Основная информация
| Дата опубликования: | 17 сентября 2007г. |
| Номер документа: | ru29000200700389 |
| Текущая редакция: | 3 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Архангельская область |
| Принявший орган: | АДМИНИСТРАЦИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Постановления |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
ОПУБЛИКОВАНО: В данном виде документ опубликован не был. Первоначальный текст документа опубликован в издании: "Волна", N73, 21.09.2007;
АДМИНИСТРАЦИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
17 сентября 2007 г. N 164-па
г. Архангельск
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области
{Признан утратившим силу постановлением Правительства Архангельской области от 29.03.2011 №88-пп}
{В редакции постановления администрации Архангельской области от 24.12.2007 N273-па, от 19.10.2010 №330-пп}
В соответствии с Федеральным законом от 28 июня 1991 года N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями на 29 декабря 2006 года), областным законом от 21 июня 2006 года N176-11-ОЗ "Об администрации Архангельской области" (с изменениями от 14 марта 2007 года N326-16-ОЗ) и в целях реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования администрация Архангельской области постановляет:
Утвердить:
Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области – согласно приложению № 1;
Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения на территории Архангельской области – согласно приложению № 2.
Глава администрации
Н.И.Киселев
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к постановлению Правительства
Архангельской области
от 17 сентября 2007 года № 164-па
ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
I. Общие положения
1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с Федеральными законами от 28 июня 1991 года N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями на 29 декабря 2006 года), от 16 июля 1999 года N165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (с изменениями от 31 декабря 2002 года N190-ФЗ, от 23 декабря 2003 года N185-ФЗ, от 5 марта 2004 года N 10-ФЗ), от 17 июля 1999 года N178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с изменениями от 22 августа 2004 года N122-ФЗ, от 25 ноября 2006 года N195-ФЗ), от 27 ноября 1992 года N4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями на 17 мая 2007 года), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N3856/30-3/и (с изменениями от 24 ноября 2004 года N74, от 10 мая 2006 года N55, от 21 марта 2007 года N56), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области.
3. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Архангельской области Программы обязательного медицинского страхования.
В рамках Программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
Программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Архангельской области, разрабатываемой и утверждаемой в установленном порядке.
Программа ОМС содержит:
перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;
перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, а также условия и порядок предоставления в них медицинской помощи.
4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования.
II. Взаимоотношения Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
6. Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - АОФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1.
7. При обязательном медицинском страховании страхователями неработающих граждан являются органы исполнительной власти Архангельской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в АОФОМС уплачиваются органами исполнительной власти Архангельской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.
8. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
9. АОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
10. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает АОФОМС.
III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
11. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, которое регулирует отношения по обязательному медицинскому страхованию.
12. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
13. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают со дня заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в качестве страхователя в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и уплачивающим страховые взносы, единый налог на вмененный доход или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, а также договора гражданско-правового характера, на вознаграждения по которому в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы, подлежащие зачислению в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами.
14. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
IV. Взаимоотношения Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
15. АОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора между АОФОМС и страховой медицинской организацией (по форме согласно Приложению к настоящим Правилам).
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам. АОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
16. Договор АОФОМС со страховой медицинской организацией регулирует взаимоотношения АОФОМС и страховой медицинской организации.
АОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
17. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в АОФОМС за субвенциями в порядке, установленном правлением АОФОМС.
При установлении экспертами АОФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным гражданам медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) АОФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства.
18. Страховые медицинские организации, их филиалы (в пределах переданных им полномочий), осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед АОФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от АОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию АОФОМС.
19. В соответствии с договором АОФОМС обязан полностью и своевременно финансировать страховую медицинскую организацию.
АОФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Архангельской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование АОФОМС перечисляет в течение одного месяца страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления в страховую медицинскую организацию средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) АОФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
20. Страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют полученные от АОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным АОФОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от АОФОМС средств необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию в порядке и на условиях, установленных АОФОМС.
21. АОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
22. АОФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются правлением АОФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
23. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора АОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает АОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов на оплату медицинских услуг и запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора АОФОМС со страховой медицинской организацией.
24. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
25. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
26. АОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
27. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией АОФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
28. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между АОФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора АОФОМС со страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
АОФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в региональном сегменте федерального регистра лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
Полученные от АОФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, формирование запасного резерва и оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
В случае прекращения, в том числе досрочного, договора АОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает АОФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется при пролонгировании, возобновлении либо заключении нового договора АОФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
V. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций
29. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
30. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и / или АОФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
31. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Архангельской области.
32. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют АОФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
33. Расчеты между страховой медицинской организацией (или АОФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области.
34. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
35. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
36. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных
37. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 (с изменениями от 11 октября 1993 года N 1018, от 29 марта 1994 года N 251, от 11 сентября 1998 года N 1096), страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан и имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком каждому застрахованному гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативно-правовыми актами и распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области. На период оформления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования действует справка, выданная страховой медицинской организацией.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
АОФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
38. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный гражданин, не имеющий возможности предъявить страховой медицинский полис, указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в АОФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
39. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
40. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, ему выдается дубликат полиса.
41. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
VII. Взаимоотношения Окружного фонда обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа со страхователями неработающего населения, проживающего на территории Ненецкого автономного округа
42. Окружной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N4543-1.
43. При обязательном медицинском страховании страхователями неработающих граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного округа, являются органы исполнительной власти Архангельской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Окружной фонд обязательного медицинского страхования уплачиваются органами исполнительной власти Архангельской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.
44. Окружной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
Приложение
к Правилам обязательного
медицинского страхования граждан
на территории Архангельской области
ДОГОВОР
Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации
"__" __________ 200_ г. N _____
г. _______________
______________________________ (наименование территориального фонда ОМС), именуемый в дальнейшем "АОФОМС", в лице ______________________________ (должность, Ф.И.О.), действующего на основании Положения, и ______________________________ (наименование страховой медицинской организации), именуем__ в дальнейшем "Страховщик", ______________________________, в лице ______________________________ (должность, Ф.И.О.), действующего на основании устава, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области, утвержденными постановлением администрации Архангельской области от "__" __________ 200_ г. N ___ (далее - Правила), заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. АОФОМС принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и / или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.
1.2. АОФОМС обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС), включая сведения о численности застрахованных граждан Страховщиком, внесенных в региональный реестр застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Архангельской области, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам до 12 и 27 числа каждого месяца (при наличии финансовых средств у АОФОМС).
При несвоевременном или неполном внесении страхователем неработающего населения финансовых средств Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней с установленного для исполнительных органов государственной власти Архангельской области срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
АОФОМС перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до 12 числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет 50 процентов стоимости медицинской помощи, оплаченной Страховщиком за предыдущий месяц.
АОФОМС обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в региональном сегменте федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).
1.3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС АОФОМС рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами АОФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) АОФОМС возмещает страховщику 100 процентов недостающих средств.
1.4. АОФОМС ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.
АОФОМС ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информационных технологиях и защите информации.
1.5. АОФОМС предоставляет Страховщику тарифы на медицинскую помощь, входящие в Программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
1.6. АОФОМС предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования, по соответствующей территории страхования в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
1.7. АОФОМС предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении АОФОМС (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).
1.8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
1.9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств.
1.10. Страховщик осуществляет контроль объемов, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе АОФОМС. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с министерством здравоохранения и социального развития Архангельской области.
1.11. Страховщик из полученных от АОФОМС финансовых средств на основании утвержденных АОФОМС единых нормативов формирует:
средства на оплату медицинской помощи;
резерв оплаты медицинских услуг;
средства на оплату необходимых лекарственных средств;
запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере __ процентов от полученных средств, но не более __________ запаса средств на оплату медицинской помощи;
запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере __ процентов от полученных средств, но не более одномесячного запаса;
резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС в размере __ процентов от полученных средств, но не более 14-дневного запаса;
средства на ведение дела в размере __ процентов от полученных средств;
фонд оплаты труда в размере __ процентов от средств на ведение дела.
1.12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам АОФОМС осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением указанного договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи. Плановые проверки проводятся АОФОМС не реже одного раза в год.
1.13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
Страховщик предоставляет АОФОМС сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам и срокам.
1.14. Страховщик сообщает АОФОМС о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.
1.16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
1.17. В случае прекращения (в том числе досрочного) договора АОФОМС со Страховщиком последний в течение 10 дней возвращает АОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов - оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства для финансирования резерва предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов Страховщиком не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора.
1.18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 45 дней после его окончания.
2. Ответственность сторон
2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 1.2 настоящего договора Страховщик вправе потребовать от АОФОМС уплаты пени в размере 0,5 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает АОФОМС от уплаты требуемой суммы средств.
