ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПОМОЩЬЮ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ



Утратил силу приказом министерства здравоохранения Саратовской области от 12.02.2021 № 24-п

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 02.07.2020 № 95-п

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПОМОЩЬЮ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В целях совершенствования организации работы по отбору и направлению граждан, проживающих на территории Саратовской области, на лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий», с клиническими рекомендациями (протокол лечения) «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/И/2-1913 от 05.03.2019) и клиническими рекомендациями (протокол лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация» (письмо Министерства здравоохранения РФ № 15-4/И/2-1908 от 05.03.2019)

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1 Алгоритм направления пациентов на лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ) за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (приложение 1);

1.2 Положение о деятельности Комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС (приложение 2);

1.3 состав Комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС (приложение 3);

1.4 форму Протокола заседания Комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС (приложение 4);

1.5 форму сводного Протокола решения Комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС (приложение 5);

1.6 форму Направления на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС (приложение 6);

1.7 форму заявления на проведение лечения бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС (приложение 7);

1.8 форму согласия пациента на обработку персональных данных (приложение 8);

1.9 форму «Выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (приложение 9);

1.10 форму «Регистр пациенток с бесплодием в женских консультациях» (приложение 10);

1.11 форму «Отчет по ведению пациенток с бесплодием» (приложение 11);

1.12 форму «Отчет медицинской организации, выполнившей ВРТ за счет средств ОМС» (приложения 12 - 15).

2. Главным врачам медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Саратовской области, обеспечить:

2.1 организацию обследования пациентов, нуждающихся в проведении лечения бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», с клиническими рекомендациями (протокол лечения) «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/И/2-1913 от 05.03.2019);

2.2 проведение информационно - разъяснительной работы о порядке отбора и направления на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС, в том числе путем размещения информации на информационных стендах и официальных  сайтах  медицинских  организаций  в  информационно -телекоммуникационной сети Интернет;

2.3 диспансерное наблюдение и ведение регистра пациенток с бесплодием в соответствии с приложением 10 к настоящему приказу;

2.4 предоставление ежеквартального отчета по ведению пациенток с бесплодием в Центр охраны здоровья семьи и репродукции ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области» по адресу: г. Саратов, ул. Пугачева, д. 78 в соответствии с приложением 11 к настоящему приказу. Срок - до 3 числа месяца, следующего за отчетным;

2.5  своевременное направление пациентов в Центр охраны здоровья семьи и репродукции ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области» на Комиссию по отбору пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС в соответствии с Порядком направления на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС.

3. Главному врачу ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области» обеспечить:

3.1 подготовку супружеских пар к проведению лечения бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС;

3.2 сбор, хранение и анализ информации о проведенных процедурах ВРТ в медицинских организациях всех форм собственности;

3.3 мониторинг ведения пациенток с беременностями после ВРТ и проведение анализа их исходов; 

3.4 предоставление сводного отчета о результатах работы отделения вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с приложениями 12, 13 к настоящему приказу в управление по охране материнства и детства министерства здравоохранения Саратовской области. Срок – ежемесячно до 3 числа месяца, следующего за отчетным;

3.5 направление электронной версии сведений мониторинга оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (ЭКО)» и сведения о медицинских организациях, оказывающих процедуру ЭКО, в соответствии с приложениями 14, 15 к настоящему приказу в управление по охране материнства и детства министерства здравоохранения Саратовской области для размещения информации на официальном сайте. Срок – ежемесячно до 3 числа месяца, следующего за отчетным.

4. Руководителям медицинских организаций всех форм собственности, оказывающих медицинскую помощь с использованием ВРТ, в том числе за счет средств ОМС, обеспечить предоставление отчета медицинской организации об объемах и результатах оказания медицинской помощи с использованием ВРТ  в соответствии с приложениями 14, 15 к настоящему приказу в организационно-методический отдел ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области» по  защищенному каналу связи. Срок - ежемесячно до 1 числа месяца, следующего за отчетным.

5. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию в средствах массовой информации.

6. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Шувалова С.С.

Министр

О.Н. Костин

Приложение 1

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Алгоритм направления пациентов на лечение бесплодия

с помощью вспомогательных репродуктивных технологий

за счет средств обязательного медицинского страхования

1. Настоящий алгоритм направления пациентов на лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – Алгоритм) регулирует вопросы организации медицинской помощи гражданам с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ) за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Саратовской области.

2. Выявление граждан с бесплодием осуществляется в медицинских организациях Саратовской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

В женских консультациях для обеспечения мониторинга, контроля и анализа диспансерного наблюдения женщин с бесплодием ведется регистр в соответствии с приложением 10 к настоящему приказу.

Регистр пациенток с бесплодием (приложение 10), отчет по ведению пациенток с бесплодием (приложение 11) представляются в Центр охраны здоровья семьи и репродукции ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области», по адресу: г.Саратов, ул. Пугачева, д. 78, по защищенному каналу связи  ежеквартально до 3 числа месяца следующего за отчетным.

3. Длительность этапа обследования пациентов перед направлением на Комиссию по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС не должна превышать 6 месяцев с момента установления диагноза.

До начала обследования необходимо исключить наличие противопоказаний к проведению базовой программы ВРТ (приложение № 2 к приказу Минздрава России от 30.08.2012 № 107 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»). 

4. Выбор метода лечения бесплодия по окончании обследования определяется комиссионно на заседании врачебной комиссии медицинской организации, направляющей пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС.

При положительном решении вопроса о возможности  применения ВРТ за счет средств ОМС документы направляются на Комиссию по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС.

5. На Комиссию по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС предоставляются следующие документы:

выписка из амбулаторной карты, оформленная в соответствии с приложением 9 к настоящему приказу;

заявление пациента на проведение лечения бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС, оформленное в соответствии с приложением 7 к настоящему приказу;

согласие пациента на обработку персональных данных, оформленное в соответствии с приложением 8 к настоящему приказу.

Указанные документы (два экземпляра) и информация о супружеской паре предоставляются еженедельно по средам в 13 часов 00 минут секретарю Комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС в ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области» (г.Саратов, ул. Пугачева, д. 78).

Направление на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС действительно до окончания календарного года, в котором оно было выдано.

6. В случае отсутствия рождения ребенка (детей) по результатам проведенного лечения бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС пациентка (при желании) возвращается в лист ожидания для повторного использования ВРТ (не более 2 программ ЭКО в год или не более 4 процедур криопереносов в год) в порядке общей очередности и повторно направляется на Комиссию по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС.

7. Оплата медицинских услуг, не предусмотренных стандартом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий», в рамках базовой программы ОМС не производится.

Оплата медицинских услуг при проведении процедуры ЭКО не входящих в базовую программу ОМС (использование донорских ооцитов, донорской спермы, донорских эмбрионов, суррогатное материнство, хранение криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, предимплантационная диагностика), производится дополнительно за счет личных средств граждан и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Приложение 2

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Положение о Комиссии по отбору и направлению пациентов

на лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

1. Комиссия по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ) за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (далее - Комиссия) является постоянно действующим коллегиальным координационным органом, образованным в целях обеспечения отбора и направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Саратовской области (далее - пациентов), в медицинские организации для проведения лечения бесплодия с помощью ВРТ, в том числе процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО), за счет средств ОМС.

2. В своей работе Комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами Российской Федерации об охране здоровья граждан, нормативными правовыми актами Президента, Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Правительства Саратовской области, министерства здравоохранения Саратовской области, настоящим Положением о Комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС.

3. Основными задачами Комиссии являются организация отбора и своевременного обоснованного направления пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ, в том числе  ЭКО, за счет средств ОМС.

4. Полномочия Комиссии:

4.1 отбор пациентов для направления на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС в медицинскую организацию (в соответствии с перечнем, утвержденным ФФОМС и Министерством здравоохранения Российской Федерации);

4.2 формирование и ведение листа ожидания лечения бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС, который размещается на официальном сайте министерства здравоохранения Саратовской области.

