Об утверждении Порядка реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы «Совершенствование оказания специализиров...



Постановление

ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 18сентября 2015года №473

Об утверждении Порядка реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» Государственной программы «Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2016-2020 годы»

(наименование в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 17.10.2016 №514)

Утратило силу редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 23.05.2017 №195

Текст изменён:

{Изменено: постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 25.01.2016 №31}

{Изменено: постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 17.10.2016 №514}

В целях реализации Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 30.03.2016 №151 «Об утверждении Государственной программы «Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2016-2020 годы», Правительство Чукотского автономного округа

(в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 17.10.2016 №514)

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Порядок реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» Государственной программы «Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2016-2020 годы» согласно приложению к настоящему постановлению.

(в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 17.10.2016 №514)

2. Признать утратившим силу Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 15 июня 2004 года № 119 «О порядке направления больных на лечение за пределы Чукотского автономного округа».

3. Настоящее постановление вступает в силу с 1 октября 2015 года.

4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа (Подлесный Е.В.).

(в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25.01.2016 №31)

Председатель Правительства

Р.В. Копин

Приложение

к Постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от18сентября2015года№473

ПОРЯДОК

реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» Государственной программы «Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2016-2020 годы»

(наименование в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 17.10.2016 №514)

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет механизм реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» (далее - мероприятие Подпрограммы) Государственной программы «Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2016-2020 годы», утверждённой Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 30.03.2016 №151 (далее - Программа).

(в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 17.10.2016 №514)

1.2. Финансовое обеспечение расходов по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению производится за счёт средств окружного бюджета в пределах утверждённых лимитов, выделенных на реализацию мероприятий Подпрограммы.

1.3. Финансовое обеспечение расходов участников Подпрограммы (далее - учреждения здравоохранения) по обеспечению доступности специализированной медицинской помощи осуществляется путем предоставления субсидий на иные цели в соответствии со статьей 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

2. Порядок обеспечения доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению

2.1. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь организуется и оказывается жителям Чукотского автономного округа в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», от 29 декабря 2014 года № 930н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологической медицинской помощи с применением специализированной информационной системы».

2.2. Обеспечение доступности населению высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) осуществляется Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа (далее - Департамент) в виде предоставления меры социальной поддержки:

компенсации расходов на оплату стоимости проезда гражданина в медицинские организации за пределы Чукотского автономного округа для оказания ВМП от места жительства или места пребывания на территории Чукотского автономного округа к месту оказания ВМП и обратно (далее – компенсация по ВМП).

(в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25.01.2016 №31)

2.3. Обеспечение доступности населению специализированной медицинской помощью (далее – СМП) осуществляется учреждениями здравоохранения в виде предоставления меры социальной поддержки:

компенсации расходов на оплату стоимости проезда гражданина в медицинские организации за пределами Чукотского автономного округа для оказания СМП от места жительства или места пребывания на территории Чукотского автономного округа к месту оказания СМП и обратно (далее – компенсация по СМП).

(в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25.01.2016 №31)

2.4. Компенсация по ВМП и СМП предоставляется следующим лицам:

1) гражданам Российской Федерации, в том числе несовершеннолетним нуждающимся в получении ВМП или СМП (далее - гражданин  (пациент));

2) медицинским работникам, сопровождающим пациента, при наличии медицинских показаний и соответствующей отметки в направлении пациента;

3) гражданам Российской Федерации, сопровождающим пациентов в возрасте старше 18 лет, не имеющих инвалидности, при представлении заключения (справки) врачебной комиссии медицинской организации Чукотского автономного округа, подтверждающего необходимость в сопровождении пациента к месту лечения (при наличии медицинских показаний);

(в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25.01.2016 №31)

4) гражданам Российской Федерации, сопровождающим пациентов в возрасте до 18 лет.