2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 1.4, 1.5, 1.8), Страховщик вправе потребовать от АОФОМС уплаты пени в сумме __________ минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.
2.3. При установлении экспертами АОФОМС нарушений Страховщиком требований Правил и других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан, в том числе на территории Архангельской области, АОФОМС взыскивает со Страховщика штраф в размере __________.
2.4. При установлении экспертами АОФОМС необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик возвращает данную субвенцию АОФОМС и уплачивает ему штраф в размере 20 процентов субвенции.
2.5. Страховщик уплачивает АОФОМС за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 1.11, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере __________ объема перерасходованных финансовых средств.
2.6. За несвоевременное предоставление АОФОМС информации, предусмотренной пунктом 1.14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме __________ минимального размера оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа.
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
3. Срок действия договора и порядок его прекращения
3.1. Срок действия настоящего договора с "__" __________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока.
3.3. Настоящий договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.4. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе АОФОМС в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения АОФОМС условий настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
4. Прочие условия
4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у АОФОМС, другой - у Страховщика.
4.3. Неотъемлемой частью настоящего договора являются следующие Приложения:
список страхователей, заключивших договоры ОМС, и количество застрахованных в соответствии с этими договорами;
сведения о количестве застрахованных Страховщиком граждан, включенных в региональный реестр застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Архангельской области, по состоянию на определенную дату. Изменение количества застрахованных граждан Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию на территории Архангельской области согласовывается сторонами ежеквартально, до 25 числа месяца, следующего за отчетным.
5. Юридические адреса сторон
АОФОМС:
Страховщик:
_______________________________
______________________________
_______________________________
______________________________
(р/с, ИНН, БИК, ОКПО, КОНХ, КПП)
(р/с, ИНН, БИК, ОКПО, КОНХ, КПП)
М.П.
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к постановлению Правительства
Архангельской области
от 17 сентября 2007 года № 164-па
ПОРЯДОК
определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения на территории Архангельской области
Настоящий Порядок устанавливает механизм определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения на территории Архангельской области (далее – дифференцированные подушевые нормативы).
Расчет дифференцированных подушевых нормативов осуществляет Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования.
При расчете дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения учитываются:
1) плановые расходы на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области на соответствующий финансовый год в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) численность и половозрастной состав застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения согласно региональному регистру застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области;
3) коэффициент половозрастных затрат потребления медицинской помощи (далее – коэффициент половозрастных затрат), характеризующий в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данной половозрастной группе;
4) коэффициент предыдущих затрат оказания медицинской помощи (далее – коэффициент предыдущих затрат) в разрезе муниципальных образований Архангельской области, характеризующий в относительных величинах затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования для одного застрахованного в конкретном муниципальном образовании Архангельской области, учитывающий объективные различия в стоимости оказания медицинской помощи застрахованному жителю в конкретном муниципальном образовании Архангельской области по сравнению со средней по Архангельской области стоимостью.
Коэффициент предыдущих затрат (Кпз) определяется в относительных единицах, рассчитывается на основании данных о кассовых расходах медицинских организаций на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании Архангельской области за последние три года и учитывает объективную разницу в стоимости оказания медицинской помощи застрахованному жителю конкретного муниципального образования Архангельской области по сравнению со средней по области стоимостью оказания медицинской помощи одному застрахованному жителю,
по следующей формуле:
Кпзn =
V мед. пом.n : Чзнn
,
V мед. пом. общ. : Чзн. общ.
где:
V мед. пом.n – стоимость оказанной медицинской помощи за три года в n-ом муниципальном образовании;
Чзнn – численность застрахованных граждан за три года в n-ом муниципальном образовании;
V мед. пом. общ. – стоимость оказанной медицинской помощи за три года на территории Архангельской области;
Чзн. общ. – численность застрахованных граждан за три года на территории Архангельской области.
Коэффициент половозрастных затрат (Кпв) рассчитывается по следующей формуле:
Кпвi =
V мед. пом.i : Чзнi
V мед. пом. общ. : Чзн. общ.
,
где:
V мед. пом.i – стоимость оказанной медицинской помощи в i-ой половозрастной группе;
Чзнi – численность застрахованных граждан в i-ой половозрастной группе;
V мед. пом. общ. – стоимость оказанной медицинской помощи на территории Архангельской области;
Чзн. общ. – численность застрахованных граждан на территории Архангельской области.
