О дополнительной мере социальной поддержки учащихся муниципальных общеобразовательных учреждений муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области на 2020/21 учебный год



Центральная избирательная комиссия

1

АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ШУМЯЧСКИЙ РАЙОН» СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 29.09.2020г. № 461

              п.Шумячи

О дополнительной мере социальной поддержки учащихся муниципальных общеобразовательных учреждений муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области на 2020/21 учебный год

В соответствии с частью 2 статьи 34, статьям 37, 41, частью 7 статьи 79 Федерального закона от 29.12.2012 г. №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», постановлением Администрации Смоленской области от 10.06.2020 г. № 336 «О дополнительной мере социальной поддержки учащихся 5 – 11-х классов областных государственных общеобразовательных организаций, муниципальных общеобразовательных организаций из малоимущих семей в виде обеспечения бесплатными горячими завтраками на 2020/21 учебный год», пунктом 10 статьи 28 Устава муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области Администрация муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области

П О С Т А Н О В Л Я Е Т:

1. Установить на 2020/21 учебный год на территории муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области дополнительные меры социальной поддержки:

1.1. учащихся 1-4-х классов с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов, обучающихся в муниципальных общеобразовательных учреждениях, для которых организовано обучение в здании муниципального общеобразовательного учреждения, в виде обеспечения бесплатным горячим питанием (обедом) в сумме 35 рублей в день на одного учащегося;

1.2. учащихся 1-4-х классов с ограниченными возможностями здоровья, обучающихся в муниципальных общеобразовательных учреждениях, для которых организовано обучение на дому, в виде обеспечения бесплатным двухразовым питанием:

завтрак в сумме 60,68 рублей в день на одного учащегося;

обед в сумме 35 рублей в день на одного учащегося.

1.3. учащихся 5-11-х классов с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов, обучающихся в муниципальных общеобразовательных учреждениях, для которых организовано обучение в здании муниципального общеобразовательного учреждения, в виде обеспечения бесплатным двухразовым питанием:

завтрак в сумме 35 рублей в день на одного учащегося;

обед в сумме 35 рублей в день на одного учащегося.

1.4. учащихся 5-11-х классов с ограниченными возможностями здоровья, обучающихся в муниципальных общеобразовательных учреждениях, для которых организовано обучение на дому, в виде обеспечения бесплатным двухразовым питанием:

завтрак в сумме 35 рублей в день на одного учащегося;

обед в сумме 35 рублей в день на одного учащегося.

2. Установить, что финансирование расходов, связанных с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки учащихся, указанных в пункте 1 настоящего постановления, является расходным обязательством муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области.

3. Утвердить прилагаемый Порядок организации питания учащихся муниципальных общеобразовательных учреждений муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области на 2020/21 учебный год.

4. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления ежемесячной компенсационной денежной выплаты на питание учащихся 1-11-х классов с ограниченными возможностями здоровья, для которых общеобразовательными учреждениями муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области организовано обучение на дому.

5. Определить Отдел по образованию Администрации муниципального образования "Шумячский район" Смоленской области главным распорядителем бюджетных средств, выделяемых на обеспечение горячего питания учащихся муниципальных общеобразовательных учреждений.

6. Финансовому управлению Администрации муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области (Ю.В. Вознова) обеспечить выделение из местного бюджета денежных средств на финансирование предоставления дополнительной меры социальной поддержки учащихся, указанных в пункте 1 настоящего постановления.

7. Признать утратившим силу постановление Администрации муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области от 28.08.2020 года №409 «О дополнительной мере социальной поддержки учащихся муниципальных общеобразовательных учреждений муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области на 2020/21 учебный год».

8. Настоящее постановление вступает в силу с 1 октября 2020 года.

Глава муниципального образования

«Шумячский район» Смоленской области                                                          А.Н. Васильев

Утвержден

постановлением Администрации

муниципального образования

«Шумячский район»

Смоленской области

от 29.09.2020г.№ 461

Порядок организации питания учащихся муниципальных

общеобразовательных учреждений муниципального образования

«Шумячский район» Смоленской области на 2020/21 учебный год

1. Общие положения

1.1. Действие настоящего Порядка распространяется на муниципальные общеобразовательные учреждения муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области (далее – общеобразовательные учреждения).

1.2. Настоящий Порядок регулирует вопросы организации питания в общеобразовательных учреждениях.

1.3. Организация питания учащихся осуществляется общеобразовательными учреждениями.

2. Организация питания

2.1. В общеобразовательных учреждениях питание учащихся организуется в соответствии санитарно-эпидемиологическими требованиями к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования, утверждаемых в установленном порядке.

