ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ВЫПЛАТЫ И ИНДЕКСАЦИИ ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ ЛИЦАМ, ЗАМЕЩАВШИМ ДОЛЖНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ



1

(Утратил силу постановлением губернатора Еврейской автономной области от 01.10.2018 № 239)

ГУБЕРНАТОР ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 27 декабря 2012 года №321

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ВЫПЛАТЫ И ИНДЕКСАЦИИ ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ ЛИЦАМ, ЗАМЕЩАВШИМ ДОЛЖНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

{Изменение: постановление губернатора Еврейской автономной области от 16.09.2013 №246;

постановление губернатора Еврейской автономной области от 10.12.2014 №423;

постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262;

постановление губернатора Еврейской автономной области от 26.04.2017 №82)

В целях реализации закона Еврейской автономной области от 19.09.2006 №753-ОЗ «О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области»

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Утвердить прилагаемое Положение  о порядке выплаты и индексации пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области.

2. Признать утратившими силу:

- постановление губернатора Еврейской автономной области от 30.12.2010 №360 «О порядке выплаты и индексации пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области»;

- постановление губернатора Еврейской автономной области от 05.12.2011 №351 «О внесении изменений в Положение о порядке выплаты и индексации пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области, утвержденное постановлением губернатора Еврейской автономной области от 30.12.2010 №360 «О порядке выплаты и индексации пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области».

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя правительства Еврейской автономной области по социальной политике.

(В редакции: постановление губернатора Еврейской автономной области от 26.04.2017 №82)

4. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 01 января 2013 года.

Вице-губернатор области

Г.А. Антонов

  УТВЕРЖДЕНО

П  Постановлением губернатора

  Еврейской автономной области

  от 27.12.2012 №321

Положение о порядке выплаты и индексации пенсии за выслугу лет

лицам, замещавшим должности государственной гражданской

службы Еврейской автономной области

1. Настоящее Положение о порядке выплаты и индексации пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области (далее – Положение), определяет механизм выплаты и индексации пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области (далее – пенсия за выслугу лет).

2. За установлением пенсии за выслугу лет лицо, замещавшее должность государственной гражданской службы Еврейской автономной области (далее – заявитель), обращается в областное государственное бюджетное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области» (далее – ОГБУ «МФЦ»).

(В редакции: постановление губернатора Еврейской автономной области от 26.04.2017 №82)

3. Для установления пенсии за выслугу лет необходимы следующие документы, представляемые на бумажном носителе или в форме электронного документа:

а) заявление по форме согласно приложению №1 к настоящему Положению;

б) копия паспорта или иной документ, удостоверяющий личность заявителя;

в) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной заявителю страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием Федерального закона или Закона Российской Федерации, в соответствии с которым она назначена, и размера назначенной трудовой пенсии;

{Изменение: постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262}

(В редакции: постановление губернатора Еврейской автономной области от 26.04.2017 №82)

г) копия трудовой книжки;

д) справка о размере среднемесячного заработка заявителя по форме согласно приложению №2 к настоящему Положению;

е) документы, подтверждающие включение в стаж государственной гражданской службы Еврейской автономной области заявителя иных периодов работы (службы), дающих право на установление пенсии за выслугу лет.

4. Заявитель для установления пенсии за выслугу лет представляет на бумажном носителе или в форме электронного документа в ОГБУ «МФЦ» документы, предусмотренные подпунктами «а», «б» и «г» пункта 3 настоящего Положения.

В случае представления заявителем документов на бумажном носителе копии документов, указанных в подпунктах «б» и «г» пункта 3 настоящего Положения, представляются одновременно с оригиналами. Копии документов после их проверки на соответствие оригиналам заверяет должностное лицо, принимающее документы.

Документы могут быть направлены заявителем в ОГБУ «МФЦ» в электронной форме посредством портала государственных и муниципальных услуг (функций) Еврейской автономной области. Документы в электронной форме должны быть заверены в установленном законодательством порядке.

В случае представления ненадлежащим образом оформленных документов или неполного пакета документов, предусмотренных абзацем первым настоящего пункта, ОГБУ «МФЦ» в течение 2 рабочих дней возвращает документы без их рассмотрения заявителю для дооформления.

