ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ ОПЕРАТИВНЫМ РАБОТНИКАМ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЫ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ



ПРАВИТЕЛЬСТВО ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 29 января 2007 года № 8-пр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ ОПЕРАТИВНЫМ РАБОТНИКАМ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЫ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

(наименование изложено в редакции постановлений Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр; от 13.04.2015 №69-пр)

(в редакции постановлений Правительства Хабаровского края от 26.09.2007 №188-пр; от 23.08.2010 №231-пр; от 13.04.2015 №69-пр; от 11.02.2020 № 41-пр)

Во исполнение статьи 6 Закона Хабаровского края от 26 июля 2005 г. № 291 «Об обеспечении пожарной безопасности на территории Хабаровского края» Правительство края ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемые Порядок и условия назначения и выплаты страховой пенсии по старости оперативным работникам Противопожарной службы Хабаровского края (далее - Порядок).

(в редакции постановлений Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр; от 13.04.2015 №69-пр)

2. Определить министерство социальной защиты населения Хабаровского края органом исполнительной власти Хабаровского края, уполномоченным принимать решения о назначении страховой пенсии по старости оперативным работникам Противопожарной службы Хабаровского края и производить ее выплату.

(в редакции постановлений Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр; от 13.04.2015 №69-пр; от 11.02.2020 № 41-пр)

3. Министерству финансов края предусматривать при разработке краевого бюджета на соответствующий год средства на выплату, доставку и пересылку страховой пенсии по старости оперативным работникам Противопожарной службы Хабаровского края.

(в редакции постановлений Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр; от 13.04.2015 №69-пр; от 11.02.2020 № 41-пр)

4. Утратил силу в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр.

Губернатор, Председатель

Правительства края

В.И. Ишаев

УТВЕРЖДЕНЫ

Постановлением

Правительства края

от 29 января 2007 г. № 8-пр

ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ

НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ ОПЕРАТИВНЫМ РАБОТНИКАМ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЫ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

(наименование изложено в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр; от 13.04.2015 №69-пр)

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 11.02.2020 № 41-пр)

1. Общие положения

1.1. Действие настоящего Порядка распространяется на работников Противопожарной службы Хабаровского края, имеющих право на страховую пенсию по старости (далее - пенсия по старости) в соответствии с Законом Хабаровского края от 26 июля 2005 г. № 291 «Об обеспечении пожарной безопасности на территории Хабаровского края» (далее - Закон).

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

1.2. Настоящий Порядок регулирует процедуру обращения за пенсией по старости в соответствии с Законом, условия и порядок ее назначения и выплаты.

1.3. Ведение пенсионной документации осуществляется министерством социальной защиты населения Хабаровского края.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

2. Условия назначения пенсии по старости оперативным работникам Противопожарной службы Хабаровского края

2.1. Пенсия по старости назначается оперативным работникам, проработавшим не менее 25 лет в Государственной противопожарной службе, по достижении ими возраста 50 лет.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

Пенсия назначается и выплачивается до достижения возраста, необходимого для назначения трудовой пенсии по старости в соответствии с федеральным законодательством.

2.2. Если оперативному работнику назначены иные виды пенсий, предусмотренные федеральными законами от 28 декабря 2013 г. №400-ФЗ «О страховых пенсиях», от 15 декабря 2001 г. №166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», от 12 февраля 1993 г. №4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей», назначение и выплата пенсии по старости, предусмотренной Законом, не производится.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

3. Периоды работы и службы, засчитываемые в стаж для назначения пенсии

3.1. В стаж, дающий право на пенсию по старости в соответствии с Законом, засчитываются периоды работы:

3.1.1. На должностях в Государственной Противопожарной службе МЧС России по Перечню, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 2002 г. №437 «Об утверждении Списка должностей работников Государственной Противопожарной службы (пожарной охраны, противопожарных и аварийно-спасательных служб) Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, пользующихся правом на досрочное назначение страховой пенсии по старости в соответствии с подпунктом 18 пункта 1 статьи 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации».

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

3.1.2. На должностях в пожарной охране, противопожарной аварийно-спасательной службе, Государственной Противопожарной службе МВД России (МВД СССР), других союзных республик бывшего СССР в соответствии с Перечнем, утвержденным Приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 27 июля 2001 г. №696 «Об утверждении Перечня оперативных должностей работников государственной Противопожарной службы МВД России (пожарной охраны МВД, противопожарных и аварийно-спасательных служб МВД)».

