Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражда...



В0902558

В200902558В201403862

ОПУБЛИКОВАНО:

ФИНАНСОВАЯ ГАЗЕТА, 06.08.2009, N 32, СТР. 6

РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 18.08.2009, N 152, СТР. 16

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 28.07.2009 ПОД N 14427

МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

01.07.2009 N 67н

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ

ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ

ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ,

ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ

СРЕДСТВ, ФОРМЫ ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ

О СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

<Утратил силу с 3 октября 2014г.: приказ Министерства финансов РФ от 29.08.2014 N 87н >

<Изменения:

приказ Министерства финансов РФ от 02.08.2011 N 91н (изменения вступают в силу с 1 января 2012 года),

приказ Министерства финансов РФ от 20.12.2012 N 167н >

Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ; НГР:Р0200754 "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329; НГР:Р0403270 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю:

1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3).

2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263; НГР:Р0301693 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Заместитель

Председателя Правительства

Российской Федерации -

Министр финансов

Российской Федерации

А.Л. КУДРИН

Приложение N 1

к Приказу Министерства финансов

Российской Федерации

от 01.07.2009 N 67н

  <В ред.

приказа Министерства финансов РФ от 02.08.2011 N 91н ,

приказа Министерства финансов РФ от 20.12.2012 N 167н >

___________________________________________________________________________

                        (наименование страховщика)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о заключении договора обязательного страхования

                  гражданской ответственности владельцев

                           транспортных средств

1. Страхователь ___________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

                                отчество <*> гражданина)

______________________________________________ ____________________________

          (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ ________ ____________

   (свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)   (номер)

       либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес _____________ ________________________________________ ______________

        (индекс)    (государство, республика, край, область)    (район)

________________________________ ______________ ______ ________ ___________

       (населенный пункт)           (улица)      (дом) (корпус) (квартира)

Телефон ___________________________________________________________________

    Прошу  заключить  договор  обязательного  страхования  в соответствии с

Федеральным    законом    "Об    обязательном    страховании    гражданской

ответственности  владельцев  транспортных  средств" на срок действия с "__"

_________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

2. Транспортное средство

Собственник _______________________________________________________________

                       (полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)

________________________________________ __________________________________

       (дата рождения гражданина)            (ИНН юридического лица)

__________________________________________________ _________ ______________

  (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)

      либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес __________ ____________________________________________ _____________

       (индекс)    (государство, республика, край, область)     (район)

______________________________ _______________ ______ ________ ____________

      (населенный пункт)           (улица)      (дом) (корпус)  (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Год изготовления транспортного средства ___________________________________

Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________

                                               (кВт)          (л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________

                                      (для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест ______________________________________________

                                (для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

                                                 (паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический

           паспорт, технический талон или аналогичный документ)

_____________ ___________ ________________

   (серия)      (номер)    (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства обязательным требованиям безопасности транспортных средств (диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства)_______ ___________ __________________ месяц ____ год

                      (серия)   (номер)     (срок очередного технического

                                                       осмотра)

Транспортное  средство  сдается/не  сдается  в   прокат,   аренду   (нужное

подчеркнуть)

Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):

    1) личная

    2) учебная езда

    3) такси

    4) дорожные и специальные транспортные средства

    5) прочее

Класс,  зависящий  от  наличия страховых выплат,  присвоенный  собственнику

транспортного средства ____________________________________________________

Количество   страховых  случаев  по  предыдущему   договору   обязательного

страхования владельцев данного транспортного средства _____________________

(указывается  в  случае,  если  договором  обязательного   страхования   не

предусмотрено  условие  о  том,  что  к  управлению  транспортным средством

допущены только указанные страхователем водители)

3. К управлению ТС допущены:

                                     ---------

    любые водители (без ограничений) |       |

                                     ---------

    только следующие водители        |       |

                                     ---------

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Пол

Водительское удостоверение (серия, номер)

Стаж

Количество страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования

Класс, зависящий от наличия страховых выплат

4. Транспортное средство будет использоваться

           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

Предыдущий     договор     обязательного       страхования      гражданской

ответственности  владельцев  транспортных  средств  в  отношении указанного

транспортного средства _____________ _____________ _______________________,

                          (серия)                         (номер)

страховщик ____________________.

