Об утверждении административного регламента министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиац...



Правительство Нижегородской области

Правительство Нижегородской области

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 30 сентября 2009 года № 696

Об утверждении административного регламента министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием"

УТРАТИЛ СИЛУ:

Постановление Правительства НО от 29.06.2012 № 394

ИЗМЕНЕНИЯ:

Постановление Правительства НО от 14.12.2010 № 914

В соответствии с постановлением Правительства Нижегородской области от 22 ноября 2007 года № 430 "О Порядке разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг в Нижегородской области", во исполнение Указа Губернатора Нижегородской области от 5 июля 2006 года № 43 "О мерах по проведению административной реформы органов исполнительной власти Нижегородской области" Правительство Нижегородской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемый административный регламент министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" (далее - административный регламент).

2. Министерству здравоохранения Нижегородской области исполнять государственную функцию "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" в соответствии с административным регламентом.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора, заместителя Председателя Правительства Нижегородской области Г.А. Суворова.

4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Губернатор

В.П. Шанцев

УТВЕРЖДЕН

постановлением Правительства

Нижегородской области

от 30.09.2009 № 696

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием"

(далее - Регламент)

I. Общие положения

Наименование государственной функции

1. Государственная функция "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" (далее - государственная функция).

Нормативно-правовое регулирование исполнения государственной функции

2. Исполнение государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" (далее - государственная функция) осуществляются в соответствии с:

Конституцией Российской Федерации ("Российская газета" от 21.01.2009, № 7);

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года № 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" ("Ведомости СНД и ВС РСФСР", 1991, № 21, ст. 699);

Федеральным законом от 10 января 2002 года № 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" ("Российская газета" от 12.01.2002, № 6);

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года № 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в речку Теча" ("Собрание законодательства РФ" от 30.11.1998, № 48, ст. 5850);

постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 года № 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска" ("Ведомости СНД и ВС РСФСР", 23.01.1992, № 4, ст. 138);

постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2004 года № 592 "Об утверждении перечня заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" ("Собрание законодательства РФ" от 08.11.2004, № 45, ст. 4443);

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 июля 2005 года № 475 "О создании и организации деятельности межведомственных экспертных советов по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов" ("Бюллетень трудового и социального законодательства Российской Федерации", 2005, № 10 (Приказ, Приложение 2) "Библиотека "Российской газеты", 2005, № 23 (Приложение 1, Приложение 2));

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 апреля 2005 № 289 "Об утверждении Положения о межведомственном экспертном совете по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов" ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти" от 06.06.2005, № 23, "Российская газета" от 08.06.2005, № 121).

Орган, исполняющий государственную функцию

3. Государственная функция исполняется министерством здравоохранения Нижегородской области (далее - Министерство).

В процессе исполнения государственной функции Министерство взаимодействует с лечебно-профилактическими учреждениями Нижегородской области (подготовка выписок из первичной медицинской документации), Санкт-Петербургским региональным межведомственным экспертным советом по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов, созданным на базе Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России (194044, г.Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, 4/2) (далее - МЭС), где рассматриваются документы, направленные Министерством, и по результатам рассмотрения документов принимается решение об установлении (отказе в установлении) причинной связи заболевания (инвалидности и смерти граждан в связи) с воздействием радиационных факторов или об отложении рассмотрения дела в связи с необходимостью получения дополнительных сведений и (или) документов.

II. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Последовательность действий при исполнении государственной функции

4. Основанием для исполнения государственной функции является поступление от ответственного лица лечебно-профилактического учреждения заявления гражданина (по форме согласно приложениям 1-4 к настоящему Регламенту) и документов, указанных в пункте 5 настоящего Регламента, в случае наличия у гражданина заболеваний, включенных в перечень, утвержденный Правительством Российской Федерации, при непосредственном обращении в Министерство.

5. К письменному заявлению должны быть приложены следующие документы:

- копия удостоверения Российской Федерации, подтверждающего статус лица, подвергшегося воздействию радиации (нотариально заверенная копия);

- военный билет, карточка учета доз радиоактивного облучения (с предъявлением оригинала);

- подробная выписка из медицинской документации (амбулаторной карты, карты стационарного больного и т.п.), заверенная печатью лечебного учреждения, выдавшего документ, с описанием состояния здоровья до и после радиационного воздействия с указанием времени начала заболевания, частоты обострений с описанием жалоб и объективных данных, данные лабораторных и дополнительных методов обследования, данные о проводимом лечении, данные о временной утрате трудоспособности и ее причинах, обоснование диагноза, заключительный клинический диагноз, копии выписок из стационаров за годы наблюдения;

- копия трудовой книжки, заверенная печатью организации;

при наличии инвалидности:

- копия справки медико-социальной экспертизы с указанием группы инвалидности, процента утраты профессиональной трудоспособности, заверенная печатью учреждения медико-социальной экспертизы;

- копия направления на медико-социальную экспертизу (форма № 088-у), заверенная печатью учреждений медико-социальной экспертизы;

- оригинал амбулаторной карты (для участников подразделений особого риска);

на умерших:

- копия протокола патолого-анатомического или судебно-медицинского (судебно-химического) исследования (с предъявлением оригинала);

- копия свидетельства о смерти (с предъявлением оригинала).

6. Требования к документам, необходимым для исполнения государственной функции.

6.1. К документам предъявляются следующие требования:

- заявление, оформленное согласно приложениям 1-4 к настоящему Регламенту, представляется в единственном подлинном экземпляре;

- документы должны содержать реквизиты, наличие которых согласно законодательству Российской Федерации является обязательным (номер, дата, подпись, печать);

- представляемые документы должны быть исполнены четко, подписи должностных лиц и оттиски печатей, содержащиеся на документах, должны быть отчетливыми;

- если документ имеет поправки и (или) приписки, они должны быть заверены лицом, подписавшим документ.

6.2. Требовать представления документов, не предусмотренных настоящим Регламентом, не допускается.

7. Сведения о месте нахождения и графике работы структурного подразделения органа исполнительной власти Нижегородской области, исполняющего государственную функцию, а также других государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, обращение в которые необходимо для исполнения государственной функции, можно получить:

- в лечебно-профилактическом учреждении по месту территориального прикрепления;

- в Министерстве по адресу: Кремль, корпус 2, кабинет 10, отдел медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области, понедельник, среда, четверг с 10.00 до 17-00, обед с 12-00 до 12-48, (телефон 439-17-63, 439-02-93); e-mail: official@zdrav.kreml.nnov.ru.

Организация работы по исполнению государственной функции осуществляется ведущим (главным) специалистом отдела медицинской помощи взрослому населению Министерства (далее - должностное лицо Министерства).

Консультации по исполнению государственной функции проводятся должностным лицом Министерства:

- при непосредственном обращении по адресу: Кремль, корпус 2, министерство здравоохранения Нижегородской области, кабинет 10, отдел медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Нижегородской области;

- по телефону 439-17-63; 439-02-93;

- при письменном обращении.

8. Должностное лицо Министерства при ответе на устные и письменные обращения граждан, телефонные звонки предоставляет информацию о перечне необходимых для исполнения государственной функции документов и сроках исполнения государственной функции.

Предоставление информации о государственной функции не предполагает очерёдности и осуществляется бесплатно. Продолжительность приёма у должностного лица Министерства - 30 минут.

9. Конечным результатом исполнения государственной функции является направление в МЭС документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, для установления (отказа в установлении) причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием.

10. Лечебно-профилактическое учреждение по месту территориального прикрепления на медицинское обслуживание гражданина осуществляет сбор документов в течение 30 дней со дня поступления заявления от гражданина о предоставлении выписок из медицинской документации для исполнения государственной функции Министерством.

11. Должностное лицо Министерства, получив для работы заявление с пакетом документов, указанных в пункте 5 настоящего Регламента, проводит проверку комплектности пакета документов в присутствии заявителя. Факт обращения подлежит регистрации в журнале регистрации заявлений по направлению документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, для решения вопросов по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности, смерти с радиационным воздействием (приложение 5 к настоящему Регламенту).

Если необходимые документы представлены в полном объеме, должностным лицом Министерства оформляется сопроводительное письмо в МЭС, которое подписывается министром здравоохранения Нижегородской области (первым заместителем министра здравоохранения Нижегородской области).

12. В случае отсутствия ряда необходимых документов при непосредственном обращении документы возвращаются в лечебно-профилактическое учреждение на доработку.

13. Максимальный срок для рассмотрения поступивших документов и направления их в МЭС - 30 дней с момента регистрации заявления в журнале регистраций заявлений.

14. Заявление с пакетом документов направляется почтой в МЭС по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов, созданный на базе Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России (194044, г.Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, 4/2), где рассматриваются документы, направленные Министерством и, по результатам рассмотрения дела, принимается решение об установлении (отказе в установлении) причинной связи заболевания, инвалидности и смерти граждан с воздействием радиационных факторов или об отложении рассмотрения дела в связи с необходимостью получения дополнительных сведений и (или) документов.

15. Рассмотрение дела и принятие решения осуществляется МЭС. Решение МЭС направляется лично заявителю.

16. Основанием для отказа в исполнении государственной функции являются:

- отсутствие документации, подтверждающей наличие заболевания, соответствующего перечню заболеваний, возникновение которых может быть связано с радиационным воздействием;

- отсутствие документа, подтверждающего факт радиационного воздействия;

- несоответствие представленных документов требованиям, изложенным в пунктах 5 и 6 настоящего Регламента.

17. Текущий контроль за исполнением государственной функции осуществляется путем проведения должностным лицом Министерства, ответственным за организацию работы по исполнению государственной функции, проверок соблюдения и исполнения должностными лицами Министерства положений настоящего Регламента, иных нормативных правовых актов Российской Федерации и Нижегородской области.

Периодичность осуществления текущего контроля устанавливается министром здравоохранения Нижегородской области в порядке, установленном действующим законодательством.

18. Контроль за полнотой и качеством исполнения государственной функции включает в себя проведение проверок с целью выявления и устранения нарушений прав граждан, рассмотрение и подготовку ответов на обращения заинтересованных лиц, жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц Министерства.

По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав граждан к виновным лицам применяются меры ответственности в порядке, установленном законодательством.

19. Должностным лицом, ответственным за исполнение государственной функции, является министр здравоохранения Нижегородской области (первый заместитель министра здравоохранения Нижегородской области).

20. Персональная ответственность должностных лиц, участвующих в исполнении государственной функции, закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства.

Порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе исполнения государственной функции

(п.21 в ред. - Постановление Правительства НО от 14.12.2010 № 914)

21. Заинтересованные лица (далее - заявители) вправе обжаловать действия (бездействие) должностных лиц в ходе исполнения государственной функции и решения, принятые в ходе исполнения государственной функции, в вышестоящий орган, вышестоящему должностному лицу и (или) в судебном порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

22. Заявитель вправе обратиться с обращением (жалобой) лично или направить письменное обращение (жалобу) министру здравоохранения Нижегородской области (первому заместителю министра здравоохранения Нижегородской области).

23. Обращение (жалоба) рассматривается в течение 30 дней со дня его (ее) регистрации.

(п.24 в новой ред. - Постановление Правительства НО от 14.12.2010 № 914)

24. Гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование государственного органа или органа местного самоуправления, в которые направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.

В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.

25. По результатам рассмотрения обращения (жалобы) министром здравоохранения Нижегородской области (первым заместителем министра здравоохранения Нижегородской области) принимается решение об удовлетворении требований заявителя либо об отказе в удовлетворении жалобы.

Письменный ответ, содержащий результаты рассмотрения обращения (жалобы), направляется заявителю.

26. В случае, если в письменном обращении (жалобе) не указаны фамилия гражданина, направившего обращение (жалобу), и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается. Если в указанном обращении (жалобе) содержатся сведения о подготавливаемом, совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о лице, его подготавливающем, совершающем или совершившем, обращение (жалоба) подлежит направлению в государственный орган в соответствии с его компетенцией.

(п.27 в новой ред. - Постановление Правительства НО от 14.12.2010 № 914)

27. В случае, если текст письменного обращения (жалобы) не поддается прочтению, ответ на обращение (жалобу) не дается и оно не подлежит направлению на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, о чем в течение 7 дней со дня регистрации обращения сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

(пп. 27.1- 27.3 внесены - Постановление Правительства НО от 14.12.2010 № 914)

27.1. В случае, если получено письменное обращение (жалоба), в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, министерство вправе оставить обращение (жалобу) без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить гражданину, направившему обращение (жалобу), о недопустимости злоупотребления правом.

27.2. В случае, если ответ по существу поставленного в обращении (жалобе) вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну, гражданину, направившему обращение (жалобу), сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

27.3. В случае, если в письменном обращении (жалобе) гражданина содержится вопрос, на который ему многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направленными обращениями, и при этом в обращении (жалобе) не приводятся новые доводы или обстоятельства, министр либо уполномоченное на то лицо вправе принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с гражданином по данному вопросу при условии, что указанное обращение (жалоба) и ранее направляемые обращения (жалобы) направлялись в министерство. О данном решении уведомляется гражданин, направивший обращение.

