О мониторинге инвестиционной деятельности в Рязанской области



ПРАВИТЕЛЬСТВО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 23 апреля 2009 г. № 106

О мониторинге инвестиционной деятельности в Рязанской области

<Изменения: постановление Правительства Рязанской области от 01.03.2011г. № 27; нгр:RU62000201100079; постановление Правительства Рязанской области от 23.05.2012 г. № 143; нгр:RU62000201200270; постановление Правительства Рязанской области № 40 от 04.03.2015; нгр: RU62000201500161 ; постановление Правительства Рязанской области № 103 от 18.05.2016; нгр: RU62000201600284; Постановление Правительства Рязанской области № 78 от 03.04.2018г.; нгр:RU62000201800222>

В целях оптимизации работы по сбору, накоплению и систематизации информации, связанной с реализацией инвестиционной деятельности на территории Рязанской области, Правительство Рязанской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Порядок представления информации об инвестиционной деятельности на территории Рязанской области согласно приложению.

2. Министерству промышленности и экономического развития Рязанской области  (С.В.Горячкина) организовать мониторинг и обеспечить сбор, обработку и накопление информации об инвестиционных процессах и в пределах своих полномочий контроль за осуществлением инвестиционной деятельности на территории Рязанской области.

<Пункт 2 в редакции постановления Правительства Рязанской области от 01.03.2011г. № 27; нгр:RU62000201100079; постановления Правительства Рязанской области № 40 от 04.03.2015; нгр: RU62000201500161; Постановление Правительства Рязанской области № 78 от 03.04.2018г.; нгр:RU62000201800222>

3. Центральным исполнительным органам государственной власти Рязанской области представлять необходимые сведения министерству промышленности и экономического развития Рязанской области в соответствии с приложением к настоящему постановлению.

<Пункт 3 в редакции постановления Правительства Рязанской области от 01.03.2011г. № 27; нгр:RU62000201100079; Постановление Правительства Рязанской области № 78 от 03.04.2018г.; нгр:RU62000201800222>

4. Рекомендовать органам местного самоуправления муниципальных образований, хозяйствующим субъектам Рязанской области оказывать содействие министерству промышленности и экономического развития Рязанской области в своевременном наполнении базы интерактивной инвестиционной карты Рязанской области необходимой информацией об инвестиционной деятельности, осуществляемой на территории Рязанской области.

<Пункт 4 в редакции постановления Правительства Рязанской области от 01.03.2011г. № 27; нгр:RU62000201100079; постановление Правительства Рязанской области от 23.05.2012 г. № 143; нгр:RU62000201200270; Постановление Правительства Рязанской области № 78 от 03.04.2018г.; нгр:RU62000201800222>

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Рязанской области О.Е. Булекова.

<Пункт 5 в новой редакции постановление Правительства Рязанской области № 103 от 18.05.2016; нгр: RU62000201600284>

<Пункт 5 в редакции постановления Правительства Рязанской области от 01.03.2011г. № 27; нгр:RU62000201100079; постановления Правительства Рязанской области № 40 от 04.03.2015; нгр: RU62000201500161; Постановление Правительства Рязанской области № 78 от 03.04.2018г.; нгр:RU62000201800222>

Губернатор Рязанской области О.И.Ковалев

Приложение 

к постановлению

Правительства Рязанской области

от 23.04.2009 № 106

<Приложение в редакции постановления Правительства Рязанской области от 01.03.2011г. № 27; нгр:RU62000201100079; Постановление Правительства Рязанской области № 78 от 03.04.2018г.; нгр:RU62000201800222>

<Приложение в новой редакции: постановление Правительства Рязанской области от 23.05.2012 г. № 143; нгр:RU62000201200270>

ПОРЯДОК

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ ОБ ИНВЕСТИЦИОННОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Порядок представления информации об инвестиционной деятельности на территории Рязанской области (далее - Порядок) разработан в целях создания информационной базы об инвестиционных процессах, происходящих на территории Рязанской области, для улучшения инвестиционной привлекательности районов, повышения эффективности использования их потенциала, достижения на этой основе устойчивого социально-экономического развития и дальнейшего использования при планировании и прогнозировании показателей социально-экономического развития региона.

1.2. Мониторинг инвестиционной деятельности проводится на основе постоянного пополнения и совершенствования интерактивной инвестиционной карты Рязанской области (далее - Карта), размещенной в разделе "Инвестиции" на официальном сайте министерства промышленности и экономического развития Рязанской области (далее – уполномоченный орган) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее - уполномоченный орган).

<Пункт в редакции: Постановление Правительства Рязанской области № 78 от 03.04.2018г.; нгр:RU62000201800222>

1.3. В качестве источников информации рассматриваются:

- центральные исполнительные органы государственной власти Рязанской области;

- органы местного самоуправления муниципальных образований Рязанской области;

- хозяйствующие субъекты, осуществляющие свою деятельность на территории Рязанской области.

1.4. Уполномоченный орган осуществляет сбор, обработку размещенной информации об инвестиционных процессах на Карте и в пределах своих полномочий осуществляет контроль инвестиционной деятельности на территории Рязанской области.

2. Основные понятия и термины,

используемые в настоящем Порядке

Инвестиционная деятельность - вложение инвестиций и осуществление практических действий в целях получения прибыли и (или) достижения иного полезного эффекта. В рамках настоящего Порядка рассматривается только инвестиционная деятельность, осуществляемая в форме капитальных вложений;

инвестиционное предложение - аргументированное инициативное обращение потенциальных инвесторов или авторов инвестиционных проектов (юридических и физических лиц) в уполномоченные органы государственной власти и органы местного самоуправления по осуществлению инвестиционной деятельности на территории Рязанской области;

инвестиционный проект - обоснование экономической целесообразности, объема и сроков осуществления капитальных вложений, в том числе необходимая проектная документация, разработанная в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также описание практических действий по осуществлению инвестиций (бизнес-план);

свободная индустриальная площадка - свободный земельный участок либо неиспользуемый земельный участок с расположенными на нем зданиями, строениями, сооружениями, пригодный для реализации инвестиционных проектов;

иные понятия и термины, используемые в настоящем Порядке, применяются в том же значении, что и в Федеральном законе "Об инвестиционной деятельности в Российской Федерации, осуществляемой в форме капитальных вложений".

3. Порядок и сроки представления информации

об инвестиционной деятельности

3.1. Уполномоченный орган организует мониторинг региональной инвестиционной деятельности и осуществляет сбор и обработку информации об инвестиционных процессах на территории Рязанской области.

3.2. Представление информации осуществляется по следующим формам:

а) паспорт инвестиционного предложения (приложение N 1 к настоящему Порядку);

б) паспорт инвестиционного проекта (приложение N 2 к настоящему Порядку);

в) сведения о свободных индустриальных площадках (приложение N 3 к настоящему Порядку).

Информация по формам согласно приложениям N 1, 2, 3 к настоящему Порядку представляется ежеквартально до 10 числа, следующего за отчетным, в печатном (по почте, факсу) и (или) электронном (по электронной почте или на электронных носителях) видах.

Каждая из вышеперечисленных форм подписывается ответственным должностным лицом с указанием фамилии, имени и отчества, даты заполнения и контактных реквизитов.

3.3. Хозяйствующие субъекты, осуществляющие свою деятельность на территории Рязанской области, вправе напрямую представлять информацию в уполномоченный орган и (или) уполномоченный орган местного самоуправления, заполнив соответствующие формы согласно приложениям N 1, 2, 3 к настоящему Порядку.

Приложение N 1

к Порядку

представления информации

об инвестиционной деятельности

на территории Рязанской области

ПАСПОРТ

инвестиционного предложения

___________________________________

(заполняется на каждое предложение)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование предложения                                                 │

├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│Краткая характеристика предложения│                                      │

│(создание, реконструкция          │                                      │

│предприятия, продажа бизнеса)     │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Вид деятельности, производимые    │                                      │

│товары, работы, услуги            │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Инициатор:                        │                                      │

│- наименование,                   │                                      │

│- реквизиты,                      │                                      │

│- контактное лицо, телефон, факс, │                                      │

│E-mail                            │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Статус (прямой инвестор, заказчик,│                                      │

│посредник, иное)                  │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Форма обращения (письмо, личная   │                                      │

│встреча, иное)                    │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Дата обращения                    │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Ориентировочный объем инвестиций  │Всего ______________тыс. руб., из них:│

│                                  │собственные средства ______ тыс. руб.;│

│                                  │заемные средства __________ тыс. руб.;│

│                                  │другое (указать) ________________ тыс.│

│                                  │руб.                                  │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Количество создаваемых рабочих    │_____________ человек                 │

│мест                              │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Срок окупаемости                  │___________ лет                       │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Платежи в бюджет (по годам        │                                      │

│реализации)                       │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Оценка конкурентоспособности      │                                      │

│продукции, уникальность технологии│                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Оценка преимуществ и недостатков  │                                      │

│предложения                       │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Необходимость государственной /   │                                      │

│муниципальной поддержки (при      │                                      │

│наличии - формы, объем)           │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Дополнительная информация         │                                      │

│(фото, схемы, графические         │                                      │

│материалы и т.д. в формате        │                                      │

│.jpeg; .jpg; .dif; .png)          │                                      │

├──────────────────────────────────┼──────────────────┬───────────────────┤

│Технические требования к участку: │В период          │В период основного │

│                                  │строительства     │производства       │

├──────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤

│Площадь земельного участка (м2)   │                  │                   │

├──────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤

│Водоснабжение (м3/ч)              │                  │                   │

├──────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤

│Электричество (кВт/ч)             │                  │                   │

├──────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤

│Теплоснабжение (Гкал)             │                  │                   │

├──────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤

│Газ (м3/ч)                        │                  │                   │

├──────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤

│Подъездные пути                   │                  │                   │

├──────────────────────────────────┼──────────────────┴───────────────────┤

│Наличие зданий и сооружений       │обязательно/не обязательно            │

└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

Паспорт заполнил: ___________________________________________

                          (Ф.И.О., должность, дата)

Контактные реквизиты:

телефон /_____/___________________,

факс /____/_______________________,

адрес: ___________________________,

E-mail ____________________________

Приложение N 2

к Порядку

представления информации

об инвестиционной деятельности

на территории Рязанской области

ПАСПОРТ

инвестиционного проекта

______________________________

(полное наименование проекта)

1. Инициатор

Полное наименование организации 

Статус: прямой инвестор,        
заказчик, посредник, иное       

Почтовый и юридический адрес    

Контактные реквизиты (телефон,  
факс, E-mail)                   

Полные Ф.И.О. контактного лица  
или ответственного исполнителя  

Полные Ф.И.О., должность        
руководителя                    

2. Общая информация об инициаторе

Основная деятельность организации
и производимая продукция        

Имеющиеся производственные      
мощности                        

3. Краткое содержание проекта

┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│Место расположения (населенный   │                                       │

│пункт, месторождение, прочее)    │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Цель проекта:                    │                                       │

│- создание нового предприятия,   │                                       │

│техническое перевооружение,      │                                       │

│расширение действующего          │                                       │

│производства, пополнение         │                                       │

│оборотных средств, продажа       │                                       │

│бизнеса;                         │                                       │

│- вид деятельности               │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Производимые по проекту товары,  │                                       │

│работы, услуги                   │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Показатели выпуска продукции:    │                                       │

│- в натуральном выражении (в     │                                       │

│единицах измерения);             │                                       │

│- в денежном выражении (в рублях)│                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Технология                       │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Ориентировочный объем инвестиций │Всего __________ тыс. рублей,          │

│                                 │из них:                                │

│                                 │собственные средства организаций       │

│                                 │________ тыс. руб.;                    │

│                                 │средства областного бюджета            │

│                                 │__________________ тыс. руб.;          │

│                                 │заемные средства ___________ тыс. руб.;│

│                                 │другое (указать) ___________ тыс. руб. │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Срок окупаемости                 │_________ лет                          │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Возможность привлечения          │                                       │

│стороннего инвестора (да/нет,    │                                       │

│объем участия в %)               │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Конкурентоспособность, наличие   │                                       │

│аналогов                         │                                       │

│на региональном, федеральном     │                                       │

│уровне и за рубежом              │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Рынок сбыта                      │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Сроки реализации проекта:        │                                       │

│- начало реализации;             │                                       │

│- этапы;                         │                                       │

│- квартал, год ввода в           │                                       │

│эксплуатацию                     │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Описание стадии реализации на    │                                       │

│момент подготовки информации,    │                                       │

│объемы вложенных средств         │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Наличие проектно-сметной         │                                       │

│документации                     │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Наличие бизнес-плана             │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Экологичность производства       │                                       │

│(класс опасности основных отходов│                                       │

│производства)                    │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Объем государственной поддержки  │                                       │

│из федерального и областного     │                                       │

│бюджетов, другая государственная │                                       │

│/ муниципальная поддержка (при   │                                       │

│наличии)                         │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Наличие соглашений (договоров) с │                                       │

│Правительством Рязанской области │                                       │

│и муниципальными образованиями,  │                                       │

│реквизиты                        │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Социально-экономические          │                                       │

│обязательства при реализации     │                                       │

│инвестиционного проекта, в том   │                                       │

│числе в денежном выражении       │                                       │

└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

4. Технические требования: ресурсы и инфраструктура

для реализации инвестиционного проекта

┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│Площадь земельного участка (м2)  │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Трудовые ресурсы                 │Всего _________человек,                │

│                                 │в том числе: (указать по               │

│                                 │специальностям)                        │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Водоснабжение (м3/ч)             │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Электричество (кВт/ч)            │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Теплоснабжение (Гкал)            │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Газ (м3/ч)                       │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Сырьевые ресурсы                 │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Подъездные пути                  │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Наличие зданий и сооружений      │                                       │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Дополнительная информация        │                                       │

│(фото, схемы, графические        │                                       │

│материалы и т.д. в формате .jpeg;│                                       │

│.jpg; .dif; .png)                │                                       │

└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

5. Основные показатели проекта

(в тыс. рублей)

┌────────────────────────────────────────┬───────┬───────┬───────┬────────┐

│        Наименование показателя         │___ год│___ год│___ год│ После- │

│                                        │       │       │       │дующие 5│

│                                        │       │       │       │ лет (в │

│                                        │       │       │       │среднем │

│                                        │       │       │       │по году)│

├────────────────────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│Выручка от реализации инвестиционного   │       │       │       │        │

│проекта                                 │       │       │       │        │

├────────────────────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│Чистая прибыль от реализации            │       │       │       │        │

│инвестиционного проекта                 │       │       │       │        │

├────────────────────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│Социальная эффективность инвестиционного│       │       │       │        │

│проекта:                                │       │       │       │        │

│- число создаваемых рабочих мест;       │       │       │       │        │

│- средний уровень заработной платы;     │       │       │       │        │

│- повышение уровня и качества жизни     │       │       │       │        │

│населения                               │       │       │       │        │

├────────────────────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│Платежи в бюджет:                       │       │       │       │        │

│- всего;                                │       │       │       │        │

│- федеральный бюджет;                   │       │       │       │        │

│- областной бюджет;                     │       │       │       │        │

│- муниципальный бюджет                  │       │       │       │        │

└────────────────────────────────────────┴───────┴───────┴───────┴────────┘

Паспорт заполнил: ___________________________________________

                           (Ф.И.О., должность, дата)

Контактные реквизиты:

телефон /_____/___________________,

факс /____/_______________________,

адрес: ___________________________,

E-mail ____________________________

Приложение N 3

к Порядку

представления информации

об инвестиционной деятельности

на территории Рязанской области

СВЕДЕНИЯ

О СВОБОДНЫХ ИНДУСТРИАЛЬНЫХ ПЛОЩАДКАХ

Наименование площадки (участка, территории)        

Место расположения (адрес)                         

Кадастровый номер участка                          

Владелец (Ф.И.О. или наименование юридического лица,
права владения, данные о собственнике)             

Контакт для переговоров (Ф.И.О. или наименование   
юридического лица)                                 

Адрес                                              

Контактное лицо, должность                         

Телефон (с кодом местности)                        

Факс (с кодом местности)                           

E-mail                                             

1. ОПИСАНИЕ УЧАСТКА

Площадь земельного участка (м2)                    

Ориентировочная длина участка (м)                  

Ориентировочная ширина участка (м)                 

Возможность расширения (м2)                        

Собственность (частная, государственная,           
муниципальная)                                     

Категория земли                                    

Характеристика территории площадки                 

Геометрия участка - уровень отклонения земельного  
участка по горизонту (направление, градусы)        

Заключение по составу почв и качеству грунтов      
(описание)                                         

Глубина промерзания почвы (м)                      

Глубины залегания грунтовых вод (м, описание)      

Глубины залегания питьевой воды (м, описание)      

Близлежащие объекты:                               

Расстояние от участка до ближайших жилых домов (км)

Близлежащие к  участку  объекты  (расстояния  в  км,
наименования,  отраслевая  принадлежность,  род   их
деятельности)                                      

Близость участка к объектам, загрязняющим окружающую
среду (расстояния в км, наименование объектов)     

Транспортная доступность участка, расстояния от:   

- центра населенного пункта (км)                   

- центра г. Москвы (км)                            

- центра г. Рязани (км)                            

- речного порта (км, наименование порта)           

- морского порта (км, наименование порта)          

- аэропорта (км, наименование аэропорта)           

Железнодорожное сообщение:                         

Наличие железнодорожной ветки, путей на площадке   
(да/нет)                                           

Расстояние от площадки до точки возможного         
присоединения к существующим ж/д путям (км)        

Описание способов присоединения к существующим ж/д 
путям                                              

Расстояние от площадки до ближайшей железнодорожной
станции (км)                                       

Наименование, характеристики ближайшей             
железнодорожной станции                            

Расстояние до ближайшего контейнерного терминала   
(км)                                               

Наименование, характеристики ближайшего            
контейнерного терминала                            

Автомобильное сообщение:                           

Расстояние до ближайшей автомагистрали федерального
значения (км)                                      

Наличие подъезда непосредственно к площадке по     
дороге с твердым покрытием (да/нет)                

Расстояние от площадки до точки присоединения к    
автомобильным дорогам общего пользования (км)      

Описание способов присоединения к существующим     
автомобильным дорогам общего пользования           

Обеспеченность инженерной и энергетической         
инфраструктурой, (имеющиеся сети):                 

Электроснабжение (МВт)                             

Газоснабжение (м3/год)                             

Водоснабжение (м3/сутки):                          

- общее (м3/сутки)                                 

- питьевое (м3/сутки)                              

- техническое (м3/сутки)                           

Водоотведение хозяйственно-бытовых стоков          
(м3/сутки):                                        

Теплоснабжение (Гкал)                              

Телекоммуникации:                                  

Наименования провайдеров                           

Расстояние от оптоволоконной линии до площадки, км 

Избыточные мощности имеющихся оптоволоконных линий,
которые могут быть использованы для площадки, Гбит/с

Возможности развития инженерной и энергетической   
инфраструктуры:                                    

Электроснабжение (МВт)                             

Описание способов развития систем электроснабжения 
до указанного уровня                               

Газоснабжение (м3/год)                             

Описание способов развития систем газоснабжения до 
указанного уровня                                  

Водоснабжение (м3/сутки):                          

- общее (м3/сутки):                                

- питьевое (м3/сутки):                             

- техническое (м3/сутки):                          

Описание способов развития систем водоснабжения до 
указанного уровня                                  

Водоотведение хозяйственно-бытовых стоков (м3/сутки)

Описание способов развития систем водоотведения до 
указанного уровня                                  

Теплоснабжение (Гкал)                              

Описание способов развития систем теплоснабжения до
указанного уровня                                  

Телекоммуникации:                                  

Мощности оптоволоконных линий, которые могут быть  
созданы для площадки, Гбит/с                       

Описание способов развития систем телекоммуникаций 
до указанного уровня                               

Условия пользования площадкой                      

Аренда (руб./м2 в год)                             

Покупка (руб./м2)                                  

Дополнительная информация (фото, схемы, графические
материалы и т.д. в формате .jpeg; .jpg; .dif; .png)

2. ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И СТРОИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ПЛОЩАДКЕ СВОБОДНЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

Наимено-
вание 
здания,
соору-
жения 

Площадь,
помещений
(м2)  

Этаж-
ность

Высота
потолков
(м)  

Шаг 
колонн
(м) 

Макси- 
мальная
нагрузка
на пол 
(тонн/м2)

Строи-
тельный
материал

Состоя-
ние  
(степень
износа)

Возмож-
ность 
расши-
рения 
(стр-ва)

1   

2   

3 

4   

5  

6   

7   

8   

9   

Паспорт заполнил: ___________________________________________

                           (Ф.И.О., должность, дата)

Контактные реквизиты:

телефон /_____/___________________,

факс /____/_______________________,

адрес: ___________________________,

E-mail ___________________________".