Основная информация
Дата опубликования: | 01 июня 2017г. |
Номер документа: | RU12000201700471 |
Текущая редакция: | 1 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Республика Марий Эл |
Принявший орган: | Министерство здравоохранения Республики Марий Эл |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ
ПРИКАЗ
01 июня 2017 года № 743
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ОТ 16 МАЯ 2017 Г. № 632
Приказываю:
Внести в приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 16 мая 2017 г. № 632 «Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь» следующее изменение:
Порядок оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, утвержденный указанным выше приказом, изложить в новой редакции (прилагается).
Врио министра М.В. Панькова
«Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 16 мая 2017 г. № 632 (в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 01 июня 2017 г. № 743)
Порядок
оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
1. Медицинскими показаниями для направления лиц, проживающих на территории Республики Марий Эл (далее – пациенты), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) является наличие заболевания и (или) состояния, требующих применения ВМП в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, прилагаемым к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл, утверждаемой Правительством Республики Марий Эл.
2. Лечащий врач медицинской организации, находящейся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи (далее - направляющая медицинская организация):
осуществляет первичный отбор пациентов для оказания ВМП;
назначает пациенту предварительное обследование в соответствии с выставленным диагнозом заболевания;
направляет пациента на консультацию к главному внештатному профильному специалисту Министерства здравоохранения Республики Марий Эл (далее – Министерство) для решения вопроса о наличии медицинских показаний для оказания ВМП.
3. Главный внештатный профильный специалист Министерства:
консультирует пациента;
при необходимости назначает пациенту дополнительное обследование;
определяет медицинские показания к оказанию ВМП в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства, оказывающих ВМП (далее – принимающая медицинская организация), с учетом права выбора пациентом медицинской организации;
выдает пациенту заключение установленного образца для предоставления в направляющую медицинскую организацию (лечащему врачу) согласно приложению № 2 к настоящему Порядку.
Вопрос о наличии (отсутствии) медицинских показаний к оказанию ВМП по профилю «онкология» решает: «онкоурология» - главный внештатный специалист уролог, «нейроонкология» - главный внештатный специалист нейрохирург, «онкоколопроктология» - главный внештатный специалист колопроктолог, «абдоминальная онкология» - главный внештатный специалист хирург, «торакальная онкология» - главный внештатный специалист торакальный хирург.
4. Лечащий врач направляющей медицинской организации оформляет пациенту направление на госпитализацию для оказания ВМП на основании заключения главного внештатного профильного специалиста Министерства согласно приложению № 1 к настоящему Порядку.
К направлению на госпитализацию для оказания ВМП прилагаются:
1) выписка из медицинской документации пациента, заверенная личными подписями лечащего врача и руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания ВМП;
2) копии следующих документов пациента:
а) документ, удостоверяющий личность (основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт; документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца; документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, разрешение на временное проживание, вид на жительство, иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства);
б) свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет);
в) полис обязательного медицинского страхования (при наличии);
г) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования(при наличии);
д) в случае обращения от имени пациента его законного представителя (доверенного лица) дополнительно прилагаются копия паспорта законного представителя (доверенного лица) пациента или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента;
3) заявление о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя согласно приложению № 3 к настоящему Порядку.
5. Документы, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, направляющая медицинская организация в течение 3 рабочих дней со дня оформления лечащим врачом направления на госпитализацию для оказания ВМП представляет посредством электронной связи в принимающую медицинскую организацию.
Пациент (его законный представитель, доверенное лицо) вправе самостоятельно представить в принимающую медицинскую организацию документы, указанные в пункте 4 настоящего Порядка.
6. Врачебная комиссия (подкомиссия) принимающей медицинской организации в срок, не превышающий 7 рабочих дней со дня получения документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка, выносит решение о госпитализации пациента с учетом оказываемых принимающей медицинской организацией видов ВМП либо об отказе в госпитализации.
Решение врачебной комиссии (подкомиссии) принимающей медицинской организации в день проведения ее заседания оформляется протоколом согласно приложению № 4 к настоящему Порядку.
В случае принятия решения о госпитализации пациента принимающая медицинская организация в течение одного рабочего дня со дня принятия решения о госпитализации пациента оформляет на него талон на оказание ВМП с прикреплением документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка, с применением специализированной информационной системы.
7. Выписка из протокола врачебной комиссии (подкомиссии) принимающей медицинской организации в течение 5 рабочих дней со дня оформления данного протокола (не позднее срока планируемой госпитализации) отсылается посредством электронной связи в направляющую медицинскую организацию, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи по письменному заявлению пациента (его законного представителя).
8. В случае выявления у пациента во время оперативного вмешательства, осуществляемого принимающей медицинской организацией в рамках оказания специализированной медицинской помощи, заболевания, требующего применения ВМП, оперирующий врач принимает решение об оказании ВМП незамедлительно, после чего данное решение рассматривается врачебной комиссией (подкомиссией) принимающей медицинской организации и оформляется протоколом.
9. При экстренной госпитализации пациента в принимающую медицинскую организацию по профилю его заболевания, решение об оказании ВМП принимает консилиум врачей принимающей медицинской организации.
При отсутствии возможности оказания ВМП в принимающей медицинской организации и с учетом права выбора пациентом медицинской организации направляющая медицинская организация оформляет комплект документов на оказание ВМП в медицинской организации, расположенной за пределами Республики Марий Эл, и передает его пациенту (законному представителю) для последующего представления в Министерство в соответствии с Административным регламентом Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению государственной услуги «Направление больных в медицинские организации, расположенные за пределами Республики Марий Эл, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи», утвержденным приказом Министерства от 18 июня 2012 г. № 1042.
10. По результатам оказания ВМП принимающая медицинская организация дает рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению, медицинской реабилитации с оформлением соответствующих записей в медицинской документации пациента.
Приложение № 1
к Порядку оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
_________________________________________________________________________
(наименование направляющей медицинской организации)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата рождения, домашний адрес;
2. Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой организации (при наличии);
3. Свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
4. Код основного диагноза по МКБ-10;
5. Профиль, наименование вида ВМП, показанной пациенту;
6. Наименование медицинской организации, куда направляется пациент для оказания ВМП;
7. Фамилия, имя отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии);
8. Группа инвалидности;
9. Право пациента на бесплатный проезд.
Дата, личная подпись, печать лечащего врача
Личная подпись руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации
Печать медицинской организации
Приложение № 2
к Порядку оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
Заключение
главного внештатного профильного специалиста Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи
«___»_______20__ г.
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) пациента_______________________
_________________________________________________________________________
дата рождения ____________________________________________________________
Диагноз после проведения консультации (код заболевания по МКБ - 10):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:
нуждается в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (с указанием медицинской организации, оказывающей ВМП)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Нуждается в проведении дообследования:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность специалиста) (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)
Контактный телефон:
Приложение № 3
к Порядку оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
В Министерство здравоохранения
Республики Марий Эл
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя
Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________,
даю согласие Министерству здравоохранения Республики Марий Эл на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол __________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер
________________________________________________________________________
и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации______________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
________________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя___________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель пациента.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Подпись заявителя_____________________/_________________________/
Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________________________________________________________
зарегистрированы ________________________________________________________________________
(номер талона на оказание ВМП)
Принял
_________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение № 4
к Порядку оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
Протокол врачебной комиссии (подкомиссии) принимающей медицинской организации №_____ от ________20__г.
________________________________________________________________________
(полное название принимающей медицинской организации)
1. Комиссия работает в соответствии с приказом (реквизиты приказа руководителя медицинской организации, оказывающей ВМП);
2. Состав комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП (Ф.И.О. председателя, членов комиссии, занимаемая должность);
3. Данные пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
а) Ф.И.О. пациента, дата рождения;
б) адрес регистрации.
4. диагноз заболевания (состояния).
5. принято решение:
а) госпитализировать для оказания ВМП (диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, код вида ВМП (в соответствии с перечнем видов ВМП), дата госпитализации;
б) отказать в госпитализации для оказания ВМП с рекомендациями:
- о направлении документов в другую медицинскую организацию, оказывающую ВМП, с указанием медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента для оказания ВМП;
- о дальнейшем медицинском наблюдении и (или) лечении по профилю заболевания в медицинской организации по месту жительства.
Председатель комиссии
Подпись
Члены комиссии
Подписи».
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ
ПРИКАЗ
01 июня 2017 года № 743
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ОТ 16 МАЯ 2017 Г. № 632
Приказываю:
Внести в приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 16 мая 2017 г. № 632 «Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь» следующее изменение:
Порядок оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, утвержденный указанным выше приказом, изложить в новой редакции (прилагается).
Врио министра М.В. Панькова
«Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 16 мая 2017 г. № 632 (в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 01 июня 2017 г. № 743)
Порядок
оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
1. Медицинскими показаниями для направления лиц, проживающих на территории Республики Марий Эл (далее – пациенты), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) является наличие заболевания и (или) состояния, требующих применения ВМП в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, прилагаемым к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл, утверждаемой Правительством Республики Марий Эл.
2. Лечащий врач медицинской организации, находящейся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи (далее - направляющая медицинская организация):
осуществляет первичный отбор пациентов для оказания ВМП;
назначает пациенту предварительное обследование в соответствии с выставленным диагнозом заболевания;
направляет пациента на консультацию к главному внештатному профильному специалисту Министерства здравоохранения Республики Марий Эл (далее – Министерство) для решения вопроса о наличии медицинских показаний для оказания ВМП.
3. Главный внештатный профильный специалист Министерства:
консультирует пациента;
при необходимости назначает пациенту дополнительное обследование;
определяет медицинские показания к оказанию ВМП в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства, оказывающих ВМП (далее – принимающая медицинская организация), с учетом права выбора пациентом медицинской организации;
выдает пациенту заключение установленного образца для предоставления в направляющую медицинскую организацию (лечащему врачу) согласно приложению № 2 к настоящему Порядку.
Вопрос о наличии (отсутствии) медицинских показаний к оказанию ВМП по профилю «онкология» решает: «онкоурология» - главный внештатный специалист уролог, «нейроонкология» - главный внештатный специалист нейрохирург, «онкоколопроктология» - главный внештатный специалист колопроктолог, «абдоминальная онкология» - главный внештатный специалист хирург, «торакальная онкология» - главный внештатный специалист торакальный хирург.
4. Лечащий врач направляющей медицинской организации оформляет пациенту направление на госпитализацию для оказания ВМП на основании заключения главного внештатного профильного специалиста Министерства согласно приложению № 1 к настоящему Порядку.
К направлению на госпитализацию для оказания ВМП прилагаются:
1) выписка из медицинской документации пациента, заверенная личными подписями лечащего врача и руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания ВМП;
2) копии следующих документов пациента:
а) документ, удостоверяющий личность (основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт; документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца; документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, разрешение на временное проживание, вид на жительство, иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства);
б) свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет);
в) полис обязательного медицинского страхования (при наличии);
г) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования(при наличии);
д) в случае обращения от имени пациента его законного представителя (доверенного лица) дополнительно прилагаются копия паспорта законного представителя (доверенного лица) пациента или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента;
3) заявление о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя согласно приложению № 3 к настоящему Порядку.
5. Документы, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, направляющая медицинская организация в течение 3 рабочих дней со дня оформления лечащим врачом направления на госпитализацию для оказания ВМП представляет посредством электронной связи в принимающую медицинскую организацию.
Пациент (его законный представитель, доверенное лицо) вправе самостоятельно представить в принимающую медицинскую организацию документы, указанные в пункте 4 настоящего Порядка.
6. Врачебная комиссия (подкомиссия) принимающей медицинской организации в срок, не превышающий 7 рабочих дней со дня получения документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка, выносит решение о госпитализации пациента с учетом оказываемых принимающей медицинской организацией видов ВМП либо об отказе в госпитализации.
Решение врачебной комиссии (подкомиссии) принимающей медицинской организации в день проведения ее заседания оформляется протоколом согласно приложению № 4 к настоящему Порядку.
В случае принятия решения о госпитализации пациента принимающая медицинская организация в течение одного рабочего дня со дня принятия решения о госпитализации пациента оформляет на него талон на оказание ВМП с прикреплением документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка, с применением специализированной информационной системы.
