О порядке предоставления денежной выплаты на приобретение расходных материалов к инсулиновым помпам



Признано утратившим силу постановлением Правительства Тюменской области от 24.12.2019 № 511-п

Правительство Тюменской области

Постановление

от 23.10.2017  № 510-п

О порядке предоставления денежной выплаты на приобретение расходных материалов к инсулиновым помпам

На основании статьи 26.3-1 Федерального закона от 06.10.1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации», постановления Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»:

1. Установить в Тюменской области меру социальной поддержки в форме денежной выплаты на приобретение расходных материалов к инсулиновым помпам.

2. Утвердить Положение о порядке предоставления денежной выплаты на приобретение расходных материалов к инсулиновым помпам согласно приложению к настоящему постановлению.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Тюменской области, директора Департамента социального развития Тюменской области.

4. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 календарных дней со дня, следующего за днем его официального опубликования, за исключением пункта 17 приложения к настоящему постановлению, вступающего в силу с 01.01.2018.

Губернатор области

В.В. Якушев

Приложение

к постановлению Правительства

Тюменской области

от 23 октября 2017 г. № 510-п

ПОЛОЖЕНИЕ

о порядке предоставления денежной выплаты

на приобретение расходных материалов

к инсулиновым помпам

1. Настоящее Положение определяет порядок и условия предоставления  денежной выплаты отдельным категориям граждан на приобретение расходных материалов к инсулиновым помпам за счет средств бюджета Тюменской области (далее – выплата).

Настоящее Положение, а также информация об уполномоченных органах – территориальных управлениях (отделах управлений) социальной защиты населения (далее – Управления), учреждениях социального обслуживания населения (далее – Учреждения) размещены в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (www.gosuslugi.ru) и на интернет-сайте «Государственные и муниципальные услуги Тюменской области» (www.uslugi.admtyumen.ru) информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее – федеральный и региональный порталы).

2. В соответствии с настоящим Положением право на получение выплаты имеют родители (законные представители), постоянно проживающие в Тюменской области, воспитывающие детей от 0 до 17 лет включительно, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом 1 типа и получающих инсулинотерапию в режиме постоянной продленной подкожной инфузии с помощью инсулиновой помпы, состоящих на учете по данному  заболеванию в государственных и муниципальных организациях здравоохранения Тюменской области (далее – дети, ребенок).

Выплата предоставляется гражданам, среднедушевой доход семьи которых не превышает 20000 рублей.

3. Выплата не предоставляется в следующих случаях:

а) наличия в собственности заявителя и (или) совместно проживающих с ним членов семьи двух и более жилых помещений, за исключением случаев, когда у заявителя и (или) совместно проживающих членов семьи имеются в собственности доли в жилом помещении и сособственники данного жилого помещения не являются совместно проживающими членами семьи заявителя, а также когда у заявителя и (или) совместно проживающих членов многодетной семьи два и более жилых помещений оформлены в собственность после их предоставления по договорам социального найма с учетом социальной нормы на каждого члена семьи;

б) наличия в собственности заявителя и (или) совместно проживающих с ним членов семьи, нежилого помещения, здания, строения, сооружения (части здания, строения, сооружения), за исключением садовых домов, объектов капитального строительства, расположенных на садовых (огородных) земельных участках, а также объектов, указанных в подпункте «в» настоящего пункта;

в) наличия в собственности заявителя и (или) совместно проживающих с ним членов семьи, не являющихся многодетной семьей, двух и более объектов недвижимого имущества, предназначенного для размещения транспортного средства (гараж и (или) машиноместо). В отношении многодетной семьи – наличие трех и более объектов недвижимого имущества, предназначенных для размещения транспортных средств (гараж и (или) машиноместо);

г) наличия в собственности заявителя и (или) совместно проживающих с ним членов семьи, не являющихся многодетной семьей, двух и более транспортных средств (за исключением транспортных средств, специально оборудованных для использования инвалидом). В отношении многодетной семьи – наличие трех и более транспортных средств (за исключением  транспортных средств, специально оборудованных для использования инвалидом);

д) наличия в собственности заявителя и (или) совместно проживающих с ним членов семьи земельного участка (за исключением земельных участков, расположенных под объектами, указанными в подпунктах «а» и «в» настоящего пункта, а также одного земельного участка, предназначенного для ведения садоводства или огородничества, и (или) одного земельного участка, предоставленного для индивидуального жилищного строительства).

