ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА УЧЕТА И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В ДОМАХ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГРАЖДАН СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА ХАБАРОВСКОГО КРАЯ



ПРАВИТЕЛЬСТВО ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 28 сентября 2015 года №313-пр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА УЧЕТА И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В ДОМАХ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГРАЖДАН СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

(наименование в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

(Изменения:

постановление Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр;

постановление Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр;

постановление Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 №89-пр)

В целях реализации Жилищного кодекса Российской Федерации, Закона Хабаровского края от 13 октября 2005 г. №304 "О жилищных правоотношениях в Хабаровском крае" Правительство края

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемый Порядок учета и предоставления гражданам жилых помещений в домах системы социального обслуживания граждан специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

2. Признать утратившими силу постановления Правительства Хабаровского края:

от 07 декабря 2006 г. №190-пр "О Порядке предоставления жилых помещений в домах системы социального обслуживания населения специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края";

от 13 октября 2008 г. №239-пр "О внесении изменения в Порядок предоставления жилых помещений в домах системы социального обслуживания населения специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края, утвержденный постановлением Правительства Хабаровского края от 07 декабря 2006 г. №190-пр";

от 27 сентября 2011 г. №314-пр "О внесении изменений в постановление Правительства Хабаровского края от 07 декабря 2006 г. №190-пр "О Порядке предоставления жилых помещений в домах системы социального обслуживания населения специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края".

И.о. Председателя

Правительства края

С.В.Щетнев

УТВЕРЖДЕН

Постановлением

Правительства Хабаровского края

от 28 сентября 2015 г. №313-пр

ПОРЯДОК

УЧЕТА И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В ДОМАХ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГРАЖДАН СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

(Изменения:

постановление Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр;

постановление Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр;

постановление Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 №89-пр)

1. Настоящий Порядок устанавливает правила учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях в домах системы социального обслуживания граждан специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края (далее также - учет, жилые помещения, дома системы социального обслуживания граждан и край соответственно) и порядок предоставления жилых помещений.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр)

2. На учет ставятся граждане, указанные в части 2 статьи 7 Закона Хабаровского края от 13 октября 2005 г. №304 "О жилищных правоотношениях в Хабаровском крае" (далее - граждане и Закон №304 соответственно), постоянно проживающие на территории края и соответствующие условиям, установленным частью 1 статьи 7 Закона №304.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

Проживание на территории края подтверждается регистрацией по месту жительства или решением суда об установлении факта проживания на территории края.

(абзац введен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр)

3. Ведение учета и принятие решений о предоставлении жилых помещений осуществляет министерство социальной защиты населения Хабаровского края (далее - министерство).

4. Граждане подают заявление о принятии на учет для предоставления жилого помещения в доме системы социального обслуживания граждан (далее - заявление) в краевые государственные бюджетные учреждения комплексные центры социального обслуживания населения по месту жительства (далее - организации социального обслуживания).

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр)

5. Заявление подается гражданином или его представителем по форме согласно приложению №1 к настоящему Порядку. К заявлению прилагаются следующие документы:

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр)

1) документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий);

2) документ, подтверждающий принадлежность к категории граждан, указанной в подпунктах "а" - "е" пункта 1 и подпунктах "а" - "г" пункта 2 части 2 статьи 7 Закона №304;

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

3) медицинское заключение о состоянии здоровья, выдаваемое в порядке, предусмотренном Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02 мая 2012 г. №441н "Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений".

4) документ, подтверждающий, что жилое помещение, в котором проживает гражданин, не обеспечено централизованными или автономными инженерными системами электроосвещения, водоснабжения, водоотведения, отопления (для граждан, указанных в пункте 2 части 2 статьи 7 Закона №304);

(подпункт 4 введен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

5) документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя (в случае если с заявлением обратился представитель гражданина);

(подпункт 5 введен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр)

6) согласие на обработку персональных данных по форме, утвержденной приказом министерства социальной защиты населения Хабаровского края.

(подпункт 6 введен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр)

5[1]. Гражданин вправе представить документы, указанные в пункте 13 настоящего Порядка, по собственной инициативе. Непредставление гражданином данных документов не является основанием для отказа в принятии его на учет.