Коэффициент половозрастных затрат определяется для следующих половозрастных групп:
Мужчины
Женщины
От 0 до 3 лет
От 0 до 3 лет
От 4 до 15 лет
От 4 до 15 лет
От 16 до 50 лет
От 16 до 50 лет
От 51 года и старше
От 51 года и старше
Коэффициент предыдущих затрат в разрезе муниципальных образований Архангельской области и коэффициент половозрастных затрат рассчитываются с точностью до 4 десятичных знаков после запятой, утверждаются правлением Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования.
Дифференцированный среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций (Нср) определяет размер средств, необходимых для финансирования обязательного медицинского страхования населения в расчете на одного застрахованного жителя Архангельской области.
Дифференцированный среднедушевой норматив финансирования рассчитывается на основе величины объема средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования и численности граждан, застрахованных на территории Архангельской области, по следующей формуле:
Нср = (Рвп – Рп – Ру – Рц ) / Ч,
где:
Рвп – объем средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования в соответствующем календарном периоде, в том числе:
1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование, зачисляемые в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
2) недоимка и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
3) налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения;
4) единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности;
5) единый сельскохозяйственный налог;
6) недоимка, пени и штрафы по взносам в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
7) единый социальный налог, зачисляемый в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
8) прочие неналоговые поступления в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, направляемые на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования;
9) межбюджетные трансферты, получаемые из Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования;
10) средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
Рп – размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования, который определяется по следующей формуле:
Рп = Н – Нф,
где:
Н – размер норматива нормированного страхового запаса Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования, установленного областным законом о бюджете Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования на текущий финансовый год;
Нф – остаток нормированного страхового запаса Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования на 1 число месяца, следующего за расчетным месяцем;
Ру – размер средств обязательного медицинского страхования, направленных в расчетном периоде на осуществление управленческих функций Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования в пределах объема средств, предусмотренных на указанные цели областным законом о бюджете Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования на текущий финансовый год;
Рц – размер средств обязательного медицинского страхования, направленных в расчетном периоде на осуществление иных расходов, предусмотренных бюджетом Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования, в том числе средств, перечисленных и взысканных по решениям судебных органов;
Ч – численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан на 1 число расчетного месяца, включенных в региональный регистр застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области.
Средства, полученные Архангельским областным фондом обязательного медицинского страхования в течение текущего года из федерального бюджета, областного бюджета и бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, не связанные с выполнением территориальной программы обязательного медицинского страхования, не входят в состав финансовых средств, от суммы которых рассчитываются дифференцированные среднедушевые нормативы финансирования страховых медицинских организаций.
Предварительный объем финансирования страховой медицинской организации складывается из сумм (Фin), рассчитываемых с применением среднедушевого норматива финансирования в зависимости от половозрастной структуры застрахованных в n-ной территории и численности застрахованного населения в i-той половозрастной группе n-ного муниципального образования на территории Архангельской области по следующей формуле:
Фin = Нср х Кпзn х Kпвi х Чin,
где:
Нср – среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций;
Кпзn – коэффициент предыдущих затрат в n-ном муниципальном образовании на территории Архангельской области;
Кпвi – половозрастной коэффициент в i-той половозрастной группе;
Чin – численность населения для i-той половозрастной группы в n-ном муниципальном образовании.
Сумма предварительных объемов финансирования страховых медицинских организаций (Фп) рассчитывается по следующей формуле:
k
Фп = ∑ Фin,
1
где:
k – количество страховых медицинских организаций.
Уровень потребления медицинских услуг застрахованным населением в разрезе половозрастных групп в финансируемом периоде может изменяться по отношению к утвержденным коэффициентам, в связи с этим при применении среднедушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций общий объем финансирования страховых медицинских организаций может изменяться по отношению к предварительному объему финансирования страховых медицинских организаций.
В целях приведения в соответствие предварительных объемов финансирования страховых медицинских организаций и средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования, применяется поправочный коэффициент, который рассчитывается по следующей формуле:
Кп = (Рвп – Рп – Ру – Рц)/Фп,
где:
(Рвп – Рп – Ру – Рц) – сумма средств, поступивших для финансирования обязательного медицинского страхования в текущем месяце;
Фп – сумма объемов финансирования страховых медицинских организаций по предварительному расчету.
Объем финансирования страховых медицинских организаций на текущий месяц корректируется с учетом данного поправочного коэффициента.
ОПУБЛИКОВАНО: В данном виде документ опубликован не был. Первоначальный текст документа опубликован в издании: "Волна", N73, 21.09.2007;
АДМИНИСТРАЦИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
17 сентября 2007 г. N 164-па
г. Архангельск
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области
{Признан утратившим силу постановлением Правительства Архангельской области от 29.03.2011 №88-пп}
{В редакции постановления администрации Архангельской области от 24.12.2007 N273-па, от 19.10.2010 №330-пп}
В соответствии с Федеральным законом от 28 июня 1991 года N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями на 29 декабря 2006 года), областным законом от 21 июня 2006 года N176-11-ОЗ "Об администрации Архангельской области" (с изменениями от 14 марта 2007 года N326-16-ОЗ) и в целях реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования администрация Архангельской области постановляет:
Утвердить:
Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области – согласно приложению № 1;
Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения на территории Архангельской области – согласно приложению № 2.
Глава администрации
Н.И.Киселев
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к постановлению Правительства
Архангельской области
от 17 сентября 2007 года № 164-па
ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
I. Общие положения
1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с Федеральными законами от 28 июня 1991 года N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями на 29 декабря 2006 года), от 16 июля 1999 года N165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (с изменениями от 31 декабря 2002 года N190-ФЗ, от 23 декабря 2003 года N185-ФЗ, от 5 марта 2004 года N 10-ФЗ), от 17 июля 1999 года N178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с изменениями от 22 августа 2004 года N122-ФЗ, от 25 ноября 2006 года N195-ФЗ), от 27 ноября 1992 года N4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями на 17 мая 2007 года), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N3856/30-3/и (с изменениями от 24 ноября 2004 года N74, от 10 мая 2006 года N55, от 21 марта 2007 года N56), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области.
3. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Архангельской области Программы обязательного медицинского страхования.
В рамках Программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
Программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Архангельской области, разрабатываемой и утверждаемой в установленном порядке.
Программа ОМС содержит:
перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;
перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, а также условия и порядок предоставления в них медицинской помощи.
4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования.
II. Взаимоотношения Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
6. Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - АОФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1.
7. При обязательном медицинском страховании страхователями неработающих граждан являются органы исполнительной власти Архангельской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в АОФОМС уплачиваются органами исполнительной власти Архангельской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.
8. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
9. АОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
10. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает АОФОМС.
III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
11. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, которое регулирует отношения по обязательному медицинскому страхованию.
12. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
13. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают со дня заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в качестве страхователя в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и уплачивающим страховые взносы, единый налог на вмененный доход или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, а также договора гражданско-правового характера, на вознаграждения по которому в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы, подлежащие зачислению в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами.
14. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
IV. Взаимоотношения Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
15. АОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора между АОФОМС и страховой медицинской организацией (по форме согласно Приложению к настоящим Правилам).
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам. АОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
16. Договор АОФОМС со страховой медицинской организацией регулирует взаимоотношения АОФОМС и страховой медицинской организации.
АОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
17. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в АОФОМС за субвенциями в порядке, установленном правлением АОФОМС.
При установлении экспертами АОФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным гражданам медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) АОФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства.
18. Страховые медицинские организации, их филиалы (в пределах переданных им полномочий), осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед АОФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от АОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию АОФОМС.
19. В соответствии с договором АОФОМС обязан полностью и своевременно финансировать страховую медицинскую организацию.
АОФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Архангельской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование АОФОМС перечисляет в течение одного месяца страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления в страховую медицинскую организацию средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) АОФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
20. Страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют полученные от АОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным АОФОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от АОФОМС средств необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию в порядке и на условиях, установленных АОФОМС.
21. АОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
22. АОФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются правлением АОФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
23. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора АОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает АОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов на оплату медицинских услуг и запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора АОФОМС со страховой медицинской организацией.
24. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
25. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
26. АОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
27. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией АОФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
28. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между АОФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора АОФОМС со страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
АОФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в региональном сегменте федерального регистра лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
Полученные от АОФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, формирование запасного резерва и оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
В случае прекращения, в том числе досрочного, договора АОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает АОФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется при пролонгировании, возобновлении либо заключении нового договора АОФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
V. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций
29. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
30. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и / или АОФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
31. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Архангельской области.
32. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют АОФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
33. Расчеты между страховой медицинской организацией (или АОФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области.
34. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
35. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
36. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных
37. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 (с изменениями от 11 октября 1993 года N 1018, от 29 марта 1994 года N 251, от 11 сентября 1998 года N 1096), страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан и имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком каждому застрахованному гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативно-правовыми актами и распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области. На период оформления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования действует справка, выданная страховой медицинской организацией.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
АОФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
38. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный гражданин, не имеющий возможности предъявить страховой медицинский полис, указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в АОФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
39. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
40. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, ему выдается дубликат полиса.
41. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
VII. Взаимоотношения Окружного фонда обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа со страхователями неработающего населения, проживающего на территории Ненецкого автономного округа
42. Окружной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N4543-1.
43. При обязательном медицинском страховании страхователями неработающих граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного округа, являются органы исполнительной власти Архангельской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Окружной фонд обязательного медицинского страхования уплачиваются органами исполнительной власти Архангельской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.
44. Окружной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
Приложение
к Правилам обязательного
медицинского страхования граждан
на территории Архангельской области
ДОГОВОР
Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации
"__" __________ 200_ г. N _____
г. _______________
______________________________ (наименование территориального фонда ОМС), именуемый в дальнейшем "АОФОМС", в лице ______________________________ (должность, Ф.И.О.), действующего на основании Положения, и ______________________________ (наименование страховой медицинской организации), именуем__ в дальнейшем "Страховщик", ______________________________, в лице ______________________________ (должность, Ф.И.О.), действующего на основании устава, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области, утвержденными постановлением администрации Архангельской области от "__" __________ 200_ г. N ___ (далее - Правила), заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. АОФОМС принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и / или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.
1.2. АОФОМС обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС), включая сведения о численности застрахованных граждан Страховщиком, внесенных в региональный реестр застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Архангельской области, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам до 12 и 27 числа каждого месяца (при наличии финансовых средств у АОФОМС).
При несвоевременном или неполном внесении страхователем неработающего населения финансовых средств Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней с установленного для исполнительных органов государственной власти Архангельской области срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
АОФОМС перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до 12 числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет 50 процентов стоимости медицинской помощи, оплаченной Страховщиком за предыдущий месяц.
АОФОМС обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в региональном сегменте федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).
1.3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС АОФОМС рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами АОФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) АОФОМС возмещает страховщику 100 процентов недостающих средств.
1.4. АОФОМС ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.
АОФОМС ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информационных технологиях и защите информации.
1.5. АОФОМС предоставляет Страховщику тарифы на медицинскую помощь, входящие в Программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
1.6. АОФОМС предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования, по соответствующей территории страхования в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
1.7. АОФОМС предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении АОФОМС (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).
1.8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
1.9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств.
1.10. Страховщик осуществляет контроль объемов, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе АОФОМС. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с министерством здравоохранения и социального развития Архангельской области.
1.11. Страховщик из полученных от АОФОМС финансовых средств на основании утвержденных АОФОМС единых нормативов формирует:
средства на оплату медицинской помощи;
резерв оплаты медицинских услуг;
средства на оплату необходимых лекарственных средств;
запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере __ процентов от полученных средств, но не более __________ запаса средств на оплату медицинской помощи;
запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере __ процентов от полученных средств, но не более одномесячного запаса;
резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС в размере __ процентов от полученных средств, но не более 14-дневного запаса;
средства на ведение дела в размере __ процентов от полученных средств;
фонд оплаты труда в размере __ процентов от средств на ведение дела.
1.12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам АОФОМС осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением указанного договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи. Плановые проверки проводятся АОФОМС не реже одного раза в год.
1.13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
Страховщик предоставляет АОФОМС сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам и срокам.
1.14. Страховщик сообщает АОФОМС о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.
1.16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
1.17. В случае прекращения (в том числе досрочного) договора АОФОМС со Страховщиком последний в течение 10 дней возвращает АОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов - оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства для финансирования резерва предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов Страховщиком не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора.
1.18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 45 дней после его окончания.
2. Ответственность сторон
2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 1.2 настоящего договора Страховщик вправе потребовать от АОФОМС уплаты пени в размере 0,5 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает АОФОМС от уплаты требуемой суммы средств.
2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 1.4, 1.5, 1.8), Страховщик вправе потребовать от АОФОМС уплаты пени в сумме __________ минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.