2.2. Часы приема пищи устанавливаются в соответствии с распорядком дня учебы учащихся в общеобразовательных учреждениях и рекомендуемыми интервалами между их приемами.

Отпуск учащимся питания в столовых общеобразовательных учреждений осуществляется по классам (группам) в соответствии с графиком приема пищи, утверждаемым руководителем общеобразовательного учреждения.

2.3. Для всех учащихся 1-11-х классов общеобразовательных учреждений организуется одноразовое горячее питание (завтрак):

2.3.1. Для учащихся 1–4-х классов горячее питание (завтрак) финансируется за счет средств субсидии, предоставляемой из бюджета Смоленской области местному бюджету муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области (далее – местный бюджет), на мероприятия по организации бесплатного горячего питания обучающихся, получающих начальное общее образование в муниципальных образовательных учреждениях.

2.3.2. Для учащихся 5–11-х классов из малоимущих семей горячее питание (завтрак) финансируется за счет средств бюджета Смоленской области в соответствии с Порядком предоставления в 2020/21 учебном году дополнительной меры социальной поддержки учащихся 5–11-х классов областных государственных общеобразовательных организаций, муниципальных общеобразовательных организаций из малоимущих семей в виде обеспечения бесплатными горячими завтраками и расходования средств областного бюджета, выделяемых на предоставление указанной дополнительной меры социальной поддержки, утвержденным постановлением Администрации Смоленской области от 10.06.2020 года №336.

Под малоимущей семьей понимается семья со среднедушевым доходом, не превышающим величину прожиточного минимума на душу населения, установленную в Смоленской области.

Состав семьи и виды доходов, учитываемые при исчислении среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение дополнительной меры социальной поддержки, определяются в соответствии с Порядком учета и исчисления величины среднедушевого дохода в Смоленской области, дающего право на получение отдельных мер социальной поддержки семей, имеющих детей, утвержденным постановлением Администрации Смоленской области от 30.12.2016 №853;

2.3.3. Для учащихся 5–11-х классов (за исключением детей из малоимущих семей) горячее питание (завтрак) организуется на добровольной основе по заявлению родителей (законных представителей) и финансируется за счет средств родителей (законных представителей) в соответствии с договором, заключенным между общеобразовательным учреждением и родителями (законными представителями).

Общеобразовательное учреждение заключает с родителями (законными представителями) учащихся 5 – 11-х классов (за исключением детей из малоимущих семей) договоры о возмещении расходов, связанных с организацией горячего питания (завтрака). Возмещение общеобразовательным организациям расходов, связанных с учреждением горячего питания (завтрака), осуществляется по фактическим расходам по следующей формуле:

Sпит=P1 D, где

Sпит – возмещение расходов, связанных с организацией горячего питания (завтрака);

P1 – стоимость горячего питания (завтрака) на одного учащегося 5-11-х классов (за исключением детей из малоимущих семей) (по фактически произведенным расходам);

D – общее количество горячих завтраков, полученных учащимся в месяц в общеобразовательном учреждении.

Возмещение расходов вносится на лицевые счета общеобразовательных учреждений, согласно квитанций, выданных родителям (законным представителям) учащихся 5-11-х классов (за исключением детей из малоимущих семей), не позднее 3-го числа каждого месяца, следующего за отчетным.

2.4. Для учащихся 1-9-х классов, посещающих группу продленного дня при общеобразовательном учреждении, горячее питание (обед) организуется на добровольной основе по заявлению родителей (законных представителей) и финансируется за счет средств родителей (законных представителей) в соответствии с договором, заключенным между общеобразовательным учреждением и родителями (законными представителями).

Общеобразовательное учреждение заключает с родителями (законными представителями) учащихся 1-9-х классов, посещающих группу продленного дня, договоры о возмещении расходов, связанных с организацией горячего питания (обеда). Возмещение общеобразовательным учреждениям расходов, связанных с организацией горячего питания (обеда), осуществляется по фактическим расходам по следующей формуле:

Sпит=P1 D, где

Sпит – возмещение расходов, связанных с организацией горячего питания (обеда);

P1 – стоимость горячего питания (обеда) на одного учащегося 1-9-х классов, посещающего группу продленного дня (по фактически произведенным расходам);

D – общее количество горячих обедов, полученных учащимся в месяц в общеобразовательном учреждении.

Возмещение расходов вносится на лицевые счета общеобразовательных учреждений, согласно квитанций, выданных родителям (законным представителям) учащихся 1-9-х классов, посещающих группу продленного дня, не позднее 3-го числа каждого месяца, следующего за отчетным.

2.5. Для учащихся с ограниченными возможностями здоровья (далее – учащиеся с ОВЗ), детей-инвалидов, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, организуется бесплатное горячее питание, которое финансируется за счет средств местного бюджета:

2.5.1. Для учащихся 1-4-х классов с ОВЗ, детей-инвалидов, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, для которых организовано обучение в здании муниципального общеобразовательного учреждения, организуется бесплатное горячее питание (обед) в сумме 35 рублей в день на одного учащегося;

2.5.2. Для учащихся 5-11-х классов с ОВЗ, детей-инвалидов, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, для которых организовано обучение в здании муниципального общеобразовательного учреждения, организуется бесплатное двухразовое горячее питание:

завтрак в сумме 35 рублей в день на одного учащегося;

обед в сумме 35 рублей в день на одного учащегося.

2.5.3. Контингент учащих, имеющих право на бесплатное горячее питание, определяется на основании заявления родителей (законных представителей), к которому прилагается один из следующих документов:

 заключение психолого-медико-педагогической комиссии о состоянии здоровья учащегося (для обучающихся с ОВЗ);

 справка об установлении инвалидности (для детей-инвалидов).

2.5.4. Список учащихся, горячее питание которых финансируется за счет средств местного бюджета, утверждается приказом руководителя общеобразовательного учреждения.

2.6. Расходы на организацию:

2.6.1. горячего питания (завтрака) одного учащегося 1-4-х классов общеобразовательного учреждения составляют 60,68 рублей в день;

2.6.2. горячего питания (обеда) одного учащегося 1-4-х классов общеобразовательного учреждения составляют 35 рублей в день;

2.6.3. горячего питания (завтрака) одного учащегося 5-11-х классов общеобразовательного учреждения составляют 35 рублей в день;

2.6.4. горячего питания (обеда) одного учащегося 5-11-х классов общеобразовательного учреждения составляют 35 рублей в день

2.6.5. горячего питания (обеда) одного учащегося 1-9-х классов, посещающего группу продленного дня, составляют 35 рублей в день;

2.7. Для учащихся 1-11-х классов с ОВЗ, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, для которых организовано обучение на дому, предоставляется ежемесячная компенсационная денежная выплата на питание в порядке, утвержденном Администрацией муниципального образования «Шумячский район».

3. Учет и отчетность.

3.1. Денежные средства, предусмотренные на питание учащихся общеобразовательных учреждений, учитываются на их лицевых счетах.

3.2. Руководители общеобразовательных учреждений обязаны обеспечить представление в муниципальное казенное учреждение «Централизованная бухгалтерия учреждений образования Шумячского района» следующей документации:

Ежемесячно в срок до 1-го числа каждого месяца, следующего за отчетным:

- накладные прихода и расхода продуктов питания;

- меню-требования на выдачу продуктов;

- контракты (договоры) на поставку продукции за отчетный месяц;

- табели учета посещаемости учащихся за отчетный месяц.

4. Ответственность.

4.1. Ответственность за организацию питания, выполнение СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования» возложить на руководителей общеобразовательных учреждений.

4.2. Родители (законные представители) несут ответственность за несвоевременное возмещение общеобразовательным учреждениям расходов, связанных с организацией питания.

При непоступлении средств по возмещению общеобразовательным учреждениям расходов, связанных с организацией питания, в указанный срок, к родителям (законным представителям) принимаются меры, определенные договором о возмещении расходов, связанных с организацией питания между общеобразовательным учреждением и родителями (законным представителям).

Общеобразовательное учреждение имеет право обратиться в суд с иском о погашении задолженности родителей (законных представителей) по возмещению общеобразовательному учреждению расходов, связанных с организацией питания.

4.3. Ответственность за своевременное поступление средств по возмещению общеобразовательному учреждению расходов, связанных с организацией питания, возлагается на руководителя общеобразовательного учреждения.

Утвержден

постановлением Администрации муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области от

29.09.2020г.№ 461

Порядок

предоставления ежемесячной компенсационной денежной выплаты на питание

учащихся с ограниченными возможностями здоровья, для которых

общеобразовательными учреждениями муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области организовано обучение на дому

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок предоставления ежемесячной компенсационной денежной выплаты на питание учащихся с ограниченными возможностями здоровья (далее – учащиеся с ОВЗ), для которых общеобразовательными учреждениями муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области (далее – общеобразовательные учреждения) организовано обучение на дому (далее - Порядок), разработан в соответствии с:

- Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»;

- Санитарно-эпидемиологическими требованиями к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 23.07.2008 N 45 (далее - СанПиН 2.4.5.2409-08);

1.2. Настоящий Порядок разработан в целях организации предоставления ежемесячной компенсационной денежной выплаты на питание учащихся с ОВЗ, для которых общеобразовательными учреждениями организовано обучение на дому.