Лица, перечисленные в подпунктах 2-4 пункта 2.4 раздела 2 настоящего Порядка, для целей настоящего раздела Порядка именуются - сопровождающий (в единственном или множественном числе). 

2.5. Предоставление гражданину (пациенту) бесплатного проезда к месту лечения и обратно осуществляется на основании талона на оказание ВМП, выданного Департаментом или направления на госпитализацию для оказания СМП, выданного учреждением здравоохранения.

2.6. Право на особые условия транспортировки имеют граждане (пациенты), имеющие соответствующую отметку в направлении на лечение. Под особыми условиями транспортировки понимается такое положение гражданина (пациента), которое позволяет ему занимать не одно место в салоне транспортного средства (самолета, поезда, автобус), а несколько (два и более). 

2.7. Компенсация может производиться в виде:

1) предоставления гарантийного письма на получение в транспортной организации проездных документов (билетов), обеспечивающих проезд гражданина (пациента), в том числе сопровождающего к месту лечения и обратно;

2) возмещения фактически произведённых расходов на оплату стоимости проезда гражданина (пациента), в том числе сопровождающего к месту лечения и обратно.

2.8. При следовании гражданина (пациента), в том числе сопровождающего, к месту лечения и обратно с пересадками с одного вида транспорта на другой может применяться сочетание видов компенсации, предусмотренных пунктом 2.7 настоящего Порядка.

2.9. Для получения компенсаций, предусмотренных подпунктами 1-2 пункта 2.7 настоящего Порядка, гражданин (пациент), сопровождающий заполняет и предоставляет в Департамент (для получения компенсации по ВМП) или в учреждение здравоохранения (для получения компенсации по СМП) заявление, оформленное в соответствии с приложением к настоящему Порядку.

2.10. Заявление о компенсации в виде предоставления гарантийного письма (приложение 1 к настоящему Порядку) на получение в транспортной организации проездных документов (билетов), обеспечивающих проезд гражданина (пациента), сопровождающего к месту оказания ВМП и обратно, гражданин (пациент), сопровождающий подают в Департамент, а к месту оказания СМП - в учреждение здравоохранения.

Решение о предоставлении компенсации, указанной в пункте 2.7 настоящего Порядка, гражданину (пациенту), сопровождающему принимается Департаментом при наличии талона на оказание ВМП, или учреждением здравоохранения при наличии направления на госпитализацию для оказания СМП, с выдачей гарантийного письма на получение в транспортной организации, с которой заключен соответствующий договор, проездных документов (билетов), обеспечивающих проезд гражданина (пациента), сопровождающего к месту лечения и обратно.

Департамент (учреждение здравоохранения) рассматривает заявление, указанное в пункте 2.10 настоящего Порядка, и уведомляет гражданина (пациента), сопровождающего о принятом решении в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня подачи заявления.

В случае принятия Департаментом (учреждением здравоохранения) решения об отказе в предоставлении компенсации, указанной в пункте 2.7  настоящего Порядка, гражданин (пациент), сопровождающий в течение трех рабочих дней письменно уведомляется о причинах отказа, с обязательной ссылкой на положения пункта 2.24 настоящего Порядка, послужившие основанием для принятия такого решения.

Оплата проезда к месту оказания ВМП и обратно осуществляется на основании приказа Департамента.

Оплата проезда к месту оказания СМП и обратно осуществляется на основании приказа учреждения здравоохранения.

Гражданин (пациент), сопровождающий имеют право приобрести по гарантийным письмам проездные документы (билеты) не выше эконом-класса.

2.11. Выдача гарантийных писем производится в течение пяти рабочих дней, со дня получения Департаментом (учреждением здравоохранения) от гражданина (пациента), сопровождающего заявления, но не ранее чем за 20 рабочих дней до дня госпитализации, указанного в талоне на оказание ВМП или направлении на госпитализацию для оказания СМП.