28. Запрещается направлять жалобы для разрешения тем должностным лицам, действия которых обжалуются.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

к административному регламенту

министерства здравоохранения

Нижегородской области по исполнению

государственной функции "Направление

документов граждан, подвергшихся

воздействию радиации, на рассмотрение

межведомственных специализированных

экспертных советов по установлению

причинной связи заболевания, инвалидности

и смерти с радиационным воздействием"

Председателю Санкт-Петербургского регионального межведомственного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов

от__________________________________________________________________

(указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию,

Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника)

Дата рождения _______________________________________________________

Место работы и должность до работы по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(полное без сокращения наименование организации)

Место работы и должность после работы по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(полное без сокращения наименование организации)

Паспорт заявителя: серия ________ номер ___________ дата выдачи _________

Кем выдан __________________________________________________________

Удостоверение участника ликвидации последствий аварии № _______________

Кем выдано удостоверение _________________ Дата выдачи _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти)

Ф.И.О. ___________________________________________________________

с радиационным воздействием в результате аварии (или выполнения специальных работ) на ЧАЭС ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата,

выполняемая работа, доза облучения)

Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись _______________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

к административному регламенту

министерства здравоохранения

Нижегородской области по исполнению

государственной функции "Направление

документов граждан, подвергшихся

воздействию радиации, на рассмотрение

межведомственных специализированных

экспертных советов по установлению

причинной связи заболевания, инвалидности

и смерти с радиационным воздействием"

Председателю Санкт-Петербургского регионального межведомственного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов

от__________________________________________________________________

(указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию,

Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника)

Дата рождения _______________________________________________________

Место работы и должность до радиационного воздействия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное без сокращения наименование организации)

Место работы и должность после радиационного воздействия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное без сокращения наименование организации)

Паспорт заявителя: серия ________ номер ___________ дата выдачи _________

Кем выдан ___________________________________________________________

Удостоверение ветерана подразделения особого риска № __________________

Кем выдано удостоверение _________________ Дата выдачи ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти)

Ф.И.О. ___________________________________________________________

с радиационным воздействием в результате выполнения специальных работ по

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата,

выполняемая работа, доза облучения)

Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись ______________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

к административному регламенту

министерства здравоохранения

Нижегородской области по исполнению

государственной функции "Направление

документов граждан, подвергшихся

воздействию радиации, на рассмотрение

межведомственных специализированных

экспертных советов по установлению

причинной связи заболевания, инвалидности

и смерти с радиационным воздействием"

Председателю Санкт-Петербургского регионального межведомственного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов

от__________________________________________________________________

(указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию,

Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника)

Дата рождения _____________________________________________________

Место работы и должность до работы по ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное без сокращения наименование организации)

Место работы и должность после работы по ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк" _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное без сокращения наименование организации)

Паспорт заявителя: серия ________ номер ___________ дата выдачи ________

Кем выдан __________________________________________________________

Удостоверение участника ликвидации последствий аварии № _______________

Кем выдано удостоверение _________________ Дата выдачи _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти)

Ф.И.О. ___________________________________________________________

с радиационным воздействием в результате аварии (или выполнения специальных работ) на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата,

выполняемая работа, доза облучения)

Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись _______________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

к административному регламенту

министерства здравоохранения

Нижегородской области по исполнению

государственной функции "Направление

документов граждан, подвергшихся

воздействию радиации, на рассмотрение

межведомственных специализированных

экспертных советов по установлению

причинной связи заболевания, инвалидности

и смерти с радиационным воздействием"

Председателю Санкт-Петербургского регионального межведомственного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов

от__________________________________________________________________

(указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию,

Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника)

Дата рождения ______________________________________________________

Место работы и должность до работы с источником ионизирующего излучения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное без сокращения наименование организации)

Место работы и должность после работы с источником ионизирующего излучения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное без сокращения наименование организации)

Паспорт заявителя: серия ________ номер ___________ дата выдачи ________

Кем выдан __________________________________________________________

Удостоверение  № _______________ Кем выдано удостоверение ____________

______________________________________ Дата выдачи __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти)

Ф.И.О. ___________________________________________________________

с радиационным воздействием _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата,

выполняемая работа, доза облучения)

Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись _______________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

к административному регламенту

министерства здравоохранения

Нижегородской области по исполнению

государственной функции "Направление

документов граждан, подвергшихся

воздействию радиации, на рассмотрение

межведомственных специализированных

экспертных советов по установлению

причинной связи заболевания, инвалидности

и смерти с радиационным воздействием"

Журнал регистрации заявлений по направлению документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, для решения вопросов по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности, смерти с радиационным воздействием

№

Дата

обращения

ФИО, год рождения

гражданина

Адрес

Заявление с пакетом документов на __ листах принято, документы возвращены на доработку (причина)

Дата направления документов в МЭС

Результат

(дата получения решения МЭС)

1

2

3

4

5

6

7