(пункт 5[1] введен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

6. Медицинскими противопоказаниями к проживанию в жилых помещениях являются заболевания, указанные в пунктах 6, 8 перечня социально значимых заболеваний и перечисленные в перечне заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 01 декабря 2004 г. №715.

7. Заявление и документы, указанные в пунктах 5, 5[1] настоящего Порядка (далее - документы), представляются при обращении гражданина в организацию социального обслуживания:

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

- лично или через представителя;

- посредством почтовой связи на бумажном носителе;

- в электронном виде с использованием электронных носителей или информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети "Интернет", с использованием региональной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг Хабаровского края" и федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - телекоммуникационные сети).

8. При направлении заявления и документов в электронном виде с использованием телекоммуникационных сетей направляются сканированные оригиналы документов с последующим представлением подлинных документов в срок не позднее пяти дней с даты подачи заявления.

Уведомление, подтверждающее прием заявления и документов в электронном виде с использованием телекоммуникационных сетей, направляется работником организации социального обслуживания в течение пяти дней с даты поступления заявления и документов в электронном виде.

9. В случае использования почтовой связи направляются заявление и копии необходимых документов, заверенные в установленном законодательством порядке. Оригиналы документов не направляются.

Работником организации социального обслуживания в течение пяти дней с даты поступления заявления и документов заявителю направляется уведомление, подтверждающее прием заявления и документов, в форме документа на бумажном носителе посредством почтовой связи по адресу, указанному в заявлении.

10. В случае представления заявителем оригиналов документов работником организации социального обслуживания снимаются копии с представленных документов, выполняется надпись об их соответствии подлинным экземплярам, которая заверяется подписью работника организации социального обслуживания с указанием занимаемой должности, фамилии и инициалов, скрепляется печатью, заявителю выдается расписка о приеме документов. Оригиналы документов возвращаются заявителю в день их представления.

11. Заявление и документы, поданные заявителем лично, направленные посредством почтовой связи или поступившие в рабочие дни по электронной почте или с использованием телекоммуникационных сетей, регистрируются в день их поступления в организации социального обслуживания.

Заявление и документы, поступившие по электронной почте или с использованием телекоммуникационных сетей в выходные или праздничные дни, регистрируются в течение первого рабочего дня, следующего за днем их поступления.

12. Работник организации социального обслуживания регистрирует заявление в автоматизированном программном комплексе, используемом для ведения учета граждан, нуждающихся в жилых помещениях (далее - программный комплекс).

Каждому заявлению присваивается очередной порядковый номер исходя из даты и времени получения заявления и документов организацией социального обслуживания.

13. Организация социального обслуживания не позднее одного рабочего дня, следующего за днем поступления заявления и документов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка, запрашивает в порядке межведомственного информационного взаимодействия, в том числе в электронной форме, в органах государственной власти, органах местного самоуправления и организациях, подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления, участвующих в предоставлении государственной услуги, документы (сведения), подтверждающие, что граждане, подавшие заявление:

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр)

1) являются получателями социальных услуг и признаны нуждающимися в социальном обслуживании;

2) состоят на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма (для граждан, указанных в пункте 1 части 2 статьи 7 Закона №304).

Указанные документы запрашиваются в порядке межведомственного информационного взаимодействия в случае, если гражданин не представил данные документы по собственной инициативе.

(пункт 13 в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

13[1]. При обращении граждан, указанных в части 2 статьи 7 Закона №304, с заявлением организация социального обслуживания в течение трех рабочих дней направляет в Единую государственную информационную систему социального обеспечения запрос о фактах признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании.

Полученная из Единой государственной информационной системы социального обеспечения информация учитывается при принятии решения о принятии гражданина на учет либо об отказе в принятии на учет.

(пункт 13[1] введен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр)

14. Организация социального обслуживания не позднее трех дней со дня поступления заявления и документов проводит обследование условий проживания гражданина.

По результатам обследования организация социального обслуживания составляет акт обследования условий проживания гражданина по форме согласно приложению №2 к настоящему Порядку (далее - акт).

Акт и документы, полученные в порядке межведомственного информационного взаимодействия на бумажном носителе, организация социального обслуживания приобщает к документам гражданина.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

15. Заявление, акт и документы, в том числе полученные в порядке межведомственного информационного взаимодействия, организация социального обслуживания не позднее 10 дней со дня их регистрации направляет в министерство.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

16. По результатам рассмотрения документов министерство принимает решение о принятии гражданина на учет либо об отказе в принятии на учет.