2.12. Заявление (приложение 2 к настоящему Порядку) о компенсации в виде возмещения фактически произведённых расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно при следовании к месту оказания ВМП гражданин (пациент), сопровождающий подает в Департамент, а при следовании к месту оказания СМП - в учреждение здравоохранения, с приложением проездных документов, выданных в соответствии с законодательством Российской Федерации транспортными организациями независимо от их организационно-правовой формы.

Департамент (учреждение здравоохранения) рассматривает заявление и уведомляет гражданина (пациента), сопровождающего о принятом решении в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня подачи заявления.

В случае принятия Департаментом (учреждением здравоохранения) решения об отказе в предоставлении компенсации, гражданин (пациент), сопровождающий в течение трех рабочих дней письменно уведомляется о причинах отказа, с обязательной ссылкой на положения пункта 2.24 настоящего Порядка, послужившие основанием для принятия такого решения.

2.13. Компенсация в виде возмещения фактически произведённых расходов на оплату стоимости проезда гражданина (пациента), сопровождающего к месту лечения и обратно производится в размере (включая страховой взнос на обязательное личное страхование пассажиров на автотранспорте, оплату услуг по оформлению проездных документов, выданных соответствующей транспортной организацией, осуществляющей перевозку, или ее уполномоченным агентом, предоставление в поездах постельных принадлежностей), не превышающем стоимость проезда:

1) воздушным транспортом – в салоне экономического (эконом) класса;

2) железнодорожным транспортом – в купейном вагоне (эконом-класса) пассажирского поезда;

3) автомобильным транспортом (автобус).

2.14. Расходы гражданина (пациента), сопровождающего по проезду до станции, пристани, аэропорта оплачиваются при наличии документов (билетов), подтверждающих эти расходы:

на территории Чукотского автономного округа - любым видом транспорта;

за пределами Чукотского автономного округа - автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси), пригородными поездами.

2.15. В случае если представленные документы подтверждают произведённые расходы на проезд с превышением норм расходов, подлежащих компенсации, установленных пунктами 2.13 и 2.14, компенсация расходов производится на основании справки о стоимости проезда в соответствии с установленными нормами компенсации расходов, выданной гражданину соответствующей транспортной организацией, осуществляющей перевозку, или её уполномоченным агентом (далее - транспортная организация), на дату приобретения билета.

2.16. В случае если гражданин (пациент), сопровождающий следует с отклонением от кратчайшего маршрута до места оказания ВМП (СМП), в том числе различными видами транспорта, компенсации проезда подлежат фактические расходы, но не превышающие стоимость проезда по кратчайшему (или беспересадочному) маршруту. Компенсация расходов в данном случае осуществляется на основании справок о стоимости проезда на выбранном виде транспорта, выданных транспортными организациями, выполнявшими регулярные пассажирские перевозки по кратчайшему или беспересадочному маршруту, на дату приобретения билета.

2.17. Не подлежат возмещению расходы, связанные с уплатой штрафов, добровольным страховым сбором (взносом), переоформлением или сдачей билета вследствие отказа от поездки (полета) по инициативе гражданина (пациента), сопровождающего, опоздания на поезд, самолет, с оказанием дополнительных услуг, таких, как изменение классности билета (не эконом- класс), услуг по предварительной продаже билетов, заказу и бронированию мест.

2.18. В течение пяти рабочих дней со дня возвращения гражданин (пациент), сопровождающий обязан произвести окончательный расчёт - сдать в Департамент, если он направлялся к месту оказания ВМП, или в учреждение здравоохранения, если он направлялся к месту оказания СМП, оформленные в соответствии с законодательством Российской Федерации документы, подтверждающие его расходы:

1) проездные билеты (посадочные талоны, электронные билеты, в том числе документы (билеты), подтверждающие расходы по оплате стоимости проезда автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) к (от) железнодорожной станции, пристани, аэропорту(-а) и автовокзалу(-а);

2) квитанции по оплате услуг по оформлению и продаже проездных документов;

3) справки транспортной организации о стоимости проезда в случаях, установленных настоящим Порядком. Расходы на получение указанных справок компенсации не подлежат.

