О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ОТ 26 НОЯБРЯ 2009 ГОДА № 341



ПРАВИТЕЛЬСТВО   ЧУКОТСКОГО  АВТОНОМНОГО  ОКРУГА

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

от               26 ноября 2018 года №              378

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ОТ 26 НОЯБРЯ 2009 ГОДА № 341

В целях уточнения отдельных положений нормативного правового акта Чукотского автономного округа, Правительство Чукотского автономного округа

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года № 341 «Об утверждении Порядка предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе» следующие изменения:

в Порядке предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе:

в разделе 1 «Общие положения»:

в пункте 1.5 слова «по месту жительства (пребывания) гражданина (далее - Отдел) заменить словами «(далее – Отдел) по месту жительства (пребывания) гражданина»;

в пункте 1.7 слово «междугороднего» заменить словом «междугородного»;

пункт 1.10 изложить в следующей редакции:

«1.10. В соответствии с пунктом 14 статьи 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Чукотскому автономному округу (далее – Отделение ПФР) и Департамент социальной политики Чукотского автономного округа (далее – Департамент) в целях установления региональной социальной доплаты к пенсии осуществляют обмен информацией в соответствии с Порядком обмена информацией между территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации и уполномоченными органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в целях установления социальных доплат к пенсии, утвержденным Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18 апреля 2017 года № 365н (далее – Порядок обмена информацией).»;

в разделе 2 «Порядок обращения за региональной социальной доплатой к пенсии, ее назначения и пересмотра»:

пункт 2.6 дополнить абзацем третьим следующего содержания:

«Законные (уполномоченные) представители лиц, указанных в пункте 2.24 настоящего раздела, подают заявление о перечислении региональной социальной доплаты к пенсии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку, с предъявлением документов, предусмотренных подпунктами 1, 3, 5-7 пункта 2.9 настоящего раздела.»;

в пункте 2.7:

в абзаце первом слово «осуществления» заменить словом «предоставления»;

в подпункте 6:

слово «детей» заменить словом «лиц»;

слово «обучающиеся» заменить словом «обучающихся»;

слово «потерявшие» заменить словом «потерявших»;

подпункт 8 изложить в следующей редакции:

«8) для направления уведомления о праве на установление региональной социальной доплаты к пенсии в заявительном порядке, осуществляет контроль за сроками, связанными с достижением возраста 18 лет лицами, указанными в пункте 2.24 настоящего раздела;»;

в подпункте 9 после слов «к настоящему Порядку» дополнить словами «(далее – уведомление о праве на заявительный порядок);»;

в подпункте 10 слово «уведомление» заменить словом «предложение»;

дополнить подпунктами 12, 13 следующего содержания:

«12) ежемесячно осуществляет выборку из поступившей информации, указанной в подпункте 3 пункта 2.16 граждан, имеющих право на установление региональной социальной доплаты к пенсии в беззаявительном порядке.

По результатам выборки направляет законным (уполномоченным) представителям лиц, указанных в пункте 2.24 настоящего раздела, уведомление о праве на установление региональной социальной доплаты к пенсии в беззаявительном порядке, по форме согласно приложению 8 к настоящему Порядку (далее – уведомление о праве на беззаявительный порядок).

При поступлении заявления о перечислении региональной социальной доплаты к пенсии от законного (уполномоченного) представителя направляет сведения об изменениях в учетных данных получателей региональной социальной доплаты к пенсии, в сроки, предусмотренные пунктом 2.15 настоящего раздела, с учетом сведений, указанных в информации, поступившей от Отделения ПФР.

В случае непредставления заявления о перечислении региональной социальной доплаты к пенсии законными (уполномоченными) представителями лиц, указанных в пункте 2.24 настоящего раздела, до 1 числа месяца следующего за отчетным месяцем, в отношении данного лица, используются реквизиты перечисления из поступившей информации от Отделения ПФР, с последующим направлением в Управление в виде сведений об изменениях в учетных данных получателей региональной социальной доплаты к пенсии;

13) ведет журнал учета уведомлений о праве на установление региональной социальной доплаты к пенсии в заявительном и беззаявительном порядке по форме, согласно приложению 9 к настоящему Порядку (далее – журнал учета уведомлений).

Ведение журнала учета уведомлений осуществляется на бумажном носителе, журнал должен быть прошнурован, пронумерован, подписан руководителем Отдела.

Уведомлению о праве на заявительный или беззаявительный порядок присваивается регистрационный номер и дата регистрации, проставляется в соответствующих графах журнала учета уведомлений.