17. Решение о принятии гражданина на учет либо об отказе в принятии на учет принимается министерством не позднее 15 дней со дня поступления заявления и документов, указанных в пункте 15 настоящего Порядка, в министерство.

18. Уведомление о постановке на учет либо об отказе в постановке на учет граждан в срок не позднее пяти дней с даты принятия соответствующего решения направляется министерством в письменной форме посредством почтовой связи на почтовый адрес, указанный в заявлении, или по адресу электронной почты, если заявление и документы в организацию социального обслуживания поступили с использованием телекоммуникационных сетей.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 15.12.2017 №500-пр)

19. Министерство осуществляет постановку на учет граждан в порядке очередности согласно дате и времени поступления заявления и документов в организацию социального обслуживания.

20. Гражданин, принятый на учет, включается в общий список очередности граждан на предоставление жилых помещений (далее - список очередности). Список очередности ведется министерством с использованием программного комплекса.

В отношении гражданина, имеющего право на внеочередное или первоочередное предоставление жилого помещения в соответствии с частями 3, 4 статьи 8 Закона №304, в списке очередности делается запись о наличии у гражданина права на получение жилого помещения во внеочередном или в первоочередном порядке.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

21. Право состоять на учете сохраняется за гражданином до получения им жилого помещения или до установления оснований для снятия его с учета, предусмотренных пунктом 23 настоящего Порядка.

22. Министерство принимает решение об отказе в принятии гражданина на учет в случае, если гражданин:

1) не представил один или несколько документов, предусмотренных пунктом 5 настоящего Порядка;

2) не относится к категориям граждан, указанным в подпунктах "а" - "е" пункта 1 и подпунктах "а" - "г" пункта 2 части 2 статьи 7 Закона №304;

3) имеет заболевание, являющееся медицинским противопоказанием для проживания в доме системы социального обслуживания граждан;

4) утратил полную или частичную способность к самообслуживанию;

5) не является получателем социальных услуг и не признан нуждающимся в социальном обслуживании;

6) не состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма (для граждан, указанных в пункте 1 части 2 статьи 7 Закона №304);

7) проживает в жилом помещении, которое обеспечено централизованными или автономными инженерными системами электроосвещения, водоснабжения, водоотведения, отопления (для граждан, указанных в пункте 2 части 2 статьи 7 Закона №304).

(пункт 22 в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

22[1]. Подпункт 5 пункта 22 настоящего Порядка не является основанием для снятия с учета граждан, поставленных на учет до вступления в силу Закона Хабаровского края от 30 марта 2016 г. №173 "О внесении изменений в отдельные законы Хабаровского края".

(пункт 22[1] введен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

23. Основаниями для снятия с учета являются:

1) представление письменного заявления гражданина о снятии с учета;

2) утрата гражданином оснований, дающих право на предоставление жилого помещения;

3) выезд гражданина на постоянное место жительства за пределы Хабаровского края;

4) получение гражданином в установленном порядке от органа государственной власти или органа местного самоуправления бюджетных средств на приобретение или строительство жилого помещения либо приобретение жилого помещения за счет собственных средств;

5) предоставление гражданину жилого помещения в доме системы социального обслуживания граждан;

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

6) смерть гражданина.

23[1]. Жилые помещения предоставляются гражданам, состоящим на учете, и соответствующим условиям, установленным частью 1 статьи 7 Закона №304, в порядке очередности исходя из даты и времени принятия таких граждан на учет, либо во внеочередном и первоочередном порядке в соответствии с частями 3 и 4 статьи 8 Закона №304.

(пункт 23[1] введен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

24. При наличии свободных жилых помещений министерство уведомляет организацию социального обслуживания по месту жительства гражданина, которому в соответствии с пунктом 23[1] настоящего Порядка предоставляется жилое помещение, о необходимости повторного обследования условий проживания данного гражданина.

Организация социального обслуживания не позднее пяти рабочих дней со дня получения уведомления проверяет гражданина на соответствие условиям, установленным частью 1 статьи 7 Закона №304, а также представляет в министерство акт и заявление гражданина о поселении в дом системы социального обслуживания граждан.

