ответ на поставленные вопросы, указываются фамилия, имя, отчество, должность и номер телефона исполнителя. Письменный ответ на обращение направляется по почте на адрес заинтересованного лица в срок, не превышающий 7 дней с момента поступления письменного обращения.

2.1.10. Информация о порядке исполнения муниципальной услуги размещается в сети Интернет на официальном сайте муниципального образования, на информационных стендах в помещении администрации Калиновского сельского поселения.

2.2. Сроки исполнения муниципальной услуги

2.2.1. Общий срок исполнения муниципальной услуги (рассмотрение, утверждение, выдача или отказ в выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ) не должен превышать 7 дней со дня регистрации заявления о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ.

2.2.2. При исполнении муниципальной услуги сроки прохождения документов составляют:

- прием и регистрация заявления о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ – в течении одного дня с момента поступления;

- проверка полноты и соответствия представленных документов – в течении пяти дней с момента регистрации заявления о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ;

- подготовка и утверждение разрешения (ордера) на проведение земляных работ в течении одного дня с момента регистрации заявления.

2.2.3. При обращении заявителя через МФЦ срок предоставления муниципальной услуги исчисляется со дня передачи МФЦ заявления и документов в Администрацию.

2.3. Перечень документов необходимых для предоставления муниципальной услуги

2.3.1. Для предоставления муниципальной услуги, необходимо подать заявление на выдачу разрешения на проведение земляных работ (приложение 1 к Регламенту);

2.3.2.  К заявлению должны быть приложены следующие документы:

- график производства земляных работ и полного восстановления разрытой территории и нарушаемых объектов благоустройства;

- копию приказа по организации о назначении лица, ответственного за проведение работ, соблюдение правил техники безопасности на объекте и за полное восстановление разрытой территории, на имя которого будет выдано разрешение на проведение земляных работ;

- проектную документацию (для ознакомления), согласованную в установленном порядке;

- схему ограждения и организации движения транспорта, а также график выполнения работ, согласованные с ОГИБДД ММО МВД России «Камышловский» (далее - ГИБДД);

- копию лицензии на право производства соответствующих видов работ;

- гарантийные обязательства об обеспечении сохранности бортового камня, тротуарной плитки, деревьев, кустарников и других объектов благоустройства, а также полного восстановления разрытой территории и объектов благоустройства.

2.3.3. Сведения о документах, подтверждающих право пользования земельным участком, на котором планируются к проведению земельные работы (договор аренды, свидетельство на право постоянного, временного пользования на земельный участок или на право собственности);

2.3.4. И другие документы, разрешения или согласования в случае объективной необходимости.

2.4. Перечень оснований для отказа в исполнении муниципальной услуги

Основаниями для отказа в исполнении муниципальной услуги являются:

2.4.1.  Предоставления неправильно оформленных документов;

2.4.2. Отсутствия одного из документов, предусмотренных п. 2.3. настоящего Регламента.

3. Административные процедуры

Исполнение муниципальной услуги «Выдача разрешений (ордеров) на проведение земляных работ» включает в себя следующие административные процедуры:

- прием и регистрация заявления;

- проверка представленных документов, подготовка и согласование разрешения (ордера);

- выдача разрешения (ордера);

- выдача решения об отказе в выдаче разрешения (ордера).

3.1. Прием и регистрация заявления

3.1.1. Основанием для начала административной процедуры приема и регистрации заявления и прилагаемых к нему документов является обращение заинтересованного лица с письменным заявлением о выдаче разрешения (ордера) на проведения земляных работ и прилагаемыми к такому заявлению документами, предусмотренным пунктом 2.3. настоящего Регламента.

3.1.2. При приеме документов специалист администрации Калиновского сельского поселения, уполномоченный принимать документы, знакомится с представленным комплектом документов, определяет их соответствие установленным требованиям и регистрирует поступившее заявление в журнале регистрации заявлений и учета выданных разрешений (отказов в выдаче разрешений) на проведение земляных работ.

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении муниципальной услуги и получении результата предоставления муниципальной услуги – не более 15 минут.