5. Права Комиссии:

5.1 рассматривать документы в отношении пациентов, нуждающихся в лечении бесплодия с помощью ВРТ в медицинской организации;

5.2 направлять пациентов на дополнительное клинико-диагностическое обследование в медицинские организации в соответствии с медицинскими показаниями;

5.3 принимать решение о возможности/невозможности направления пациентов в медицинские организации на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС;

5.4 запрашивать в установленном порядке у руководителей медицинских организаций информацию, необходимую для решения вопросов, относящихся к компетенции Комиссии.

6. Организация деятельности Комиссии.

6.1. Комиссия состоит из председателя, секретаря и членов Комиссии.

6.2. Комиссию возглавляет председатель. В случае его отсутствия, обязанности председателя исполняет заместитель министра, замещающий  его должность.

6.3. Заседания Комиссии проводятся не реже 1 раза в месяц.

6.4. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее двух третей ее членов от состава, утвержденного настоящим приказом.

6.5. В случае отсутствия членов Комиссии, определенных согласно приложению 3 к настоящему приказу, на Комиссии присутствуют лица, их замещающие, с правом голоса на заседании Комиссии.

6.6. Решения Комиссии принимаются простым большинством голосов от общего числа присутствующих на заседании членов Комиссии путем открытого голосования и оформляются протоколом по форме в соответствии с приложением 4 к настоящему приказу, который подписывается председателем Комиссии, секретарем и членами Комиссии. При равенстве голосов председатель Комиссии имеет право решающего голоса.

6.7. Заседание Комиссии проводится без приглашения заявителя.

6.8. Комиссия рассматривает поступившие от медицинских организаций документы пациентов.

6.9. Секретарь Комиссии:

6.9.1 проводит подготовку очередного заседания Комиссии, проверяет правильность оформления предоставленных документов;

6.9.2 обеспечивает ведение журнала заседаний Комиссии, оформление Сводного протокола Комиссии в соответствии с приложением 5 к настоящему приказу;

6.9.3 документы, полученные из медицинских организаций, хранятся в ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области» в течение 5 лет.

6.10. Комиссия рассматривает медицинские документы пациентов и выносит соответствующее решение:

о направлении пациента в медицинскую организацию для проведения лечения бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС;

о направлении пациента на проведение дообследования (с указанием необходимого объема обследования и названия медицинской организации, где оно будет проводиться), в случае если имеющиеся в распоряжении Комиссии данные не позволяют сделать однозначного вывода о наличии либо отсутствии показаний к лечению бесплодия с помощью ВРТ;

об отказе пациенту в направлении на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС с указанием причин отказа.

Комиссия принимает решение о необходимости направления пациентов на лечение на основании:

данных из предоставленной медицинской документации пациентов;

данных о наличии/отсутствии возможности оказания медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденным приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

6.11. При положительном решении Комиссии пациентам или их законным представителям выдается направление на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС в соответствии с приложением 6 к настоящему приказу.

6.12. При отсутствии беременности после проведения программы ЭКО пациенты могут повторно включаться Комиссией в лист ожидания при условии соблюдения очередности.

6.13. Информация о количестве пациентов, направленных на проведение лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС, о выбранной ими медицинской организации для проведения ВРТ, о количестве пациентов, повторно включенных в лист ожидания Комиссией, в течение 5 рабочих дней после подписания протокола предоставляется в адрес ТФОМС Саратовской области.

6.14. Решения Комиссии могут быть обжалованы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Приложение 3

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Состав Комиссии

по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия

с помощью вспомогательных репродуктивных технологий

за счет средств обязательного медицинского страхования

Председатель

Шувалов С.С.

Первый заместитель министра здравоохранения Саратовской области

Сопредседатель

Грайфер Д.А.

И.о. заместителя министра – начальник управления по охране материнства и детства министерства здравоохранения Саратовской области

Секретарь

Хитрова Е.В.

Секретарь руководителя ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области»

Члены комиссии:

Дудина С.А.