2.19. При утрате билетов, но при наличии других документов (выписка из медицинской организации, консультативное заключение врача), которыми подтверждается прибытие гражданина (пациента), сопровождающего к месту проведения лечения в медицинском учреждении, в которое направлялся гражданин (пациент), сопровождающий, оплата производится по наименьшей стоимости проезда на основании справок перевозчика (транспортной организации) кратчайшим путем, определяемым исходя из действующих (постоянных или сезонных) транспортных схем, которыми осуществляется перевозка пассажиров.

2.20. При отсутствии билетов либо иных документов, подтверждающих расходы, произведённых в связи с проездом к месту оказания ВМП (СМП) на основании гарантийного письма, гражданин (пациент), сопровождающий в течение 10 рабочих дней самостоятельно осуществляет погашение задолженности.

В случае если гражданин (пациент), сопровождающий не исполнил установленного абзацем первым настоящего пункта требования, Департамент (учреждение здравоохранения) взыскивает с получателя гарантийного письма денежные средства в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2.21. Финансирование транспортных расходов, связанных с лечением и реабилитацией больных инвалидов, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», за исключением случаев, когда инвалид направляется на оказание СМП. При направлении инвалида в медицинскую организацию на оказание СМП, оплата проезда осуществляется учреждением здравоохранения.

2.22. Медицинские работники, сопровождающие пациентов, обязаны вернуться обратно ближайшим рейсом после передачи пациента на госпитализацию в приемное отделение медицинского учреждения, находящегося за пределами Чукотского автономного округа, в которое направлялся пациент, но не позднее трех рабочих дней, за исключением случаев, когда невозможность возвращения в течение трех рабочих дней, обусловлена действующими (постоянными или сезонными) транспортными схемами, которыми осуществляется перевозка пассажиров.

2.23. Задержка возвращения медицинского работника, сопровождающего пациента, допускается только по уважительной причине с представлением документов, подтверждающих обоснованность такой задержки (решение врачебной комиссии о целесообразности более позднего возврата, задержка рейсов авиационного транспорта).

2.24. Утратил силу постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 25.01.2016 №31

2.25. В случае смерти пациента денежные средства, выделенные на оплату проезда, возврату не подлежат.

Свидетельство о смерти гражданина (пациента) запрашивается Департаментом (учреждением здравоохранения) в органах записи актов гражданского состояния или ином учреждении по месту смерти гражданина (пациента). При этом указанный документ может быть предоставлен в Департамент (учреждение здравоохранения) родственником гражданина (пациента).

2.26. Все споры, связанные с взысканием денежных средств, в случае нарушения гражданином условий настоящего Порядка, урегулируются путем переговоров (устных или письменных), при невозможности урегулирования  рассматриваются в судебном порядке.

3. Правила компенсации фактически понесенных расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) и реабилитацию/восстановительное лечение в рамках ВМП и СМП в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа

(раздел 3 введен постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 17.10.2016 №514)

3.1. Компенсация фактически понесённых расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) и реабилитацию/восстановительное лечение в рамках СМП и ВМП в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа, произведённых с 1 октября 2015 года, предоставляется следующим лицам (далее - гражданин (пациент)):

1) гражданам Российской Федерации, в том числе инвалидам, в случаях, не предусмотренных Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», нуждающимся в получении ВМП или СМП;

2) несовершеннолетним гражданам Российской Федерации, в том числе детям-инвалидам, в случаях не предусмотренных Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», нуждающимся в получении ВМП или СМП.

3.2. Департаментом производится оплата расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) и реабилитацию/восстановительное лечение в рамках ВМП в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа за счёт средств окружного бюджета в случаях, предусмотренных в пункте 3.1 настоящего раздела.