Регистрация заявления о предоставлении муниципальной услуги производится в течение одного рабочего дня с момента его поступления в Администрацию.

Места предоставления муниципальной услуги должны соответствовать требованиям пожарной безопасности и санитарным нормам.

В помещениях размещается информационный стенд, на котором размещается информация о предоставляемой услуги.

Помещение, в котором осуществляется прием граждан, предусматривает:

-              возможность оформления заявителем письменного обращения;

-              доступ к основным нормативным правовым актам, регламентирующим полномочия и сферу компетенции Администрации и регулирующим предоставление муниципальной услуги.

Показателями доступности и качества муниципальной услуги, предусмотренной настоящим Регламентом, являются:

1) соблюдение сроков предоставления муниципальной услуги;

2) соблюдение порядка информирования о муниципальной услуге;

3) соблюдение условий ожидания приема для предоставления муниципальной услуги (получения результатов предоставления муниципальной услуги);

4) обоснованность отказов заявителям в предоставлении муниципальной услуги;

5) отсутствие избыточных административных процедур при предоставлении муниципальной услуги;

6) равный доступ всех лиц, имеющих право на получение муниципальной услуги согласно действующему законодательству.

В любое время с момента приема документов заявитель имеет право на получение сведений о ходе предоставления муниципальной услуги.

Требование к помещениям, в которых предоставляется муниципальная услуга, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления муниципальной услуги должны обеспечивать доступность для инвалидов в соответствии с законом Российской Федерации о социальной защите инвалидов.

Вход и передвижение по помещениям, в которых предоставляется муниципальная услуга, не должны создавать затруднений для лиц с ограниченными возможностями здоровья.

Работники администрации, участвующие в предоставлении муниципальной услуги, должны оказывать помощь инвалидам в преодолении барьеров, мешающих получение ими услуг наравне с другими лицами.

3.1.3. Специалист администрации Калиновского сельского поселения, уполномоченный принимать документы, передает поступившие документы на рассмотрение Главе Калиновского сельского поселения, после чего поступившие документы с резолюцией Главы Калиновского сельского поселения передаются на рассмотрение специалисту администрации Калиновского сельского поселения.

3.1.4. Должностным лицом, ответственным за совершение административных действий, связанных с проверкой поступивших документов и организацией подготовки проекта разрешения, является специалист администрации Калиновского сельского поселения, уполномоченный рассматривать заявления о выдаче разрешений.

3.1.5. Ответственный исполнитель в течение двух дней со дня поступления заявления о выдаче разрешения (ордера) рассматривает представленные заявителем документы на предмет их соответствия требованиям п. 2.3. настоящего Регламента, с оценкой их полноты и достоверности.

3.1.6. В случае выявления не соответствия документов установленным требованиям п. 2.3. настоящего регламента, заявитель информируется в письменной форме об имеющихся недостатках, способах и сроках их устранения.

3.1.7. В случае отказа в предоставлении муниципальной услуги «Выдача разрешения (ордера) на проведения земляных работ» заявителю направляется уведомление за подписью главы Калиновского сельского поселения.

  3.1.8. Результатом исполнения административной процедуры являются подготовленные:

- разрешение на проведение земляных работ;

- мотивированный отказ в предоставлении муниципальной услуги.

4. Порядок и формы контроля за исполнением муниципальной функции

4.1. Контроль за соблюдением последовательности действий, определенных административными процедурами по исполнению муниципальной функции, принятием решений ответственными исполнителями администрации Калиновского сельского поселения по исполнению настоящего Регламента осуществляется главой Калиновского сельского поселения.

4.2. Контроль за исполнением муниципальной функции осуществляется путем проведения:

- плановых проверок соблюдения и исполнения должностными лицами администрации Калиновского сельского поселения положений настоящего Регламента, иных документов, регламентирующих деятельность по исполнению муниципальной функции;

- внеплановых проверок соблюдения и исполнения должностными лицами администрации Калиновского сельского поселения положений настоящего Регламента, осуществляемых по обращениям физических и юридических лиц.

