О МЕРАХ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ



Распоряжение главы администрации

Утратил силу - приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 25.06.2018 № 46-мпр

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 2 апреля 2012 года № 64-мпр

О МЕРАХ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

В целях снижения заболеваемости и запущенности гинекологического рака, в соответствии с Законом Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-оз «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

а) клинические рекомендации лечения и обследования женщин с доброкачественными образованиями яичников (Приложение 1);

б) клинические рекомендации обследования женщин по выявлению патологии шейки матки (Приложение 2).

2. Ответственность за исполнение настоящего приказа возложить на главного внештатного онколога Иркутской области Дворниченко В.В.

3. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Иркутской области Бойко Т.В.

Министр

Д.В. Пивень

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 02.04.2012г. № 64-мпр

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

обследования и лечения женщин с доброкачественными

образованиями яичников

Глава 1. Обследование

1. В целях выявления доброкачественных образований яичников у женщин в плановом порядке проводятся:

а) УЗИ матки и ее придатков (100%);

б) УЗИ и ЦДК (цветное допплеровское картирование) при быстром росте опухоли (100%);

в) УЗИ органов брюшной полости и почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей (100%);

г) кольпоскопия шейки матки (100%);

д) раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки (по показаниям);

е) гистероскопия (по показаниям);

ж) цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища (100%);

з) бактериологическое исследование отделяемого с шейки матки (100%);

и) рентгенография грудной клетки (100%);

к) контрольное рентгенографическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки (по показаниям);

л) фиброгастроскопия (100%);

м) ирригоскопия (100%);

н) ректороманоскопия (100%);

о) лапароскопия (по показаниям);

п) морфологическое исследование биопсийного и операционного материала (экспресс - диагностика интраоперационно) (100%);

р) ЭКГ и осмотр врача-терапевта (100%);

с) консультация врача-маммолога, маммография (после 40 лет), УЗИ

(до 40 лет) (100%);

т) онкомаркеры (СА 125, НЕ) (100%);

у) L фотопротеин, ХГЧ (100%);

ф) исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 (100%);

х) анализы крови: общий анализ крови, развернутый; биохимическое исследование: общий белок, креатинин, уровень АЛТ, АСТ, мочевина, общий билирубин, прямой билирубин, глюкоза крови, холестерин, натрий, калий, коагулограмма (100%);

ц) определение группы крови и резус фактора, RW, HbsAg, ВИЧ, HVC.

2. В целях выявления доброкачественных образований яичников у женщин в экстренном порядке проводятся:

а) УЗИ и ЦДК (100%);

б) УЗИ органов брюшной полости, мочевого пузыря, забрюшинного пространства (100%);

в) при отсутствии диагноза «острый живот»:

исследование антигена СА 19-9 (100%);

исследование антигена (СА 125) (100%);

колоноскопия (ирригоскопия) (100%);

эзофагогастродуаденоскопия (100%);

консультации врача-терапевта, врача-анестезиолога (100%);

консультации врача-онколога (по показаниям).

Глава 2. Оперативные вмешательства при доброкачественных образованиях яичников

2. Оперативные вмешательства в плановом порядке проводятся только в учреждениях здравоохранения, имеющих возможность проведения морфологического исследования операционного материала, включая экспресс-диагностику.

3. Оперативные вмешательства лапароскопическим/лапаротомным доступом:

а) резекция яичника;

б) оофорэктомия;

в) биопсия сальника (при подозрении на пролиферативный процесс);

г) биопсия контрлатерального яичника;

д) смывы из брюшной полости на онкоцитологию.

4. Лапароскопический доступ при проведении плановых операций проводится после обследования в соответствии с протоколом и исключении подозрения на злокачественный процесс.

5. При подозрении на злокачественный рост в ходе операции, лапароскопия ограничивается взятием материала на морфологическое исследование (яичники, сальник, смыв из брюшной полости).