7. Выписка из протокола врачебной комиссии (подкомиссии) принимающей медицинской организации в течение 5 рабочих дней со дня оформления данного протокола (не позднее срока планируемой госпитализации) отсылается посредством электронной связи в направляющую медицинскую организацию, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи по письменному заявлению пациента (его законного представителя).
8. В случае выявления у пациента во время оперативного вмешательства, осуществляемого принимающей медицинской организацией в рамках оказания специализированной медицинской помощи, заболевания, требующего применения ВМП, оперирующий врач принимает решение об оказании ВМП незамедлительно, после чего данное решение рассматривается врачебной комиссией (подкомиссией) принимающей медицинской организации и оформляется протоколом.
9. При экстренной госпитализации пациента в принимающую медицинскую организацию по профилю его заболевания, решение об оказании ВМП принимает консилиум врачей принимающей медицинской организации.
При отсутствии возможности оказания ВМП в принимающей медицинской организации и с учетом права выбора пациентом медицинской организации направляющая медицинская организация оформляет комплект документов на оказание ВМП в медицинской организации, расположенной за пределами Республики Марий Эл, и передает его пациенту (законному представителю) для последующего представления в Министерство в соответствии с Административным регламентом Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению государственной услуги «Направление больных в медицинские организации, расположенные за пределами Республики Марий Эл, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи», утвержденным приказом Министерства от 18 июня 2012 г. № 1042.
10. По результатам оказания ВМП принимающая медицинская организация дает рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению, медицинской реабилитации с оформлением соответствующих записей в медицинской документации пациента.
Приложение № 1
к Порядку оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
_________________________________________________________________________
(наименование направляющей медицинской организации)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата рождения, домашний адрес;
2. Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой организации (при наличии);
3. Свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
4. Код основного диагноза по МКБ-10;
5. Профиль, наименование вида ВМП, показанной пациенту;
6. Наименование медицинской организации, куда направляется пациент для оказания ВМП;
7. Фамилия, имя отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии);
8. Группа инвалидности;
9. Право пациента на бесплатный проезд.
Дата, личная подпись, печать лечащего врача
Личная подпись руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации
Печать медицинской организации
Приложение № 2
к Порядку оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
Заключение
главного внештатного профильного специалиста Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи
«___»_______20__ г.
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) пациента_______________________
_________________________________________________________________________
дата рождения ____________________________________________________________
Диагноз после проведения консультации (код заболевания по МКБ - 10):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:
нуждается в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (с указанием медицинской организации, оказывающей ВМП)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Нуждается в проведении дообследования:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность специалиста) (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)
Контактный телефон:
Приложение № 3
к Порядку оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
В Министерство здравоохранения
Республики Марий Эл
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя
Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________,
даю согласие Министерству здравоохранения Республики Марий Эл на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол __________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер
________________________________________________________________________
и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации______________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
________________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя___________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель пациента.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Подпись заявителя_____________________/_________________________/
Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________________________________________________________
зарегистрированы ________________________________________________________________________
(номер талона на оказание ВМП)
Принял
_________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение № 4
к Порядку оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
Протокол врачебной комиссии (подкомиссии) принимающей медицинской организации №_____ от ________20__г.
________________________________________________________________________
(полное название принимающей медицинской организации)
1. Комиссия работает в соответствии с приказом (реквизиты приказа руководителя медицинской организации, оказывающей ВМП);
2. Состав комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП (Ф.И.О. председателя, членов комиссии, занимаемая должность);
3. Данные пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
а) Ф.И.О. пациента, дата рождения;
б) адрес регистрации.
4. диагноз заболевания (состояния).
5. принято решение:
а) госпитализировать для оказания ВМП (диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, код вида ВМП (в соответствии с перечнем видов ВМП), дата госпитализации;
б) отказать в госпитализации для оказания ВМП с рекомендациями:
- о направлении документов в другую медицинскую организацию, оказывающую ВМП, с указанием медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента для оказания ВМП;
- о дальнейшем медицинском наблюдении и (или) лечении по профилю заболевания в медицинской организации по месту жительства.
Председатель комиссии
Подпись
Члены комиссии
Подписи».
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 07.02.2019 |
Рубрики правового классификатора: | 010.140.000 Правотворческая деятельность органов государственной власти, 140.010.010 Общие положения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: