Основная информация
Дата опубликования: | 18 февраля 2015г. |
Номер документа: | RU70000201500106 |
Текущая редакция: | 5 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Томская область |
Принявший орган: | Администрация Томской области |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
Тип документа: | Постановления |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
Бланк Главы администрации
АДМИНИСТРАЦИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18.02.2015 № 46а
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ, СТРАДАЮЩИМ ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, НУЖДАЮЩИМСЯ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ В АВИАПЕРЕЛЕТЕ
(в редакции постановлений Администрации Томской области от 20.02.2016 № 52а, от 28.12.2017 № 474а, от 12.08.2019 № 294а, от 29.06.2020 № 297а)
В соответствии со статьей 15-1 Закона Томской области от 10 сентября 2003 года № 109-ОЗ «О социальной поддержке инвалидов в Томской области»
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утвердить Порядок предоставления материальной помощи детям-инвалидам, страдающим онкологическими заболеваниями, нуждающимся по медицинским показаниям в авиаперелете, согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Департаменту информационной политики Администрации Томской области (Севостьянов) обеспечить опубликование настоящего постановления.
3. Департаменту социальной защиты населения Томской области (Киняйкина) обеспечить разъяснение настоящего постановления в средствах массовой информации в течение десяти дней после дня его официального опубликования.
4. Настоящее постановление вступает в силу не ранее чем через десять дней после дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 года.
5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Томской области по социальной политике.
(п. 5 в редакции постановления Администрации Томской области от 28.12.2017 № 474а)
И.о. Губернатора Томской области
А.М. Феденёв
УТВЕРЖДЕН
постановлением Администрации Томской области
от 18.02.2015 № 46а
(в редакции постановлений
Администрации Томской области
от 20.02.2016 № 52а;
от 28.12.2017 № 474а;
от 12.08.2019 № 294а;
от 29.06.2020 № 297а)
ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ, СТРАДАЮЩИМ ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, НУЖДАЮЩИМСЯ ПО
МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ В АВИАПЕРЕЛЕТЕ
1. Настоящий Порядок устанавливает механизм предоставления материальной помощи детям-инвалидам, страдающим онкологическими заболеваниями, нуждающимся по медицинским показаниям в авиаперелете (далее – детям-инвалидам), направляемым в медицинские организации, расположенные за пределами Томской области, на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе с сопровождающим лицом, и не имеющим права на бесплатный проезд авиационным транспортом в соответствии с федеральным законодательством, а также основания отказа в предоставлении материальной помощи.
(п. 1 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
2. Для оказания материальной помощи детям-инвалидам родитель или другой законный представитель ребенка-инвалида (далее – заявитель) представляет в областное государственное казенное учреждение «Центр социальной поддержки населения» (далее – уполномоченное учреждение) по месту жительства следующие документы:
(абз. 1 п. 2 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
1) заявление по установленной форме согласно приложению к настоящему Порядку;
2) копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя.
В случае если сопровождающее лицо не является заявителем – копию его паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
3) копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида или паспорта ребенка-инвалида, достигшего возраста 14 лет;
4) копию решения или заключения, или разрешения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком-инвалидом опеки (для детей, находящихся под опекой или в приемной семье);
5) копию справки об установлении инвалидности ребенку-инвалиду, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае отсутствия сведений об инвалидности в федеральной государственной информационной системе «Федеральный реестр инвалидов»);
(пп. 5 п. 2 в редакции постановления Администрации Томской области от 29.06.2020 № 297а)
6) копии направления или талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи ребенку-инвалиду в медицинскую организацию, расположенную за пределами Томской области, по форме и в порядке, установленном федеральным законодательством;
7) копию направления ребенка-инвалида в медицинские организации за пределы Томской области на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, выданного по форме и в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;
(пп. 6, 7 в редакции постановления Администрации Томской области от 20.02.2016 № 52а)
(пп. 7 п. 2 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
8) копии проездных документов (в случае состоявшейся поездки) на ребенка-инвалида и сопровождающее лицо либо документ, выданный транспортной организацией, осуществляющей авиаперевозки, о стоимости авиабилетов экономического класса, действующей на дату обращения заявителя (в случае предстоящего перелета).
