О внесении изменений в постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 112



Губернатор ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Постановление от 11.12.2017 г. № 111

О внесении изменений в постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 112

В целях приведения в соответствие с законодательством

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 112 «Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области» («Собрание законодательства Томской области», № 10/2 (99) от 31.10.2013) следующие изменения:

1) в наименовании, пункте 1 слова «(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)» заменить словами «(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»;

2) в Административном регламенте предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области, утвержденном указанным постановлением (далее – Регламент):

а) в наименовании, пунктах 1, 20, 24, приложениях №№ 1 – 7 к Регламенту слова «(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)» заменить словами «(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»;

б) в приложении № 1 к Регламенту:

форму заявления (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее – заявление) изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению;

приложение № 2 к заявлению изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению;

в) приложение № 5 к форме заявления (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему постановлению.

2. Департаменту информационной политики Администрации Томской области обеспечить опубликование настоящего постановления.

3. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

И.о Губернатора Томской области

А.М.Феденёв

Приложение № 1

к постановлению Губернатора Томской области

от 11.12.2017 № 111

Форма

Регистрационный номер

Оот

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию
Томской области
634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество (последнее –
при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

6.

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию

Выдан

(Орган, выдавший документ)

Дата регистрации

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(Орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

№ документа

Дата документа

Сумма

11.

Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре

12.

Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения)

Дата выдачи

№ санитарно-эпидемиологического

заключения

№ бланка санитарно-эпидемиологического

заключения

13.

Контактный телефон, факс

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию
по вопросам лицензирования)

в лице

,

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(Документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель

_________________________

______________

(Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)

(Подпись)

М.П. (при наличии)

“

”

2

Гг.

Приложение № 2

к постановлению Губернатора Томской области

от 11.12.2017 № 111

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Форма

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности****

(Заполняется при новых адресах и новых работах, услугах)

Заявленные работы
и услуги медицинской деятельности

№ п/п*

Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)**

Количество, шт. ***

Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

* Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствии с порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказания медицинской помощи по соответствующим работам (услугам) медицинской деятельности.

** Рядом с видом медицинского изделия указывается его конкретное наименование в соответствии
с технической документацией на изделие и регистрационным удостоверением.

*** В соответствии со стандартами оснащения.

**** В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

“

”

2

г.

(Подпись)

Приложение № 3

к постановлению Губернатора Томской области

от 11.12.2017 № 111

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Форма

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности****

(Заполняется при новых адресах и новых работах, услугах)

Заявленные работы
и услуги медицинской деятельности

№ п/п*

Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)**

Количество, шт. ***

Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

* Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствии с порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказания медицинской помощи по соответствующим работам (услугам) медицинской деятельности.

** Рядом с видом медицинского изделия указывается его конкретное наименование в соответствии с технической документацией на изделие и регистрационным удостоверением.

*** В соответствии со стандартами оснащения.

**** В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

“

”

2

г.

(Подпись)