4. Учет доходов и расчет среднедушевого дохода семьи для установления выплаты, а также определение состава семьи, учитываемого при расчете среднедушевого дохода, осуществляется в соответствии с постановлением администрации Тюменской области от 06.12.2004 № 159-пк «О пособии на ребенка».

5. Предоставление выплаты осуществляется на основании заявления одного из родителей (законного представителя) ребенка, поданного в Управление, Учреждение по месту жительства по форме согласно приложению № 1 к настоящему Положению лично, либо по почте, либо в электронной форме через личный кабинет федерального или регионального портала с подписанием электронной подписью в соответствии с требованиями постановления Правительства Российской Федерации от 25.06.2012 № 634 «О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг» и иных нормативных правовых актов.

Заявление может быть подано через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее – МФЦ). В данном случае порядок взаимодействия Департамента и МФЦ при предоставлении государственной услуги регулируется соглашением о взаимодействии, заключаемым между Департаментом и МФЦ.

Форма заявления размещена на федеральном и региональном порталах.

Заявление подается один раз в период действия документа, указанного в подпункте «б» пункта 6 настоящего Положения.

6. С заявлением в обязательном порядке представляются:

а) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации, являющегося заявителем. В случае если за получением пособия в интересах гражданина обращается его представитель, с заявлением представляется также паспорт или иной документ, удостоверяющий личность представителя, и документ, подтверждающий его полномочия;

б) протокол Врачебной комиссии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» о заболевании ребенка инсулинзависимым сахарным диабетом 1 типа, получающего инсулинотерапию в режиме постоянной продленной подкожной инфузии с помощью инсулиновой помпы, по форме согласно приложению № 2 к настоящему Положению, срок действия которого составляет 6 месяцев;

в) документы, подтверждающие доходы заявителя и каждого члена его семьи за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления (за исключением доходов, получаемых в виде пенсии и (или) иных выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области).

Если заявители не имеют возможности подтвердить документально какие-либо виды доходов, за исключением доходов от трудовой и индивидуальной предпринимательской деятельности, они могут самостоятельно их декларировать в заявлении.

При отсутствии у родителей (законных представителей) либо одного из них доходов дополнительно представляются документы, подтверждающие уважительность причин отсутствия доходов, указанные в пункте 8 настоящего Положения, в течение 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления и (или) на день подачи заявления;

г) копия трудовой книжки неработающего заявителя и (или) неработающего родителя (законного представителя), являющегося членом семьи заявителя.

В случае отсутствия трудовой книжки в заявлении о предоставлении выплаты указываются сведения о том, что заявитель и (или) родитель (законные представители), являющийся членом семьи заявителя, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию;

д) документы о взыскании алиментов за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, (за исключением документов, указанных в подпункте «е» пункта 7 настоящего Положения), представляются в случае раздельного проживания не состоящих в браке родителей (законных представителей);

е) документы, подтверждающие стоимость приобретенного имущества, стоимость образовательных услуг, – в случае если заявителем, членами его семьи за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, были приобретены недвижимое имущество и транспортные средства, произведена оплата обучения в организации, осуществляющей образовательную деятельность;

ж) документ с указанием реквизитов счета заявителя, открытого в кредитной организации, и реквизитов кредитной организации, если заявителем выбран способ осуществления выплаты через кредитную организацию (копия договора об открытии счета или счета банковской карты; либо банковские реквизиты клиента, выданные кредитной организацией; либо копия первой страницы сберегательной книжки);

з) письменные согласия членов семьи заявителя на обработку их персональных данных.

7. Сведения (документы), которые запрашиваются в рамках межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе:

а) свидетельство о рождении ребенка;

б) документ о регистрации по месту жительства;

в) свидетельство о регистрации брака (о расторжении брака), о перемене имени – в случае если фамилия, имя и (или) отчество заявителя, указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствуют фамилии, имени и (или) отчеству этого гражданина, указанным в свидетельстве о рождении ребенка.

г) выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах гражданина и совместно проживающих с ним членов семьи на имеющиеся у них объекты недвижимого имущества;

д) документы о доходах заявителя и каждого члена его семьи, получаемых в виде пенсии и (или) иных выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления;

е) справка Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации о нахождении в производстве исполнительного листа о взыскании алиментов и о взыскании алиментов за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о назначении пособия (в случае раздельного проживания не состоящих в браке родителей (законных представителей);

ж) сведения Управления Министерства внутренних дел России по Тюменской области о количестве зарегистрированных транспортных средств у заявителя и членов его семьи;

з) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (СНИЛС).

8. Документами, подтверждающими уважительность причин отсутствия доходов, являются:

а) копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка (детей) – в случаях осуществления одним из родителей (законным представителем) ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте до трех лет, а также в случае осуществления ухода за проживающими с ним тремя и более несовершеннолетними детьми;

б) копия свидетельства о рождении ребенка (детей), а также заключение медицинской организации о наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации, – в случае осуществления одним из родителей ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации;

в) справка органа, осуществляющего выплату пенсии, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 № 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» – в случае осуществления ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, а в случае осуществления ухода за пожилым гражданином также заключение медицинской организации о нуждаемости пожилого гражданина в постоянном постороннем уходе;

г) заключение медицинской организации о нуждаемости гражданина во временном постороннем уходе – в случае осуществления ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе;

д) справка организации, осуществляющей образовательную деятельность, об отсутствии стипендии – в случае обучения родителя (законного представителя) по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность;

е) копия приказа организации, осуществляющей образовательную деятельность, о нахождении в академическом отпуске по медицинским показаниям, а также о назначении компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30.05.1994 № 1110 «О размере компенсационных выплат отдельным категориям граждан» – в случае обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность;

ж) справка медицинской организации – в случае нахождения гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни;

з) справка территориального центра занятости населения Тюменской области об отсутствии выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат – в случае если гражданин имеет статус безработного;

и) копия приказа работодателя о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы – в случае нахождения родителя (законного представителя) в таком отпуске;

к) справка органа внутренних дел о нахождении второго родителя (законного представителя) в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим;

л) справка службы судебных приставов о неполучении доходов в виде алиментов – в случае неисполнения вторым родителем решения суда или соглашения об уплате алиментов;

м) справка Федеральной службы исполнения наказаний России о нахождении у них второго родителя (законного представителя) в период отбывания наказания, содержания под стражей, и об отсутствии у него доходов.

Документы, указанные в подпунктах «а», «б» (за исключением заключения медицинской организации), «в» (за исключением заключения медицинской организации), «з», «к», «л», «м» настоящего пункта, представляются по собственной инициативе заявителя. Остальные документы представляются в обязательном порядке.

С учетом конкретной ситуации комиссией по рассмотрению вопросов предоставления отдельных мер социальной поддержки, созданной при Управлении, уважительными могут быть признаны иные причины отсутствия доходов.

Порядок и условия деятельности комиссии по рассмотрению вопросов предоставления отдельных мер социальной поддержки регулируются постановлением Администрации Тюменской области от 15.12.2004 № 184-пк «Об оказании адресной социальной помощи и предоставлении материальной помощи в Тюменской области».

9. Оригиналы предъявляемых заявителем на личном приеме документов после снятия с них копий подлежат возврату заявителю. На копиях делается отметка об их заверении.

В случае подачи заявления путем его направления почтовым отправлением верность копий документов, прилагаемых к заявлению, по желанию заявителя может быть засвидетельствована нотариусом.

Обработка сведений, содержащихся в заявлении и документах, указанных в пунктах 6-8 настоящего Положения, ведется с использованием информационной системы социальной защиты населения Тюменской области.

10. При приеме заявления о предоставлении выплаты, поданного лично, Управление, Учреждение:

а) разъясняет заявителю порядок и условия предоставления выплаты;

б) регистрирует заявление и выдает расписку с указанием даты регистрации заявления, регистрационного номера и перечня принятых документов.

В день поступления заявления, направленного по почте, Управление, Учреждение регистрирует его в соответствующем журнале регистрации и в течение одного рабочего дня со дня его регистрации направляет на адрес, указанный в заявлении, уведомление о получении заявления с указанием перечня принятых документов, даты их получения и присвоенного регистрационного номера.