9) копию страхового свидетельства, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета, либо копию документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя и ребенка-инвалида.
(пп. 9 п. 2 введен постановлением Администрации Томской области от 28.12.2017 № 474а)
(пп. 9 п. 2 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
2-1. Копии документов, предусмотренных пунктом 2 настоящего Порядка, представляются с одновременным представлением оригиналов. При представлении заявителем нотариально заверенных копий предоставление оригиналов не требуется.
В случае непредставления заявителем сведений, предусмотренных подпунктами 4), 9) пункта 2 настоящего Порядка, уполномоченное учреждение запрашивает их в порядке межведомственного информационного взаимодействия в течение 2 рабочих дней со дня подачи документов, предусмотренных подпунктами 1) – 3), 5) – 8) пункта 2 настоящего Порядка, в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение, органах опеки и попечительства.
(п. 2-1 введен постановлением Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
3. Основанием отказа в предоставлении материальной помощи детям-инвалидам является непредставление документов, предусмотренных подпунктами 1) – 3), 5) – 8) пункта 2 настоящего Порядка.
(п. 3 в редакции постановления Администрации Томской области от 28.12.2017 № 474а)
(п. 3 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
4. Документы, предусмотренные пунктом 2 настоящего Порядка, могут быть направлены в уполномоченное учреждение в форме электронного документа.
Документы, представляемые в форме электронных документов, представляются в уполномоченное учреждение с использованием электронных носителей и (или) информационно-коммуникационных сетей общего пользования, включая сеть Интернет, посредством многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, с которыми уполномоченным учреждением заключены соглашения о взаимодействии, независимо от места жительства (пребывания) заявителя, посредством портала государственных и муниципальных услуг (без использования электронных носителей) или иным способом, позволяющим передать в электронном виде документы, указанные в пункте 2 настоящего Порядка.
(абз. 2 п. 4 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
Документы, представляемые в форме электронных документов, подписываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ «Об электронной подписи» и статей 21.1 и 21.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
В случае направления в уполномоченное учреждение заявления в электронной форме с использованием портала государственных и муниципальных услуг основанием для приема (регистрации) заявления является представление заявителем посредством портала государственных и муниципальных услуг документов, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, в форме электронных документов.
(абз. 4 п. 4 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
5. Решение о предоставлении (об отказе в предоставлении) материальной помощи детям-инвалидам принимается уполномоченным учреждением в течение десяти рабочих дней со дня принятия уполномоченным учреждением заявления и всех документов, предусмотренных пунктом 2 настоящего Порядка.
(п. 5 в редакции постановления Администрации Томской области от 28.12.2017 № 474а)
6. О принятом решении уполномоченное учреждение уведомляет заявителя указанным в заявлении способом в течение трех рабочих дней со дня принятия решения уполномоченным учреждением.
(п. 6 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
7. Выплата материальной помощи детям-инвалидам осуществляется в течение десяти рабочих дней со дня принятия решения уполномоченным учреждением посредством перечисления на счет заявителя в кредитной организации, через организацию почтовой связи либо иным способом, предусмотренным федеральным законодательством, по выбору заявителя.
(п. 7 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
8. Заявитель вправе обжаловать решение уполномоченного учреждения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
9. Информация о предоставлении гражданам мер социальной поддержки по оказанию материальной помощи детям-инвалидам размещается в единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО) в порядке, установленном действующим законодательством.
(п. 9 введен постановлением Администрации Томской области от 28.12.2017 № 474а)
Приложение
к Порядку предоставления материальной помощи детям-инвалидам, страдающим онкологическими заболеваниями, нуждающимся по медицинским показаниям в авиаперелете
(в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
Форма
Руководителю ____________________________________
(Наименование областного государственного бюджетного учреждения «Центр социальной поддержки населения»)
от _______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
Адрес места жительства (пребывания): _______________
__________________________________________________________________________________________________
Телефон _________________________________________
(При наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОКАЗАНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Прошу оказать материальную помощь в соответствии со статьей 15-1 Закона Томской области от 10 сентября 2003 года № 109-ОЗ «О социальной поддержке инвалидов в Томской области» на оплату авиаперелета ребенку-инвалиду, страдающему онкологическим заболеванием, направляемому в медицинские организации, расположенные за пределами Томской области, на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе с сопровождающим лицом, и не имеющему права на бесплатный проезд авиационным транспортом в соответствии с федеральным законодательством.
Перечисление материальной помощи прошу производить через (выбрать нужный пункт):
1. Организация почтовой связи _______________________________________
(Номер почтового отделения)
2. Кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета в отделении № _____ филиал № __________
кредитной организации ____________________________ для перечисления выплаты.
(Наименование кредитной организации)
_____________________________________________________________________________________
3. Иным способом, предусмотренным действующим законодательством, _______________________________________________________________________
(Указать способ выплаты)
К заявлению прилагаются:
Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу, по электронному адресу (выбрать и указать способ доставки уведомления) _______________________________________________________________________
« ___ » ______ 20 ___ г. Подпись заявителя _______________
Я, _______________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
адрес __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его орган)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам _______________________________________________________________________
(Наименование и адрес областного государственного казенного учреждения
«Центр социальной поддержки населения»)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
« ___ » ______ 20 ___ г. ___________________________________________ ______
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (Подпись)
Регистрационный номер заявления ________________________________________
Дата приема заявления « ___ » _________ 20 ___ г.
Специалист ______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
----------------------------------------------------линия отреза---------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов на ______ листах.
Регистрационный номер заявления ________________________________________
Дата приема заявления « ___ » ________ 20 ___ г.
Специалист _____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Бланк Главы администрации
АДМИНИСТРАЦИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18.02.2015 № 46а
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ, СТРАДАЮЩИМ ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, НУЖДАЮЩИМСЯ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ В АВИАПЕРЕЛЕТЕ
(в редакции постановлений Администрации Томской области от 20.02.2016 № 52а, от 28.12.2017 № 474а, от 12.08.2019 № 294а, от 29.06.2020 № 297а)
В соответствии со статьей 15-1 Закона Томской области от 10 сентября 2003 года № 109-ОЗ «О социальной поддержке инвалидов в Томской области»
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утвердить Порядок предоставления материальной помощи детям-инвалидам, страдающим онкологическими заболеваниями, нуждающимся по медицинским показаниям в авиаперелете, согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Департаменту информационной политики Администрации Томской области (Севостьянов) обеспечить опубликование настоящего постановления.
3. Департаменту социальной защиты населения Томской области (Киняйкина) обеспечить разъяснение настоящего постановления в средствах массовой информации в течение десяти дней после дня его официального опубликования.
4. Настоящее постановление вступает в силу не ранее чем через десять дней после дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 года.
5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Томской области по социальной политике.
(п. 5 в редакции постановления Администрации Томской области от 28.12.2017 № 474а)
И.о. Губернатора Томской области
А.М. Феденёв
УТВЕРЖДЕН
постановлением Администрации Томской области
от 18.02.2015 № 46а
(в редакции постановлений
Администрации Томской области
от 20.02.2016 № 52а;
от 28.12.2017 № 474а;
от 12.08.2019 № 294а;
от 29.06.2020 № 297а)
ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ, СТРАДАЮЩИМ ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, НУЖДАЮЩИМСЯ ПО
МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ В АВИАПЕРЕЛЕТЕ
1. Настоящий Порядок устанавливает механизм предоставления материальной помощи детям-инвалидам, страдающим онкологическими заболеваниями, нуждающимся по медицинским показаниям в авиаперелете (далее – детям-инвалидам), направляемым в медицинские организации, расположенные за пределами Томской области, на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе с сопровождающим лицом, и не имеющим права на бесплатный проезд авиационным транспортом в соответствии с федеральным законодательством, а также основания отказа в предоставлении материальной помощи.
