О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 07.08.2020 № 386А



АДМИНИСТРАЦИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 22.09.2020 № 464а

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 07.08.2020 № 386А

В целях совершенствования нормативного правового акта

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление Администрации Томской области от 07.08.2020 № 386а «О предоставлении субсидий из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан, по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников)» (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 12.08.2020, № 7000202008120005) следующие изменения:

1) в Порядке предоставления субсидий из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан, утвержденном указанным постановлением (приложение № 1), (далее – Порядок):

форму Заявки на участие в мероприятии «Возмещение работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ   для граждан, ищущих работу и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан» (приложение № 1 к Порядку) изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению;

форму Заявки на предоставление субсидии из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан (приложение № 3 к Порядку) изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению;

форму Реестра граждан, которые участвовали в общественных работах у получателя субсидии по направлению на общественные работы органов службы занятости (приложение № 4 к Порядку), изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему постановлению;

форму Отчета о достижении результата предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидий   из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий   по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу   и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан (приложение № 5 к Порядку), изложить в новой редакции согласно приложению   № 4 к настоящему постановлению;

2) в Порядке предоставления субсидий из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников), утвержденном указанным постановлением (приложение № 2), (далее – Порядок):

форму Заявки на участие в мероприятии «Возмещение работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников)» (приложение № 1 к Порядку) изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему постановлению;

форму Заявки на предоставление субсидии из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации организация временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников) (приложение № 3 к Порядку), изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему постановлению;

форму Реестра работников, которые участвовали во временном трудоустройстве работников организаций, находящихся под риском увольнения, у получателя субсидии (приложение № 4 к Порядку), изложить в новой редакции согласно приложению № 7 к настоящему постановлению;

форму Отчета о достижении результата предоставления субсидии, показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (приложение № 5 к Порядку), изложить в новой редакции согласно приложению № 8 к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

И.о. Губернатора Томской области

А.М. Рожков

Приложение № 1

к постановлению Администрации Томской области

от 22.09.2020 № 464а

Форма

Начальнику Департамента труда   и занятости населения Томской области

от ____________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее –   при наличии) руководителя юридического лица)

______________________________

(Должность руководителя юридического лица, наименование юридического лица)

Заявка

на участие в мероприятии «возмещение работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу   и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан»

Прошу рассмотреть вопрос на участие в мероприятии «Возмещение работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан» (далее – мероприятие, граждане) _______________________________________________________________________

(Наименование юридического лица (полное и сокращенное)

Планируемая численность граждан: ___________________________________

Планируемый период трудоустройства граждан: ____ чел. – ___ мес.

Фактический адрес рабочих мест для трудоустройства граждан: ___________

Сведения о юридическом лице:

организационно-правовая форма: ____________________________________

адрес (юридический, фактический): ___________________________________

номер телефона, номер факса, адрес электронной почты: _________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________

В соответствии с Порядком предоставления субсидий из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан (далее – Порядок предоставления субсидии), утвержденным постановлением Администрации Томской области   от _____________ № _____________________________________________________,

(Дата, номер и наименование постановления Администрации Томской области)

настоящим подтверждаю следующее:

1. У ___________________________________ (далее – получатель субсидии):

(Указать наименование юридического лица)

1) отсутствуют ограничительные меры, направленные на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи   с распространением коронавирусной инфекции;

2) отсутствуют в штате работники, находящиеся под риском увольнения   (в отношении которых введен режим неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставлен отпуск без сохранения заработной платы, проводятся мероприятия по высвобождению работников);

3) имеются свободные рабочие места (вакантные должности) на территории Томской области для участия граждан в общественных работах;

4) имеется регистрация в налоговом органе на территории Томской области.

2. Получатель субсидии соответствует следующим требованиям:

1) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии   не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи заявки на участие в мероприятии;

2) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи заявки на участие в мероприятии;

3) не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, указанную в пункте 3 Порядка предоставления субсидии, на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи заявки на участие в мероприятии.

Сведения, указанные в настоящей заявке, являются полными   и достоверными.

Прошу направить уведомление о принятом решении по настоящей заявке   по результатам проведения отбора получателей субсидии _____________________.                                                                                   

(Указать способ уведомления)

Должность руководителя ____________________ _____________________________                                                                                                                                          

                                                                             (Подпись)                                    (Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________________ __________________________________

                                                                 (Подпись)                                                (Расшифровка подписи)

МП (При наличии)

____________________

                 (Дата)

Приложение № 2

к постановлению Администрации Томской области

от 22.09.2020 № 464а

Форма

Начальнику Департамента труда   и занятости населения Томской области

от ____________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее –   при наличии) руководителя юридического лица)

______________________________

(Должность руководителя юридического лица, наименование юридического лица)

Заявка

на предоставление субсидии из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу   и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан (далее – субсидия) _______________________________________________________________________

(Наименование юридического лица (полное и сокращенное)

Численность участников мероприятия «Возмещение работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан» (далее – мероприятие, граждане): _____________________ человек.

Период участия граждан в мероприятии: ____ чел. – ___ мес.

Фактический адрес рабочих мест для трудоустройства граждан: ___________

Сведения о юридическом лице:

организационно-правовая форма: _____________________________________

адрес (юридический, фактический): ___________________________________

номер телефона, номер факса, адрес электронной почты: _________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________

банковские реквизиты для перечисления субсидии: ______________________

(Наименование и адрес нахождения банка, расчетный счет, БИК)

В соответствии с Порядком предоставления субсидий из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан, утвержденным постановлением Администрации Томской области от _____________ № _______________________,

(Дата, номер и наименование постановления Администрации Томской области)

настоящим подтверждаю следующее:

1. У ___________________________________ (далее – получатель субсидии):

(Указать наименование юридического лица)

размер заработной платы гражданина, расходы на которую подлежат возмещению, выше, чем 12130 рублей в месяц из расчета за полностью отработанную месячную норму рабочего времени, увеличенных на районный коэффициент.

2. Получатель субсидии ранее не получал субсидию для возмещения расходов на частичную оплату труда граждан, участвовавших в мероприятии, согласно настоящей заявке.

3. Получатель субсидии дает согласие на осуществление Департаментом труда и занятости населения Томской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, цели и порядка предоставления субсидии.

Сведения, указанные в настоящей заявке, являются полными   и достоверными.

Прошу направить уведомление о принятом решении по настоящей заявке _______________________________________________________________________.                                                                                   

(Указать способ уведомления)

Должность руководителя ____________________ _____________________________                                                                                      

                                                                     (Подпись)                                           (Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________________ ________________________________

                                                             (Подпись)                                                   (Расшифровка подписи)

МП (При наличии)

____________________

                 (Дата)

Приложение № 3

к постановлению Администрации Томской области

от 22.09.2020 № 464а

Форма

Реестр граждан,

которые участвовали в общественных работах у получателя субсидии

_____________________________________________________________

(наименование юридического лица)

по направлению на общественные работы органов службы занятости

Фамилия, имя, отчество (последнее –   при наличии) граждан,   с которыми заключены трудовые договоры

Профессия трудоустройства

Период трудоустройства (согласно трудовому договору)

Период трудоустройства, за который расходы подлежат возмещению

Размер заработной платы гражданина, расходы на которую подлежат возмещению

Должность руководителя _______________________ __________________________                                                                                                                                          

                                                                       (Подпись)                                         (Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________________ ________________________________

                                                                      (Подпись)                                          (Расшифровка подписи)

МП (При наличии)

____________________

                 (Дата)

Приложение № 4

к постановлению Администрации Томской области

от 22.09.2020 № 464а

Форма

ИНН/КПП ____________________________

ОГРН ________________________________

ОКВЭД ______________________________

Наименование работодателя _____________

Отчет

о достижении результата предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидий из областного бюджета   на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации общественных работ для граждан, ищущих работу и обратившихся в органы службы занятости, а также безработных граждан