4.3. Плановые проверки проводятся должностными лицами администрации Калиновского сельского поселения.

В ходе плановых проверок должностными лицами проверяется:

- знание ответственными лицами требований настоящего Регламента, нормативных правовых актов, устанавливающих требования к исполнению муниципальной функции;

- соблюдение ответственными лицами сроков и последовательности исполнения административных процедур;

- правильность и своевременность информирования заявителей об изменении административных процедур, предусмотренных настоящим Регламентом;

- устранение нарушений и недостатков, выявленных в ходе предыдущей плановой проверки.

4.4. Периодичность осуществления контроля за полнотой и качеством исполнения муниципальной функции устанавливается главой Калиновского сельского поселения.

4.5. Контроль за исполнением муниципальной функции может быть осуществлен со стороны граждан, их объединений и организаций в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.6. Должностные лица администрации Калиновского сельского поселения, виновные в неисполнении или ненадлежащем исполнении требований настоящего Регламента, привлекаются к дисциплинарной ответственности, а также несут гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в порядке, установленном федеральными законами.

5. Порядок обжалования действий (бездействия), решений, принятых в ходе исполнения муниципальной функции

5.1. Порядок досудебного (внесудебного) обжалования

5.1.1. Заявитель имеет право на обжалование действий (бездействия), решений, принятых в ходе исполнения муниципальной функции, в досудебном порядке.

5.1.2. Заявитель может обратиться с заявлением и (или) жалобой (далее - обращение) на действия (бездействие), принятое решение непосредственно к главе Калиновского сельского поселения.

5.1.3. В письменном обращении указываются:

а) наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо соответствующее должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

б) фамилия, имя, отчество заявителя либо полное наименование - для юридического лица, сведения о месте жительства, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителя;

в) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего;

г) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего.

5.1.4. В случае, если в письменном обращении не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, или почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается. Если в указанном обращении содержатся сведения о подготавливаемом, совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о лице, его подготавливающем, совершающем или совершившем, обращение подлежит направлению в государственный орган в соответствии с его компетенцией.

Государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо при получении письменного обращения, в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, вправе оставить обращение без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить гражданину, направившему обращение, о недопустимости злоупотребления правом.

5.1.5. Письменное обращение подлежит рассмотрению в течение пятнадцати дней с даты регистрации обращения.

При устном обращении, содержание устного обращения заносится в журнал учета устных обращений граждан, в случае если изложенные в устном обращении факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение с согласия заявителя дается непосредственно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале учета устных обращений граждан. В остальных случаях дается письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов.

5.1.6. Если в результате рассмотрения обращения доводы заявителя признаны обоснованными, то принимается решение о привлечении к ответственности муниципального служащего администрации Калиновского сельского поселения, допустившего нарушение в ходе исполнения муниципальной функции требований действующего законодательства, настоящего Регламента и повлекшее за собой обращение.

Если в ходе рассмотрения обращение признано необоснованным, заявителю направляется сообщение о результате рассмотрения обращения с указанием причин, почему оно признано необоснованным.

5.1.7. Обращение считается разрешенным, если рассмотрены все поставленные в нем вопросы, приняты необходимые меры и даны письменные ответы по существу всех поставленных в обращении вопросов.

5.1.8. Жалоба на решения и (или) действия (бездействие) органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, должностных лиц органов, предоставляющих государственные услуги, или органов, предоставляющих муниципальные услуги, либо государственных или муниципальных служащих при осуществлении в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, являющихся субъектами градостроительных отношений, процедур, включенных в исчерпывающие перечни процедур в сферах строительства, утвержденные Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 6 Градостроительного кодекса Российской Федерации, может быть подана такими лицами в порядке, установленном настоящей статьей, либо в порядке, установленном антимонопольным законодательством Российской Федерации, в антимонопольный орган.

5.2. Порядок судебного обжалования

5.2.1. Заявитель вправе обжаловать действия (бездействие), решение, принятое в ходе исполнения муниципальной функции, в судебном порядке.