(п. 1 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
2. Для оказания материальной помощи детям-инвалидам родитель или другой законный представитель ребенка-инвалида (далее – заявитель) представляет в областное государственное казенное учреждение «Центр социальной поддержки населения» (далее – уполномоченное учреждение) по месту жительства следующие документы:
(абз. 1 п. 2 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
1) заявление по установленной форме согласно приложению к настоящему Порядку;
2) копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя.
В случае если сопровождающее лицо не является заявителем – копию его паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
3) копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида или паспорта ребенка-инвалида, достигшего возраста 14 лет;
4) копию решения или заключения, или разрешения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком-инвалидом опеки (для детей, находящихся под опекой или в приемной семье);
5) копию справки об установлении инвалидности ребенку-инвалиду, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае отсутствия сведений об инвалидности в федеральной государственной информационной системе «Федеральный реестр инвалидов»);
(пп. 5 п. 2 в редакции постановления Администрации Томской области от 29.06.2020 № 297а)
6) копии направления или талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи ребенку-инвалиду в медицинскую организацию, расположенную за пределами Томской области, по форме и в порядке, установленном федеральным законодательством;
7) копию направления ребенка-инвалида в медицинские организации за пределы Томской области на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, выданного по форме и в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;
(пп. 6, 7 в редакции постановления Администрации Томской области от 20.02.2016 № 52а)
(пп. 7 п. 2 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
8) копии проездных документов (в случае состоявшейся поездки) на ребенка-инвалида и сопровождающее лицо либо документ, выданный транспортной организацией, осуществляющей авиаперевозки, о стоимости авиабилетов экономического класса, действующей на дату обращения заявителя (в случае предстоящего перелета).
9) копию страхового свидетельства, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета, либо копию документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя и ребенка-инвалида.
(пп. 9 п. 2 введен постановлением Администрации Томской области от 28.12.2017 № 474а)
(пп. 9 п. 2 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
2-1. Копии документов, предусмотренных пунктом 2 настоящего Порядка, представляются с одновременным представлением оригиналов. При представлении заявителем нотариально заверенных копий предоставление оригиналов не требуется.
В случае непредставления заявителем сведений, предусмотренных подпунктами 4), 9) пункта 2 настоящего Порядка, уполномоченное учреждение запрашивает их в порядке межведомственного информационного взаимодействия в течение 2 рабочих дней со дня подачи документов, предусмотренных подпунктами 1) – 3), 5) – 8) пункта 2 настоящего Порядка, в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение, органах опеки и попечительства.
(п. 2-1 введен постановлением Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
3. Основанием отказа в предоставлении материальной помощи детям-инвалидам является непредставление документов, предусмотренных подпунктами 1) – 3), 5) – 8) пункта 2 настоящего Порядка.
(п. 3 в редакции постановления Администрации Томской области от 28.12.2017 № 474а)
(п. 3 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
4. Документы, предусмотренные пунктом 2 настоящего Порядка, могут быть направлены в уполномоченное учреждение в форме электронного документа.
Документы, представляемые в форме электронных документов, представляются в уполномоченное учреждение с использованием электронных носителей и (или) информационно-коммуникационных сетей общего пользования, включая сеть Интернет, посредством многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, с которыми уполномоченным учреждением заключены соглашения о взаимодействии, независимо от места жительства (пребывания) заявителя, посредством портала государственных и муниципальных услуг (без использования электронных носителей) или иным способом, позволяющим передать в электронном виде документы, указанные в пункте 2 настоящего Порядка.