3.1.3. На должностях в Государственной Противопожарной службе, Противопожарной службе Хабаровского края в соответствии с Перечнем, утвержденным постановлением Правительства Хабаровского края от 06 мая 2006 г. № 62-пр «Об оплате труда работников краевого государственного учреждения «Управление по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Хабаровского края», до 22 августа 2009 г.».

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

3.1.4. На должностях в Противопожарной службе Хабаровского края в соответствии с Перечнем оперативных должностей работников Противопожарной службы Хабаровского края, пользующихся социальными гарантиями и компенсациями в соответствии со статьей 6 Закона Хабаровского края от 26 июля 2005 г. № 291 «Об обеспечении пожарной безопасности на территории Хабаровского края», утвержденным постановлением Правительства Хабаровского края от 07 июля 2009 г. № 198-пр.».

(подпункт 3.1.4. дополнен постановлением Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

3.2. Периоды службы (работы), учитываемые при определении стажа и дающие право на пенсию по старости в соответствии с Законом, суммируются.

4. Порядок подачи и рассмотрения заявлений о назначении пенсии

4.1. Граждане, имеющие право на пенсию по старости в соответствии с Законом, подают на имя руководителя подразделения Противопожарной службы Хабаровского края по месту работы (далее - подразделение) заявление о назначении пенсии по старости по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с приложением согласия на обработку персональных данных по форме согласно приложению № 5 к настоящему Порядку (далее – согласие на обработку персональных данных).

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 11.02.2020 № 41-пр)

4.2. Граждане могут обращаться за пенсией по старости в любое время после возникновения права на нее, без ограничения каким-либо сроком, путем подачи соответствующего заявления.

4.3. Днем обращения за назначением пенсии по старости в соответствии с Законом считается день регистрации заявления кадровой службой подразделения со всеми необходимыми документами. Если указанное заявление пересылается по почте и при этом к нему прилагаются все необходимые документы, то днем обращения за пенсией по старости считается дата, указанная на почтовом штемпеле организации федеральной почтовой связи по месту отправления данного заявления.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

В том случае, когда к заявлению о назначении пенсии приложены не все необходимые документы, гражданин вправе представить на основании разъяснения кадровой службы подразделения недостающие документы, в том числе уточняющие сведения.

Если такие документы будут представлены не позднее чем через три месяца со дня получения соответствующего разъяснения, днем обращения за пенсией по старости в соответствии с Законом считается день регистрации заявления кадровой службой подразделения или дата, указанная на почтовом штемпеле организации федеральной почтовой связи по месту отправления данного заявления.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

4.4. При приеме заявления о назначении пенсии по старости в соответствии с Законом кадровая служба подразделения:

- проверяет правильность оформления и соответствие изложенных в нем сведений документу, удостоверяющему личность, и иным представленным документам;

- сличает подлинники документов с их копиями, удостоверяет их;

- регистрирует заявление и выдает расписку-уведомление (приложение 2 к настоящему Порядку), в которой указывается дата приема заявления, перечень недостающих документов и сроки их представления;

- истребует дополнительные документы, необходимые для назначения пенсии;

- оказывает содействие в получении недостающих документов;

- оформляет справку о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж для назначения пенсии по старости в соответствии с Законом;

- в 14-дневный срок со дня регистрации заявления либо представления недостающих документов направляет их руководителю краевого государственного казенного учреждения «Управление по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Хабаровского края» (далее - КГКУ) для принятия решения о представлении к назначению пенсии.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

4.5. Руководитель КГКУ в девятидневный срок рассматривает заявление, определяет наличие у заявителя права на получение пенсии по старости в соответствии с Законом и принимает решение о представлении к назначению пенсии по старости.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

Указанное решение оформляется по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

4.6. В случае отказа заявителю в праве на получение пенсии по старости руководитель КГКУ не позднее чем через пять дней после принятия соответствующего решения письменно извещает об этом заявителя с обоснованием причины отказа.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

4.7. Решение руководителя КГКУ о представлении к назначению пенсии по старости в 5-дневный срок со дня его принятия направляется в министерство социальной защиты населения Хабаровского края.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

К решению о представлении к назначению пенсии по старости прилагаются:

- заявление лица о назначении пенсии по старости в соответствии с Законом;

- справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж для назначения пенсии по старости в соответствии с Законом, оформленная согласно приложению 4 к настоящему Порядку;

- копия трудовой книжки;

(утратил силу в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр);

- копии иных документов, подтверждающих стаж;

- согласие на обработку персональных данных.

(абзац 8 введен постановлением Правительства Хабаровского края от 11.02.2020 № 41-пр)

4.8. Министерство социальной защиты населения Хабаровского края в 30-дневный срок со дня получения всех необходимых документов осуществляет их проверку и принимает решение о назначении либо отказе в назначении пенсии по старости в соответствии с Законом.