Заместитель начальника управления - начальник отдела медицинской помощи матери и ребенку управления по охране материнства и детства министерства здравоохранения Саратовской области

Ермолаева Е.И.

Главный врач ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области»

Кузьмина С.А.

Заместитель главного врача по охране здоровья семьи и репродукции ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области»

Гулиева О.Ф.

Заместитель главного врача по поликлинической работе ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области»

Статут И.А.

Ведущий специалист, врач акушер – гинеколог, репродуктолог отделения акушерства - гинекологии с использованием ВРТ ООО «Медицинская клиника «СОВА»

Долгова Е.М.

Главный врач ООО «МЦ «Врачебная практика»

Соломенникова Л.Л.

Врач репродуктолог АО «Клиника доктора Парамонова»

Приложение 4

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Протокол

заседания Комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия

с помощью ВРТ за счет средств ОМС

от _____________ 20__ года № _______

Комиссия по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с                               помощью вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств                         обязательного медицинского страхования рассмотрела медицинские документы ________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

Адрес регистрации/места жительства: _________________________________________________________________________

Шифр пациента ___________ Дата рождения ___________ Возраст пациента _______

Паспорт (серия, номер, выдан) _________________________________________________________________________

Полис ОМС __________________________ СНИЛС ____________________________

код диагноза по МКБ-10 ________________________________________________________________________

Заключение Комиссии: ________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Председатель/Сопредседатель                         ______________________

Секретарь                                                           ______________________

Члены Комиссии                                                   ________________________

                                                                     ________________________

                                                                     ________________________

Приложение 5

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Министерство здравоохранения Саратовской области

улица Рабочая, здание145/155, помещение 34, город Саратов, 410012

тел. (845-2) 67-07-02; факс (845-2) 51-63-00

Сводный протокол решения

Комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия

с помощью ВРТ за счет средств ОМС

                              от ________________ 20___ года  № ________

Комиссия по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью  ВРТ за счет средств ОМС, созданная приказом министерства здравоохранения  Саратовской области от _______________ № _____, в составе: Шувалова С.С. (председателя),            Хитровой Е.В. (секретаря); членов  Комиссии: Дудиной С.А., Ермолаевой Е.И.,          Кузьминой С.А., Гулиевой О.Ф., Статуты И.А., Долговой Е.М., Соломенниковой Л.Л. рассмотрела медицинские документы

№

п/п

ФИО

Год рождения

Адрес

Диагноз

1

2

…

Заключение  Комиссии:  разрешено/отказано   в   проведении   лечения бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС.

Рекомендации Комиссии по  дальнейшему  наблюдению  и  (или)  лечению            пациента  в  случае  отсутствия  у  него  показаний  для    направления в медицинскую организацию для проведения ЭКО за счет средств ОМС ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель/Сопредседатель                             _________________

Ответственный секретарь                                    __________________

Члены Комиссии                                                   __________________

Приложение 6

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Министерство здравоохранения Саратовской области

улица Рабочая, здание145/155, помещение 34, город Саратов, 410012

тел. (845-2) 67-07-02; факс (845-2) 51-63-00

Направление

на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС

от «___» _____________ 20___ г.  № _________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)

______________________ ________________________ __________________________

             (шифр пациента)                     (дата рождения)                     (возраст пациента)

__________________________________________________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

__________________________________________________________________________

                    (полис ОМС)                                                          (СНИЛС)

__________________________________________________________________________

                                                         (адрес регистрации/места жительства)

__________________________________________________________________________

                                                           (код диагноза по МКБ)

__________________________________________________________________________

                            (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

__________________________________________________________________________

                                  (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

Председатель/Сопредседатель Комиссии          _______________/__________________

                                                                                                 подпись                         Ф.И.О.

                                                                                                                         м.п.

Приложение 7

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Председателю Комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС

от _____________________________________________________

                                                        ФИО

Проживающей по адресу: _________________________________

Контактный телефон: ____________________________________

Заявление

на проведение лечения бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС

Прошу рассмотреть представленные мною документы для направления на лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, за счет средств обязательного медицинского страхования в __________________________________________________________________

                                               (наименование медицинской организации)

Я ознакомлена с  перечнем  медицинских организаций,  осуществляющих  лечение  бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС как на территории Саратовской области, так и за ее пределами.

Я информирована о базовом (бесплатном) объеме медицинской помощи, в рамках  проведения лечения  бесплодия  с помощью ВРТ,  криоконсервации, разморозки и переноса размороженных  эмбрионов  за счет средств  ОМС.

Я  информирована  о  том,  что  ряд  методик  ВРТ  не входит в базовую программу и не может быть оплачен за счет средств ОМС. При необходимости их применения в целях увеличения  эффективности лечения, я согласна на их дополнительную оплату из личных средств по прейскуранту,  действующему в медицинской организации.

Я  имела  возможность обсудить c лечащим врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие  меня  ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.

Подпись пациента ________________________

Дата __________________

Приложение 8

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Согласие

пациента на обработку персональных данных

Я,____________________________________________________________________________,

                                                               (Ф.И.О. полностью)

проживающий по адресу (месту регистрации): ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

паспорт серия и номер _______________________________, дата выдачи _____________________

название выдавшего органа ____________________________________________________________.

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку в ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области» (далее - Оператор) моих  персональных  данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные,  данные  о  состоянии  моего  здоровья,  заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и  обязанным  сохранять  врачебную тайну.    

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право  медицинским  работникам,  передавать  мои   персональные  данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим  должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.    

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая  сбор, систематизацию, накопление, хранение,   обновление,    изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную  базу  данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).    

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи,  с  соблюдением  мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа,  при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных   медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара), пять лет (для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам  или  иное  их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «___» ____________ 20___ г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об  отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить  их обработку  в  течение  периода  времени,  необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Подпись субъекта персональных данных               ____________________________

Расписался в моем присутствии: __________________________________________

                                                                                     (должность, ФИО)

Приложение 9

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Выписка из амбулаторной карты № ________________

Ф.И.О: __________________________________________________________________________

Паспорт: серия_____________________ номер_______________ дата выдачи_______________

кем выдан:_______________________________________________________________________

Дата рождения: ________________________ возраст (полных лет)________________________

Место жительства (с почтовым индексом): ____________________________________________

_________________________________________________________________________________

Полис ОМС ______________________________________________________________________

Пациентка направляется на Комиссию по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС.

Жалобы: _________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: не отягощен_____________________________________________

Гемотрансфузии: отрицает_________________________________________________________

Наследственный анамнез: не отягощен________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Lues, туберкулез, вирусные гепатиты – отрицает_______________________________________

Перенесенные болезни: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

ИМТ:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Менструальная функция: Возраст menarche ____ лет, менструации по ___ дней, через ___ дней, умеренные, регулярные, безболезненные.

Половая функция: с __________________________в браке _______________________________

Предохраняет ли себя от беременности: _______________________________________________

Репродуктивная функция: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные операции: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведенные программы ЭКО и ПЭ:__________________________________________________  (дата, место проведение, исход, прочие программы ВРТ)

__________________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания и проведенная терапия: __________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Основной: Бесплодие _________________________

_______________________________________________ код диагноза по МКБ-10 N ____.

Сопутствующий _____________________________________________________________

Рекомендовано лечение бесплодия методом ____________________________________

Предполагаемая эффективность лечения методом ЭКО __________________________

Лечащий врач ______________

Зав. отделением ______________

Зам. главного врача _______________

М.П.

Приложение 10

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

                    Регистр пациенток с бесплодием женской консультации ГУЗ «___________».

№

п/п

Ф.И.О.

Год

рожде-ния

/возраст

Место

диспансерн.

наблюдения/

врач

Дата

взятия на

д/учет по

бесплодию

Первич.

или

вторич.

Длительн.

лечения

бесплодия

Попытки ЭКО

в прошлом

(дата, место,

ОМС или

платно)

Исход ранее проведенных ЭКО

Диагноз по

МКБ-10

Желание использовать ЭКО/ наличие

противопоказаний к ЭКО

Мед. Организ. по подготовке

к ЭКО

Мед. Организ. по проведению ЭКО

Дата

ЭКО

Беремен-

ность/

отриц. результат

Исход беремен-

ности/

Диагноз в родах

Сведения о новорож-

денных

детях

Приложение 11

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Отчет по ведению пациенток с бесплодием в ___________________________________ (наименование МО)

за  20___ год

ежемесячный, нарастающим итогом до 3 числа следующего месяца

Заведующая женской консультацией (районный гинеколог)

«Д» учет по бесплодию (динамика)

Кол-во направленных на обследование по бесплодию:

Число проведенных ЭКО за отчетный период

Количество беременных после ЭКО проведенных за отчетный период

Число родов после ЭКО

Состояло на начало года

Взято за отчетный период

Снято за отчетный период

Состоит на конец отчетного периода

в ГУЗ КПЦСО

в другие ЛПУ

в ГУЗ КПЦСО

в других ЛПУ

Дата ________________________ Подпись _____________________________________ (ФИО)

Приложение 12

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Ежемесячный мониторинг по выполнению процедур экстракорпорального оплодотворения в Саратовской области из всех источников финансирования (нарастающим итогом)

за ___________ месяц  20__ года 

Отчетный период

ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области»

Врачебная практика

Клиника доктора

Парамонова

Клиника Сова

Другие регионы

Выполнение годового плана %

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

ОМС

х/р

ОМС

х/р

ОМС

х/р

ОМС

х/р

ОМС

х/р

ОМС

х/р

ОМС

х/р

ОМС

х/р

ОМС

х/р

ОМС

х/р

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

эко

кр

Январь

Январь-февраль

Январь - март

…

Приложение 13

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Мониторинг оказания медицинской помощи с использованием метода ЭКО за _______________ года

                                                                                                                                     (указать период)

Число запланированных процедур ЭКО по ОМС на год

Число запланированных процедур ЭКО по ОМС на месяц

Число выданных направлений на процедуры ЭКО по ОМС на месяц

Число женщин, оставшихся в листе ожидания для выдачи направления на ЭКО по ОМС на отчетную дату

Число выполненных процедур ЭКО за месяц

Число женщин, вставших на учет после ЭКО за месяц

ЧЧисло родов после ЭКО за месяц

Число детей, родившихся в результате ЭКО за месяц

Полный цикл

Криоперенос

всего

Полный цикл

Криоперенос

всего

Полный цикл

Криоперенос

всего

Полный цикл

Криоперенос

всего

Полный цикл

Криоперенос

всего

Полный цикл

Криоперенос

всего

Всего:

Январь

Февраль

Март

…

Приложение 14

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Ежемесячный мониторинг выполнения плана по повышению доступности ВРТ,

в том числе ЭКО, за счет средств ОМС

за ________ месяц 20 ___ года  в ________________ ( нарастающим итогом)

№

Ф.И.О.

Страховой полис

Дата рождения

Адрес проживания

ККод МКБ 10

№ направления комиссии МЗО

Дата обращения в Мед. организацию

Дата проведения ЭКО

Место проведения ЭКО

Дата подтверждения беременности

Исход беременности: прерывание/роды (дата, срок беременности, количество детей)

Прерывание бер-ти до 22 недель

Роды

1

2

3

Приложение 15

к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 02.07.2020 № 95-п

Выполнение процедур ЭКО в ___________________________________

Число выполненных процедур ЭКО за счет средств  ОМС                           

Число выполненных  процедур ВРТ за личные средства (платные услуги)             

КСЛП _5.5=0,19

КСЛП _5.3=0,60

КСЛП _5.2=1,00

КСЛП _5.4=1,10

ИНО-ОБЛАСТНЫЕ

ВСЕГО:

ЭКО

КРИО

ВСЕГО:

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

итого: