Об организации работы по исполнению приказа Министерства здравоохраненияи социального развития Российской Федерации от 02.10. 2009 № 808н



Проект приказа Министерства здравоохранения Астраханской области

МИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 12.09.2011               № 27П

Об организации работы по исполнению приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.10. 2009 № 808н

(Утратил силу:

постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 03.10.2013 №97П)

(Утратил силу:

постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 03.09.2013 №85П)

Во исполнение пунктов 3 и 25 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  от 02.10. 2009 № 808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» (далее - приказ № 808н) и в целях обеспечения доступной и качественной медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде и снижения материнской и младенческой смертности

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1.Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период на территории Астраханской области (далее- Порядок).

1.2.Лист маршрутизации женщин в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии (далее- Лист маршрутизации). 

3. Главному врачу государственного учреждения здравоохранения Александро - Мариинская областная клиническая больница В.Г. Акишкину принять к сведению и руководству приказ № 808н и организовать оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в соответствии с настоящим постановлением.

4. Рекомендовать председателю комитета по здравоохранению администрации г. Астрахани Крупнову П.А., главным врачам учреждений здравоохранения муниципальных образований Астраханской области исполнить пункт 3 настоящего постановления.

5. Начальнику отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения министерства здравоохранения Астраханской области Безруковой Л.В. направить настоящее постановление в двухдневный срок со дня его подписания в агентство связи и массовых коммуникаций Астраханской области, в семидневный срок – в управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области, в прокуратуру Астраханской области.

6. Признать утратившим  силу приказ министерства здравоохранения Астраханской области от 28.05.2010 № 272-Пр «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи в Астраханской области».

7. Начальнику отдела правового и документационного обеспечения министерства здравоохранения Астраханской области Евдоксиной Т.В. направить настоящее постановление в информационные агентства «Консультант-Плюс» и «Гарант» для включения в электронную базу данных.

8. И.о.директора областного государственного учреждения «Медицинский информационно-аналитический центр» Волкову С.В. разместить настоящее постановление в трёхдневный срок со дня его подписания на сайте министерства здравоохранения Астраханской области.

9. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на  первого заместителя министра Л.А. Гальцеву.

10. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования.

Министр

И.Е. Квятковский

УТВЕРЖДЕН

постановлением министерства

здравоохранения

Астраханской области

от 12.09.2011 № 27П

Порядок

оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период на территории Астраханской области

Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период на территории Астраханской области, оказываемой в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология».

I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в

период беременности

1. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа: первый - амбулаторный, осуществляемый врачами акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности – врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания); второй - стационарный, осуществляемый в гинекологических отделениях, в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения.

2. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

- врачом акушером-гинекологом - не менее десяти раз;

- врачом-терапевтом, врачом-стоматологом - не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре);

- врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее двух раз;

- другими специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 20-22 недели и 32-34 недели. При сроке беременности 11-14 недель проводится забор проб крови беременных женщин для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человеческого.

4. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань», направляются в гинекологические отделения учреждений здравоохранения (муниципальные учреждения здравоохранения г.Астрахани (муниципальное учреждение здравоохранения «Клинический родильный дом» (далее – МУЗ КРД), муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №5» (далее МУЗ «ГКБ№5»))  и областной перинатальный центр государственного учреждения здравоохранения Александро-Мариинской областной клинической больницы (далее ОПЦ ГУЗ АМОКБ), имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при наличии специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).

Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины, имеющие адрес регистрации «Астраханская область», направляются в гинекологическое отделение ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

5. Основные критерии качества работы женской консультации, оцениваемые министерством здравоохранения Астраханской области, определяются пунктом 7 приказа № 808н.

6. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

7. При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в гинекологических и родильных отделениях центральных районных больниц (далее – ЦРБ), гинекологических и акушерских отделениях патологии беременности лечебно-профилактических учреждений города Астрахани.

8. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.

9. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение лечебно-профилактических учреждений Астраханской области вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом в соответствии с листом маршрутизации, утвержденным настоящим постановлением.