Учреждениями здравоохранения производится оплата расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) и реабилитацию/восстановительное лечение в рамках СМП в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа за счёт средств окружного бюджета в случаях, предусмотренных в пункте 3.1 настоящего раздела.

3.3. Оплата стоимости расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) и реабилитацию/восстановительное лечение в рамках ВМП или СМП в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа производится только в тех случаях, когда данные виды медицинских услуг предоставляются в рамках диагноза, в соответствии с которым пациент направлен на лечение, при предоставлении следующих документов:

1) копии выписки (справки) из медицинской организации предоставившей услугу по лечению гражданина, с указанием в разделе «рекомендации» назначенных консультаций, обследований, дополнительных обследований, реабилитации/восстановительного лечения гражданина;

2) договора на оказание медицинских услуг пациенту с калькуляцией стоимости медицинский помощи;

3) акта об оказанных услугах медицинской организацией, расположенной за пределами Чукотского автономного округа;

4) квитанций и (или) кассовых чеков, подтверждающих факт оплаты оказанных медицинских услуг.

3.4. Не подлежат оплате за счёт средств окружного бюджета следующие расходы:

1) расходы по оплате медицинской помощи, понесённые гражданами, которые обратились самостоятельно (без направления учреждения здравоохранения Чукотского автономного округа) в медицинские организации за пределами Чукотского автономного округа;

2) расходы на медицинскую помощь, которая может быть оказана в медицинских организациях Чукотского автономного округа;

3) расходы на медицинскую помощь, оказанную в рамках добровольного медицинского страхования;

4) расходы на сервисные услуги, в том числе пребывание в палатах повышенной комфортности при госпитализации, проживание граждан и сопровождающих их лиц в гостиницах (квартирах) в период прохождения амбулаторного обследования (дополнительного обследования), а так же реабилитации/восстановительного лечения.

3.5. Заявление по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку о компенсации фактически понесённых расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) и реабилитацию/восстановительное лечение в рамках ВМП и СМП в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа гражданин (пациент) подаёт в Департамент если медицинские услуги были оказаны в рамках ВМП, или в учреждение здравоохранения при их оказании в рамках СМП, с приложением документов указанных в пункте 3.3 настоящего раздела.

Департамент (учреждение здравоохранения) рассматривает заявление и уведомляет гражданина (пациента) о принятом решении в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня подачи заявления.

Основанием для принятия решения об отказе в предоставлении компенсации фактически понесённых расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) и реабилитацию/восстановительное лечение в рамках ВМП и СМП в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа является не соответствие представленных документов требованиям, указанным в пунктах 3.3 и 3.4 настоящего раздела.

В случае принятия Департаментом (учреждением здравоохранения) решения об отказе в предоставлении компенсации, гражданин (пациент) в течение трёх рабочих дней с момента принятия решения письменно уведомляется о причинах отказа.

Приложение 1

к Порядку реализации мероприятия подпрограммы

«Совершенствование оказания специализированной,

включая высокотехнологичную, медицинской помощи,

скорой, в том числе скорой специализированной,

медицинской помощи, медицинской эвакуации»

Государственной программы «Развитие здравоохранения

Чукотского автономного округа на 2016-2020 годы»

(гриф в редакции постановления Правительства

Чукотского автономного округа

от 17.10.2016 №514)

(наименование направляющей организации)

Ф.И.О. руководителя направляющей организации)

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

(почтовый адрес с индексом, контактный телефон)

(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего)

Заявление

Прошу выдать мне как: гражданину (пациенту), сопровождающему:

(подчеркнуть нужное: гражданин (пациент) или сопровождающий)_____________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

Сопровождаю: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента)

гарантийные письма (направления) для приобретения проездных документов к месту оказания СМП  (ВМП) в медицинскую организацию, расположенное за пределами Чукотского автономного округа по маршруту:

(в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 17.10.2016 №514)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать маршрут, например: Анадырь-Москва-Анадырь)

С Положением о Порядке реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» Государственной программы «Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2014-2020 годы» ОЗНАКОМЛЕН(А)

_____________ /_______________________/

(подпись)                                                       (Ф.И.О.)

ОБЯЗУЮСЬ:

В течение 5 (пяти) рабочих дней со дня возвращения к месту жительства или к месту пребывания произвести окончательный расчёт, и предоставить в бухгалтерию организации, направившей меня к месту оказания ВМП (СПМ), оформленные в соответствии с законодательством Российской Федерации документы, подтверждающие произведённые расходы и факт прохождения лечения.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Приложение 2

к Порядку реализации мероприятия подпрограммы

«Совершенствование оказания специализированной,

включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой,

в том числе скорой специализированной, медицинской

помощи, медицинской эвакуации» Государственной программы

«Развитие здравоохранения Чукотского автономного

округа на 2016-2020 годы»

(гриф в редакции постановления Правительства

Чукотского автономного округа

от 17.10.2016 №514)

(наименование направляющей организации)

Ф.И.О. руководителя направляющей организации)

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

(почтовый адрес с индексом, контактный телефон)

(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего)

Заявление

              Прошу мне как: гражданину (пациенту)  сопровождающему (подчеркнуть нужное: гражданин (пациент) или сопровождающий) компенсировать стоимость проезда к месту оказания ВМП (СМП) в медицинской организации, расположенной за пределами Чукотского автономного округа ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

Сопровождаю: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента)

На мой лицевой счет:

№ _____________________________________________________________________

Открытый на имя: ________________________________________________________

(Ф.И.О.)

в_______________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

(Город, село, поселок, населенный пункт): ____________________________________

________________________________________________________________________

БИК _____________, КПП ________________, ИНН ____________________________

КОРСЧЕТ _______________________________________________________________

Р/СЧЕТ _________________________________________________________________

С Положением о Порядке реализации мероприятия по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению подпрограммы «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» Государственной программы «Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2014-2020 годы» ОЗНАКОМЛЕН(А).

_____________ /_______________________/

  (подпись)                                                       (Ф.И.О.)

ОБЯЗУЮСЬ:

В течение 5 (пяти) рабочих дней со дня возвращения к месту жительства или к месту пребывания произвести окончательный расчёт, и предоставить в бухгалтерию организации, направившей меня к месту оказания ВМП (СПМ), оформленные в соответствии с законодательством Российской Федерации документы, подтверждающие произведённые расходы и факт прохождения лечения.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Приложение 3

к Порядку реализации мероприятия по обеспечению

доступности специализированной и высокотехнологичной

медицинской помощи населению подпрограммы

«Совершенствование оказания специализированной,

включая высокотехнологичную, медицинской помощи,

скорой, в том числе скорой специализированной,

медицинской помощи, медицинской эвакуации»

Государственной программы «Развитие здравоохранения

Чукотского автономного округа на 2016 - 2020 годы»

(введено постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 17.10.2016 №514)

(наименование направляющей организации)

Ф.И.О. руководителя направляющей организации)

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

(почтовый адрес с индексом, контактный телефон)

(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу мне как гражданину (пациенту) _________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

компенсировать стоимость фактически понесённых расходов на лечение (консультации, обследования, дополнительные обследования) и реабилитацию/восстановительное лечение в рамках ВМП и СМП в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа

На мой лицевой счёт:

№ _________________________________________________________________

Открытый на имя: ___________________________________________________

(Ф.И.О.)

в __________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

(город, село, посёлок, населённый пункт): ____________________________________________________________________

БИК _____________, КПП ________________, ИНН _______________________

КОРСЧЁТ ___________________________________________________________

Р/СЧЁТ ____________________________________________________________

С Правилами предоставления специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению

ОЗНАКОМЛЕН(А). _____________ /______________________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)

ПРИЛАГАЕМЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________