1.3. Учащийся с ОВЗ - физическое лицо, имеющее недостатки в физическом и (или) психологическом развитии, подтверждённые психолого-медико-педагогической комиссией и препятствующие получению образования без создания специальных условий.

2.3. Компенсационная денежная выплата на питание учащихся с ОВЗ, для которых общеобразовательными учреждениями организовано обучение на дому (далее – компенсационная выплата), – выплата, компенсирующая стоимость двухразового питания (завтрак и обед) для учащегося с ОВЗ в общеобразовательном учреждении в дни учебных занятий в соответствии с календарным учебным графиком общеобразовательного учреждения. Время нахождения на реабилитации (в санаториях, реабилитационных центрах и пр.) или на лечении в медицинской организации в расчет компенсационной выплаты не включается.

2. Предоставление компенсационной выплаты

2.1. Право на получение компенсационной выплаты имеют родители (законные представители) учащихся с ОВЗ, для которых общеобразовательным учреждением организовано обучение на дому;

2.2. Компенсационная выплата предоставляется в заявительном порядке.

2.3. Для предоставления компенсационной выплаты одним из родителей (законных представителей) учащегося с ОВЗ, для которого общеобразовательным учреждением организовано обучение на дому, в общеобразовательное учреждение подаются следующие документы:

- заявление (рекомендуемая форма приведена в приложении к Порядку);

-копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) учащегося с ОВЗ;

- копия свидетельства о рождении ребенка (учащегося с ОВЗ) или копия договора о передаче ребенка на воспитание в семью либо выписка из решения органа опеки и попечительства об учреждении опеки над ребенком (учащимся с ОВЗ);

- копия СНИЛС ребенка (учащегося с ОВЗ) и родителя (законного представителя) учащегося с ОВЗ;

- копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии, выданного учащемуся с ОВЗ;

- копия заключения (справки) медицинской организации об обучении на дому, выданного учащемуся с ОВЗ;

- копия банковского лицевого счета на имя родителя (законного представителя) учащегося с ОВЗ;

2.4. Сотрудник общеобразовательного учреждения, ответственный за сбор документов, указанных в пункте 2.3. настоящего Порядка, обеспечивает передачу документов в Отдел по образованию Администрации муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области (далее – Отдел по образованию) в течение 1-го рабочего дня со дня приёма документов от родителя (законного представителя) учащегося с ОВЗ.

2.5. Ответственный сотрудник Отдела по образованию проверяет пакет документов, представленных общеобразовательным учреждением, формирует личное дел и готовит проект приказа о предоставлении компенсационной выплаты одному из родителей (законных представителей) учащегося с ОВЗ либо уведомление об отказе в предоставлении компенсационной выплаты в течение 3-х рабочих дней с момента получения пакета документов.

2.6. Основаниями для отказа в предоставлении компенсационной выплаты являются:

- предоставление родителем (законным представителем) учащегося с ОВЗ неполного пакета документов;

- предоставление неправильно оформленных или утративших силу документов.

2.7. Период предоставления компенсационной выплаты начинается со дня, установленного приказом начальника Отдела по образованию, но не более чем на срок действия заключения психолого-медико-педагогической комиссии.

2.8. Личное дело родителя (законного представителя) учащегося с ОВЗ передается специалисту МКУ «ЦБУО Шумячского района», ответственному за начисление компенсационной выплаты.

Предоставление компенсационной выплаты осуществляется ежемесячно МКУ «ЦБУО Шумячского района» на основании приказа начальника Отдела по образованию путем перечисления денежных средств на счет заявителя до 15 числа месяца, следующего за отчетным.

2.9. Образовательное учреждение в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в МКУ «ЦБУО Шумячского района» ведомость учета учебных дней учащихся с ОВЗ.

2.10. Родители (законные представители) учащегося с ОВЗ обязаны в течение 3 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих за собой прекращение прав на компенсационную выплату, в письменной форме известить общеобразовательное учреждение о наступлении таких обстоятельств. Общеобразовательное учреждение в течение 1 рабочего дня информирует Отдел по образованию о наступлении вышеуказанных обстоятельств в отношении учащегося с ОВЗ.