О принятом решении министерство социальной защиты населения Хабаровского края сообщает заявителю письменно в течение 5 дней с момента принятия решения.

4.9. (Исключен постановлением Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

4.10. (Исключен постановлением Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

5. Порядок назначения, выплаты и прекращения выплаты пенсии

5.1. Пенсия по старости в соответствии с Законом назначается и выплачивается министерством социальной защиты населения Хабаровского края в размере 200 процентов фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости, установленной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. №400-ФЗ «О страховых пенсиях».

При повышении фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости, установленной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. №400-ФЗ «О страховых пенсиях», министерством социальной защиты населения Хабаровского края производится перерасчет размера пенсии по старости в соответствии с Законом

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

5.2. Расходы по доставке и пересылке пенсии по старости в соответствии с Законом осуществляются за счет средств краевого бюджета.

5.3. Пенсия по старости в соответствии с Законом назначается и выплачивается с 1-го числа месяца, в котором гражданин обратился за ней, но не ранее, чем со дня возникновения права на нее.

5.4. Выплата пенсии по старости в соответствии с Законом прекращается после назначения гражданину пенсии в соответствии с федеральным законодательством, о чем гражданин обязан уведомить министерство социальной защиты населения Хабаровского края в пятидневный срок с момента назначения ему пенсии в соответствии с федеральным законодательством.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

5.5. Суммы пенсии по старости в соответствии с Законом, излишне выплаченные лицу вследствие невыполнения или ненадлежащего выполнения обязанности, предусмотренной в пункте 5.4 настоящего Порядка, или представления недостоверных сведений, содержащихся в документах, предусмотренных пунктом 4.7 раздела 4 настоящего Порядка, возмещаются этим лицом, а в случае его несогласия взыскиваются в судебном порядке.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

5.6. И постановлением Правительства Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр.

Приложение 1

к Порядку и условиям

назначения и выплаты страховой пенсии по старости

оперативным работникам Противопожарной

службы Хабаровского края

(в редакции постановлений Правительства

Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр; от 13.04.2015 №69-пр; от 11.02.2020 № 41-пр)

                       ___________________________________________

                       (наименование должности, инициалы, фамилия

                       руководителя органа Противопожарной службы)

                       от _______________________________________,

                       проживающего _____________________________,

                       паспорт серии ________ N __________________

                       выдан _____________________________________

                       дата рождения _____________________________

                       телефон ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, занимающему должность _______________________

_________________________________________________________________,

страховую пенсию  по  старости в соответствии с Законом Хабаровского края
от 26  июля  2005  г.  N 291 «Об обеспечении пожарной безопасности
на территории Хабаровского края».

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    Мне  известно, что в случае назначения пенсии в соответствии с

федеральным  законодательством я обязан в 5-дневный срок направить

в  министерство  социальной  защиты  населения  Хабаровского  края

соответствующее уведомление.

    Страховую пенсию  по старости в соответствии с Законом Хабаровского края

от  26 июля 2005 г. N 291 «Об обеспечении пожарной безопасности на

территории Хабаровского края» прошу перечислять в ________________

__________________________________________________________________

                  (указать кредитное учреждение)

на мой текущий счет N ___________________________________________,

выплачивать через отделение связи N ________ (ненужное исключить).

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    К заявлению прилагаю документы:

    1) копия трудовой книжки;

    2) (утратил силу в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    2)  иные  документы,  подтверждающие стаж работы, дающий право

на  страховую пенсию  по старости в соответствии с Законом Хабаровского края

от 26 июля 2005 г. N 291.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

Дата _______________      Подпись ________________________________

                                             (заявитель)

Документы приняты

Дата _______________      Подпись ________________________________

                                   (инициалы, фамилия и должность

                                  работника, принявшего заявление)

Приложение 2

к Порядку и условиям

назначения и выплаты страховой пенсии по старости

оперативным работникам Противопожарной

службы Хабаровского края

(в редакции постановлений Правительства

Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр; от 13.04.2015 №69-пр; от 11.02.2020 № 41-пр)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление  об установлении страховой пенсии по старости в соответствии с

Законом Хабаровского края от 26 июля 2005 г. N 291 «Об обеспечении

пожарной безопасности на территории Хабаровского края» ___________

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

с приложением документов:

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    1) копия трудовой книжки;

    2) (утратил силу в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    2)  иные  документы,  подтверждающие стаж работы, дающий право

на страховую пенсию  по старости в соответствии с Законом Хабаровского края

от 26 июля 2005 г. N 291,

приняты «_____» _____________ 20___ г., регистрационный N _______.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    Недостающие для назначения страховой пенсии по старости документы:

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    1) __________________________________________________________,

    2) __________________________________________________________,

    3) __________________________________________________________-

должны быть представлены до «____» __________________ 20___ г.