В журнале учета уведомлений используется сквозная нумерация в течение года, начиная с номера первого в начале календарного года. Все исправления в журнале должны быть заверены надписью «исправленному верить», подтверждены подписью руководителя Отдела.»;

пункт 2.9 дополнить подпунктом 7 следующего содержания:

«7) согласие на обработку персональных данных законного (уполномоченного) представителя детей-инвалидов и детей, не достигших возраста 18 лет, которым установлена страховая пенсия по случаю потери кормильца в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года № 400-ФЗ или пенсия по случаю потери кормильца в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 15 декабря 2001 года № 166-ФЗ) согласно приложению 10 к настоящему Порядку.»;

в пункте 2.10:

в абзаце первом после слова «Законом» дополнить словами «Российской Федерации»;

абзац пятый изложить в следующей редакции:

«документ, подтверждающий, что направление на обучение в иностранную образовательную организацию, расположенную за пределами территории Российской Федерации, произведено в соответствии с международными договорами Российской Федерации, в случае если обучение проходит в иностранной образовательной организации, расположенной за пределами территории Российской Федерации.»;

в абзаце шестом:

слово «мае» заменить словом «июле»;

слово «сентябре» заменить словом «октябре»;

в абзаце втором пункта 2.11 слово «личном» заменить словом «выплатном»;

в пункте 2.12:

в абзаце втором слово «личном» заменить словом «выплатном»;

абзац четвертый изложить в следующей редакции:

«Документы, указанные в подпунктах 3, 4 пункта 2.9 настоящего раздела, заявитель вправе представить по собственной инициативе. При непредставлении заявителем указанных документов по собственной инициативе, используется соответствующая информация, предоставленная Отделением ПФР, согласно подпункту 3 пункта 2.16 настоящего раздела.»;

в пункте 2.14:

в абзаце седьмом слова «отдела социальной поддержки населения» исключить;

в абзацах восьмом слова «отдела социальной поддержки населения» заменить словом «Отдела»;

в абзаце десятом:

слово «течение» заменить словом «начале»;

слова «руководителя отдела социальной поддержки населения» заменить словами «руководителя Отдела»;

подпункт 1 пункта 2.16 изложить в следующей редакции:

«1) осуществляет обмен информацией с Отделением ПФР в соответствии с Порядком обмена информацией;»;

подпункт 1 пункта 2.17 изложить в следующей редакции:

«1) осуществляет перечисление региональной социальной доплаты к пенсии гражданам на лицевые счета, открытые в кредитных организациях или через организации федеральной почтовой связи, в срок до 30 числа каждого месяца;»;

в пункте 2.24:

слова «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 15 декабря 2001 года № 166-ФЗ)» исключить;

после слов «соответствующая пенсия» дополнить словами «, но не дольше чем до достижения ими возраста 23 лет»;

в пункте 2.28:

в абзаце первом слово «личное» заменить словом «выплатное»;

в абзаце втором слово «личного» заменить словом «выплатного»;

в абзаце первом пункта 2.29 слово «личное» заменить словом «выплатное»;

в пункте 2.30 слово «личное» заменить словом «выплатное»;

дополнить пунктом 2.31 следующего содержания:

«2.31. В случае переезда лиц, указанных в пункте 2.24 настоящего раздела из другого субъекта Российской Федерации назначение региональной социальной доплаты к пенсии осуществляется с момента регистрации по месту жительства (пребывания) в Чукотском автономном округе.»;

в пункте 3.3 раздела 3 «Порядок начисления и организации доставки региональной социальной доплаты к пенсии» слово «, восстановление» исключить;

приложение 1 изложить в редакции, согласно приложению 1 к настоящему постановлению;

приложение 2 изложить в редакции, согласно приложению 2 к настоящему постановлению;

приложение 3 изложить в редакции, согласно приложению 3 к настоящему постановлению;

приложение 6 изложить в редакции, согласно приложению 4 к настоящему постановлению;

дополнить приложениями 8-10, согласно приложениям 5-7 к настоящему постановлению.

2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа
(Подлесный Е.В.).

Председатель Правительства

Р.В. Копин

Приложение 1

к Постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от  26 ноября  2018 года №  378

«Приложение 1
к Порядку предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим
в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

1. Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ                         «О государственной социальной помощи» и Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года № 341 «Об утверждении Порядка предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе».