2.11. Предоставление компенсационной выплаты прекращается с 1 числа месяца, следующего за месяцем установления срока действия документов, дающих право на получение компенсационной выплаты.

2.12. Информация о предоставлении компенсационной выплаты размещается в установленном порядке в Единой государственной информационной системе социального обеспечения.

3. Финансовое обеспечение расходов на обеспечение

бесплатным горячим питанием учащихся с ОВЗ

3.1. Размер компенсационной выплаты на одного учащегося с ОВЗ, для которого общеобразовательным учреждением организовано обучение на дому, рассчитывается по следующей формуле:

Sкомп=P1 D, где

Sкомп – компенсационная денежная выплата на питание учащегося с ОВЗ, для которого общеобразовательным учреждением организовано обучение на дому;

P1 – стоимость двухразового горячего питания в день на одного учащегося с ОВЗ, для которого общеобразовательным учреждением организовано обучение на дому;

D – количество учебных дней в месяц учащегося с ОВЗ, для которого общеобразовательным учреждением организовано обучение на дому.

3.2. Стоимость двухразового горячего питания в день на одного учащегося с ОВЗ, для которого общеобразовательным учреждением организовано обучение на дому, рассчитывается в соответствии с размером средств на обеспечение двухразовым горячим питанием для учащихся с ОВЗ в общеобразовательном учреждении:

 для учащихся 1-4-х классов с ограниченными возможностями здоровья составляет 95,68 рублей в день на одного учащегося;

 учащихся 5-11-х классов с ограниченными возможностями здоровья составляет 70 рублей в день в день на одного учащегося.

3.3. Финансирование расходов на компенсационную выплату носит целевой характер и не может быть использовано на другие цели.

3.4. Субсидия на предоставление компенсационной выплаты отражается в доходах и расходах муниципального бюджета в соответствии с бюджетной классификацией Российской Федерации.

3.5. Главным распорядителем вышеуказанных средств является Отдел по образованию.

3.6. Средства субсидии на предоставление компенсационной выплаты носят строго целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

3.7. Ответственность за достоверность данных, правильность назначения компенсационной выплаты, возлагается на общеобразовательные учреждения и Отдел по образованию.

4. Ответственность за своевременное перечисление компенсационной выплаты на банковский счет родителя (законного представителя) обучающегося с ОВЗ возлагается на МКУ «ЦБУО Шумячского района».

Приложение к Порядку предоставления ежемесячной компенсационной денежной выплаты на питание учащихся с ограниченными возможностями здоровья, для которых общеобразовательными учреждениями муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области организовано обучение на дому

Начальнику Отдела по образованию Администрации муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области И.Г. Кулешовой

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя) учащегося ОВЗ

Зарегистрированного по адресу:

Телефон:

Электронная почта:

Заявление

Прошу предоставить ежемесячную компенсационную денежную выплату на питание моего ребенка _____20___ года рождения

(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии) учащегося с ОВЗ

(дата рождения)

обучающемуся класса

(наименование учреждения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) учащегося с ОВЗ;

копия свидетельства о рождении ребенка (учащегося с ОВЗ) или копия договора о передаче ребенка на воспитание в семью либо выписка из решения органа опеки и попечительства об учреждении опеки над ребенком (учащимся с ОВЗ);

копия СНИЛС ребенка (учащегося с ОВЗ) и родителя (законного представителя) учащегося с ОВЗ;

копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии, выданного учащемуся с ОВЗ;

копия заключения (справки) медицинской организации об обучении на дому, выданного учащемуся с ОВЗ;

копия банковского лицевого счета на имя родителя (законного представителя) учащегося с ОВЗ;

Обязуюсь извещать общеобразовательное учреждение о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на получение компенсации или изменении условий ее предоставления (изменение места жительства, изменение (утрата) оснований и (или) условий предоставления), не позднее чем в 3-дневный с момента наступления указанных обстоятельств.

Предупрежден(а) об ответственности за полноту и достоверность представленных документов.

Даю согласие на обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления, освещения в порядке установленном законодательством Российской Федерации и Смоленской области согласен(а). Разрешаю обработку своих персональных данных и данных моего ребенка посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными и данными моего ребенка с органами и организациями, имеющими необходимые для предоставления компенсационной выплаты сведения или осуществляющими ее выплату.

Настоящее согласие действует на период предоставления компенсационной выплаты.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании заявления, поданного в Отдел по образованию Администрации муниципального образования «Шумячский район» Смоленской области.

« ___» ________________ 20 __ года

(подпись)

(расшифровка)