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Профессия трудоустройства

Период трудоустройства (согласно трудовому договору)

Период трудоустройства, за который возмещены расходы

Размер полученной субсидии

1) граждане, ищущие работу и обратившиеся в органы службы занятости:

2) безработные граждане:

Руководитель ____________________ / ________________________ /

Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

МП (При наличии)

Исполнитель ___________________________ /____________________________ /

Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

_______________________

                 (Дата)

Приложение № 5

к постановлению Администрации Томской области

от 22.09.2020 № 464а

Форма

Начальнику Департамента труда   и занятости населения Томской области

от __________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее –   при наличии) руководителя юридического лица)

____________________________

(Должность руководителя юридического лица, наименование юридического лица)

Заявка

на участие в мероприятии «возмещение работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков   без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников)»

Прошу рассмотреть вопрос на участие в мероприятии «Возмещение работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников)» (далее – мероприятие) _____________________________________________________________________

(Наименование юридического лица (полное и сокращенное)

Планируемая численность работников: ________________________________

Планируемый период трудоустройства: ____ чел. – ___ мес.

Фактический адрес рабочих мест для трудоустройства работников: ________

Сведения о юридическом лице:

организационно-правовая форма: ____________________________________

адрес (юридический, фактический): ___________________________________

номер телефона, номер факса, адрес электронной почты: _________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________

В соответствии с Порядком предоставления субсидий из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников) (далее – Порядок предоставления субсидии), утвержденным постановлением Администрации Томской области   от _____________ № __________ __________________________________________,

(Дата, номер и наименование постановления Администрации Томской области)

настоящим подтверждаю следующее:

1. У ___________________________________ (далее – получатель субсидии):

                      (Указать наименование юридического лица)

1) отсутствуют ограничительные меры, направленные на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи   с распространением коронавирусной инфекции;

2) отсутствуют в штате работники, находящиеся под риском увольнения   (в отношении которых введен режим неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставлен отпуск без сохранения заработной платы, проводятся мероприятия по высвобождению работников), – для получателя субсидии, который планирует временно трудоустроить работников, не состоящих   с ним в трудовых отношениях;

3) имеются свободные рабочие места (вакантные должности) на территории Томской области для временного трудоустройства граждан, информация о которых сообщена в электронном виде через информационно-аналитическую систему Общероссийская база вакансий «Работа в России» в органы службы занятости, –   для получателя субсидии, который планирует временно трудоустроить работников,   не состоящих с ним в трудовых отношениях;

4) имеется регистрация в налоговом органе на территории Томской области.

2. Получатель субсидии соответствует следующим требованиям:

1) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении   его не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии   не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи заявки   на участие в мероприятии;

2) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов, на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи заявки   на участие в мероприятии;

3) не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, указанную в пункте 3 Порядка предоставления субсидии, на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи заявки на участие в мероприятии.

Сведения, указанные в настоящей заявке, являются полными и достоверными.

Прошу направить уведомление о принятом решении по настоящей заявке по результатам проведения отбора получателей субсидии _____________________.

(Указать способ уведомления)

Должность руководителя ____________________ ____________________________

                                                                             (Подпись)                                      (Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________________ ______________________________

                                                                              (Подпись)                                     (Расшифровка подписи)

МП (При наличии)____________________

                                                              (Дата)

Приложение № 6

к постановлению Администрации Томской области

от 22.09.2020 № 464а

Форма

Начальнику Департамента труда и занятости населения Томской области

от ____________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее –   при наличии) руководителя юридического лица)

____________________________

(Должность руководителя юридического лица, наименование юридического лица)

Заявка

на предоставление субсидии из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников)

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников) (далее – субсидия) _______________

                                                  (Наименование юридического лица (полное и сокращенное)

_______________________________________________________________________.

Численность участников мероприятия «Возмещение работодателям расходов   на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников)» (далее – мероприятие, работники): ____________________________ человек.