6. Показаниями для направления женщин в онкогинекологические отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной онкологический диспансер» на хирургическое лечение являются:

а) опухоли яичников больших размеров (более 10 см. в диаметре);

б) опухоли яичников, выявленные на УЗИ и имеющие многокамерность, разрастание по капсуле, свободную жидкость в брюшной полости;

в) опухоли яичников у женщин с отягощенным онкоанамнезом;

г) злокачественные опухоли яичников, пограничные опухоли, выявленные во время выполнения плановых и экстренных операций, не позднее 14 дней (с приложением полного обследования, в соответствии с протоколом, предметными стеклами гистологического материала, подробным описанием операции).

Главный внештатный

онколог Иркутской области

В.В. Дворниченко

Приложение 2

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 02.04.2012г. № 64-мпр

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

обследования и лечения женщин

по выявлению патологии шейки матки

Глава 1. Обследование и лечение, формирование групп риска

1. В целях формирования групп риска проводятся:

а) осмотр в смотровом кабинете женщин, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение (100%);

б) взятие мазков с цервикального канала шейки матки цервикс-щеточками у всех женщин в возрасте от 18 лет или с начала половой жизни до 65 лет ежегодно (100%);

в) наблюдение женщин с отрицательным результатом цитологического мазка 1 раз в 2 года;

г) формирование контингента с признаками риска опухолевой патологии из числа осмотренных женщин (100%);

д) углубленное обследование женщин с выявленными факторами риска в женской консультации, при необходимости в гинекологическом стационаре (100%);

е) постановка женщин, входящих в группу риска, при отсутствии клинических проявлений, на диспансерный учет и проведение обследования 2 раза в год;

ж) осмотр врачом-гинекологом с забором мазков на цитологию всех женщин, поступающих в соматические стационары (100%).

2. Обязательный минимум обследования гинекологических больных:

а) исследование при помощи зеркал;

б) кольпоскопия (контроль через 3 месяца);

в) бимануальное влагалищное исследование;

г) микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;

д) цитология мазков (РАР-тест);

е) УЗИ гениталий (1 раз в год);

ж) УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее по показаниям);

з) маммография (40-50 лет - 1 раз в 2 года; старше 50 лет - 1 раз в год);

и) молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) - Chlamidia trachomatis, micoplasma genitalis, вирус папилломы человека (Papilloma virus);

к) пайпель-биопсия;

л) биопсия эндометрия (по показаниям);

м) гистероскопия (по показаниям);

н) диагностическое выскабливание стенок полости матки (по показаниям);

о) биопсия ножевая прицельная под контролем кольпоскопии;

п) морфологическое исследование удаленного материала;

р) консультация врача-онколога.

3. Лечебные мероприятия:

а) антибактериальные препараты системного и местного применения с учетом возбудителя и чувствительности к антибиотикам;

б) оперативные вмешательства

Фоновые процессы шейки матки

(N84.1, N86, N88.1, N88.4, N88.8)

 электроконизация/радиоволновая хирургия шейки матки;

 лазерная вапоризация;

 криодеструкция;

 фотодинамическая терапия

Слабовыраженная дисплазия шейки матки  (N87.0)

 наблюдение у врача-гинеколога, онкоцитология 1 раз в 6 месяцев;

 антибактериальное лечение с учетом патогенной флоры;

 криодеструкция/электроконизация

Умеренная дисплазия

 электроконизация/радиоволновая хирургия шейки матки;

 удаление шейки матки СО2 лазером;

 криодеструкция

Резко выраженная дисплазия шейки матки (тяжелая дисплазия)

 лечение в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Областной онкологический диспансер»;

 широкая и высокая конизация;

 радиоволновая хирургия;

 хирургия СО2 лазером

4. Лечение женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки осуществляется в женских консультациях.

При фоновых процессах (полип цервикального канала, псевдоэрозия, дискеротоз, эктропеон) - криодеструкция, лечение хирургическим лазером, конизация шейки матки при врожденной ее деформации.

5. При дисплазии слабой – наблюдение, цитологический  контроль 1 раз в 6 месяцев, специальное противовоспалительное лечение с учетом патогенной флоры. При стабилизации дисплазии – криодеструкция или конизация.

При дисплазии умеренной – конизация или удаление с помощью лазера С02, крио, электрокоогуляция.