5.2.2. Заявление об оспаривании действия (бездействия) может быть подано гражданином в суд по месту нахождения органа местного самоуправления, должностного лица, муниципального служащего, решение, действие (бездействие) которого оспаривается.

Гражданин вправе обратиться в суд с заявлением в течение трех месяцев со дня, когда ему стало известно о нарушении его прав и свобод.

5.2.3. В случае если действия (бездействие), принятое решение в ходе исполнения муниципальной функции затрагивает права и законные интересы лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, заявление об оспаривании действия (бездействия) подается в Арбитражный суд.

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

«Выдача разрешений (ордеров)

на проведение земляных работ»

                                   Главе Калиновского сельского поселения

                                        О.А. Зверевой

                                        _______________________________________

                                                 (наименование организации,

                                                         юридический адрес,

                                                       _______________________________________

                                                       контактные телефоны)

                                       _______________________________________

                                              (для физических лиц - Ф.И.О.,

_______________________________________

                                      паспортные данные, адрес по прописке)

                                                                                                               

                                                                                   

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение земляных работ при строительстве, реконструкции, ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов.

заказчику (застройщику)________________________________________________________

(наименование организации, адрес, телефон)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

и подрядчику _________________________________________________________________

(наименование организации, адрес, телефон)

Разрешается производство земляных работ при строительстве (реконструкции, ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов).

(указать сети, объекты)

по улице___________________________на участке от _____________________________

_____________________________________до_____________________________________

с «___»_________20___г.         по «____»____________20___г.

по рабочим чертежам _________________________________________________________

(наименование проектной организации, №чертежей)

Представитель уполномоченного органа __________________________________________

                             (должность, подпись, инициалы, фамилия)

Приложение 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

«Выдача разрешений на проведение земляных работ»

ЖУРНАЛ

регистрации заявлений и учета выданных разрешений

(отказов в выдаче разрешений) на проведение земляных работ

    _______________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

Том № _____

№п/п с ______________ по ______________

Дата начала ведения журнала «_____»___________________ 20___ г.

Дата окончания ведения журнала «_____»___________________ 20___ г.

Срок хранения журнала ______ лет

№
п/п

Дата    
представления
документов 

Наименование
заявителя, представившего
документы  

Фамилия и  
инициалы лица, представившего
документы, должность, документ, удостоверяющий
личность  

Фамилия и инициалы должностного
лица, принявшего
документы 

Сведения о    
документах:

Дата подготовки

Дата передачи заявителю   

Подпись лица, получившего
разрешение
(отказ в  
выдаче   
разрешения с приложением
документов)

Примечание

№
п/п

наименование  
документа     

количество
листов

разрешения  

отказа в
выдаче разрешения

разрешения
на   

отказа в выдаче   
разрешения
с приложением документов 

1

2     

3      

4      

5     

6

7   

8  

9   

10  

11 

12     

13   

Приложение 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

«Выдача разрешений(ордеров)на проведение земляных работ»

____________________________________________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в выдаче разрешений (ордеров) на проведение земляных работ

                                            «_____»___________________ 20___ г.

__________________________________________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

_______________________________________________________________________________

уведомляет ________________________________________________________________

                  (полное наименование организации, ИНН/КПП, ЕГРН, юридический адрес,

_____________________________________________________________________________

либо ФИО индивидуального предпринимателя, ИНН, ЕГРНИП, адрес места жительства)

_____________________________________________________________________________

об отказе в выдаче разрешений (ордеров) на проведение земляных работ.

Причина отказа: __________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Глава (заместитель главы) органа местного самоуправления

«_____»________________ 20_____ г.     __________________         ___________________

                                                                                 (подпись)                             (Ф.И.О.)

Уведомление получил: ____________________________________________________ 

                                                              (Должность, ФИО руководителя (представителя) организации,

_______________________________________________________________________________

                           наименование организации, либо ФИО индивидуального предпринимателя (представителя)

«_____»________________ 20_____ г.     __________________         ___________________

                                                                                 (подпись)                             (Ф.И.О.)