МП                                 _______________________________

                                   (должность и подпись работника,

                                    зарегистрировавшего заявление)

Приложение 3

к Порядку и условиям

назначения и выплаты страховой пенсии

по старости оперативным работникам

Противопожарной службы Хабаровского края

(в редакции постановления Правительства

Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр; от 13.04.2015 №69-пр; от 11.02.2020 № 41-пр)

__________________________________________________________________

        (наименование органа Противопожарной службы края)

РЕШЕНИЕ

о представлении к назначению страховой пенсии в соответствии

с Законом Хабаровского края от 26 июля 2005 г. N 291

«Об обеспечении пожарной безопасности на территории

Хабаровского края»

             «___» ____________ 20___ г. N __________

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    Представить  к  назначению страховой пенсии по старости в соответствии с

Законом Хабаровского края от 26 июля 2005 г. N 291 «Об обеспечении

пожарной безопасности на территории Хабаровского края»

с «___» __________ 20___ г. _____________________________________.

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    К настоящему решению прилагаются следующие документы:

    - заявление лица об установлении страховой пенсии по старости;

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    -  справка  о  должностях,  периоды  службы (работы) в которых

включаются в стаж для назначения страховой пенсии в соответствии

с  Законом Хабаровского края «Об обеспечении пожарной безопасности

на территории Хабаровского края»;

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

    - копия трудовой книжки;

    - (утратил силу в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр);

    - копии иных документов, подтверждающих стаж.

Руководитель КГКУ «Управление по

делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и пожарной

безопасности Хабаровского края»    -------------------------------

                                    (подпись, инициалы, фамилия)

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

МП

Решение зарегистрировано _______________________________ 20____ г.

Место для печати

министерства           -------------------------------------------

социальной защиты        (подпись, инициалы, фамилия и должность

населения               работника министерства социальной защиты

Хабаровского края                населения Хабаровского края,

                       уполномоченного регистрировать документы на

                                    назначение пенсии)

Приложение 4

к Порядку и условиям

назначения и выплаты страховой пенсии

по старости оперативным работникам

Противопожарной службы Хабаровского края

(в редакции постановления Правительства

Хабаровского края от 23.08.2010 №231-пр)

(в редакции постановления Правительства

Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

СПРАВКА

О ДОЛЖНОСТЯХ, ПЕРИОДЫ СЛУЖБЫ (РАБОТЫ) В КОТОРЫХ ВКЛЮЧАЮТСЯ

В СТАЖ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ В СООТВЕТСТВИИ С

ЗАКОНОМ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ ОТ 26 ИЮЛЯ 2005 Г. N 291

«ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НА

ТЕРРИТОРИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ»

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 13.04.2015 №69-пр)

N
п/п

Номер 
записи в
трудовой
книжке

Дата     

Замещаемая
должность

Наиме-
нование
органи-
зации 

Стаж службы  
(работы),   
принимаемый для
исчисления  
размера трудовой пенсии за выслугу лет
(в календарном
исчислении)  

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

Руководитель подразделения

Противопожарной службы

Хабаровского края           (подпись)  ___________________________

                                           (инициалы, фамилия)

Дата ______________      МП

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к Порядку и условиям назначения и выплаты

страховой пенсии по старости оперативным работникам

Противопожарной службы Хабаровского края

(Приложение № 5 введено постановлением Правительства Хабаровского края от 11.02.2020 № 41-пр)

Форма

«___» ____________ 20___ г.

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

паспорт серия ________ номер _____________, кем и когда выдан ____________

_______________________________________________________________________

код подразделения ____________, зарегистрированный по адресу ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

даю согласие на обработку моих персональных данных краевым государственным казенным учреждением «Управление по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Хабаровского края», Правительством Хабаровского края в целях назначения и выплаты страховой пенсии по старости в соответствии с постановлением Правительства Хабаровского края от 29 января 2007 г. № 8-пр «Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты страховой пенсии по старости оперативным работникам Противопожарной службы Хабаровского края».

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество (последнее при наличии), паспортные данные, дату и место рождения, адрес регистрации, контактные телефоны, семейное положение и другую информацию.

Под обработкой персональных данных я понимаю любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною по письменному заявлению.

«____»

20__ г.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)»