2.3. При установлении экспертами АОФОМС нарушений Страховщиком требований Правил и других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан, в том числе на территории Архангельской области, АОФОМС взыскивает со Страховщика штраф в размере __________.
2.4. При установлении экспертами АОФОМС необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик возвращает данную субвенцию АОФОМС и уплачивает ему штраф в размере 20 процентов субвенции.
2.5. Страховщик уплачивает АОФОМС за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 1.11, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере __________ объема перерасходованных финансовых средств.
2.6. За несвоевременное предоставление АОФОМС информации, предусмотренной пунктом 1.14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме __________ минимального размера оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа.
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
3. Срок действия договора и порядок его прекращения
3.1. Срок действия настоящего договора с "__" __________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока.
3.3. Настоящий договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.4. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе АОФОМС в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения АОФОМС условий настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
4. Прочие условия
4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у АОФОМС, другой - у Страховщика.
4.3. Неотъемлемой частью настоящего договора являются следующие Приложения:
список страхователей, заключивших договоры ОМС, и количество застрахованных в соответствии с этими договорами;
сведения о количестве застрахованных Страховщиком граждан, включенных в региональный реестр застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Архангельской области, по состоянию на определенную дату. Изменение количества застрахованных граждан Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию на территории Архангельской области согласовывается сторонами ежеквартально, до 25 числа месяца, следующего за отчетным.
5. Юридические адреса сторон
АОФОМС:
Страховщик:
_______________________________
______________________________
_______________________________
______________________________
(р/с, ИНН, БИК, ОКПО, КОНХ, КПП)
(р/с, ИНН, БИК, ОКПО, КОНХ, КПП)
М.П.
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к постановлению Правительства
Архангельской области
от 17 сентября 2007 года № 164-па
ПОРЯДОК
определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения на территории Архангельской области
Настоящий Порядок устанавливает механизм определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения на территории Архангельской области (далее – дифференцированные подушевые нормативы).
Расчет дифференцированных подушевых нормативов осуществляет Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования.
При расчете дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения учитываются:
1) плановые расходы на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области на соответствующий финансовый год в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) численность и половозрастной состав застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения согласно региональному регистру застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области;
3) коэффициент половозрастных затрат потребления медицинской помощи (далее – коэффициент половозрастных затрат), характеризующий в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данной половозрастной группе;
4) коэффициент предыдущих затрат оказания медицинской помощи (далее – коэффициент предыдущих затрат) в разрезе муниципальных образований Архангельской области, характеризующий в относительных величинах затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования для одного застрахованного в конкретном муниципальном образовании Архангельской области, учитывающий объективные различия в стоимости оказания медицинской помощи застрахованному жителю в конкретном муниципальном образовании Архангельской области по сравнению со средней по Архангельской области стоимостью.
Коэффициент предыдущих затрат (Кпз) определяется в относительных единицах, рассчитывается на основании данных о кассовых расходах медицинских организаций на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании Архангельской области за последние три года и учитывает объективную разницу в стоимости оказания медицинской помощи застрахованному жителю конкретного муниципального образования Архангельской области по сравнению со средней по области стоимостью оказания медицинской помощи одному застрахованному жителю,
по следующей формуле:
Кпзn =
V мед. пом.n : Чзнn
,
V мед. пом. общ. : Чзн. общ.
где:
V мед. пом.n – стоимость оказанной медицинской помощи за три года в n-ом муниципальном образовании;
Чзнn – численность застрахованных граждан за три года в n-ом муниципальном образовании;
V мед. пом. общ. – стоимость оказанной медицинской помощи за три года на территории Архангельской области;
Чзн. общ. – численность застрахованных граждан за три года на территории Архангельской области.
Коэффициент половозрастных затрат (Кпв) рассчитывается по следующей формуле:
Кпвi =
V мед. пом.i : Чзнi
V мед. пом. общ. : Чзн. общ.
,
где:
V мед. пом.i – стоимость оказанной медицинской помощи в i-ой половозрастной группе;
Чзнi – численность застрахованных граждан в i-ой половозрастной группе;
V мед. пом. общ. – стоимость оказанной медицинской помощи на территории Архангельской области;
Чзн. общ. – численность застрахованных граждан на территории Архангельской области.
Коэффициент половозрастных затрат определяется для следующих половозрастных групп:
Мужчины
Женщины
От 0 до 3 лет
От 0 до 3 лет
От 4 до 15 лет
От 4 до 15 лет
От 16 до 50 лет
От 16 до 50 лет
От 51 года и старше
От 51 года и старше
Коэффициент предыдущих затрат в разрезе муниципальных образований Архангельской области и коэффициент половозрастных затрат рассчитываются с точностью до 4 десятичных знаков после запятой, утверждаются правлением Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования.
Дифференцированный среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций (Нср) определяет размер средств, необходимых для финансирования обязательного медицинского страхования населения в расчете на одного застрахованного жителя Архангельской области.
Дифференцированный среднедушевой норматив финансирования рассчитывается на основе величины объема средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования и численности граждан, застрахованных на территории Архангельской области, по следующей формуле:
Нср = (Рвп – Рп – Ру – Рц ) / Ч,
где:
Рвп – объем средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования в соответствующем календарном периоде, в том числе:
1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование, зачисляемые в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
2) недоимка и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
3) налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения;
4) единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности;
5) единый сельскохозяйственный налог;
6) недоимка, пени и штрафы по взносам в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
7) единый социальный налог, зачисляемый в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
8) прочие неналоговые поступления в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, направляемые на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования;
9) межбюджетные трансферты, получаемые из Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования;
10) средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
Рп – размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования, который определяется по следующей формуле:
Рп = Н – Нф,
где:
Н – размер норматива нормированного страхового запаса Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования, установленного областным законом о бюджете Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования на текущий финансовый год;
Нф – остаток нормированного страхового запаса Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования на 1 число месяца, следующего за расчетным месяцем;
Ру – размер средств обязательного медицинского страхования, направленных в расчетном периоде на осуществление управленческих функций Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования в пределах объема средств, предусмотренных на указанные цели областным законом о бюджете Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования на текущий финансовый год;
Рц – размер средств обязательного медицинского страхования, направленных в расчетном периоде на осуществление иных расходов, предусмотренных бюджетом Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования, в том числе средств, перечисленных и взысканных по решениям судебных органов;
Ч – численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан на 1 число расчетного месяца, включенных в региональный регистр застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области.
Средства, полученные Архангельским областным фондом обязательного медицинского страхования в течение текущего года из федерального бюджета, областного бюджета и бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, не связанные с выполнением территориальной программы обязательного медицинского страхования, не входят в состав финансовых средств, от суммы которых рассчитываются дифференцированные среднедушевые нормативы финансирования страховых медицинских организаций.
Предварительный объем финансирования страховой медицинской организации складывается из сумм (Фin), рассчитываемых с применением среднедушевого норматива финансирования в зависимости от половозрастной структуры застрахованных в n-ной территории и численности застрахованного населения в i-той половозрастной группе n-ного муниципального образования на территории Архангельской области по следующей формуле:
Фin = Нср х Кпзn х Kпвi х Чin,
где:
Нср – среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций;
Кпзn – коэффициент предыдущих затрат в n-ном муниципальном образовании на территории Архангельской области;
Кпвi – половозрастной коэффициент в i-той половозрастной группе;
Чin – численность населения для i-той половозрастной группы в n-ном муниципальном образовании.
Сумма предварительных объемов финансирования страховых медицинских организаций (Фп) рассчитывается по следующей формуле:
k
Фп = ∑ Фin,
1
где:
k – количество страховых медицинских организаций.
Уровень потребления медицинских услуг застрахованным населением в разрезе половозрастных групп в финансируемом периоде может изменяться по отношению к утвержденным коэффициентам, в связи с этим при применении среднедушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций общий объем финансирования страховых медицинских организаций может изменяться по отношению к предварительному объему финансирования страховых медицинских организаций.
В целях приведения в соответствие предварительных объемов финансирования страховых медицинских организаций и средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования, применяется поправочный коэффициент, который рассчитывается по следующей формуле:
Кп = (Рвп – Рп – Ру – Рц)/Фп,
где:
(Рвп – Рп – Ру – Рц) – сумма средств, поступивших для финансирования обязательного медицинского страхования в текущем месяце;
Фп – сумма объемов финансирования страховых медицинских организаций по предварительному расчету.
Объем финансирования страховых медицинских организаций на текущий месяц корректируется с учетом данного поправочного коэффициента.
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | ГАЗЕТА "ВОЛНА" № 73 от 21.09.2007 |
| Рубрики правового классификатора: | 140.010.030 Медицинское страхование (см. также 030.120.160, 080.080.020) |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