При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в ЦРБ,  МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

10. В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в ЦРБ, МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ, где имеются отделения реанимации новорожденных.

11. При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин для родоразрешения осуществляется в МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачом-неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

При наличии тяжелых врожденных пороков плода беременная женщина направляется для получения высокотехнологичной медицинской помощи в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на ее оказание.

12. При сроке беременности 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (ЦРБ, МУЗ КРД, ОПЦ ГУЗ АМОКБ).

Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом акушером-гинекологом об учреждении здравоохранения, в котором планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально.

13. В консультативно-диагностическое отделение ОПЦ ГУЗ АМОКБ направляются беременные женщины из районов области:

- с экстрагенитальной патологией для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной женщины ниже 150 см. алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов;

- с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);

- с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

- с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

II. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца у плода

14. Диагноз врожденного порока сердца (далее - ВПС) у плода уточняется в сроках 17-22 недели беременности. В случае подтверждения ВПС у плода, требующего хирургической помощи, консилиумом в составе врача акушера-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики, врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга определяется прогноз для развития плода и жизни новорожденного.

15. Лечащий врач женской консультации направляет беременную женщину с выявленным ВПС у плода на прием в консультативно-диагностическое отделение ОПЦ ГУЗ АМОКБ или в муниципальное  учреждение здравоохранения «Центр планирования семьи и репродукции» (далее – ЦПСиР) для представления беременной женщине информации о результатах обследования, наличии врожденного порока сердца у плода и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.

16. При наличии у плода ВПС, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом, а также отказе женщины от медицинского вмешательства с целью лечения ВПС у новорожденного, рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям.

17. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ВПС или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с разделом I настоящего Порядка. Учреждение здравоохранения для родоразрешения определяется наличием экстрагенитальной патологии у беременной и/или особенностями течения беременности.

18. При ухудшении состояния плода, а также развитии плацентарной недостаточности беременная женщина госпитализируется в акушерское отделение патологии беременности ОПЦ ГУЗ АМОКБ или МУЗ КРД.

19. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной с сердечно-судистым заболеванием у плода, требующим хирургической помощи, консилиум в составе врача акушера-гинеколога, врача сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача-детского кардиолога (врача-педиатра), врача-педиатра (врача-неонатолога) руководствуется следующими положениями:

19.1. При наличии у плода ВПС, требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гинекология» или в МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

К ВПС, требующим экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни, относятся:

- простая транспозиция магистральных артерий;

- синдром гипоплазии левых отделов сердца;

- синдром гипоплазии правых отделов сердца;

- предуктальная коарктация аорты;

- перерыв дуги аорты;

- критический стеноз легочной артерии;

- критический стеноз клапана аорты;

- сложные ВПС, сопровождающиеся стенозом легочной артерии;

- атрезия легочной артерии;

- тотальный аномальный дренаж легочных вен;

19.2. При наличии у плода ВПС, требующего планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней - трех месяцев жизни ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

При подтверждении диагноза и наличии показаний к хирургическому вмешательству консилиум в составе врача акушера-гинеколога, детского врача-сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача-неонатолога (врача-педиатра) составляет план лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорожденному в кардиохирургическом отделении Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Транспортировка новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется реанимационной неонатальной бригадой.

К ВПС, требующим планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней жизни ребенка, относятся:

- общий артериальный ствол;

- коарктация аорты (внутриутробно) с признаками нарастания градиента на перешейке после рождения (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля);

- умеренный стеноз клапана аорты, легочной артерии с признаками нарастания градиента давления (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля);

- гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

- большой дефект аорто-легочной перегородки;

- аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии;

- гемодинамически значимый открытый артериальный проток у недоношенных;

19.3. К ВПС, требующим оперативного вмешательства до трех месяцев жизни, относятся:

- единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии; атриовентрикулярная коммуникация, полная форма без стеноза легочной артерии;

- атрезия трикуспидального клапана;

- большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок;

тетрада Фалло;

- двойное отхождение сосудов от правого (левого) желудочка.

III. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период

20. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в ЦРБ, МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

21. Учреждения здравоохранения Астраханской области, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовой период подразделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:

21.1. Первая группа:

- МУЗ «Володарская ЦРБ»;

- МУЗ «Енотаевская ЦРБ»;

- МУЗ «Икрянинская ЦРБ»;

- МУЗ «Красноярская ЦРБ»;

- МУЗ «Камызякская ЦРБ»;

- МУЗ «Лиманская ЦРБ»;

- МУЗ «Наримановская ЦРБ»;

- МУЗ « Черноярская ЦРБ».

21.2. Вторая группа:

- МУЗ КРД;

- МУЗ «Ахтубинская ЦРБ»;

- БУЗ ЗАТО Знаменск «ЦГБ»;

- МУЗ «Харабалинская ЦРБ».

21.3. Третья группа:

- ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

22. С целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощи беременные женщины, с учетом степени риска возникновения осложнений в период родов, направляются в ЦРБ, МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ в следующем порядке:

22.1. Показаниями для госпитализации беременных женщин на родоразрешение в учреждения первой группы являются:

- отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (гестоз средней и тяжелой степени, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

- головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

- отсутствие в анамнезе у женщины эпизодов анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

- отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного;

- железодефицитная анемия легкой и средней степени тяжести;

- вегетососудистая дистония;

- хронический пиелонефрит в стадии ремиссии;

- инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

- заболевания органов дыхания без ДН и в стадии ремиссии;

-диффузная эутиреоидная струма;

- миопия I и II степени тяжести без изменений на глазном дне;

-заболевания ЖКТ в стадии стойкой ремиссии.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ в плановом порядке.

22.2. Показаниями для госпитализации беременных женщин на родоразрешение в учреждения второй группы являются:

- пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

- компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

- предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

- увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

- миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

- хронический пиелонефрит без нарушения функции, и вне обострения;

- заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

- переношенная беременность;

- предполагаемый крупный плод;

- анатомическое сужение таза I-II степени;

- тазовое предлежание плода;

- низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

- мертворождение в анамнезе;

- многоплодная беременность;

- кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

- - кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

- рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

- беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

- многоводие;

- преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 35 недель;

- задержка внутриутробного роста плода I-II степени;

- поперечное и косое положение плода;

- преэклампсия, эклампсия;

- беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах;

- задержка внутриутробного роста плода II-III степени;

- изоиммунизация при беременности;

- наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;

- метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

- водянка плода;

- тяжелое много- и маловодие;

- заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне);

- заболевания нервной системы (эпилепсия);

- перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы таза;

- злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

- прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины.

22.3. Показаниями для госпитализации беременных женщин на родоразрешение в учреждения третьей группы являются:

- преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 35 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;

- предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

- поперечное и косое положение плода;

- преэклампсия, эклампсия;

- холестаз, гепатоз беременных;

- кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

- рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;

- беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах;

- задержка внутриутробного роста плода II-III степени;

- изоиммунизация при беременности;

- наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;

- метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

- водянка плода;

- тяжелое много- и маловодие;

- заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);

- тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

- заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

- диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

- заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

- заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

- эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);

- заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

- заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

- миастения;

- злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

- сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

- перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

- прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

23. При поступлении беременной женщины (роженицы) в приемное отделение родовспомогательного учреждения здравоохранения проводится санитарная обработка беременной женщины (роженицы). При отсутствии противопоказаний к госпитализации в физиологическое родовое отделение, беременная женщина (роженица) госпитализируется в отделение патологии беременности (родовый блок), при наличии противопоказаний - в обсервационное отделение. При неотложных состояниях беременная (роженица) переводится в отделение анестезиологии и реаниматологии.

24. Рекомендуемое время пребывания родильницы в учреждении здравоохранения после физиологических родов и отсутствии осложнений в послеродовом периоде - 3-5 суток.

25. Перед выпиской родильнице проводится ультразвуковое исследование органов малого таза.

26. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка).

27. После выписки из учреждения родовспоможения сведения о родильнице передаются в женскую консультацию по месту жительства по телефону для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

28. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10-12 недель беременности обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в гинекологическое отделение ОПЦ ГУЗ АМОКБ, кардиологическое отделение ГУЗ АМОКБ.

Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

29. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) госпитализации беременных женщин в сроке до 12 недель в гинекологическое отделение ОПЦ ГУЗ АМОКБ, кардиологическое отделение ГУЗ АМОКБ, для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания:

29.1. Ревматические пороки сердца:

- все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

- все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

- ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

- все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

- пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

- пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

- пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

- пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией;

29.2. Врожденные пороки сердца:

- пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

- пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

- пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

- пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

- пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

- пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);

- врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма;

- кардиомиопатии;

- тетрада Фалло;

- Болезнь Эбштейна;

- сложные врожденные пороки сердца;

- синдром Эйзенменгера;

- болезнь Аэрза;

29.3. Болезни эндокарда, миокарда и перикарда: острые и подострые формы миокардита;

- хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма;

- инфаркт миокарда в анамнезе;

- острые и подострые формы бактериального эндокардита;

- острые и подострые формы перикардита;

29.4. нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма);

29.5. состояния после операций на сердце.

30. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

При отказе женщины прервать беременность консилиум в составе врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга) и врача акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о госпитализации в федеральное государственное учреждении «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» г. Астрахани (далее – кардиоцентр).

При сроке беременности 18-22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в гинекологическом отделении ОПЦ ГУЗ АМОКБ и кардиологическом отделении АМОКБ, для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора/коррекции медикаментозной терапии, пренатальной диагностики с целью исключения пороков развития плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентраного комплекса.

31. При сроке беременности 23-34 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями госпитализируются в акушерское отделение патологии беременности ОПЦ ГУЗ АМОКБ, для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения.

Консилиум в составе врача-кардиохирурга, врача-кардиолога и врача акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, ультразвукового исследования с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний - о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям.

32. При сроке беременности 35-37 недель женщины госпитализируются в акушерское отделение патологии беременности ОПЦ ГУЗ АМОКБ (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения). Консилиум в составе врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга), врача акушера-гинеколога и врача анестезиолога-реаниматолога определяет способ и сроки родоразрешения с учетом функционального класса по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

33. Беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи госпитализируются в кардиоцентр для проведения соответствующего лечения.

Консилиум в составе врача акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача анестезиолога-реаниматолога определяет дальнейшую тактику ведения беременной женщины. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии кардиоцентра.

При наличии показаний к экстренному родоразрешению привлекается акушерская бригада отделения планово-консультативной и экстренной помощи ГУЗ АМОКБ.

При отсутствии показаний к хирургическому лечению пациентка переводится в акушерское отделение патологии беременности ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

34. Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется  консилиумом

в составе врача акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача анестезиолога-реаниматолога.

V. Порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

35. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся:

- острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);

- пре- и эклампсия;

- HELLP-синдром;

- острый жировой гепатоз беременных;

- ДВС-синдром;

- послеродовой сепсис;

- сепсис во время беременности любой этиологии;

- ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

- пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

- миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

- сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;

- тяжелая анемия любого генеза;

- тромбоцитопения любого происхождения;

- острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

- тяжелая форма эпилепсии;

- миастения;

- острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

36. Медицинская помощь, требующая интенсивного лечения и проведения реанимационных мероприятий, проводится в отделении анестезиологии и реанимации МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

37. Оказание неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации  и  интенсивной терапии, женщинам  в  период беременности, 

родов и в послеродовой период осуществляется в два этапа:

- догоспитальный, осуществляемый выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой акушерского дистанционного консультативного центра, а также линейными и реанимационными бригадами муниципального учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи» (далее - СМП);

- стационарный, осуществляемый в отделениях анестезиологии и реаниматологии ЦРБ, МУЗ КРД и ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

38. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы на уровне фельдшерско-акушерского пункта медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду СМП и информирует администрацию ЦРБ о сложившейся ситуации.

38.1. Дежурный врач ЦРБ организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему первую медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице с привлечением специалистов врачей акушеров-гинекологов и врачей анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады СМП и осуществляет подготовку подразделений учреждения здравоохранения к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

38.2. При поступлении беременной женщины, роженицы или родильницы в ЦРБ после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, сообщает о ситуации главному специалисту отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения министерства здравоохранения Астраханской области, курирующему раздел акушерства и гинекологии, и в акушерский дистанционный центр в составе отделения экстренной и планово-консультативной помощи ГУЗ АМОКБ для согласования объема медицинской помощи и вызова выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады.

38.3. Анестезиолого-реанимационная акушерская бригада направляется для оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией, находящимся на лечении в ЦРБ, а также для транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовой период, в ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

38.4. Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада доставляет женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией в отделение анестезиологии и реаниматологии ОПЦ ГУЗ АМОКБ.

39. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в отделении анестезиологии и реаниматологии осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

УТВЕРЖДЕН

постановлением министерства

здравоохранения

Астраханской области

от 12.09.2011 № 27П

Лист маршрутизации женщин при возникновении у них осложнений в период беременности

1. При  возникновении осложнений в период беременности, в том числе и у женщин с экстрагенитальной патологией в стадии ремиссии, плановая госпитализация беременных может осуществляться в следующие акушерско-гинекологические лечебные учреждения (отделения):

- до 22 недели  гестационного периода в гинекологические отделения МУЗ «Городская клиническая больница №3» (далее «ГКБ №3»), МУЗ «ГКБ №5», МУЗ КРД, ОПЦ ГУЗ АМОКБ, акушерско-гинекологические отделения ЦРБ;

- с 22 недель беременности в отделения патологии беременности МУЗ КРД, ОПЦ ГУЗ АМОКБ, акушерские отделения ЦРБ.

2. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение лечебно-профилактического учреждения, вне зависимости от срока беременности, при условии совместного наблюдения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом:

- при кардиопатологии -  в профильные отделения МУЗ «ГКБ №3» и МУЗ  «ГКБ №5» (беременные женщины, имеющие адрес регистрации « г. Астрахань»), в профильное отделение  ГУЗ АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;

- при заболеваниях органов дыхания -  в профильные отделения МУЗ «ГКБ №3» и МУЗ  «ГКБ №5» (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»),  в профильное отделение  ГУЗ АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;

- при эндокринной патологии - в профильное отделение МУЗ «ГКБ №3» (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в профильное отделение  ГУЗ АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область»);

- при заболеваниях органов пищеварения - в профильные отделения МУЗ «ГКБ №3» и МУЗ  «ГКБ №5» (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»),  в профильное отделение ГУЗ АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;

- при заболеваниях почек и мочевыводящих путей - в профильное отделение МУЗ «ГКБ №3» (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в профильное отделение ГУЗ АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;

- при хирургической патологии -  в профильные отделения МУЗ «ГКБ №3» и  МУЗ «ГКБ №5» (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»),  в профильные отделения ГУЗ АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;

- при заболеваниях органов зрения - в профильное отделение МУЗ «ГКБ №3» (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в  профильное отделение ГУЗ АМОКБ  (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;    

- при заболеваниях уха, горла и носа - в профильное отделение ГУЗ АМОКБ;

- при заболеваниях нервной системы -  в профильное отделение МУЗ «ГКБ №3» (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в ОПЦ ГУЗ АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область»);

- при заболеваниях системы крови - профильное отделение ГУЗ АМОКБ;

- при заболеваниях соединительной ткани – в профильное отделение МУЗ «ГКБ №3» (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»),в  ОПЦ ГУЗ АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область»);

- при психических заболеваниях – в ГУЗ «Областная психиатрическая больница».

3. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния. При этом следует учитывать, что беременная госпитализируется в то лечебное учреждение, где имеются  условия совместного наблюдения и ведения пациентки врачом акушером-гинекологом и врачом-специалистом по профилю заболевания.