Период участия работников в мероприятии работников: ____чел. – ___мес.

Фактический адрес рабочих мест для трудоустройства работников: ________

Сведения о юридическом лице:

организационно-правовая форма: _____________________________________

адрес (юридический, фактический): ___________________________________

номер телефона, номер факса, адрес электронной почты: _________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________

банковские реквизиты для перечисления субсидии: ______________________

                                                      (Наименование и адрес нахождения банка, расчетный счет, БИК)

В соответствии с Порядком предоставления субсидий из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения (введение режима неполного рабочего времени, временная остановка работ, предоставление отпусков без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников), утвержденным постановлением Администрации Томской области от __________ № __________________________,

                                                  (Дата, номер и наименование постановления Администрации Томской области)

настоящим подтверждаю следующее:

1. У ___________________________________ (далее – получатель субсидии):

               (Указать наименование юридического лица)

1) размер заработной платы работника, расходы на которую подлежат возмещению, выше, чем 12130 рублей в месяц из расчета за полностью отработанную месячную норму рабочего времени, увеличенных на районный коэффициент;

2) работник временно трудоустроен не по профессии основного трудоустройства – для получателя субсидии, который временно трудоустроил   у себя работника, с которым он состоит в трудовых отношениях.

2. Получатель субсидии ранее не получал субсидию для возмещения расходов на частичную оплату труда работников, участвовавших в мероприятии, согласно настоящей заявке.

3. Получатель субсидии дает согласие на осуществление Департаментом труда и занятости населения Томской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, цели и порядка предоставления субсидии.

Сведения, указанные в настоящей заявке, являются полными   и достоверными.

Прошу направить уведомление о принятом решении по настоящей заявке _______________________________________________________________________.

(Указать способ уведомления)

Должность руководителя ____________________ _____________________________

                                                                       (Подпись)                                            (Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________________ __________________________________

                                                                       (Подпись)                                            (Расшифровка подписи)

МП (При наличии)

____________________

                 (Дата)

Приложение № 7

к постановлению Администрации Томской области

от 22.09.2020 № 464а

Форма

Реестр работников,

которые участвовали во временном трудоустройстве работников организаций, находящихся под риском увольнения, у получателя субсидии*

____________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Фамилия, имя,   отчество (последнее – при наличии) работников,   с которыми заключены трудовые договоры

Трудоустроенные   по направлению органа службы занятости  для участия   во временном трудоустройстве   (с которыми получатель субсидии   не состоял   в трудовых отношениях) (да/нет)

Профессия трудо-

устройства

Период трудоустрой-ства (согласно трудовому договору)

Период трудоустройства, за который расходы подлежат возмещению

Размер заработной платы работника, расходы   на которую подлежат возмещению

* Для получателя субсидии, с которым работники ранее не состояли в трудовых отношениях, – по направлению органа службы занятости для участия во временном трудоустройстве.

Должность руководителя ____________________ _____________________________

                                                                          (Подпись)                                                  (Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ________________________ ______________________________

                                                                         (Подпись)                                                   (Расшифровка подписи)

МП (При наличии)

____________________

                 (Дата)

Приложение № 8

к постановлению Администрации Томской области

от 22.09.2020 № 464а

Форма

ИНН/КПП ___________________________

ОГРН _______________________________

ОКВЭД ______________________________

Наименование работодателя ____________

Отчет

о достижении результата предоставления субсидии, показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии из областного бюджета на 2020 год на финансовое обеспечение мероприятий по возмещению работодателям расходов на частичную оплату труда при организации временного трудоустройства работников организаций, находящихся под риском увольнения

Фамилия, имя, отчество (последнее –   при наличии) работника

Профессия трудоустрой-ства

Период трудоустройства

Период трудоустройства, за который возмещены расходы

Размер полученной субсидии

Руководитель _________________ / ___________________________ /

                Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

МП (При наличии)

Исполнитель _________________ / ___________________________ /

                Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

_______________________

                 (Дата)