Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Ямало-Ненецкого автономного округа



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

АДМИНИСТРАЦИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Ямало-Ненецкого автономного округа

Документ утратил силу:

-постановлением Правительства автономного округа от 14.02.2011 №63-П

Документ с изменениями внесёнными:

-постановлением Администрации автономного округа от 22.04.2010 №180-А

В целях реализации Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утверждённых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и, Администрация Ямало-Ненецкого автономного округа п о с т а н о в л я е т:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Ямало-Ненецкого автономного округа.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликовании.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа Мещерина А.Л.

Губернатор Ямало-Ненецкого

автономного округа                                                                                                                                                                                                                                               Ю.В. Неёлов

от 18 декабря 2008 г. № 695-А

Утверждены

постановлением Администрации

Ямало-Ненецкого автономного округа

(с изм. от 22.04.2010 №180-А)

ПРАВИЛА

обязательного медицинского страхования населения Ямало-Ненецкого автономного округа

I. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Ямало-Ненецкого автономного округа разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утверждёнными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. В соответствии с законодательством гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и её оплата через систему обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).

Территориальная программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Ямало-Ненецкого автономного округа, бесплатной медицинской помощи и содержит перечень видов и объёмов медицинской помощи, финансируемых за счёт средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - автономный округ) обеспечивает Окружной фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - Окружной фонд ОМС).

II. Взаимоотношения Окружного фонда ОМС со страхователями

2.1. Окружной фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утверждённым постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1, и Положением об Окружном фонде ОМС автономного округа.

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является исполнительный орган государственной власти автономного округа в сфере здравоохранения.

Департамент здравоохранения автономного округа обязан уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения предусматриваются в окружном бюджете по разделу 1100 «Межбюджетные трансферты», подразделу 1105 «Межбюджетные трансферты бюджетам государственных внебюджетных фондов» и перечисляются на текущий счёт Окружного фонда ОМС в соответствии с государственными контрактами, заключёнными между страхователем и страховыми медицинскими организациями по результатам проведения открытого конкурса.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы на обязательное медицинское страхование и налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. (с изм. от 22.04.2010 №180-А)

2.4. Окружной фонд ОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми

предусмотренными законодательством Российской Федерации формами

собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации должны иметь лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации осуществляются на основании договора обязательного медицинского страхования.

Формы типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждены постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

3.3. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве страхователя в Окружном фонде ОМС и уплачивающим страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию или налоги в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, в территориальные органы Федерального казначейства по автономному округу. (в ред. от 22.04.2010 №180-А)

3.4. Максимальный объём обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

IV. Взаимоотношения Окружного фонда ОМС и страховых медицинских организаций

4.1. Окружной фонд ОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с действующим законодательством.

Окружной фонд ОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке и сроки, определённые договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования, а также изменения и дополнения к нему утверждаются Правлением Окружного фонда ОМС, регулируют взаимоотношения Окружного фонда ОМС и страховой медицинской организации и являются обязательными для исполнения.

Окружной фонд ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у последней заключённых договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объёме.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Окружной фонд ОМС за субвенциями в порядке, установленном договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории автономного округа, отвечают перед Окружным фондом ОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Окружного фонда ОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.

Страховые медицинские организации обязаны обеспечить качественное составление и своевременное представление статистической и финансовой отчётности в Окружной фонд ОМС в сроки и по формам, устанавливаемые федеральными органами исполнительной власти и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения автономного округа, в том числе их филиалы, обязаны представлять в Окружной фонд ОМС персонифицированную информацию о количестве и составе застрахованных, объёме и стоимости оплаченной медицинской помощи при осуществлении ими территориальной программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и расходов на ведение дела.

4.6. Окружной фонд ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать её.

Окружной фонд ОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователем взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру автономного округа о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Окружной фонд ОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счёт имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счёт своих средств.

За просрочку перечисления Окружным фондом ОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчёта утверждённых в установленном порядке дифференцированных нормативов) Окружной фонд ОМС несёт ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.7. Полученные от Окружного фонда ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о порядке формирования и использования резервов и расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории автономного округа, утверждённым Правлением Окружного фонда ОМС, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов по обязательному медицинскому страхованию, на оплату расходов на ведение дела по нормативам, установленным Правлением Окружного фонда ОМС.

4.8. Окружной фонд ОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объёме территориальной программы ОМС.

4.9. Порядок и условия формирования страховыми медицинскими организациями резервов по обязательному медицинскому страхованию, порядок их расходования и нормативы утверждаются Правлением Окружного фонда ОМС.

4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены только для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объёме и на условиях территориальной программы ОМС.

4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Правлением Окружного фонда ОМС.

4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Окружного фонда ОМС со страховой медицинской организацией последняя обязана возвратить резервы по обязательному медицинскому страхованию, за исключением средств на ведение дела, на текущий счёт Окружного фонда ОМС после выполнения в полном объёме своих обязательств перед медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, но не позднее 10

(десяти) календарных дней с даты прекращения договорных отношений.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Окружного фонда ОМС со страховой медицинской организацией.

4.11. Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при обеспечении условия их срочного возврата в случае необходимости.

Полученный за счёт использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов в порядке и на условиях, определённых Правлением Окружного фонда ОМС.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.13. Окружной фонд ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Окружной фонд ОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

V. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и участвующие в реализации территориальной программы ОМС.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, а также изменения и дополнения к нему утверждаются на Правлении Окружного фонда ОМС и являются обязательными для исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями.

Договор должен содержать:

- наименование сторон;

- численность застрахованных;

- виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- стоимость работ и порядок расчётов;

- порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования;

- ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определённых видов медицинской помощи, использует поступившие средства в

соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в автономном округе.

5.4. Медицинские учреждения ведут учёт медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и представляют в Окружной фонд ОМС и страховым медицинским организациям данную информацию в порядке, предусмотренном нормативными актами и договорами.

5.5. Медицинское учреждение использует поступившие средства в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в автономном округе.

5.6. При оказании застрахованным гражданам медицинской помощи вне территории страхования взаиморасчёты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объём и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль объёмов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС.

5.9. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховая медицинская организация несёт ответственность перед медицинским учреждением в соответствии с договором между ними.

5.10. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и Окружной фонд ОМС и уведомляет о признании страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования по данному договору страхования недействительными.

VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдаётся страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Окружной фонд ОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Окружной фонд ОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить всех граждан, получающих страховой медицинский полис, с территориальной программой ОМС, правами застрахованного, обязанностями страховых медицинских организаций, а также списком тех медицинских учреждений, с которыми данная страховая медицинская организация имеет договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

6.4. В случае невозможности получения страхового медицинского полиса жителем автономного округа по состоянию здоровья страховой медицинский полис может быть получен другим лицом по предъявлению им своего паспорта, личного заявления застрахованного, доверенности и паспорта гражданина, на имя которого выдаётся страховой медицинский полис.

6.5. При увольнении застрахованный работающий гражданин обязан вернуть страховой медицинский полис администрации организации, которая в свою очередь передаёт его страховой медицинской организации.

Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

6.6. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный гражданин обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств его утери. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного гражданина страховым медицинским полисом.

6.7. При непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, застрахованный гражданин имеет право обратиться с жалобой в соответствии с Законом Российской Федерации от 27 апреля 1993 года № 4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан».

6.8. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причинённого по их вине ущерба.