{Изменение: постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262}

После дооформления документов заявитель вправе повторно обратиться в ОГБУ «МФЦ» в порядке, установленном настоящим Положением.

5. ОГБУ «МФЦ» не вправе требовать от заявителя документы, предусмотренные подпунктами «в», «д», «е» пункта 3 настоящего Положения.

Заявитель вправе представить указанные документы в ОГБУ «МФЦ» по собственной инициативе.

В случае если заявитель не представил документы, предусмотренные подпунктами «в», «д», «е» пункта 3 настоящего Положения, ОГБУ «МФЦ» в порядке межведомственного информационного взаимодействия запрашивает указанные документы в соответствующих органах государственной власти, органах государственных внебюджетных фондов.

6. ОГБУ «МФЦ» в течение 7 рабочих дней со дня поступления заявления для установления пенсии за выслугу лет представляет документы, указанные в пункте 3 настоящего Положения, в управление государственной службы и кадровой политики Еврейской автономной области для их направления в комиссию по рассмотрению отдельных вопросов государственной гражданской службы Еврейской автономной области (далее – комиссия).

7. Комиссия рассматривает представленные документы и не позднее 15 рабочих дней со дня поступления в ОГБУ «МФЦ» заявления для установления пенсии за выслугу лет принимает решение об установлении либо об отказе.

В случае принятия решения об отказе в установлении заявителю пенсии за выслугу лет ОГБУ «МФЦ» в течении 10 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения возвращает заявителю представленные документы с письменным разъяснением причин отказа.

Решение об отказе в установлении заявителю пенсии за выслугу лет принимается по следующим причинам:

- в случаях, определенных частями 1 и 2 статьи 5 закона Еврейской автономной области от 19.09.2006 №753-ОЗ «О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области» (далее – закон);

- отсутствие у заявителя права на установление пенсии за выслугу лет;

(Абзац введен: постановление губернатора Еврейской автономной области от 26.04.2017 №82)

- наличие в представленных заявителем документах недостоверных сведений.

В случае принятия решения об установлении заявителю пенсии за выслугу лет (в процентах к среднемесячному заработку) комиссия в течение 10 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения направляет решение об установлении заявителю пенсии за выслугу лет с документами, указанными в пункте 3 настоящего Положения, в ОГБУ «МФЦ».

8. ОГБУ «МФЦ» на основании решения комиссии в течение 10 рабочих дней определяет размер пенсии за выслугу лет в денежном выражении, оформляет соответствующее решение и направляет заявителю уведомление о размере установленной пенсии за выслугу лет.

9. Пенсия за выслугу лет устанавливается и выплачивается заявителю со дня, следующего за днем его освобождения от государственной гражданской службы Еврейской автономной области, но не ранее дня назначения страховой пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее – Федеральный закон «О страховых пенсиях») (за исключением пенсий за выслугу лет, назначенных в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации») либо дня досрочного оформления пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

{В редакции: постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262}

10. Выплата пенсии за выслугу лет осуществляется по выбору заявителя через отделение федеральной почтовой связи или путем зачисления на открываемый заявителем в выбранной кредитной организации банковский счет.

Расходы по доставке и пересылке пенсии за выслугу лет осуществляются за счет средств областного бюджета.

11. Лицо, получающее пенсию за выслугу лет и назначенное на одну из должностей, указанных в части 2 статьи 5 закона, обязано в 5-дневный срок со дня назначения на указанную должность сообщить об этом в письменной форме в ОГБУ «МФЦ». На основании данной информации ОГБУ «МФЦ» в течение 5 рабочих дней со дня ее получения принимает решение о приостановлении выплаты данному лицу пенсии за выслугу лет со дня его назначения на указанную должность.

Возобновление выплаты пенсии за выслугу лет лицу, получавшему ранее пенсию за выслугу лет, осуществляется со дня, следующего за днем освобождения данного лица от должности, указанной в части 2 статьи 5 закона.

Для возобновления выплаты пенсии за выслугу лет лицо, получавшее ранее пенсию за выслугу лет, представляет в ОГБУ «МФЦ» на бумажном носителе или в форме электронного документа:

а) заявление по форме согласно приложению №1 к настоящему Положению;

б) копию трудовой книжки.

Документы могут быть направлены заявителем в ОГБУ «МФЦ» в электронной форме посредством портала государственных и муниципальных услуг (функций) Еврейской автономной области. Документ в электронной форме должен быть заверен в установленном законодательством порядке.

В случае представления ненадлежащим образом оформленных документов или неполного пакета документов, предусмотренных настоящим пунктом, ОГБУ «МФЦ» в течение 2 рабочих дней возвращает документы без их рассмотрения заявителю для дооформления.

После дооформления документов заявитель вправе повторно обратиться в ОГБУ «МФЦ» в порядке, установленном настоящим Положением.

Решение о возобновлении выплаты пенсии за выслугу лет принимается ОГБУ «МФЦ» в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления.

12. Лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области, после установления пенсии за выслугу лет данная пенсия может быть пересмотрена и установлена с учетом вновь замещавшихся должностей государственной гражданской службы Еврейской автономной области и денежного содержания по ним в порядке, установленном пунктами 2 – 8 настоящего Положения.

13. Индексация пенсии за выслугу лет производится путем индексации размера среднемесячного денежного содержания по замещавшейся лицом, получающим пенсию за выслугу лет, должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области, из которого исчислялась пенсия за выслугу лет, на соответствующие индексы, указанные в статье 6 закона, и последующего определения размера пенсии за выслугу лет исходя из размера проиндексированного среднемесячного денежного содержания.

14. Индексация пенсии за выслугу лет производится ОГБУ «МФЦ» со дня повышения денежного содержания государственных гражданских служащих Еврейской автономной области.

15. При изменении в соответствии с законодательством Российской Федерации размера страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» либо досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 №1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» (далее – страховая пенсия по старости (инвалидности)), фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, установленных в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» (далее – фиксированная выплата к страховой пенсии), с учетом которых установлен размер пенсии за выслугу лет, размер пенсии за выслугу лет пересчитывается ОГБУ «МФЦ» в течение 10 рабочих дней на основании сообщения получателя страховой пенсии по старости (инвалидности) либо соответствующего органа, выплачивающего данную пенсию, о ее новом размере.

{В редакции: постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262;

постановление губернатора Еврейской автономной области от 26.04.2017 №82)

16. В случае смерти лица, получавшего пенсию за выслугу лет, ее выплата прекращается ОГБУ «МФЦ» со дня прекращения выплаты страховой пенсии по старости (инвалидности).

{Изменение: постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262}

17. Выплата недополученных сумм пенсии за выслугу лет в связи со смертью лица, получавшего пенсию за выслугу лет, производится в соответствии с пунктом 3 статьи 26 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации».

{Изменение: постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262}

18. Суммы пенсии за выслугу лет, излишне выплаченные лицу, получающему данную пенсию, вследствие его злоупотребления, возмещаются этим лицом, а в случае его несогласия взыскиваются в судебном порядке.

19. В случае выезда на постоянное место жительства за пределы Еврейской автономной области лицо, получающее пенсию за выслугу лет, должно в 5-дневный срок до дня отъезда известить об этом ОГБУ «МФЦ», направив на бумажном носителе или в форме электронного документа заявление по форме согласно приложению № 3 к настоящему Положению.

{абзац первый пункта 19 в редакции постановления губернатора Еврейской автономной области от 16.09.2013 №246}

Лица, получающие пенсию за выслугу лет и выехавшие на постоянное место жительства за пределы Еврейской автономной области, при изменении размера страховой пенсии по старости (инвалидности) обязаны для продолжения выплаты пенсии за выслугу лет представлять на бумажном носителе или в форме электронного документа в ОГБУ «МФЦ» справку от органа, осуществляющего пенсионное обеспечение по месту их жительства, о новом размере страховой части трудовой пенсии в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств.