При дисплазии тяжелой – лечение только в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Областной онкологический диспансер» - широкая и высокая конизация, удаление лазером С02, радиоволновая («Сургитрон»).

Глава 2. Порядок проведения цитологического исследования мазков с шейки матки

6. Предраковые заболевания шейки матки характеризуются атипизмом эпителия шейки матки в отсутствие инвазии и без лечения приводят к развитию рака шейки матки. Озлокачествлению может подвергаться дисплазия любой степени.

Цель цитологического скрининга: выявление цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN).

Показания: цитологическое исследование мазков с шейки матки проводится у женщин, живущих половой жизнью, с возраста 20 лет. Цитологическое исследование мазков проводится 1 раз в год.

7. Техника забора материала.

Перед взятием мазков не рекомендуется в течение 7 дней использовать влагалищные кремы, в течение 2-х дней - не проводить спринцивание и в течение 1 дня воздержаться от половых сношений.

Материал для исследования берут с влагалищной части и из канала шейки матки.

Для взятия материала с влагалищной части шейки матки применяют шпатель Эйра. Его плотно прижимают к шейке матки, при этом длинный отросток рабочей части должен входить в канал шейки матки. Шпатель поворачивают по стрелке на 360°.

Если не удается получить соскоб со всей зоны превращения, шпатель чуть извлекают из канала шейки матки и снова поворачивают. Получение материала со всей зоны превращения является обязательным условием исследования.

Полученный материал мажущими движениями, поворачивая шпатель по часовой стрелке, переносят на предметное стекло, чтобы стекло стало непрозрачным.

Забор материала из цервикального канала осуществляется с использованием щеточки. Щеточку вводят в цервикальный канал и осторожно поворачивают, захватывая все части канала (нижнюю треть, среднюю и верхнюю треть). По показаниям осуществляется забор материала отдельно из каждой части канала. Щеточку извлекают из канала и переносят полученный материал на предметное стекло.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки включает два предметных стекла: первое – из цервикального канала; второе – материал из влагалищной части шейки матки.

8. Основные причины диагностических ошибок:

а) неправильное взятие мазков и нанесение материала на предметное стекло;

б) применение увлажняющих средств при введении зеркал;

в) отсутствие немедленной фиксации мазка.

Варианты цитологического заключения.

Система

Папаниколау

ВОЗ

Мэрилендская система

Класс І

Норма

Норма

Класс ІІ

Воспалительные изменения (следует определить возбудителя)

Инфекция (определить возбудителя). Реактивные и репаративные изменения.

Класс ІІR

Атипизм клеток плоского эпителия

Неклассифицируемые атипичные клетки плоского эпителия.

Класс ІІІ

Легкая дисплазия CIN 1 –умеренная CIN 2

тяжелая CIN 3

Изменение плоского эпителия низкой и  высокой степени злокачественности.

Класс ІV

Рак in situ

Изменение плоского эпителия высокой степени злокачественности.

Класс V

Инвазивный плоскоклеточный рак. Аденокарцинома.

Инвазивный плоскоклеточный рак. Аденокарцинома.

9. Система оценки результатов цитологического исследования.

Общая характеристика качества мазка:

а) норма;

б) неклассифицируемые атипичные клетки плоского эпителия;

в) неклассифицируемые атипичные клетки железистого эпителия;

г) изменение плоского эпителия низкой степени злокачественности;

д) изменение плоского эпителия высокой степени злокачественности;

е) аденокарцинома шейки матки;

ж) плоскоклеточный рак шейки матки.

10. Показания к повторному цитологическому скринингу:

а) неклассифицируемые атипичные клетки плоского эпителия в первичном цитологическом заключении (исследование повторить через 3 месяца);

б) изменение плоского этипелия низкой степени злокачественности (исследование повторить через 3 месяца);

в) изменение плоского эпителия высокой степени злокачественности (умеренная или тяжелая дисплазия) (по показаниям кольпоскопия и прицельная биопсия).

Лечение проводят только после гистологического исследования, подтверждения диагноза и определения границ патологического очага.

Главный внештатный

онколог Иркутской области

В.В. Дворниченко