Управление, Учреждение при приеме заявления в электронной форме в течение одного рабочего дня со дня его поступления регистрирует заявление в соответствующем журнале регистрации, направляет заявителю уведомление о приеме заявления и принятии его к рассмотрению через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) на его электронный адрес, в случае указания его заявителем при подаче заявления.

Заявитель, подавший заявление в электронной форме, в течение трех рабочих дней со дня получения уведомления о приеме заявления и принятии его к рассмотрению представляет в Управление, Учреждение указанные документы, а также может представить документы, предоставляемые по собственной инициативе.

Информацию о ходе рассмотрения заявления заявитель может получить по устному или письменному обращению, в случае подачи заявления в электронной форме – через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем получения соответствующих уведомлений на электронный адрес заявителя, в случае указания его при подаче заявления.

11. В случае подачи заявления без приложения документов, представляемых заявителем по собственной инициативе, Управление, Учреждение в течение трех рабочих дней со дня регистрации заявления запрашивает у соответствующих органов, организаций указанные документы (сведения), в том числе посредством автоматизированной системы межведомственного электронного взаимодействия Тюменской области.

12. Решение о предоставлении выплаты либо об отказе в предоставлении выплаты принимается руководителем Управления в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления.

13. Основаниями для отказа в предоставлении выплаты являются:

а) непредставление документов, прилагаемых к заявлению в обязательном порядке, в соответствии с пунктом 6 настоящего Положения;

б) несоответствие категории заявителя требованиям, установленным в пункте 2 настоящего Положения;

в) установление обстоятельств, указанных в пункте 3 настоящего Положения;

г) предоставление заявителем неполных и (или) недостоверных сведений. Под неполными сведениями понимается частичное непредоставление сведений, имеющих значение для определения права на предоставление выплаты. Под недостоверными сведениями понимается наличие в содержании представленных документов информации, не соответствующей действительности;

д) истечение срока действия документа, указанного в подпункте «б» пункта 6 настоящего Положения, на день подачи заявления;

е) отсутствие у одного или обоих родителей (законных представителей) доходов без уважительной причины на день подачи заявления о предоставлении денежной выплаты на приобретение расходных материалов к инсулиновой помпе. Перечень уважительных причин отсутствия доходов определен пунктом 8 настоящего Положения.

14. В случае отказа в предоставлении выплаты письменное уведомление об этом направляется заявителю, подавшему заявление на бумажном носителе, в течение трех рабочих дней со дня принятия решения об отказе с указанием причины отказа. Уведомление направляется на адрес, указанный в заявлении.

В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о предоставлении выплаты или об отказе в ее предоставлении направляется в течение одного рабочего дня со дня принятия соответствующего решения через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя в случае указания его при подаче заявления.

15. Выплата производится за счет средств областного бюджета Управлением единовременно в срок не позднее 30 календарных дней со дня принятия решения о ее предоставлении.

Размер выплаты определяется из расчета 9 000 рублей в месяц за период действия документа, указанного в подпункте «б» пункта 6 настоящего Положения.

Выплата за период действия документа, указанного в подпункте «б» пункта 6 настоящего Положения, до вступления в силу настоящего Положения, не осуществляется. 

В случае совпадения сроков действия ранее и вновь представленного документов, указанных в подпункте «б» пункта 6 настоящего Положения, выплата за совпадающий период действия повторно не осуществляется.

16. Выплата осуществляется заявителю или при наличии выданной и оформленной в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации доверенности его представителю, лично либо через организации федеральной почтовой связи, либо путем зачисления на счет в кредитной организации.

17. Информация о получении выплаты вносится в Единую государственную информационную систему социального обеспечения в установленном законодательством порядке.

Приложение № 1

к Положению о порядке предоставления

денежной выплаты на приобретение

расходных материалов к инсулиновым помпам

                         В ___________________________________________

____________________________________________

(наименование территориального управления

(отдела) социальной защиты населения)

Заявление

о предоставлении денежной выплаты на приобретение

расходных материалов к инсулиновой помпе

Я ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, представитель) ________________________________________________________________________                                           

Адрес регистрации по месту жительства : ____________________________________

________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) ______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) ______________________________

Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

□ да, ______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)[1]

□ нет

Ф. И. О. ребенка, страдающего сахарным диабетом

Прошу предоставить денежную выплату на приобретение расходных материалов к инсулиновой помпе (нужное отметить):

□ на счет в кредитной организации

□ через организацию федеральной почтовой связи

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

□ заявляю, что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)[2]:

□ почтовый адрес _____________________________________________________

(указать адрес)

□ электронный адрес __________________________________________________

                                                                  (указать адрес)

Сведения о родителе (законном представителе), не являющемся заявителем

(заполняются при наличии записи о родителе (законном представителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и ведения совместного хозяйства (сведения о родителе (законном представителе) ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или совместного проживания)

Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (законного представителя), не являющегося заявителем (без сокращений) ___________________________

__________________________________________________________________

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

□ заявляю, что родитель (законный представитель), не являющийся заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Дополнительные сведения о родителе (законном представителе), не являющемся заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

□ запись об отце ребенка в свидетельстве о рождении произведена в установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

□ уклоняется от уплаты алиментов;

□ военнослужащий, проходящий службу по призыву

__________________________________________________________________

(указать место службы или наименование и местонахождение военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования)¹

Сведения о детях

(указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство: несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество

(без сокращений)

Дата рождения

Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка¹

Наименование образовательной организации  (заполняется

в отношении ребенка, достигшего возраста

18 лет)¹

Сведения о доходах семьи

(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):

□ не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т. п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

□ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода

Наименование и местонахождение организации¹

□  пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение

□  выплаты безработным

□  меры социальной поддержки

□ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода

Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода¹

1 месяц

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

□ от реализации и сдачи в аренду  (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи

□ доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства

□ наследуемые и подаренные денежные средства

□ проценты по банковским вкладам

□ иные полученные доходы (указать) _____

Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

Сведения об уважительности причин отсутствия доходов

(заполняется при отсутствии у родителей (законных представителей)

либо одного из них доходов)

              Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, я и (или) родитель (законный представитель) не являющийся заявителем, не имел (-а) (не имели) доходов по следующим уважительным причинам:

Перечень уважительности причин отсутствия доходов

Заявитель

(нужное отметить)

Родитель (законный представитель), не являющийся заявителем

(нужное отметить)

осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет

□

□

осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми

□

□

осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации

□

□

осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом

□

□

осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе

□

□

отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность

□

□

нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям

□

□

нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни

□

□

отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного

□

□

нахождение в отпуске без сохранения заработной платы

□

□

неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов

□

□

нахождение родителя (законного усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

-

□

отбывание родителем (законным представителем), не являющимся заявителем, наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, или нахождение в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений

-

□

┌─┐

└─┘ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

┌─┐

└─┘ приобрели:

┌─┐

└─┘ недвижимое имущество;

┌─┐

└─┘ транспортное средство;

┌─┐

└─┘ не производили оплату за обучение в образовательной организации

┌─┐

└─┘ произвели оплату за обучение в образовательной организации

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений            предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

дата "___" __________ 20__ г.                          _________________ подпись

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: ________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под № ____________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина______________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под №__________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок__________ 

Приложение № 2

к Положению о порядке предоставления

денежной выплаты на приобретение

расходных материалов к инсулиновым помпам

Штамп

Государственное бюджетное учреждение

здравоохранения Тюменской области

«Областная клиническая больница № 1»

Протокол Врачебной комиссии №______от____________20___г.

Назначение дорогостоящих препаратов, видов лечения и расходного материала

Ф. И. О. пациента___________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

Медицинская карта амбулаторного больного №__________________________

Лечащий врач______________________________________________________

Диагноз основной: сахарный диабет 1 тип, (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация). Целевой гликированный гемоглобин______%.
Осложнения:_______________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование дорогостоящего расходного материала: расходный материал к инсулиновой помпе

Показания к назначению:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Решение Врачебной комиссии: пациент получает инсулинотерапию в режиме постоянной продленной подкожной инфузии (ПППИ) с помощью инсулиновой помпы. Дальнейшая помповая терапия не противопоказана. Протокол действителен в течении 6 месяцев.

Председатель ВК    ________________________________________

                                             Ф. И. О.                                                      подпись

Члены ВК  ________________________________________________

                                     Ф. И. О.                                                       подпись

                            ________________________________________________

                                              Ф. И. О.                                                                                      подпись

Печать медицинской организации

[1] сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих документов

[2] на почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в выплате. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае указания его при подаче заявления.