(пункт 24 в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

25. Министерство принимает решение о предоставлении гражданину жилого помещения согласно списку очередности и в соответствии с пунктом 23[1] настоящего Порядка не позднее 15 дней со дня получения от администрации дома системы социального обслуживания граждан письменной информации об освободившемся жилом помещении.

(пункт 25 в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

26. Не позднее пяти дней с даты принятия решения о предоставлении гражданину жилого помещения министерство направляет уведомление о предоставлении гражданину жилого помещения в письменной форме посредством почтовой связи на почтовый адрес, указанный в заявлении, или по адресу электронной почты, если заявление и документы поступили в организацию социального обслуживания с использованием информационно-телекоммуникационных сетей.

В уведомлении указывается срок, в течение которого гражданин обязан заселиться в предоставляемое ему жилое помещение, наименование дома системы социального обслуживания граждан, номер предоставляемого жилого помещения (квартиры), общая площадь жилого помещения, номера контактных телефонов министерства и администрации дома системы социального обслуживания граждан.

(пункт 26 в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

27. При невозможности заселиться в предоставляемое жилое помещение по независящим от гражданина обстоятельствам он обязан проинформировать организацию социального обслуживания и (или) министерство устно по контактному телефону с последующей отправкой письменного заявления с разъяснениями причин, препятствующих заселению в жилое помещение, не позднее чем за 15 дней до даты окончания срока заселения в жилое помещение, установленного министерством.

В случае поступления заявления в организацию социального обслуживания организация социального обслуживания не позднее одного рабочего дня с момента получения заявления обеспечивает его отправку в министерство.

28. Вопрос о продлении срока заселения гражданина в жилое помещение рассматривается министерством не позднее 15 дней со дня поступления в министерство письменного заявления гражданина о продлении срока заселения в жилое помещение.

29. По решению министерства срок заселения в жилое помещение продлевается на срок, необходимый для устранения гражданином причин, повлекших задержку заселения в жилое помещение, но не более чем на один месяц с даты подачи гражданином заявления о продлении срока, о чем министерство информирует гражданина в пятидневный срок с даты принятия соответствующего решения.

В случае если гражданин в течение указанного срока не заселился в жилое помещение, оно предоставляется другому гражданину, имеющему право на получение жилого помещения, в соответствии с пунктом 23[1] настоящего Порядка. При этом за гражданином сохраняется очередность на получение жилого помещения.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

30. В течение двух месяцев со дня принятия министерством решения о предоставлении гражданину жилого помещения между краевым государственным бюджетным учреждением - специальным домом ветеранов и гражданином заключается договор найма жилого помещения.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

(Абзац утратил силу постановление Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 №89-пр)

Приложение №1

к Порядку

учета и предоставления гражданам жилых

помещений в домах системы социального

обслуживания населения специализированного

государственного жилищного фонда

Хабаровского края

(приложение в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

Форма

                                       В министерство социальной защиты

                                          населения Хабаровского края

                                  от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  проживающего(й) ________________________,

                                                  (адрес места жительства)

                                  паспорт ________________________________,

                                          (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  номер телефона __________________________

                                  адрес  электронной почты (при направлении

                                  заявления в форме  электронного документа

                                  с                          использованием

                                  информационно-телекоммуникационных сетей)

                                  _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

в домах системы социального обслуживания граждан специализированного

государственного жилищного фонда Хабаровского края

    Прошу принять меня ____________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

                    дата рождения, льготная категория)

и моего(ю) супруга(у) (при наличии) _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

                     дата рождения, паспортные данные)

на  учет  граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях в домах системы

социального   обслуживания   граждан  специализированного  государственного

жилищного  фонда Хабаровского края и предоставить жилое помещение в краевом

государственном   учреждении   системы   социального  обслуживания  граждан

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

расположенном по адресу: _________________________________________________.

    Представлены документы:

Наименование документа

Количество страниц

Примечание

Заявление на обработку персональных данных прилагаю.

"____" ______________ 20___ г.                 ____________________________

                                                   (подпись заявителя)

---------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление  о  принятии  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях    в    домах    системы    социального   обслуживания   граждан

специализированного  государственного  жилищного  фонда  Хабаровского  края

гражданина ________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

и документы

Наименование документа

Количество страниц

Дата и время получения

Принял ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество специалиста)

"____" __________ 20___ г.            _____________________________________

                                         (подпись, расшифровка подписи

                                                 специалиста)".

Приложение №2

к Порядку

учета и предоставления гражданам жилых

помещений в домах системы социального

обслуживания граждан специализированного

государственного жилищного фонда

Хабаровского края

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 03.06.2016 №173-пр)

Форма

АКТ

обследования условий проживания гражданина

    Населенный пункт _________________________ "____" __________ 20 ____ г.

    Комиссия в составе ____________________________________________________

                                     (И.О. Фамилия, должность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гражданина-заявителя ___________________________

__________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего в кв. №______, доме №_____, по ул. ________________________,

и установила следующее:

    1.  Жилищные  условия  (частный  дом,  отдельная квартира, коммунальная

квартира, комната в общежитии и т.д.) _____________________________________

состоит из ____________________ комнат жилой площадью ______________ кв. м.

Размер каждой комнаты ______________________________________________ кв. м.

Комнаты _________________________________ на ___________ этаже жилого дома.

            (изолированные, смежные)

Дом ______________________________________________________________________.

           (каменный, крупнопанельный, деревянный, кирпичный и т.д.)

Комнаты __________________________________________________________________.

                        (сухие, сырые, светлые, темные)

    2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________

                                                 (водопровод, канализация,

___________________________________________________________________________

горячая вода, отопление (центральное, печное), газификация, ванная, лифт,

                                 телефон)

__________________________________________________________________________.

    3.  В  чьей  собственности  находится жилое помещение (в муниципальной,

частной либо другое) ______________________________________________________

на основании ______________________________________________________________

                (правоустанавливающий либо правоудостоверяющий документ)

__________________________________ №___________ от "_____" ____________ г.

    4. Семейное положение гражданина

    4.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):

одинокий

одиноко проживающий

одинокая супружеская пара

одиноко проживающая супружеская пара

проживает в семье родственников

иное (указать) ____________________________________________________________

    4.2.  Сведения  о  близких  родственниках,  обязанных  в соответствии с

законодательством  осуществлять  помощь  и  уход,  проживающих  совместно с

заявителем

№п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства с заявителем

Наличие регистрации в жилом помещении

Место работы (учебы)

5. Информация о самостоятельности в повседневной жизни (нужное отметить знаком "+")

№п/п

Самообслуживание

Самостоятельно

(0 баллов)

С трудом

(0,5 балла)

С посторонней помощью

(1 балл)

Примечание

1

2

3

4

5

6

1.

Отправление личного туалета:

прием ванны, душа, мытье в бане

умывание

гигиена полости рта

интимная гигиена

причесывание

бритье

2.

Пользование туалетом:

унитаз

судно

3.

Прием пищи:

пользование столовыми приборами

кормление

4.

Одевание:

застегивание/расстегивание на одежде пуговиц, "молний", др.

обувание

5.

Передвижение:

внутри жилого помещения

вне жилого помещения

ходьба по ровной дороге

спуск, подъем по ступеням

в общественном транспорте

в личном транспорте

6.

Перемещение тела:

кровать/стул

7.

Манипуляции с предметами:

открывание/закрывание дверного замка

открывание/закрывание водяного крана

пользование бытовой техникой

пользование кухонным инвентарем

8.

Прочая деятельность

совершение покупок в магазинах

доставка в дом воды

доставка в дом топлива

стирка

уборка квартиры

приготовление пищи

9.

Коммуникация:

речевой контакт

визуальный контакт

10.

Когнитивные способности

социальные контакты

способность решать проблемы

память

Всего

Способность к самообслуживанию сохранена (нужное подчеркнуть):

- полностью;

- частично;

- не сохранена.

6. Дополнительные сведения

Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Дополнительные данные о гражданине-заявителе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Заключение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

МП

Подписи членов комиссии:

1. _________________

2. _________________

3. _________________

Подпись гражданина:

С актом ознакомлен.

Согласен на передачу и использование информации в моих интересах.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

_________________________________________________      ____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)           (подпись)

"_____" ________________ 20___ г.