5. Иные сведения __________________________________________________________

    Правила    обязательного    страхования   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств получил.

Страховой полис ____________ ________________ получил.

                   (серия)      (номер)

    Перечень  представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и

2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь ____________________ (_____________________________)

                   (подпись)                 (ф.и.о.)

                                             "__" _________________ 20__ г.

                                              (дата заполнения заявления)

6. Страховая премия

Базовая

Коэффициент

Итого

ставка

территории преимущест-

венного использова-

ния транспорт-

ного средства

наличия или отсутствия страховых выплат

воз-

раста и стажа води-

телей

сезонного использо-

вания транс-

портного средства

кратко-

срочного стра-

хования

мощности двигателя легкового автомо-

биля

применяемый при грубых нарушениях условий страхования

7. Особые отметки _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________)

                                        (подпись)          (ф.и.о.)

                                             "__" _________________ 20__ г.

                                              (дата заполнения заявления)

___________________

<*> - Отчество указывается при наличии.

Приложение N 2

к Приказу Министерства финансов

Российской Федерации

от 01.07.2009 N 67н

___________________________________________________________________________

                        (наименование страховщика)

                 СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________

           обязательного страхования гражданской ответственности

                      владельцев транспортных средств

Срок действия договора с __ ч. __ мин.          "__" ________ 20__ г.

                       по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" ________ 20__ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие   в   период

использования  транспортного  средства  в течение срока действия договора с

_________  20__  г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__

г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г.

1. Страхователь ___________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

                                отчество <*> гражданина)

Собственник транспортного средства ________________________________________

                                    (полное наименование юридического лица

___________________________________________________________________________

                  или фамилия, имя, отчество гражданина)

2. Транспортное средство

Марка, модель транспортного средства ______________________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Паспорт транспортного средства, свидетельство о  регистрации  транспортного

средства,   технический   паспорт,   технический  талон  (либо  аналогичный

документ): ________________________________________________________________

                             (вид документа, серия, номер)

Государственный регистрационный знак транспортного средства _______________

3. Договор заключен в отношении:

                                                        -------------

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению |           |

транспортным средством                                  |           |

                                                        -------------

лиц, допущенных к управлению транспортным средством     |           |

                                                        -------------

N п/п

Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество <*>)

Водительское удостоверение (серия, номер)

4.  Страховая  сумма,  в  пределах  которой  страховщик   при   наступлении

каждого  страхового  случая  (независимо  от количества страховых случаев в

течение   срока  действия  договора  обязательного  страхования)  обязуется

возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:

    в  части  возмещения  вреда,  причиненного  жизни  или здоровью каждого

потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;

    в   части   возмещения   вреда,   причиненного   имуществу   нескольких

потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;

    в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, -

не более 120 тыс. рублей.

5. Страховой случай - наступление гражданской   ответственности   владельца

транспортного  средства  за  причинение вреда жизни, здоровью или имуществу

потерпевших  при  использовании транспортного средства, влекущее за собой в

соответствии  с договором обязательного страхования обязанность страховщика

осуществить страховую выплату.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Страховая премия ______ рублей.

8. Особые отметки _________________________________________________________

Дата заключения договора "__" _________ 20__ г.

Страхователю   выданы  Правила  обязательного    страхования    гражданской

ответственности  владельцев  транспортных  средств, перечень представителей

страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка

извещения о дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь:                         Страховщик/представитель страховщика:

_________________                     __________ (________________________)

    (подпись)                          (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

                      "__" __________________ 20__ г.

                           (дата выдачи полиса)

Оборотная   сторона   страхового   полиса     обязательного     страхования

гражданской ответственности владельца транспортного средства

Особые отметки (продолжение): _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________

<*> - Отчество указывается при наличии.

Приложение

к страховому полису

обязательного страхования

гражданской ответственности

владельца транспортного средства

___________________________________________________________________________

(наименование страховщика, его почтовый адрес, средства связи и время работы)

Представители страховщика в субъектах Российской Федерации

Наименование субъекта Российской Федерации

Почтовый адрес, местонахождение

Наименование представителя

Средства связи

Время работы

Приложение N 3

к Приказу Министерства финансов

Российской Федерации

от 01.07.2009 N 67н

___________________________________________________________________________

      (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

                                 СВЕДЕНИЯ

                        об обязательном страховании

            гражданской ответственности владельцев транспортных

               средств по договору обязательного страхования

                        _________ ________________

                         (серия)      (номер)

1. Страхователь ___________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

                                отчество <*> гражданина)

___________________________________ _______________________________________

     (дата рождения гражданина)            (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ _______ _____________

   (свидетельство о регистрации юридического лица     (серия)   (номер)

       либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес _____________ ____________________________________________ __________

         (индекс)     (государство, республика, край, область)    (район)

____________________________ ________________ ______ _________ ____________

     (населенный пункт)          (улица)       (дом)  (корпус)  (квартира)

2. Транспортное средство

Собственник _______________________________________________________________

                        (полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)

______________________________________ ____________________________________

      (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)

____________________________________________________ ________ _____________

   (свидетельство о регистрации юридического лица     (серия)   (номер)

       либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес ____________ _________________________________________ ______________

        (индекс)    (государство, республика, край, область)   (район)

_______________________________ ______________ ______ _________ ___________

       (населенный пункт)           (улица)    (дом)   (корпус) (квартира)

Марка, модель транспортного средства ______________________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Год изготовления __________________________________________________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

                                                 (паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический

           паспорт, технический талон или аналогичный документ)

___________ ___________ _______________

  (серия)     (номер)    (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:

    а) о владельцах транспортного средства

Срок стра-

хова-

ния

Срок, в течение которого владелец допущен к управ-

лению транс-

портным средст-

вом

Ф.И.О. владель-

цев, до-

пущенных к управ-

лению транс-

портным средст-

вом

Дата рож-

дения

Води-

тель-

ское удос-

тове-

рение

Количество и характер страховых случаев

Страховые выплаты

Класс, зависящий от наличия страховых выплат на дату заключения договора

урегулиро-

ванных

нахо-

дящих-

ся на рас-

смот-

рении

осу-

щест-

влен-

ные

пред-

стоящие (заявлен-

ные, но не опла-

ченные)

ущерб иму-

щест-

ву

ущерб жизни и здо-

ровью

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

б) о транспортном средстве

Срок страхо-

Количество и характер страховых случаев

Страховые выплаты

Класс, зависящий от наличия страховых

вания

урегулированных

находя-

щихся на рассмот-

рении

осущест-

вленные

предстоящие (заявленные, но не оплаченные)

выплат

ущерб имуществу

ущерб жизни и здоровью

1

2

3

4

5

6

7

Страховщик ______________ (___________________________)

              (подпись)            (ф.и.о.)

                                                 "__" _____________ 20__ г.

                                                     (дата составления)

М.П.                                             "__" _____________ 20__ г.

                                                        (дата выдачи)

___________________

<*> - Отчество указывается при наличии.

[введено:     12.08.2009 Редактор НЦПИ - Павозкова Е.А.]

[проверено: 12.08.2009 редактор НЦПИ - Ермолина Н.В.]

[ТРТ:            02.11.2011  юрист     НЦПИ – Романова А.П.]

     [ТРТ:            21.10.2014 юрист      НЦПИ - Блинов      М.В.]