1.1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________________

               (адрес места жительства)

______________________________________________________________________________

                 (адрес места пребывания)

______________________________________________________________________________

              (контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

                                 (наименование)

Серия _____________ Номер ____________ Дата выдачи

Кем выдан ______________________________________Код подразделения ________

Дата рождения _________________

Гражданство ___________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _________

1.2.______________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного или уполномоченного представителя) (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

(адрес места пребывания)

_________________________________________________________________________

(контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                                                           (наименование)

Серия ______________ Номер _______________ Дата выдачи ___________________

Кем выдан ______________________________________Код подразделения ________

Дата рождения _________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________________

                                                                                                               (наименование)

Серия _____________ Номер ______________ Дата выдачи ____________________

Кем выдан ____________________________________________ Срок действия ____

2. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к пенсии: ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(номер счета и реквизиты кредитной организации, реквизиты организации федеральной почтовой связи)

3. В настоящее время я не работаю и являюсь получателем пенсии

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать вид (виды) пенсии)

_______________________________________________________________________________

(наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

3.1. Дополнительные сведения:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указывается информация об отсутствии подтверждающих документов о трудоустройстве)

4. Я, нижеподписавшийся __________________________________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать (в течение 10 дней) Отдел социальной поддержки населения о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения региональной социальной доплаты к пенсии или на исчисление ее размера, обязуюсь вернуть.

____________________________________________________________________

(подпись)

5. К заявлению прилагаю:

Перечень документов

1.

шт.

2.

шт.

3.

шт.

4.

шт.

6. Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

                                                               (наименование)

Серия _____________ Номер _____________________ Дата выдачи _____________________

Кем выдан _____________________________________ Код подразделения ______________

проживающий (ая) по адресу:   ____________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в _______________________________________

______________________________________________________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

расположенном по адресу: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты

______________________________________________________________________________

(наименование выплаты)

и распространяется на следующую информацию:

______________________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

Дата

Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи

----------------------------------------------------(линия отреза)------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _______________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Принял

Подпись специалиста

Расшифровка подписи

».

Приложение 2

к Постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от  26 ноября  2018 года №  378

«Приложение 2
к Порядку предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

от ________________ № __________________

СВЕДЕНИЯ
об изменениях в учётных данных получателей региональной социальной доплаты к пенсии
за ______________ (месяц, год)

№ п/п

Фамилия, Имя, Отчество пенсионера

Вид пенсии, установленной в соответствии с законодательством Российской Федерации

Дата рождения (число, месяц, год), место рождения

Адрес места жительства (пребывания) (индекс, наименование населенного пункта, улица, № дома, № квартиры) 

Наименование, реквизиты документа, удостоверяющего личность, гражданство

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Сведения о законном (уполномоченном) представителе (Ф.И.О; реквизиты документа, удостоверяющего личность; реквизиты документа, подтверждающего полномочия; дата рождения, почтовый адрес места жительства (пребывания);

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Дата подачи заявления

Сведения о том, что заявитель не осуществляет трудовую или иную деятельность (№, дата приказа о прекращении труд. деятельности; №, дата справки, подтверждающей обучение на очном отделении и т.д.)

Организация, через которую будет осуществляться доставка

Реквизиты для перечисления средств, в том числе Ф.И.О получателя

Дата назначения (прекращения, приостановления, возобновления) региональной социальной доплаты к пенсии

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Начальник Отдела     _________________________                       __________________________________________

                                                              (подпись)                                                                      (фамилия, имя, отчество)

  ».

Приложение 3

к Постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от  26 ноября 2018 года №  378

«Приложение 3
к Порядку предоставления региональной
социальной доплаты к пенсии пенсионерам,
не осуществляющим работу и (или)
иную деятельность, проживающим
в Чукотском автономном округе

РЕШЕНИЕ
в отношении региональной социальной доплаты к пенсии

от ____________ № ____________

Отдел социальной поддержки населения в ____________________________________

                                                                                   (муниципальный район, населенный пункт)

рассмотрев заявление и предъявленные документы гражданина

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

решил:

1) установить региональную социальную доплату к пенсии

с «_____» ______________ 20_____ г.

2) отказать в установлении региональной социальной доплаты к пенсии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать причину отказа)

3) приостановить выплату региональной социальной доплаты к пенсии

с «_____» ______________ 20_____ г.

_________________________________________________________________________

(указать причину приостановления)

4) возобновить выплату региональной социальной доплаты к пенсии

с «_____» ______________ 20_____ г.

_________________________________________________________________________

(указать причину возобновления (восстановления))

5) прекратить выплату региональной социальной доплаты к пенсии

с «_____» ______________ 20_____ г.

_________________________________________________________________________ 

(указать причину прекращения)

Начальник Отдела

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

».

Приложение 4

к Постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от  26 ноября  2018 года №  378

«Приложение 6
к Порядку предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе

УВЕДОМЛЕНИЕ
о праве на установление региональной социальной доплаты к пенсии

в заявительном порядке

от ____________ № ____________

Уважаемый (ая) __________________________________________________________!

(фамилия, имя, отчество)

Отдел социальной поддержки населения в ____________________________________

                                                                                            (район, городской округ)

сообщает, что в связи с достижением возраста 18 лет «____» _______________ 201____ года

                                                                           (указать дату исполнения 18 лет)

______________________________________________________________________________,

(указать фамилию, имя, отчество, которому назначено РСД)

являющемуся получателем региональной социальной доплаты к пенсии, предоставляемой в соответствии с Постановлением Правительства Чукотского автономного округа                          от 26 ноября 2009 года  № 341 «Об утверждении Порядка предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе», назначенной ему в беззаявительном порядке, обучающемуся по очной форме в образовательном учреждении, предлагает ____________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество лица, достигшего возраста 18 лет)

обратиться в органы социальной поддержки населения по месту жительства с заявлением об установлении региональной социальной доплаты к пенсии.

Телефон для справок: __________________________

Начальник отдела социальной поддержки населения

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

».

Приложение 5

к Постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от  26 ноября  2018 года №  378

«Приложение 8
к Порядку предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе

УВЕДОМЛЕНИЕ
о праве на установление региональной социальной доплаты к пенсии в беззаявительном порядке

от ____________ № ____________

Уважаемый (ая) __________________________________________________________!

               (фамилия, имя, отчество законного (уполномоченного) представителя)

Отдел социальной поддержки населения в ____________________________________

                                                                                            (район, городской округ)

сообщает, что в связи с наступившим правом на установление региональной социальной доплаты к пенсии, согласно информации, предоставленной Отделением ПФР за ____20__г. 

                                                                                                                                       (месяц)

на несовершеннолетнего ребёнка__________________________________________________,

                                                                      (указать фамилию, имя, отчество, дата рождения)

предлагает обратиться в органы социальной поддержки населения по месту жительства с заявлением о перечислении региональной социальной доплаты к пенсии.

Телефон для справок: __________________________

Начальник отдела социальной поддержки населения

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

».

Приложение 6

к Постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от  26 ноября  2018 года №  378

«Приложение 9
к Порядку предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе

_____________________________________________________________________________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

ЖУРНАЛ
учета уведомлений о праве на установление региональной социальной доплаты к пенсии в заявительном и беззаявительном порядке

№ п/п

Дата

Наименование уведомления*

Сведения о гражданине

Способ доставки

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес места жительства (пребывания)

Через организацию федеральной почтовой связи

(№, дата почтового отправления)

Вручено лично

(дата, подпись)

1

2

3

4

5

6

7

8

*указывается уведомление о праве на установление региональной социальной доплаты к пенсии в заявительном порядке или уведомление о праве на установление региональной социальной доплаты к пенсии в беззаявительном порядке

».

Приложение 7

к Постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от  26 ноября 2018 года №  378

«Приложение 10
к Порядку предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных законного (уполномоченного) представителя детей-инвалидов и детей, не достигших возраста 18 лет, которым установлена страховая пенсия по случаю потери кормильца в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 г. № 400-ФЗ или пенсия по случаю потери кормильца в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 г. № 166-ФЗ

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество законного (уполномоченного) представителя

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                        (наименование)

Серия _____________ Номер ____________ Дата выдачи _______________________

Кем выдан ___________________________  Код подразделения__________________

проживающий (ая) по адресу:   ______________________________________________

Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования _______________________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в _______________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

расположенном по адресу: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

1. Согласие дается мной для цели назначения и выплаты региональной социальной доплаты к пенсии несовершеннолетнему ребенку ___________________________________

______________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество)

______________________________________________________________________________

(наименование выплаты)

и распространяется на информацию, позволяющую идентифицировать.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

Дата

Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи

2. Дополнительно сообщаю, что я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать (в течение 10 дней) Отдел социальной поддержки населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения региональной социальной доплаты к пенсии или на исчисление ее размера, обязуюсь вернуть.

Дата

Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи

».