{Изменение: постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262}

В случае представления заявителем в ОГБУ «МФЦ» справки в электронной форме посредством портала государственных и муниципальных услуг (функций) Еврейской автономной области справка должна быть заверена в установленном законодательством порядке.

(В редакции: постановление губернатора Еврейской автономной области от 26.04.2017 №82)

20. В случае выезда на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации лицо, получающее пенсию за выслугу лет, должно известить об этом ОГБУ «МФЦ», направив на бумажном носителе или в форме электронного документа заявление по форме согласно приложению №3 к настоящему Положению.

Лица, получающие пенсию за выслугу лет и выехавшие на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, при изменении размера страховой пенсии по старости (инвалидности) обязаны для продолжения выплаты пенсии за выслугу лет представлять на бумажном носителе или в форме электронного документа в ОГБУ «МФЦ» справку от органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о новом размере страховой части трудовой пенсии в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств.

{Изменение: постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262}

В случае представления заявителем в ОГБУ «МФЦ» справки в электронной форме посредством портала государственных и муниципальных услуг (функций) Еврейской автономной области справка должна быть заверена в установленном законодательством порядке

{Абзацы четвертый – седьмой исключены: постановление губернатора Еврейской автономной области от 10.12.2014 №423}

(В редакции: постановление губернатора Еврейской автономной области от 26.04.2017 №82)

21. В каждом следующем календарном году выплата пенсии за выслугу лет лицу, получающему пенсию за выслугу лет и выехавшему на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, продолжается на основании сведений, подтверждающих факт нахождения его в живых.

Указанные сведения ОГБУ «МФЦ» в порядке межведомственного информационного взаимодействия запрашивает в соответствующих органах государственных внебюджетных фондов.

Лицо, получающее пенсию за выслугу лет, вправе представить указанные сведения в ОГБУ «МФЦ» по собственной инициативе. Такими сведениями могут являться документы, выданные нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства.

В случае представления лицом, получающим пенсию за выслугу лет, в

ОГБУ «МФЦ» сведений в электронной форме посредством портала государственных и муниципальных услуг (функций) Еврейской автономной области документ должен быть заверен в установленном законодательством порядке.

22. Подтверждение факта нахождения гражданина в живых может осуществляться путем его личной явки в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в ОГБУ «МФЦ». В случае личной явки лица, получающего пенсию за выслугу лет, в ОГБУ «МФЦ» составляется акт о личной явке гражданина по форме, утвержденной приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области.

{Пункты 21 и 22 введены: постановление губернатора Еврейской автономной области от 10.12.2014 №423}

Приложение №1

к Положению о порядке выплаты и индексации пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской

службы Еврейской автономной области

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

(наименование должности, ФИО председателя

областной комиссии по рассмотрению отдельных

вопросов государственной гражданской службы

Еврейской автономной области)

                                             от _________________________________________,

                                             проживающего(ей) по адресу: ____________________

___________________________________________________,

                                             телефон ____________________________________

Заявление

В соответствии с законом Еврейской автономной области от 19.09.2006 №753-ОЗ «О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Еврейской автономной области» прошу установить мне пенсию за выслугу лет (возобновить, пересмотреть мне выплату пенсии за выслугу лет).

{Изменение: постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262}

Страховую пенсию по старости (инвалидности)_____________________________________________

{Изменение: постановление губернатора Еврейской автономной области от 06.10.2015 №262}

(вид пенсии)

получаю в ________________________________________________________.

                       (наименование органа, осуществляющего выплату трудовой пенсии)

Мне известно, что в случае дальнейшего замещения на постоянной основе государственной должности Российской Федерации, государственной должности Еврейской автономной области, муниципальной должности, в период прохождения государственной гражданской службы Российской Федерации, государственной гражданской службы Еврейской автономной области и муниципальной службы выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается. Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в областное государственное казенное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области».

Прошу доставлять установленную мне пенсию за выслугу лет через:

- отделение федеральной почтовой связи ______________________________;

(номер почтового отделения)

- кредитную организацию на банковский счет _________________________

______________________________________________________________________(наименование кредитной организации и номер банковского счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию паспорта / иного документа, удостоверяющего личность;

- копию трудовой книжки.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» я согласен (на) на обработку, хранение и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями, осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной поддержки.

«____» ______________ 20__ г.                                         ___________________

                                                                                                                                            (подпись заявителя)

Документы принял и зарегистрировал за № ____ от «____» ________20 ___ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста __________________________

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя

Принял и зарегистрировал за №

от «

»

20

г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста

             

Приложение №2

к Положению о порядке выплаты и индексации пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской

службы Еврейской автономной области

{приложение 2 в редакции постановления губернатора Еврейской автономной области от 16.09.2013 №246}

Справка

о размере среднемесячного заработка лица, замещавшего должность

государственной гражданской службы Еврейской автономной области,

для установления пенсии за выслугу лет

Среднемесячный заработок _________________________________________,

                                                                                                           (фамилия, имя, отчество)

замещавшего(ей) должность _________________________________________,

                                                                                                          (наименование должности)

за период с ________________ по ________________  составлял:

                                    (день, месяц, год)                         (день, месяц, год)

Среднемесячный заработок

За 12 месяцев
(руб., коп.)

В месяц  
(руб., коп.)

1

2

3

I. Денежное содержание:                      

1) оклад денежного содержания                

а) должностной оклад                         

б) оклад за классный чин                     

2) дополнительные выплаты:                   

а) за выслугу лет                            

б) за особые условия государственной         
гражданской службы                           

в) за работу со сведениями, составляющими    
государственную тайну                        

3) премии за выполнение особо важных и сложных
заданий                                      

4) ежемесячное денежное поощрение            

5) единовременные выплаты при предоставлении 
ежегодного оплачиваемого отпуска и           
материальной помощи                          

II. Иные выплаты, производимые за счет средств
фонда оплаты труда государственных служащих  

1

2

3

Итого                                        

III. Размер районного коэффициента           
(в %/руб.)                                   

IV. Предельный среднемесячный заработок      
(2,8 оклада денежного содержания)            

-

V. Среднемесячный заработок, учитываемый для 
установления пенсии за выслугу лет           

-

Руководитель

государственного органа ___________________________________________

                                                                                              (подпись, фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ________________________________________________

                                                                                              (подпись, фамилия, имя, отчество)

М.П.                                                                                            _______________

                                                                                                                                                               (дата выдачи)

Приложение №3

к Положению о порядке выплаты и индексации пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской

службы Еврейской автономной области

{приложение 3 в редакции постановления губернатора Еврейской автономной области от 16.09.2013 №246}

____________________________________________

______________________________________

(наименование должности, ФИО руководителя областного

государственного казенного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и  муниципальных услуг в Еврейской

автономной области»)

от ____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление

о выезде на постоянное место жительства

за пределы Еврейской автономной области (Российской Федерации)

(нужное подчеркнуть)

Сообщаю  о  том,  что выезжаю на постоянное место жительства за пределы Еврейской автономной области (Российской Федерации)

(нужное подчеркнуть)

в ________________________________________________________________.

                                                                                        (место выезда)

Адрес постоянного места жительства  ____________________________

__________________________________________________________________.

Прошу  производить  выплату  установленной мне пенсии за выслугу лет на банковский счет.

Банковские реквизиты:

название банка ____________________________________________________;

адрес банка _______________________________________________________;

код (номер) банка __________________________________________________;

номер счета _______________________________________________________.

Я  извещен(а),  что  для  продолжения  выплаты  пенсии за выслугу лет в каждом  следующем  календарном году мне необходимо представлять в областное государственное  казенное учреждение «Многофункциональный  центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области» документ, подтверждающий факт нахождения за пределами Российской Федерации на 31 декабря предыдущего года.

Я обязуюсь извещать областное государственное казенное  учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области», выплачивающее мне пенсию за выслугу лет, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии за выслугу лет или прекращение ее выплаты.

«__»  _________________ 20__ г.                                           ___________________

                                                                                                                                                 (подпись заявителя)

Заявление принял и зарегистрировал за № ____ от «____» _________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста __________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление принял и зарегистрировал за № _____ от «____» ________ 20___ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста ________________________.».