(абз. 2 п. 4 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
Документы, представляемые в форме электронных документов, подписываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ «Об электронной подписи» и статей 21.1 и 21.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
В случае направления в уполномоченное учреждение заявления в электронной форме с использованием портала государственных и муниципальных услуг основанием для приема (регистрации) заявления является представление заявителем посредством портала государственных и муниципальных услуг документов, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, в форме электронных документов.
(абз. 4 п. 4 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
5. Решение о предоставлении (об отказе в предоставлении) материальной помощи детям-инвалидам принимается уполномоченным учреждением в течение десяти рабочих дней со дня принятия уполномоченным учреждением заявления и всех документов, предусмотренных пунктом 2 настоящего Порядка.
(п. 5 в редакции постановления Администрации Томской области от 28.12.2017 № 474а)
6. О принятом решении уполномоченное учреждение уведомляет заявителя указанным в заявлении способом в течение трех рабочих дней со дня принятия решения уполномоченным учреждением.
(п. 6 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
7. Выплата материальной помощи детям-инвалидам осуществляется в течение десяти рабочих дней со дня принятия решения уполномоченным учреждением посредством перечисления на счет заявителя в кредитной организации, через организацию почтовой связи либо иным способом, предусмотренным федеральным законодательством, по выбору заявителя.
(п. 7 в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
8. Заявитель вправе обжаловать решение уполномоченного учреждения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
9. Информация о предоставлении гражданам мер социальной поддержки по оказанию материальной помощи детям-инвалидам размещается в единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО) в порядке, установленном действующим законодательством.
(п. 9 введен постановлением Администрации Томской области от 28.12.2017 № 474а)
Приложение
к Порядку предоставления материальной помощи детям-инвалидам, страдающим онкологическими заболеваниями, нуждающимся по медицинским показаниям в авиаперелете
(в редакции постановления Администрации Томской области от 12.08.2019 № 294а)
Форма
Руководителю ____________________________________
(Наименование областного государственного бюджетного учреждения «Центр социальной поддержки населения»)
от _______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
Адрес места жительства (пребывания): _______________
__________________________________________________________________________________________________
Телефон _________________________________________
(При наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОКАЗАНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Прошу оказать материальную помощь в соответствии со статьей 15-1 Закона Томской области от 10 сентября 2003 года № 109-ОЗ «О социальной поддержке инвалидов в Томской области» на оплату авиаперелета ребенку-инвалиду, страдающему онкологическим заболеванием, направляемому в медицинские организации, расположенные за пределами Томской области, на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе с сопровождающим лицом, и не имеющему права на бесплатный проезд авиационным транспортом в соответствии с федеральным законодательством.
Перечисление материальной помощи прошу производить через (выбрать нужный пункт):
1. Организация почтовой связи _______________________________________
(Номер почтового отделения)
2. Кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета в отделении № _____ филиал № __________
кредитной организации ____________________________ для перечисления выплаты.
(Наименование кредитной организации)
_____________________________________________________________________________________
3. Иным способом, предусмотренным действующим законодательством, _______________________________________________________________________
(Указать способ выплаты)
К заявлению прилагаются:
Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу, по электронному адресу (выбрать и указать способ доставки уведомления) _______________________________________________________________________
« ___ » ______ 20 ___ г. Подпись заявителя _______________
Я, _______________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
адрес __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его орган)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам _______________________________________________________________________
(Наименование и адрес областного государственного казенного учреждения
«Центр социальной поддержки населения»)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
« ___ » ______ 20 ___ г. ___________________________________________ ______
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (Подпись)
Регистрационный номер заявления ________________________________________
Дата приема заявления « ___ » _________ 20 ___ г.
Специалист ______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
----------------------------------------------------линия отреза---------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов на ______ листах.
Регистрационный номер заявления ________________________________________
Дата приема заявления « ___ » ________ 20 ___ г.
Специалист _____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 22.02.2019 |
Рубрики правового классификатора: | 070.000.000 Социальное обеспечение и социальное страхование, 070.010.000 Общие положения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: